Sinusite maxillaire chronique

La sinusite chronique est une inflammation chronique du sinus maxillaire, une sinusite maxillaire chronique (sinusite maxillam chronica, highmoritis chronica).

Une méthode d’examen non invasif de masse d’un grand nombre de personnes pourrait être la diaphanoscopie des sinus maxillaires ou la fluorographie des sinus paranasaux.

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Épidémiologie

L'épidémiologie de la maladie n'est pas liée à la situation géographique. Dans diverses régions d'Ukraine et dans plusieurs autres pays, la composition de la flore microbienne des sinusites chroniques est souvent similaire. Les épidémies récurrentes de grippe et d'infections virales respiratoires entraînent une diminution de tous les facteurs de protection des fosses nasales et des sinus. Ces dernières années, un lien a été établi entre l'apparition de sinusites et des facteurs environnementaux défavorables: poussières, fumées, gaz, émissions toxiques dans l'atmosphère.

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Causes sinusite maxillaire chronique

Les agents responsables de la maladie sont souvent des représentants de la microflore coccique, en particulier les streptocoques. Ces dernières années, trois micro-organismes opportunistes ont été isolés comme agents responsables: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catharrhalis. Des champignons, des anaérobies et des virus ont souvent été isolés. On observe également la formation de divers types d'associations agressives augmentant la virulence des agents pathogènes.

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Pathogénèse

La paroi inférieure du sinus est formée par le processus alvéolaire: chez un nombre important de personnes, les racines de quatre ou cinq dents font saillie dans la lumière du sinus, qui, chez certaines, n'est même pas recouverte de muqueuse. De ce fait, le processus inflammatoire de la cavité buccale se propage souvent à la lumière du sinus maxillaire. Lorsqu'un granulome dentaire se développe, il peut évoluer de manière latente pendant une longue période et être détecté par hasard.

La paroi supérieure du sinus, qui constitue la paroi inférieure de l'orbite, est très fine et présente de nombreuses déhiscences par lesquelles les vaisseaux et les nerfs de la muqueuse communiquent avec les formations orbitaires similaires. Lorsque la pression dans la lumière du sinus augmente, un écoulement pathologique peut se propager dans l'orbite.

Il a été démontré que la maladie se développe souvent chez les personnes présentant un squelette facial mésomorphe. Le rôle principal est joué par l'obstruction, plus ou moins importante, de la sortie naturelle du sinus maxillaire, ce qui entraîne une altération du drainage et de l'aération de sa muqueuse. Les troubles de la respiration nasale associés à des déformations de la cloison nasale, des synéchies, des végétations adénoïdes, etc., sont tout aussi importants. Le développement de la maladie est favorisé par l'augmentation de l'agressivité des micro-organismes pathogènes, la formation de leurs associations (bactérienne-bactérienne, bactério-virale, virale-virale), et une diminution de la vitesse du transport mucociliaire dans la lumière du sinus et dans la fosse nasale. De plus, un facteur prédisposant est considéré comme une guérison incomplète de la rhinite aiguë, lorsque les phénomènes inflammatoires de la muqueuse nasale se propagent aux structures du complexe ostioméatal, notamment en présence d'une pathologie de la structure de ses structures constitutives. Cela perturbe la circulation de l'air et le transport muco-iliaire, contribuant ainsi au développement d'une sinusite. La sinusite s'accompagne souvent d'une atteinte des sinus paranasaux voisins (ethmoïde et frontal) dans le processus inflammatoire. On pense actuellement que des facteurs allergiques, l'état de l'immunité générale et locale, des troubles de la microcirculation de la muqueuse, des composants vasomoteurs et sécrétoires, ainsi que des troubles importants de la perméabilité vasculaire et tissulaire jouent un rôle dans le développement de la sinusite, y compris de la sinusite maxillaire.

