Syndrome de Goodpasture et maladie rénale

Le syndrome de Goodpasture, dû à la présence d'anticorps spécifiques à la membrane basale des capillaires glomérulaires et / ou alvéolaires, se manifeste par des saignements pulmonaires et une glomérulonéphrite à progression rapide.

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Épidémiologie

Maladie Le syndrome de Goodpasture a été décrit pour la première fois en 1919. EW Goodpasture chez un jeune garçon de 18 ans souffrant d'hémorragie pulmonaire massive et d'insuffisance rénale aiguë qui est décédé pendant l'épidémie de grippe.

L'incidence du syndrome de Goodpasture en Europe ne dépasse pas 1 cas pour 2 000 000 de population. La proportion de syndrome de Goodpasture entre tous les types de glomérulonéphrite est de 1-5%, et dans la structure des causes de glomérulonéphrite extracapillaire avec la demi-lune est de 10-20%. Bien que la maladie soit omniprésente, elle se développe souvent chez les représentants de la race caucasoïde. Le syndrome de Goodpasture peut survenir chez les personnes de tout âge. Le premier pic de morbidité est noté à l'âge de 20-30 ans, les hommes souffrant principalement de lésions rénales et pulmonaires. La deuxième vague de morbidité tombe sur l'âge de plus de 50-60 ans, et les hommes et les femmes tombent malades avec la même fréquence.

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Causes syndrome de Goodpasture

Les causes du syndrome de Goodpasture ne sont pas connues.

• Le développement du syndrome de Goodpasture est associé à une infection virale, en particulier au virus de la grippe A2.
• Les facteurs environnementaux jouent probablement un rôle déclencheur dans le développement de la maladie: on signale des cas de syndrome de Goodpasture après exposition à l'essence, aux solvants organiques et à l'utilisation de certains médicaments (pénicillamine). Indépendamment du rôle des facteurs environnementaux dans le développement du processus auto-immun, ils sont importants dans l'apparition de lésions pulmonaires: on sait que l'hémorragie pulmonaire se développe principalement chez les fumeurs.
• Au cours des 10 dernières années, il y a eu des descriptions du développement du syndrome de Goodpasture après une lithotritie par ondes de choc et une obstruction de l'uretère.
• Les mécanismes de production d'anticorps contre la membrane basale des capillaires glomérulaires sont inconnus, mais la prédisposition génétique peut contribuer à cela. Une relation a été établie entre le développement du syndrome de Goodpasture avec les antigènes de la classe HLA DR (HLA-DR15 et HLA-DR4).

Le syndrome de Goodpasture est un exemple classique d'une maladie auto-immune avec un mécanisme de développement anti-inflammatoire. Dans la pathogenèse, un rôle clé est joué par les anticorps dirigés contre la membrane basale des capillaires glomérulaires.

• La cible de ces anticorps est le domaine non collagène de la troisième chaîne de collagène de type IV de la membrane basale des glomérules ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Le collagène de type IV se trouve uniquement dans la composition des membranes basales. On sait qu'il se compose de 6 types de chaînes: a1-a6. Dans la plupart des membranes basales des différents organes, les chaînes a1 et a2 prédominent, tandis que dans la membrane basale des glomérules, les chaînes sont _a3, et ₄  et _a5. Chaque chaîne de collagène de type IV se compose d'un domaine de collagène central, d'un site de collagène N-terminal (domaine 7S) et d'un domaine C-terminal non collagène (domaine NCI). Trois chaînes a de collagène de type IV forment une structure monomère qui se lie à leurs domaines NC1 par des liaisons disulfure.
  • Lorsque le syndrome de Goodpasture AT membrane basale glomérulaire de capillaires sont dirigés contre le domaine NC1-et ₃ -chaîne de collagène de type IV (NCI 3iv-AT). Cet antigène, en plus des membranes basales des reins et des poumons, se trouve dans d'autres membranes basales: les capillaires rétiniens, la cochlée, les plexus choroïdes du cerveau.
• La liaison des anticorps à la membrane basale des capillaires glomérulaires avec leurs cibles dans les membranes glomérulaires et alvéolaires s'accompagne de l'activation du complément et provoque des lésions tissulaires prononcées.
• Récemment, dans la pathogenèse de la néphrite, associée à des anticorps dirigés contre la membrane basale des capillaires glomérulaires, un rôle important est également attribué à l'activation des mécanismes d'immunité cellulaire.

