Diverticules de l'œsophage: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Un diverticule œsophagien est une saillie de la muqueuse à travers la couche musculaire de l'œsophage. Cette affection peut être asymptomatique ou entraîner une dysphagie et une régurgitation. Le diagnostic repose sur la déglutition barytée; le traitement chirurgical du diverticule œsophagien est rare.

On distingue les vrais et les faux diverticules de l'œsophage. Les vrais diverticules sont tapissés d'une muqueuse normale, tandis que les faux diverticules sont associés à un processus inflammatoire ou cicatriciel et ne sont pas tapissés de muqueuse. On distingue, selon leur origine, les diverticules de pulsion et de traction. Selon A. V. Sudakevich (1964), qui a examiné 472 patients atteints de diverticules, les diverticules de pulsion représentent 39,8 % des cas, les diverticules de traction 60,2 %.

Il existe plusieurs types de diverticules œsophagiens, chacun ayant une étiologie différente. Les diverticules de Zenker (pharyngés) sont des protrusions postérieures de la muqueuse ou de la sous-muqueuse à travers le muscle cricopharyngé, probablement dues à une incoordination entre la propulsion pharyngée et la relaxation cricopharyngée. Les diverticules médio-œsophagiens (de traction) sont causés par une traction due à des processus inflammatoires du médiastin ou secondaire à des troubles de la motilité. Les diverticules épiphréniques sont situés au-dessus du diaphragme et s'accompagnent généralement de troubles de la motilité (achalasie, spasme œsophagien diffus).

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Symptômes du diverticule œsophagien

Lorsque des aliments pénètrent dans un diverticule de Zenker, une régurgitation peut survenir en se penchant ou en s'allongeant. Une aspiration pulmonaire peut survenir pendant le sommeil. Dans de rares cas, le sac diverticulaire s'agrandit, provoquant une dysphagie et une volumineuse masse palpable dans le cou. Les diverticules de traction et épiphréniques provoquent rarement des symptômes spécifiques, malgré la présence d'une maladie sous-jacente.

Diverticules œsophagiens vrais

Les vrais diverticules de l'œsophage se trouvent le plus souvent dans la partie initiale de l'œsophage et sont appelés diverticules de Zenker (ou diverticules borderline), du nom de l'auteur qui les a décrits. Dans cette partie de l'œsophage, les diverticules sont principalement d'origine pulsatoire. Dans le reste de l'œsophage, on observe plus souvent des diverticules de traction qui, en augmentant, peuvent ensuite devenir pulsatoires. Les diverticules de Zenker se forment directement au-dessus du sphincter de l'œsophage, dans l'espace triangulaire de Limer, où les parois de l'œsophage sont moins développées et plus sensibles à la pression interne (mécanisme de pulsion), notamment en cas de cicatrices suite à une lésion de la partie sous-jacente, ainsi qu'en cas d'autres pathologies (piégeage par un corps étranger, spasme, tumeur, goitre, etc.) qui entravent le passage des aliments. Dans ce cas, la contraction péristaltique des muscles sus-jacents crée une pression accrue sur le contenu de l'œsophage situé au-dessus du rétrécissement; Cette pression étire la paroi de l'œsophage au point de moindre résistance, ce qui entraîne la formation d'un diverticule. Les diverticules de Zenker sont généralement situés sur la paroi postérieure de l'œsophage, légèrement sur le côté et à gauche. Leur taille varie d'un petit pois à une grosse pomme, voire plus. Ils communiquent avec l'œsophage par un passage étroit, en forme de fente ou de forme ronde, à travers lequel le diverticule se remplit progressivement de masses alimentaires, ce qui augmente sa taille pour permettre sa détection lors d'un examen externe de la face antérieure du cou.