Anatomie pathologique. La classification de M. Lazeanu, mentionnée ci-dessus, appliquée à la sinusite chronique présente un intérêt clinique particulier. Bien que ne différant pas fondamentalement de la classification de B. S. Preobrazhensky, elle permet d'aborder le problème sous l'angle des concepts et interprétations admis à l'étranger. L'auteur identifie les formes pathomorphologiques suivantes:

1. sinusite maxillaire catarrhale chronique sous vide (forme fermée), dans laquelle la fonction de drainage du sinus est absente ou réduite à un niveau qui n'assure pas une ventilation normale; dans cette forme, la muqueuse du sinus est hyperémique diffuse, épaissie, il y a du transsudat séreux dans le sinus; caractérisée par des exacerbations fréquentes;
2. sinusite maxillaire chronique purulente; caractérisée par la présence dans le sinus de pus épais « ancien » avec des masses caséeuses, extrêmement nauséabonds; la muqueuse est épaissie de manière productive, d'aspect gélatineux, de couleur grise, parfois rouge chair, avec des zones d'ulcération, de vastes zones de nécrobiose, au niveau desquelles se trouvent des zones d'os exposé avec des éléments d'ostéite et d'ostéomyélite;
3. sinusite maxillaire polynoïde chronique, dans laquelle divers types de modifications morphologiques peuvent être observés dans la muqueuse; la plus typique d'entre elles est la prolifération de l'épithélium, qui conserve le plus souvent la structure cylindrique multicouche de l'épithélium cilié et la capacité de sécréter des glandes muqueuses; ce type de prolifération de l'épithélium cylindrique multicouche est appelé « dents de scie » et, compte tenu de la sécrétion abondante de cellules caliciformes et de glandes muqueuses, c'est précisément cela qui constitue la base de la formation de masses polypes;
4. sinusite maxillaire kystique chronique, dont l'apparition est causée par la rétention de sécrétions des glandes muqueuses; les microkystes résultants peuvent être à parois minces, situés dans la couche superficielle de la muqueuse, et à parois épaisses, situés dans les couches profondes de la muqueuse du sinus;
5. la sinusite maxillaire hyperplasique chronique se caractérise par un épaississement et une hyalinisation des plexus vasculaires, associés à une fibrose de la muqueuse;
6. la sinusite maxillaire caséeuse chronique se caractérise par le remplissage de tout le sinus maxillaire par des masses caséeuses nauséabondes qui, en exerçant une pression sur les tissus environnants, les détruisent et se propagent dans la cavité nasale, formant de vastes communications de cette dernière non seulement avec le sinus maxillaire, mais aussi avec le labyrinthe ethmoïdal et le sinus frontal;
7. La sinusite maxillaire chronique à cholestéatome se produit lorsque l'épiderme pénètre dans la cavité sinusale, qui forme une sorte de coquille blanche à reflets nacrés (matrice), constituée de minuscules écailles épithéliales, à l'intérieur desquelles se trouve une masse pâteuse et grasse avec une odeur extrêmement désagréable.

Voici le tableau pathologique de la sinusite maxillaire chronique purulente. Ses différentes formes peuvent se présenter sous diverses formes, mais leur évolution est toujours la même que celle décrite ci-dessus.

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Symptômes sinusite maxillaire chronique

Bien souvent, en dehors d'une exacerbation, les patients se plaignent uniquement de difficultés respiratoires nasales, parfois absentes, plus ou moins prononcées. L'écoulement nasal en cas de sinusite aiguë est abondant, muqueux, mucopurulent, souvent purulent, surtout en période d'exacerbation. Le signe pathognomonique est un écoulement matinal abondant.

En cas de sinusite, on se plaint souvent d'une sensation de pression ou de lourdeur au niveau de la fosse canine et de la racine du nez, du côté de l'inflammation. La douleur peut irradier vers les zones sourcilières ou temporales. En cas de sinusite chronique, notamment en période d'exacerbation, la douleur est diffuse et le tableau clinique évoque une névralgie du trijumeau.

L'inflammation chronique du sinus maxillaire s'accompagne souvent d'une altération de l'odorat sous forme d'hyposmie, parfois d'anosmie. Un larmoiement est rare en raison de la fermeture du canal nasolacrymal.