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Pathogénèse

La défaite des reins dans le syndrome de Goodpasture est morphologiquement représentée par une image de glomérulonéphrite nécrosante focale segmentaire.

• Déjà à un stade précoce de la maladie dans les glomérules, une nécrose segmentaire des boucles vasculaires, une infiltration massive par les leucocytes, des ruptures de la membrane basale des glomérules sont révélées dans les glomérules.
• Ceci est suivi d'une formation intensive de semi-lunes composées de cellules épithéliales de la capsule et de macrophages. Une caractéristique importante de la néphrite associée à des anticorps dirigés contre glomérulaire membrane basale des capillaires, le syndrome de Goodpasture est que tous croissant simultanément dans une étape d'évolution (épithéliale), à la différence des autres modes de réalisation de la glomérulonéphrite rapidement progressive, dans lequel croissant épithélial dans des biopsies combinées avec fibreux.
• À mesure que la maladie progresse, tous les glomérules (glomérulonéphrite diffuse) avec nécrose totale des boucles capillaires peuvent entrer dans le processus pathologique, ce qui conduit rapidement à une néphrosclérose généralisée et à une insuffisance rénale terminale.

Les changements interstitiels sont généralement combinés avec glomérulaire et sont représentés par l'infiltration inflammatoire de l'interstitium, qui peut se développer à la suite de l'effet néfaste des anticorps à la membrane basale des tubules. À l'avenir, la fibrose interstitielle se développe. La microscopie par immunofluorescence révèle un type linéaire de luminescence d'IgG sur la membrane basale des glomérules en combinaison avec une luminescence linéaire du composant du complément S3 chez 60 à 70% des patients. La néphrite, associée à des anticorps dirigés contre la membrane basale des capillaires glomérulaires, dans le syndrome de Goodpasture est classée comme glomérulonéphrite à évolution rapide de type I selon la classification de R. Glassock (1997).

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Symptômes syndrome de Goodpasture

Le syndrome de Goodpasture peut débuter avec l'apparition de symptômes non spécifiques (faiblesse générale, malaise, fièvre, arthralgie, perte de poids), moins prononcés par rapport à des symptômes similaires dans les vascularites systémiques. Dès le début de la maladie, des signes d' anémie sont possibles,   même en l'absence d'hémoptysie. Cependant, les principaux symptômes du syndrome de Goodpasture sont une insuffisance rénale progressive due à une glomérulonéphrite rapidement progressive et une hémorragie pulmonaire.

Lésion des poumons

L'hémoptysie  est le premier symptôme du syndrome de Goodpasture chez près de 70% des patients, ce qui apparaît habituellement plusieurs mois plus tôt que les signes de lésions rénales. Actuellement, il y a une légère diminution de l'incidence de l'hémorragie pulmonaire, qui serait la conséquence d'une réduction de la prévalence du tabagisme. Simultanément avec l'hémoptysie, les patients sont perturbés par l'essoufflement, la toux.

La sévérité de l'hémoptysie dans le syndrome de Goodpasture ne correspond pas à l'intensité de l'hémorragie pulmonaire, qui peut se développer soudainement et entraîner la mort du patient en quelques heures. En cas d'hémorragie pulmonaire, on note un développement rapide d'insuffisance respiratoire avec dyspnée et cyanose croissante. Lors de l'auscultation des poumons, ils écoutent la crépitation dans les parties basales, parfois la respiration bronchique. L'hémoptysie persistante et l'hémorragie pulmonaire entraînent toutes deux le développement d'une anémie ferriprive post-hémorragique. La réduction rapide de l'hémoglobine dans le sang, même avec une légère hémoptysie, permet de diagnostiquer une hémorragie pulmonaire. L'examen radiologique révèle des infiltrats focaux ou diffus dans les sections basales et centrales des deux poumons, situés, en règle générale, symétriquement. Typiquement, les infiltrats disparaissent dans les 48 heures, mais souvent les lésions pulmonaires sont compliquées par le développement d'un œdème pulmonaire ou d'une infection secondaire, ce qui se reflète dans l'image radiographique. Après l'arrêt d'un épisode aigu, la fibrose pulmonaire interstitielle ne se développe généralement pas.