Le diverticule grossit progressivement au fil des mois et des années. La stagnation des masses alimentaires dans la muqueuse qui le tapisse provoque une inflammation chronique, pouvant s'ulcérer par endroits. Le processus inflammatoire peut alors s'étendre aux couches plus profondes du diverticule, dépassant ses limites et s'étendre aux tissus péri-œsophagiens plus profonds. L'inflammation se propageant au-delà du diverticule, un processus cicatriciel se développe dans les tissus environnants, autour de ses parois, sur le cou et dans la partie supérieure du thorax, entraînant des adhérences de l'œsophage avec les tissus environnants. Les cicatrices ayant tendance à se contracter au cours de leur développement, les tissus et organes avec lesquels elles fusionnent sont étirés et déformés. Dans l'œsophage, ce processus entraîne la formation de diverticules de traction.

Symptômes du diverticule de Zenker

Les premiers symptômes de ce diverticule sont si légers que les patients ne peuvent pas déterminer précisément quand ils ont commencé à ressentir des difficultés à avaler. Un patient ayant consulté un médecin pour dysphagie se souvient qu'il y a longtemps, il y a 10 à 20 ans, il a commencé à remarquer une salivation plus abondante, une sensation d'irritation et de sécheresse dans la gorge, une expectoration importante de crachats, parfois mélangés à des aliments ingérés, un mal de gorge et une toux persistante qui s'intensifie après les repas (pression de la nourriture sur les nerfs laryngés), se terminant souvent par des vomissements. Plus tard, une sensation d'obstruction apparaît lors du passage des aliments dans l'œsophage, ce qui oblige le patient à avaler lentement et prudemment des aliments bien mâchés par petites portions. Au début, le diverticule, étant petit, se remplit de nourriture dès les premières gorgées, puis ne gêne plus la déglutition. À un stade plus avancé, lorsqu'il atteint une taille importante, se trouvant à proximité de l'œsophage, mais débordant, il le comprime, provoquant une dysphagie aggravée. De nombreux patients commencent à s'étouffer, provoquant artificiellement des vomissements et régurgitant les aliments retenus dans le diverticule. Le diverticule se vide et le patient peut à nouveau avaler jusqu'à ce que cette dilatation œsophagienne se remplisse à nouveau. Cependant, nausées, vomissements et régurgitations ne se manifestent pas toujours, et l'œsophage comprimé par le diverticule ne laisse passer aucune gorgée, même liquide. Les patients ressentent une douleur intense due à l'étirement de l'œsophage au niveau de la partie comprimée; ils se déplacent, tournent et penchent la tête dans tous les sens, cherchant la position dans laquelle le diverticule peut être vidé. Dans la plupart des cas, les patients savent déjà par quels mouvements et dans quelle position de la tête il est possible de vider le diverticule, sinon complètement, du moins partiellement. Après avoir vidé le diverticule, les patients ressentent un soulagement significatif et la sensation de faim revient, mais avec la crainte d'une nouvelle répétition de cet épisode désagréable. Ils diluent les aliments solides avec du liquide et les prennent par petites gorgées, entre lesquelles ils créent des intervalles d'attente, s'assurant que le morceau de nourriture est bien passé dans l'estomac.

Les aliments restant dans le diverticule deviennent son contenu permanent: ils stagnent et se décomposent, provoquant une mauvaise haleine. La pénétration de ces matières putréfiantes dans l'estomac, puis dans les intestins, provoque divers troubles dyspeptiques. Si le diverticule contient de l'air et du liquide, le patient et son entourage peuvent entendre des bruits de déversement et d'éclaboussures lorsqu'ils secouent la tête et le corps.

Plusieurs signes de la présence d'un diverticule résultent de son impact mécanique sur les organes adjacents (trachée, plexus cervicaux et brachiaux, nerf récurrent, vaisseaux cervicaux), ce qui peut, dans certains cas, provoquer des dysfonctionnements de ces organes et divers symptômes pathognomoniques. Ainsi, la compression des nerfs laryngés entraîne une dysphonie et une parésie des muscles intralaryngés, dont la forme dépend du nerf soumis à la pression. La compression de la trachée et des gros vaisseaux peut entraîner des bruits spécifiques, synchrones avec les cycles respiratoires et le pouls.

Le processus inflammatoire du diverticule se propage aux structures anatomiques adjacentes, provoquant une douleur irradiant vers le cou, l'arrière de la tête, derrière le sternum, vers la région de l'omoplate, etc.

