Syndrome lymphonodulaire cutané (syndrome de Kawasaki): causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le syndrome lymphonodulaire mucocutané (syndrome cutanéo-muqueux-glandulaire fébrile infantile aigu, maladie de Kawasaki, syndrome de Kawasaki) est une maladie systémique aiguë caractérisée par des lésions morphologiquement prédominantes des artères moyennes et petites avec le développement d'une vascularite destructrice-proliférative identique à la polyartérite nodulaire, et cliniquement par de la fièvre, des modifications des muqueuses, de la peau, des ganglions lymphatiques et d'éventuelles lésions des artères coronaires et autres artères viscérales.

Code CIM 10

M30.3 Syndrome lymphonodulaire mucocutané (maladie de Kawasaki).

Épidémiologie du syndrome de Kawasaki

Le syndrome de Kawasaki est plus fréquent que les autres formes de vascularite systémique. Au Japon, il est plus fréquent que dans d'autres pays: environ 112 cas sont enregistrés chaque année pour 100 000 enfants de moins de 5 ans, 10 à 22 aux États-Unis, 6,2 à 9 en Allemagne, en Finlande et en Suède, et 14,7 en Italie. On observe également une saisonnalité de la maladie (le pic se situe entre novembre et février et juin et août), avec quelques différences selon les pays. Les enfants sont principalement touchés, âgés de quelques semaines à 5 ans; le ratio garçons/filles est de 1,5:1. Ces dernières années, des cas isolés de syndrome de Kawasaki ont été signalés chez des adultes âgés de 20 à 30 ans.

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Causes du syndrome de Kawasaki

La variabilité saisonnière et le caractère cyclique de la maladie suggèrent son caractère infectieux, mais cette hypothèse n'a pas été confirmée à ce jour. De nombreux organismes et toxines ont été envisagés comme agents étiologiques possibles: virus (Epstein-Barr, rétrovirus, parvovirus B19), streptocoques, staphylocoques, candidoses, rickettsies, spirochètes, toxines bactériennes (streptocoques, staphylocoques) et formation d'un superantigène sous l'influence d'une toxine. Les questions de prédisposition raciale sont également abordées en lien avec une incidence significativement plus élevée dans les pays de l'Est.

Bien que le facteur étiologique reste à identifier, il est reconnu que l'activation immunitaire pourrait jouer un rôle majeur dans la pathogenèse, comme le confirment notamment la détection de dépôts de complexes immuns dans les tissus affectés et le développement d'une vascularite destructrice-proliférative. On suppose qu'en réponse à l'effet d'une toxine ou d'un agent infectieux, les lymphocytes T, les monocytes et les macrophages activés sécrètent diverses cytokines responsables des manifestations cliniques de la maladie.

Symptômes du syndrome de Kawasaki

Le syndrome de Kawasaki se caractérise par des manifestations cycliques, une intensité de fièvre, dans le contexte desquelles se développent des symptômes de lésions des muqueuses, de la peau, des ganglions lymphatiques et de divers systèmes, principalement du système cardiovasculaire.

Manifestations générales

Le syndrome de Kawasaki débute de manière aiguë par une augmentation de la température corporelle, généralement élevée (39 °C et plus). Le patient est généralement excitable, plus que dans d'autres états fébriles chez l'enfant. Les patients souffrent de fièvre élevée et sont souvent tourmentés par des douleurs dans les petites articulations et l'abdomen. En l'absence de traitement, la fièvre persiste de 7 à 14 jours (parfois jusqu'à 36 jours).

Lésions des muqueuses. Sur fond de forte fièvre, une hyperémie conjonctivale sans manifestations exsudatives prononcées apparaît en quelques jours. La conjonctivite bilatérale persiste une à deux semaines avant de disparaître. Dès les premiers jours de la maladie, on observe une sécheresse, une hyperémie et des gerçures des lèvres, une hyperémie de la muqueuse buccale et un gonflement des papilles de la langue, qui prend une teinte « framboise » la deuxième semaine.