La sinusite est souvent bilatérale. L'exacerbation se caractérise par une hyperthermie accompagnée de fièvre, de malaise et d'une faiblesse générale, avec persistance de tous les signes cliniques mentionnés précédemment.

Les formes cliniques de la sinusite chronique sont classées par certains auteurs selon les caractéristiques suivantes:

1. par étiologie et pathogénèse - rhinopathies et sinusites odontogènes;
2. selon les signes pathomorphologiques - catarrhal, purulent, polypose, hyperplasique, ostéomyélitique, infectieux-allergique, etc.
3. par des caractéristiques microbiologiques - microbiote commun, grippal, spécifique, mycosique, viral, etc.
4. selon le symptôme dominant - sécrétoire, obstructif, céphalique, anosmique, etc.
5. selon la gravité clinique - formes latentes, fréquemment aggravées et persistantes;
6. par prévalence - monosinusite, hémisinusite, polyhémisinusite, pansinusite;
7. par le signe de la complication - formes simples, peu compliquées et compliquées;
8. selon l'âge - sinusite chez les enfants et les personnes âgées.

Il convient toutefois de noter que cette classification est de nature purement didactique, indiquant uniquement les différents aspects d'un seul processus pathogénique, dans le développement duquel tous ou la plupart des signes indiqués sont présents, et l'apparition de certains signes peut être séquentielle ou apparaître simultanément.

Les symptômes de la sinusite chronique sont divisés en symptômes locaux subjectifs, locaux objectifs et généraux.

Les symptômes locaux subjectifs de la sinusite chronique se manifestent par des plaintes d'écoulement nasal purulent unilatéral (en cas de monosinusite) et de céphalées persistantes, qui s'intensifient périodiquement lorsque le foyer douloureux est localisé dans le sinus maxillaire. Les crises douloureuses coïncident avec les périodes d'exacerbation du processus chronique, la douleur irradiant vers la région temporale et orbitaire. Dans la sinusite chronique odontogène, la douleur s'accompagne d'une odontalgie au niveau de la dent malade. Les patients se plaignent également d'une sensation de plénitude et de distension au niveau du sinus affecté et des tissus environnants, d'une odeur nasale désagréable, parfois putride (cacosmie subjective), provoquant des nausées et une perte d'appétit. L'un des principaux symptômes subjectifs est une plainte de difficulté à respirer par le nez, de congestion nasale et de détérioration de l'odorat, de nature obstructive.

Symptômes locaux objectifs de sinusite chronique. Lors de l'examen du patient, on remarque une hyperémie diffuse et un gonflement des membranes externes de l'œil et de la muqueuse des voies lacrymales, ainsi qu'une dermatite chronique au niveau du vestibule nasal et de la lèvre supérieure, causée par un écoulement purulent constant provenant de la moitié correspondante du nez (impétigo, eczéma, excoriations, fissures, etc.), qui provoque parfois le développement d'une sycose et de furoncles du vestibule nasal. Lors des exacerbations de sinusite chronique, une douleur est détectée à la palpation des points correspondants: à la sortie du nerf inféro-orbitaire, dans la région de la fosse canine et au coin interne de l'œil. Le test de V.I. Voyachek ou la rhinomanométrie indiquent une obstruction nasale unilatérale, incomplète ou complète. L'examen d'un mouchoir usagé révèle des taches jaunes avec des inclusions caséeuses denses et des traces de sang. Lorsqu'elles sont humides, ces taches dégagent une odeur putride extrêmement désagréable, différente de l'odeur fétide de l'ozène et de l'odeur sucrée-écœurante du rhinosclérome. Dans ce cas, une cacosmie objective est également constatée. Habituellement, dans la sinusite chronique banale, l'odorat est préservé, comme en témoigne la cacosmie subjective. Cependant, avec l'implication des cellules du labyrinthe ethmoïdal et la formation de polypes obturant la fente olfactive, on observe une hypo- ou une anosmie unilatérale, plus rarement bilatérale. Des signes objectifs de dysfonctionnement de la fonction lacrymale sont également observés, dus à un œdème de la muqueuse au niveau du point lacrymal et à des troubles de la fonction de pompage du SM.