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Dommages rénaux

Les dommages rénaux dans le syndrome de Goodpasture peuvent être isolés, mais le plus souvent, il est associé à une hémorragie pulmonaire. Dans ce dernier cas, les symptômes de la glomérulonéphrite apparaissent plusieurs semaines après le début du poumon de la maladie. La glomérulonéphrite  se manifeste soit par une microhématurie avec une protéinurie modérée, n'excédant pas 2-3 g / jour, soit par un syndrome du rhume aigu. Le syndrome néphrotique et l'hypertension sont rares dans le syndrome de Goodpasture. Dans la plupart des cas, la maladie acquiert immédiatement une évolution rapide avec le développement de l'insuffisance rénale oligurique dans les semaines qui suivent l'apparition des premiers symptômes de la glomérulonéphrite. Oligurie dans le syndrome de Goodpasture est un signe pronostic défavorable. La progression de l'insuffisance rénale chez ces patients est également due à une hémorragie pulmonaire avec hypoxie, anémie, hyperhydratation et attachement d'une infection secondaire.

Diagnostics syndrome de Goodpasture

Diagnostic en laboratoire du syndrome de Goodpasture

Les symptômes de laboratoire les plus caractéristiques du syndrome de Goodpasture sont l'anémie ferriprive et la présence de sidérophages dans les expectorations. Dans une étude de laboratoire, la leucocytose et une augmentation de la VS sont également détectées.

Le signe diagnostique du syndrome de Goodpasture est la détection d'anticorps dirigés contre la membrane basale des capillaires glomérulaires dans le sang à l'aide d'un immunodosage enzymatique.

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Diagnostic différentiel

Le syndrome de Goodpasture devrait être suspecté cliniquement en premier lieu: la combinaison de lésions pulmonaires et rénales chez un jeune sans signes de maladie systémique rend ce diagnostic très probable. Difficultés avec le diagnostic de "syndrome de Goodpasture" peuvent se produire avec des dommages aux reins qui dépasse les poumons. Cependant, même en l'absence de symptômes d'hémorragie pulmonaire, la présence d'une glomérulonéphrite rapidement progressive sans aucun signe de maladie systémique est susceptible d'indiquer le syndrome de Goodpasture. La confirmation de ce diagnostic sont des anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire de capillaires sanguins et la IgG d'éclairage linéaire, souvent en combinaison avec le composant de complément SOC sur la membrane basale glomérulaire dans la biopsie rénale.

Le diagnostic différentiel du syndrome de Goodpasture est principalement effectué avec vascularite systémique, dans le tableau clinique dont le syndrome pulmonaire-rénal occupe une place centrale. La gravité de l'hémorragie pulmonaire en présence d'une glomérulonéphrite rapidement progressive, apporte en particulier le tableau clinique du syndrome de Goodpasture et polyangéite microscopique. Les difficultés dans le diagnostic différentiel de ces situations sont aggravés par le fait que près de 10% des patients atteints de vascularite associée aux ANCA, la plupart de la détermination de la bêta-ANCA (anti-myéloperoxydase), également détecté des anticorps circulants à glomérulaire membrane basale des capillaires dans le sérum. Chez ces patients, la maladie est plus comme vascularite que la maladie associée à la présence d'anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire des capillaires, avec une meilleure réponse au traitement.

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Traitement syndrome de Goodpasture

Le traitement du syndrome de Goodpasture nécessite l'utilisation de glucocorticoïdes et de médicaments cytotoxiques en association avec des séances de plasmaphérèse.