Lésions cutanées. Peu après le début de la fièvre ou dès son apparition, une éruption cutanée de divers types apparaît sur le tronc, les membres et l'aine: plaques érythémateuses irrégulières, éruption cutanée de type scarlatine, érythème polymorphe. Un érythème périnéal est possible, se transformant en desquamation en 48 heures. Quelques jours après le début de la maladie, un érythème et/ou un épaississement de la peau des paumes et des plantes des pieds apparaissent, accompagnés de douleurs intenses et d'une mobilité réduite des doigts et des orteils. Parallèlement, une hyperhémie des paumes et des plantes des pieds, un érythème intense et un œdème dense des mains et des pieds apparaissent. L'éruption disparaît au cours de la deuxième semaine. Après 2 à 3 semaines, une desquamation lamellaire périunguéale apparaît, s'étendant aux doigts, et parfois à l'ensemble de la main ou du pied.

Atteinte ganglionnaire. Caractérisée par une augmentation significative du volume (d'au moins 1,5 cm de diamètre) d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux.

Lésions du système cardiovasculaire. Des modifications pathologiques du système cardiovasculaire surviennent chez près de la moitié des patients. Les modifications cardiaques se manifestent cliniquement par une tachycardie, une arythmie, un rythme de galop et l'apparition de souffles cardiaques; une insuffisance cardiaque congestive peut se développer. La nature et la localisation de la pathologie sont déterminées par des méthodes instrumentales. Il s'agit le plus souvent d'un épanchement péricardique, de modifications myocardiques et d'une régurgitation mitrale. Des modifications des membranes cardiaques accompagnent la phase aiguë de la maladie et évoluent généralement positivement à mesure que l'état du patient s'améliore et se rétablit. Parallèlement, une caractéristique distinctive de cette vascularite est le risque de développement rapide d'anévrismes coronariens. Les anévrismes coronariens surviennent généralement dans un délai d'une à quatre semaines après l'apparition de la fièvre; de nouvelles lésions sont rarement observées après six semaines. Les lésions coronaires unilatérales ou bilatérales se traduisent par une dilatation vasculaire, affectant principalement les parties proximales des vaisseaux.

En plus des artères coronaires, d'autres vaisseaux peuvent être impliqués, notamment l'aorte abdominale, les artères mésentériques supérieures, axillaires, sous-clavières, brachiales, iliaques et rénales avec une ischémie distale et une nécrose résultant d'une vascularite active.

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Autres manifestations

La moitié des patients développent des douleurs articulaires, 40 à 45 % présentent des lésions gastro-intestinales et hépatiques, et, plus rarement, des signes d'atteinte rénale et du système nerveux central (SNC). Une arthralgie ou une polyarthrite des petites articulations des mains et des pieds, suivie de lésions des articulations du genou et de la cheville, apparaissent dès la première semaine de la maladie. Les manifestations gastro-intestinales comprennent une hépatomégalie, une hydropisie de la vésicule biliaire, une diarrhée et une pancréatite. Rarement, des manifestations telles qu'une méningite aseptique, des infiltrats pulmonaires et un épanchement pleural sont observées. Ces syndromes et symptômes disparaissent sans laisser de trace après 2 à 3 semaines.

Couler

Le syndrome de Kawasaki se caractérise par une évolution cyclique alternant trois stades: une phase fébrile aiguë d'une durée de 1 à 2 semaines, une phase subaiguë de 3 à 5 semaines et une guérison 6 à 10 semaines après le début de la maladie. Dans certains cas (3 %), des rechutes sont possibles, qui surviennent généralement dans les 12 mois, plus souvent chez les enfants de moins de 3 ans et chez ceux qui présentaient des manifestations cardiaques au début du syndrome de Kawasaki.

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Classification du syndrome de Kawasaki

Une distinction est faite entre le syndrome de Kawasaki complet et incomplet.