Lors d'une rhinoscopie antérieure, on observe dans les fosses nasales du côté correspondant des écoulements mucopurulents ou crémeux épais, souvent mêlés à des masses caséeuses, de couleur jaune sale, se dessèchent en croûtes difficiles à séparer de la muqueuse. Des polypes de tailles diverses sont souvent observés dans les fosses nasales moyennes et communes; les cornets nasaux moyens et inférieurs sont hypertrophiés, hypertrophiés et hyperémiques. On observe souvent un faux double cornet nasal moyen, causé par un œdème de l'infundibulum muqueux, prolabé de la partie supérieure des fosses nasales moyennes vers les fosses nasales communes (coussin de Kaufmann). Le cornet nasal moyen présente souvent un aspect bulleux, hyperémique et épaissi.

En cas d'anémie de la muqueuse nasale moyenne, on observe un écoulement purulent abondant du sinus maxillaire. Lorsque la tête est inclinée vers l'avant, cet écoulement, continuant à descendre dans le cornet inférieur, s'accumule au fond de la fosse nasale. Son retrait entraîne une nouvelle accumulation de pus, signe de la présence d'un important réservoir d'écoulement dans le sinus maxillaire. La rhinoscopie postérieure révèle la présence de masses purulentes dans les choanes, qui s'écoulent du conduit nasal moyen vers l'extrémité postérieure du cornet moyen, en direction du nasopharynx. Souvent, en cas de sinusite chronique, l'extrémité postérieure de ce cornet prend la forme d'un polype et grossit jusqu'à atteindre la taille d'un polype choanal.

L'examen des dents de la moitié correspondante du processus alvéolaire peut révéler leurs maladies (caries profondes, parodontite, granulome apical, fistule dans la zone des gencives, etc.).

Symptômes généraux de la sinusite chronique. Maux de tête qui s'intensifient en période d'exacerbation et en cas d'inclinaison de la tête, de toux, d'éternuements, de mouchage ou de secousses de la tête. Crises névralgiques cranio-cervico-faciales survenant en période d'exacerbation, le plus souvent pendant la saison froide; fatigue physique et intellectuelle générale; signes d'une source chronique d'infection.

L'évolution clinique est caractérisée par des périodes de rémission et d'exacerbation. Pendant la saison chaude, des périodes de guérison apparente peuvent survenir, mais avec l'arrivée du froid, la maladie reprend de plus belle: céphalées généralisées et irradiantes, écoulement nasal mucopurulent, puis purulent et putride, aggravation de la respiration nasale, augmentation de la faiblesse générale, élévation de la température corporelle, apparition de signes d'une maladie infectieuse générale dans le sang.

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Formes

Il existe des sinusites catarrhales, purulentes, pariétales-hyperplasiques, polypoïdes, fibreuses, kystiques (formes mixtes), compliquées et allergiques.

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Diagnostics sinusite maxillaire chronique

Lors de l'évaluation des données anamnestiques, il est important de recueillir des informations sur les antécédents de maladies respiratoires, notamment les autres sinusites paranasales et les infections virales respiratoires aiguës. Le patient doit être interrogé en détail sur la présence de douleurs et sur l'état de la mâchoire supérieure, les examens dentaires, les éventuelles manipulations et interventions sur les dents et les structures du processus alvéolaire. Il est également nécessaire de s'enquérir des antécédents d'exacerbations de la maladie, de leur fréquence, des caractéristiques du traitement, des interventions chirurgicales sur les structures du nez et des sinus paranasaux, et de l'évolution de la période postopératoire.

Examen physique

La palpation de la paroi antérieure du sinus maxillaire chez un patient atteint de sinusite chronique provoque une légère augmentation de la douleur locale, parfois absente. La percussion de la paroi antérieure du sinus n'est pas suffisamment informative, car une masse importante de tissus mous se trouve au-dessus.