Les patients se plaignent d'une soif et d'une faim constantes; ils perdent du poids. En l'absence de mesures radicales appropriées, ils meurent d'épuisement et de cachexie. Des issues fatales sont également possibles en cas de diverticules compliqués par des processus inflammatoires secondaires des organes voisins. Ainsi, selon Lyudin, 16 à 17 % des patients atteints de diverticules œsophagiens décèdent de pneumonie, de gangrène, de maladies pulmonaires ou d'autres maladies associées à des processus infectieux graves propagés par un diverticule perforé. Ce phénomène est favorisé par un état d'immunodéficience progressive d'origine nutritionnelle (carence protéique).

Diagnostic du diverticule de Zenker

Le diagnostic de diverticule de Zenker repose sur le tableau clinique décrit ci-dessus. Les principaux symptômes sont un gonflement périodique de la face antérieure du cou pendant les repas, disparaissant à la pression; des bruits particuliers de débordement après avoir bu de l'eau ou d'autres liquides; une régurgitation des aliments fraîchement ingérés, une douleur passagère derrière le sternum qui disparaît après une régurgitation ou un vomissement, etc. Lorsque ce diverticule descend dans la partie supérieure du thorax, la percussion peut révéler une tympanite haute, évoquant une caverne (symptôme de Leffler).

Le sondage de l'œsophage est essentiel au diagnostic des diverticules. Il est difficile de diagnostiquer les petits diverticules par cette méthode, car leur sortie étroite est masquée par les replis de la muqueuse. Dans le cas des grands diverticules, la sonde pénètre presque toujours dans le diverticule, reposant contre son fond à une hauteur d'environ 20 cm. À ce stade, il est possible de palper l'extrémité de la sonde à travers la peau de la face antérieure du cou. Cependant, une sonde coincée dans un diverticule peut être introduite dans l'estomac lors de tentatives répétées de cette manipulation. De même, comme le souligne V. Ya. Levit (1962), il est parfois possible d'introduire une autre sonde, plus fine, dans l'estomac, à côté de celle située dans le diverticule, ce qui constitue une technique diagnostique précieuse pour indiquer la présence d'un diverticule.

L'œsophagoscopie révèle une fente concentrique rétrécie qui s'ouvre à l'inspiration profonde, ressemblant à un entonnoir dans lequel passe le tube du fibrogastroscope. La muqueuse visible dans le diverticule vide apparaît pâle, recouverte d'un mucus épais, parfois étirée, parfois plissée, avec des zones d'inflammation, voire d'ulcération.

L'imagerie radiographique (radiographie) montre comment la masse contrastante pénètre directement dans le diverticule et le remplit. Dans ce cas, le diverticule apparaît comme une ombre ronde ou ovale aux bords lisses. Des bords irréguliers indiquent la fusion de ses parois avec les tissus environnants.

Beaucoup plus rarement, les diverticules de Zenker se trouvent entre le sphincter et le cardia, et dans presque tous les cas après 40 ans, plus souvent chez l'homme. Leur taille peut varier de celle d'un petit pois à celle du poing d'un adulte, mais leur forme peut être ronde ou piriforme. Les diverticules situés au-dessus du diaphragme sont dits épiphréniques, contrairement aux diverticules épibronchiques, situés au niveau de l'intersection de l'œsophage et de la bronche souche gauche. Les symptômes de diverticules à cet endroit apparaissent lorsqu'ils atteignent une taille importante. Les patients se plaignent principalement de palpitations, d'essoufflement, d'essoufflement et d'une sensation d'appui dans la région épigastrique, qui disparaissent immédiatement après les vomissements. Les plaintes de dysphagie sont absentes ou inexprimées, car seuls les diverticules sacculaires volumineux situés à ces endroits peuvent comprimer l'œsophage et rendre la déglutition difficile.

Le niveau du diverticule peut être déterminé par sondages répétés; le diverticule épibrochial est généralement situé à 25-30 cm des dents antérieures, et le diverticule épiphrénique à 40-42 cm. Lors d'une gastroscopie, il peut être difficile de localiser l'orifice reliant l'œsophage au diverticule. La présence de diverticules volumineux dans la partie inférieure de l'œsophage peut être confondue avec une expansion diffuse. Le diagnostic repose sur une radiographie, qui permet presque toujours de diagnostiquer un diverticule, d'en déterminer la forme, la taille et la localisation.