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Diagnostic du syndrome de Kawasaki

Pour établir un diagnostic de syndrome de Kawasaki, cinq des six critères principaux doivent être présents, dont la fièvre, ou quatre symptômes principaux associés à des anévrismes coronaires. En cas de critères moins nombreux et de signes d'atteinte cardiaque, la maladie est classée comme syndrome de Kawasaki incomplet (atypique). Lors de l'évaluation des symptômes, il est tenu compte du fait que l'apparition de ces signes ne peut être expliquée par la présence d'une autre maladie. Les principaux critères de la maladie de Kawasaki sont:

• augmentation de la température corporelle pendant au moins 5 jours;
• hyperémie conjonctivale;
• modifications inflammatoires de la muqueuse des lèvres et de la cavité buccale;
• érythème palmaire et plantaire avec gonflement et desquamation ultérieure de la peau des doigts;
• éruption cutanée polymorphe;
• hypertrophie non purulente du ganglion cervical (plus de 1,5 cm de diamètre).

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Diagnostic en laboratoire du syndrome de Kawasaki

Numération formule sanguine. Aux premiers stades de la maladie, on observe une hyperleucocytose, une augmentation significative de la VS, souvent une anémie normochrome et une thrombocytose. Au stade subaigu, le nombre de plaquettes augmente et atteint souvent 1 000 x 109 ^/ l ou plus dès la troisième semaine.

Analyse biochimique du sang. Une augmentation épisodique de l'activité des transaminases peut être observée; en cas d'hydropisie vésiculaire avec obstruction fonctionnelle des voies biliaires, les taux de bilirubine directe et d'urobilinogène peuvent être augmentés.

Analyse sanguine immunologique. On observe une augmentation caractéristique de la protéine C-réactive.

Analyse d'urine. En phase aiguë, on observe souvent une légère protéinurie, une microhématurie et une pyurie stérile.

Ponction lombaire (dans le syndrome méningé). Le liquide céphalorachidien révèle une pléocytose mononucléaire avec des taux normaux de protéines et de glucose.

Diagnostic instrumental du syndrome de Kawasaki

ECG. Aux stades aigu et subaigu, on observe une diminution de la tension de l'onde R, une dépression du segment ST, un aplatissement ou une inversion de l'onde T avec troubles de la conduction – allongement des intervalles PR ou QT.

L'échocardiographie doit être réalisée entre la première et la deuxième semaine du syndrome de Kawasaki, vers la fin du mois, et en cas de coronaropathie, tous les trois mois jusqu'à un an, puis une fois tous les six mois. Un épanchement péricardique, des anomalies myocardiques et une insuffisance mitrale, généralement légères, peuvent être détectés.

L'angiographie coronaire révèle non seulement des anévrismes, mais aussi des sténoses de certaines sections des artères coronaires. Elle est réalisée après la guérison du patient et une surveillance plus approfondie.

Diagnostic différentiel du syndrome de Kawasaki

Le tableau clinique du syndrome de Kawasaki simule de nombreuses maladies infantiles. Le diagnostic différentiel est réalisé avec les infections virales, la toxicose, la scarlatine, la pseudotuberculose, l'érythème polymorphe, la toxicodermie staphylococcique, le sepsis, la toxicomanie, l'apparition d'une polyarthrite rhumatoïde juvénile et la périartérite nodulaire. Un érythème diffus, des croûtes, des pétéchies, un purpura et la formation de vésicules ne sont pas caractéristiques du syndrome de Kawasaki et doivent faire suspecter une autre maladie. Compte tenu de l'identité morphologique des modifications vasculaires lors du diagnostic différentiel, il convient de noter que, contrairement à la périartérite nodulaire, le syndrome de Kawasaki ne présente pas de nodules, de gangrène distale, d'hypertension artérielle, d'artérite appendiculaire ni de mononévrite asymétrique multiple.

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Rhumatologue - pour diagnostiquer le syndrome de Kawasaki si l'enfant est hospitalisé dans un hôpital spécialisé dans les maladies infectieuses.
• Spécialiste des maladies infectieuses - pour écarter une maladie infectieuse si l'enfant est hospitalisé dans le service de rhumatologie ou de somatique.
• Chirurgien cardiaque - en cas de développement d'une sténose de l'artère coronaire, ainsi qu'en cas d'épisodes répétés d'ischémie coronaire, décider d'un traitement chirurgical.