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Tests

En l’absence de complications de la maladie, les analyses sanguines et urinaires générales sont peu informatives.

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Recherche instrumentale

La rhinoscopie antérieure révèle une hyperémie et un œdème de la muqueuse nasale, tandis que la lumière du conduit nasal moyen est souvent obstruée. Dans ces cas, une anémisation de la muqueuse est réalisée. Le symptôme rhinoscopique pathognomonique de la sinusite est une « bande de pus » dans le conduit nasal moyen, c'est-à-dire sous le milieu de la cornette nasale moyenne.

La présence de polypes dans la fosse nasale indique la cause d'un trouble du drainage des orifices naturels d'un ou plusieurs sinus. Le processus polypique est rarement isolé et presque toujours bilatéral.

Lors de l'oropharyngoscopie, on examine les caractéristiques de la muqueuse gingivale, l'état des dents du côté du sinus maxillaire enflammé, les dents cariées et les obturations. En présence d'une dent obturée, on effectue une percussion de sa surface; en cas de modifications pathologiques, l'intervention sera douloureuse. Dans ce cas, une consultation chez le dentiste est obligatoire.

La diaphanoscopie à la lampe de Hering est une méthode diagnostique non invasive. Dans une pièce sombre, la lampe est insérée dans la cavité buccale du patient, qui saisit ensuite fermement sa base avec ses lèvres. La transparence du sinus maxillaire enflammé est toujours réduite. Cette méthode est obligatoire chez les femmes enceintes et les enfants. Il convient de rappeler qu'une diminution de l'intensité de la lueur du sinus maxillaire n'indique pas toujours le développement d'un processus inflammatoire.

La principale méthode de diagnostic instrumental est la radiographie. Si nécessaire, une radiographie avec contraste du sinus est réalisée lors de sa ponction diagnostique, en introduisant 1 à 1,5 m de produit de contraste dans sa lumière. Il est préférable de l'introduire directement dans la salle de radiographie. Il est recommandé de réaliser l'examen en décubitus dorsal pour une prise de vue en projection semi-axiale, puis latérale, du côté du sinus enflammé. Parfois, sur les radiographies avec contraste, on peut observer une ombre arrondie au niveau du processus alvéolaire, indiquant la présence d'un kyste, ou un symptôme « dentelé », indiquant la présence de polypes dans la lumière du sinus.

La TDM peut fournir des données plus précises sur la nature de la destruction des parois du sinus maxillaire, l'implication d'autres sinus paranasaux et des structures voisines du squelette facial dans le processus inflammatoire. L'IRM fournit des informations plus précises en cas de formations de tissus mous dans la lumière du sinus.

En l'absence de preuve évidente de la présence d'un processus inflammatoire dans le sinus maxillaire, mais en présence de signes indirects, une ponction diagnostique peut être réalisée à l'aide d'une aiguille de Kulikovsky. L'aiguille est insérée dans la voûte du conduit nasal inférieur, puis sa partie courbée est tournée médialement, perçant ainsi la paroi sinusale.

L'endoscopie est une autre méthode de diagnostic invasif. Elle permet de clarifier la nature et les caractéristiques du processus inflammatoire par un examen visuel direct. L'examen est réalisé après une micro-antrotomie maxillaire à l'aide d'un trocart ou d'un cutter, en insérant un endoscope optique avec un angle de vue spécifique.

Diagnostic différentiel

Il convient tout d'abord de différencier cette maladie de la névralgie du trijumeau, caractérisée par des douleurs de type « brûlure », d'apparition soudaine et pouvant être provoquées par une situation stressante ou le passage d'une pièce chaude à la rue, où la température est plus basse. Les douleurs sont paroxystiques, exprimées à la palpation du cuir chevelu, souvent accompagnées de paresthésies et de synesthésies de la moitié du visage. La pression exercée sur les points de sortie des branches du nerf trijumeau provoque une douleur vive, contrairement aux patients atteints de sinusite.