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Traitement des vrais diverticules œsophagiens

Le traitement des diverticules œsophagiens véritables se divise en deux catégories: symptomatique, non opératoire et chirurgical. Toutes les mesures doivent viser à éliminer la compression de l'œsophage par un diverticule rempli, qui entraîne une dilatation des parois du segment sus-jacent. Cette complication secondaire du diverticule aggrave significativement les symptômes de dysphagie. La maladie passant inaperçue aux premiers stades, le médecin consulte les patients présentant un diverticule fortement développé, avec tous ses signes cliniques. Les premiers soins en cas de diverticule rempli consistent à éliminer les masses stagnantes par lavage, mais cette procédure n'élimine pas la maladie, qui progresse progressivement et finit par entraîner de graves complications. Les mesures non chirurgicales ne peuvent rompre le cercle vicieux (remplissage du diverticule, son expansion, stagnation et décomposition des masses accumulées, inflammation de la muqueuse, ulcération, propagation de l'infection aux tissus environnants, péri-œsophagite, rupture du diverticule, médiastinite, etc.). Dans ces cas, un traitement chirurgical est donc indiqué. En cas de carences nutritionnelles et de faiblesse sévère du patient (anémie, diminution de l'immunité, troubles métaboliques, etc.), une préparation préopératoire est réalisée avant l'intervention chirurgicale principale (imposition d'une gastrostomie pour assurer une nutrition complète à haute teneur énergétique riche en vitamines et protéines, administration de préparations immunomodulatrices et vitaminées, ainsi que d'additifs alimentaires normalisant le métabolisme et d'autres médicaments, selon les indications.

Il existe plusieurs méthodes d'ablation chirurgicale des diverticules. L'ablation complète du diverticule a été proposée par le chirurgien allemand F. Kluge au milieu du XIXe siècle. Depuis, cette méthode est la plus radicale, permettant une guérison complète. Les méthodes suivantes ont été proposées par la suite.

1. La méthode de Girard vise à invaginer le diverticule isolé dans l'œsophage sans ouvrir la lumière œsophagienne ni suturer les parois œsophagiennes situées au-dessus. Cette méthode est applicable aux petits diverticules qui n'interfèrent pas avec la fonction œsophagienne.
2. La méthode de déplacement proposée par Schmidt: le sac isolé est déplacé sous la peau et fixé aux muscles du pharynx. Cette méthode est à peu près identique à celle de N.A. Bogoraz (1874-1952), éminent chirurgien soviétique, diplômé de l'Académie de médecine militaire et l'un des fondateurs de la chirurgie reconstructive, qui a cousu le sac isolé en sous-cutané, le déplaçant vers le haut. Goldman a séparé le sac isolé et l'a déplacé sous la peau à l'aide d'un thermocauteur au bout de 9 jours.
3. La méthode la plus efficace et la plus fiable est l’excision du sac au niveau de son col, suivie de l’application d’une suture à deux couches sur la plaie de l’œsophage.

Avant l'introduction des antibiotiques, la mortalité postopératoire était, selon des auteurs étrangers, de 8 à 10 %. Aujourd'hui, les conséquences défavorables de ces interventions chirurgicales sont pratiquement inexistantes.