Traitement du syndrome de Kawasaki

Les indications d'hospitalisation sont l'apparition, la rechute de la maladie, l'infarctus du myocarde, la nécessité d'une coronarographie chez un enfant, la nécessité d'une intervention chirurgicale sur les artères coronaires et l'examen pour déterminer le protocole de traitement pendant la période de rémission.

Traitement médicamenteux du syndrome de Kawasaki

L'étiologie étant inconnue, le traitement est non spécifique. Il vise à moduler la réponse immunitaire et à inhiber l'activation plaquettaire afin de prévenir les anévrismes coronariens. Le principal traitement repose sur l'association d'acide acétylsalicylique et d'IgIV; l'utilisation de ces dernières réduit le risque de lésion coronaire de 25 à 5 %, voire moins.

L'IgIV est utilisée à la dose de 2 g/kg (de préférence pendant les 10 premiers jours de la maladie). Une méta-analyse a montré qu'une administration unique d'IgIV à la dose de 2 g/kg est plus efficace pour prévenir la formation d'anévrismes coronaires qu'une administration quotidienne de 0,4 g/kg pendant 5 jours. Le médicament doit être administré à un débit ne dépassant pas 20 gouttes par minute, et le patient doit être surveillé pendant la perfusion et pendant 1 à 2 heures après la fin de celle-ci. L'IgIV est utilisée en association avec l'acide acétylsalicylique, prescrit à une dose quotidienne de 50 à 80 mg/kg jusqu'à diminution de la température corporelle élevée, et à une dose de 3 à 5 mg/kg par jour pendant 6 semaines en l'absence de lésion coronaire. En présence d'anévrismes coronaires, l'acide acétylsalicylique est prescrit jusqu'à leur disparition (12 mois ou plus). Environ 10 % des patients présentent une fièvre résistante ou récurrente malgré un traitement par IgIV. Dans ce cas, une deuxième cure d'IgIV à la dose de 1 g/kg par jour peut être efficace, mais on ignore si elle prévient les anévrismes. Certains patients sont résistants aux IgIV. Ils présentent le risque le plus élevé de développer des anévrismes et une maladie prolongée. Il a été rapporté que la thérapie pulsée de PS peut être utilisée chez certains patients résistants aux IgIV.

La prise en charge à long terme des patients atteints d'anévrismes ayant présenté un syndrome de Kawasaki doit viser à prévenir les maladies coronariennes et l'athérosclérose (utilisation à long terme d'acide acétylsalicylique, correction de l'hyperlipidémie, etc.).

Traitement chirurgical du syndrome de Kawasaki

En cas de développement d'une sténose de l'artère coronaire, ainsi que d'épisodes répétés d'ischémie coronaire (ou après un infarctus du myocarde) associés à un anévrisme de l'artère coronaire, chez les personnes ayant eu le syndrome de Kawasaki, un pontage aortocoronarien, une angioplastie ou une pose de stent sont pratiqués.

Prévention du syndrome de Kawasaki

La prévention primaire n'a pas été développée. La prévention secondaire de la thrombose coronaire est réalisée en cas d'anévrisme coronarien.

Pronostic du syndrome de Kawasaki

Le pronostic est généralement favorable. La plupart des patients guérissent. Les rechutes du syndrome de Kawasaki sont rares et leur risque est plus élevé au cours des 12 premiers mois suivant le premier épisode. La mortalité est de 0,1 à 0,5 %. La cause immédiate de décès est une myocardite ou une arythmie en phase aiguë; en phase subaiguë, une rupture d'anévrisme coronarien ou une insuffisance cardiovasculaire aiguë due à une thrombose coronaire; et en convalescence, un infarctus du myocarde. Le pronostic à long terme du syndrome de Kawasaki reste incertain. La dynamique des anévrismes coronaires a été suivie dans plusieurs études. Dans près de la moitié des cas, les anévrismes coronaires régressent en deux ans. Cependant, des cas de jeunes adultes ayant subi un infarctus du myocarde plusieurs décennies après la maladie ont été rapportés.