• Lorsque la concentration de créatinine dans le sang est inférieure à 600 μmol / l, la prednisolone est administrée par voie orale à la dose de 1 mg / kg de poids corporel par jour et la cyclophosphamide à la dose de 2 à 3 mg / kg de poids corporel par jour. Après l'obtention d'un effet clinique stable, la dose de prednisolone est progressivement réduite au cours des 12 semaines suivantes et le cyclophosphamide est complètement éliminé après 10 semaines de traitement. Le traitement avec des médicaments immunosuppresseurs est combiné avec une plasmaphérèse intensive, qui est effectuée quotidiennement. En cas de risque d'hémorragie pulmonaire, une partie du plasma prélevé est remplacée par du plasma frais congelé. L'effet stable se développe après 10-14 séances de la plasmaphérèse. Ce mode de traitement du syndrome Goodpasture permet d'améliorer la fonction rénale chez près de 80% des patients, et la réduction de l'azotémie débute quelques jours après le début de la plasmaphérèse.
• Lorsque la teneur de la créatinine dans le sang de plus de 600 micromoles / l un traitement agressif est inefficace et à l'amélioration de la fonction rénale est possible que dans un petit nombre de patients ayant des antécédents récents de la maladie, la progression rapide (1-2 semaines) et une biopsie rénale en présence de changements potentiellement réversibles. Dans ces situations, la thérapie principale est réalisée en combinaison avec des séances d'hémodialyse.

Dans le cas du développement des exacerbations du syndrome de Goodpasture, le même régime thérapeutique est utilisé comme dans les débuts de la maladie.

Les données sur la transplantation rénale chez les patients atteints du syndrome de Goodpasture sont rares. En tenant compte du fait qu'après la transplantation la production d'anticorps dirigés contre la membrane basale des capillaires glomérulaires est possible, il est recommandé que dans le syndrome de Goodpasture, elle soit réalisée au plus tôt 6 mois après la disparition des anticorps de la circulation. Tous les patients ayant un rein transplanté doivent être surveillés attentivement, y compris, en plus du contrôle de l'hématurie et de la concentration en créatinine, la détermination du titre d'anticorps à la membrane basale des capillaires glomérulaires en dynamique. La récidive de néphrite associée à des anticorps dirigés contre la membrane basale des capillaires glomérulaires est observée dans la greffe dans 1 à 12% des cas.

Prévoir

Dans le diagnostic inopportun du syndrome de Goodpasture, qui consiste à retarder l'initiation du traitement, le pronostic chez les patients atteints du syndrome de Goodpasture est défavorable. Dans ces cas, les patients meurent d'une hémorragie pulmonaire fulminante ou d'une urémie à évolution rapide.

Un traitement précoce du syndrome de Goodpasture, visant à éliminer les anticorps à la membrane basale glomérulaire des capillaires sanguins et la suppression de leurs produits (à l'aide plasmaphérèse en combinaison avec des glucocorticoïdes et des médicaments cytostatiques) peut conduire à un soulagement d'un épisode aigu de la maladie. Cependant, la concentration de créatinine dans le sang, supérieure à 600 μmol / l au moment du diagnostic, est défavorable au pronostic rénal, même en l'absence d'hémorragie pulmonaire. Chez ces patients, en règle générale, une insuffisance rénale chronique irréversible apparaît malgré un traitement immunosuppresseur actif.

Le syndrome de Goodpasture quand récidive précoce possible du syndrome pulmonaire rénale développement dans les cas où les principaux signes cliniques de la maladie ont été réprimées avec l'aide des corticostéroïdes et des médicaments immunosuppresseurs, et le titre d'anticorps à glomérulaire membrane basale des capillaires dans le sang n'a pas encore revenue à la normale. Chez ces patients, l'arrêt des séances de plasmaphérèse ou, plus souvent, se joindre à une infection intercurrente peut déclencher une nouvelle augmentation des titres d'anticorps à la membrane basale glomérulaire des capillaires et le développement des symptômes cliniques. Le syndrome de Goodpasture exacerbations après un traitement adéquat du premier épisode décrit, mais il est extrêmement rare et se produit dans de nombreuses années après l'apparition de la maladie spontanément ou après avoir subi une infection. Puisque dans ces cas, le diagnostic de «syndrome de Goodpasture» ne provoque pas de difficultés, le traitement commence plus tôt et le résultat est meilleur qu'avec le premier épisode de la maladie.

Malgré l'utilisation actuelle d'un traitement immunosuppresseur agressif, la mortalité dans la période aiguë du syndrome de Goodpasture varie de 10 à 40%.

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