Au cours du premier tiers du XXe siècle, le traitement chirurgical des diverticules intrathoraciques était très rare en raison du risque élevé lié à l'intervention elle-même et des fréquentes complications peropératoires et postopératoires. Aujourd'hui, grâce aux progrès significatifs de l'anesthésiologie et de la réanimation, ces interventions se déroulent sans conséquences néfastes majeures. Parmi les méthodes chirurgicales, l'invagination du diverticule isolé dans la lumière de l'œsophage a été proposée. En cas de localisation basse du sac, une anastomose était réalisée entre le diverticule et l'estomac remonté jusqu'à l'ouverture du diaphragme. La mortalité postopératoire en cas de localisation thoracique du diverticule était plus élevée que pour les diverticules de Zenker. Par conséquent, on pensait que les petits diverticules œsophagiens intrathoraciques ne nécessitaient aucun traitement. En revanche, pour les grands diverticules, un traitement non chirurgical était indiqué, comprenant un lavage systématique du diverticule avec des solutions antiseptiques faibles et une alimentation par sonde gastrique. Cependant, depuis les années 1950, le traitement des patients présentant des diverticules bas comprend une méthode chirurgicale utilisant des méthodes d'excision ou de résection radicale de l'œsophage avec imposition d'une anastomose œsogastrique. Les méthodes non chirurgicales ne sont utilisées qu'en préparation préopératoire chez les patients émaciés, en présence de péri- ou d'œsophagite, etc.

Faux diverticules de l'œsophage

Les faux diverticules de l'œsophage sont le plus souvent associés à des processus inflammatoires survenant dans les ganglions lymphatiques para-œsophagiens. Ces derniers, subissant une dégénérescence cicatricielle et des rides, exercent une traction constante sur la paroi de l'œsophage vers l'extérieur, provoquant sa déformation et la formation de diverticules de traction. Dans la paroi de la partie apicale de ces diverticules, la muqueuse est remplacée par du tissu cicatriciel. Ces diverticules sont situés sur la paroi antérieure ou latérale de l'œsophage, principalement au niveau de la bifurcation. La communication avec l'œsophage est généralement large, longitudinale-ovale, atteignant 6 à 8 cm de diamètre.

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Symptômes des faux diverticules de l'œsophage

Les faux diverticules œsophagiens, avec un tableau clinique développé, apparaissent après 30 ans, lorsque l'adénite médiastinale chronique d'étiologies diverses achève son cycle évolutif (cicatrisation et rétrécissement des ganglions lymphatiques para-œsophagiens). Dans la plupart des cas, les symptômes sont absents. La douleur ressentie peut être liée à un processus inflammatoire au niveau de la paroi du diverticule ou du ganglion lymphatique externe.

Diagnostic des faux diverticules de l'œsophage

Le diagnostic repose sur le sondage, la fibrogastroscopie et la radiographie. Lors du sondage, la prudence est de mise en raison du risque de perforation du diverticule de traction, dont la paroi est toujours amincie et facilement lésée.

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Traitement des faux diverticules de l'œsophage

Le traitement des faux diverticules de l'œsophage en cas de processus inflammatoire régional incomplet est exclusivement non chirurgical et vise à éliminer ce processus inflammatoire. En cas de cicatrisation de la lésion, l'objectif du traitement est d'éliminer les facteurs contribuant à la transformation du diverticule de traction en diverticule de pulsion, principalement pour prévenir ou éliminer les spasmes œsophagiens et l'œsophagite. Si un corps étranger se coince ou si des aliments sont retenus dans le diverticule, ceux-ci doivent être retirés. L'élimination de l'inflammation chronique de la muqueuse du diverticule et de l'œsophage est obtenue par des rinçages répétés avec des solutions antiseptiques et astringentes. Si le diverticule pénètre dans les organes adjacents, des complications extrêmement dangereuses surviennent et nécessitent une intervention chirurgicale urgente. Le traitement chirurgical des diverticules intrathoraciques de l'œsophage relève de la responsabilité des chirurgiens thoraciques. Pour les diverticules de Zenker, des interventions chirurgicales sont disponibles pour les chirurgiens ORL ayant de l'expérience dans les interventions chirurgicales sur le larynx et le cou.

Diagnostic du diverticule œsophagien

Tous les diverticules œsophagiens sont diagnostiqués par radiographie avec une déglutition barytée.

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Traitement du diverticule œsophagien

Un traitement spécifique n'est généralement pas nécessaire, mais une résection est parfois nécessaire en cas de diverticules volumineux ou symptomatiques. Les diverticules œsophagiens associés à des troubles de la motilité nécessitent un traitement de la maladie sous-jacente. Par exemple, un cas de myotomie cricopharyngée a été rapporté lors de la résection d'un diverticule de Zenker.