Lorsque les céphalées locales dominent les symptômes cliniques et qu'il n'y a pas d'écoulement nasal, l'élément décisif du diagnostic différentiel est l'anémie de la muqueuse du passage nasal moyen, après quoi un exsudat ou une « bande de pus » apparaît dans la cavité nasale, ce qui indique un blocage de la sortie naturelle du sinus maxillaire.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La présence d'une pathologie dentaire ou buccale nécessite une consultation chez le dentiste. Si nécessaire, des mesures d'hygiène sont nécessaires: traitement des dents cariées, extraction de celles-ci ou de leurs racines, etc. Une consultation chez un chirurgien maxillo-facial peut parfois être nécessaire. En cas de signes cliniques de névralgie du trijumeau, une consultation chez un neurologue est indiquée pour un diagnostic différentiel approfondi.

Traitement sinusite maxillaire chronique

Les objectifs du traitement de la sinusite chronique sont: la restauration du drainage et de l'aération du sinus affecté, l'élimination des écoulements pathologiques de sa lumière, la stimulation des processus réparateurs.

Indications d'hospitalisation

La présence de signes d'exacerbation de la sinusite chronique: douleur locale intense, écoulement nasal sur fond d'hyperthermie, signes radiologiques confirmés de la maladie, ainsi que l'absence d'effet du traitement conservateur dans les 2-3 jours, l'apparition de signes cliniques de complications.

Traitement non médicamenteux de la sinusite chronique

Traitement physiothérapeutique: électrophorèse avec antibiotiques sur la paroi antérieure du sinus, phonophorèse à l'hydrocortisone, y compris en association avec l'oxytétracycline, exposition aux ultrasons ou aux ultra-hautes fréquences sur la zone sinusale, irradiation par un laser thérapeutique hélium-néon, phonophorèse intrasinusienne ou irradiation par un laser hélium-néon.

Dans les formes « fraîches » de sinusite chronique, caractérisées par l'atteinte de la muqueuse sinusienne et de zones limitées du périoste, la guérison peut être obtenue par des méthodes non chirurgicales (comme dans la sinusite aiguë), notamment: ponctions, drainage, introduction d'enzymes protéolytiques dans le sinus, puis lavage sinusal, élimination du pus lysé et administration d'antibiotiques mélangés à de l'hydrocortisone. Le traitement non chirurgical est rapide et efficace, car il permet d'assainir simultanément les foyers infectieux odontogènes ou lymphadénoïdes, d'exercer une action médicamenteuse sur les structures endonasales et d'éliminer les formations polypoïdes de la cavité nasale afin d'améliorer le drainage des sinus paranasaux restants. Les mesures antiallergiques à base d'antihistaminiques sont d'une grande importance dans le traitement non chirurgical.

SZ Piskunov et al. (1989) ont proposé une méthode originale de traitement de la sinusite chronique à l'aide de médicaments à base de polymères. Les auteurs mentionnent des antibiotiques, des corticostéroïdes et des enzymes comme médicaments, et des dérivés de la cellulose (méthylcellulose, sel de sodium de CMC, hydroxypropylméthylcellulose et alcool polyvinylique) comme vecteurs polymères.

Les traitements préventifs répétés effectués pendant la saison froide, lorsque les exacerbations de la sinusite chronique se produisent particulièrement fréquemment, ne conduisent généralement pas toujours à une guérison complète, même si un certain nombre de mesures préventives sont prises et que les facteurs de risque de cette maladie sont radicalement éliminés (traitement des foyers d'infection, renforcement du système immunitaire, élimination des mauvaises habitudes, etc.).

Ainsi, malgré l'amélioration continue des traitements non chirurgicaux des maladies inflammatoires des sinus paranasaux, leur nombre n'a pas diminué récemment et, selon certaines données, a même augmenté. Selon de nombreux auteurs, cela est dû à la fois à la tendance à modifier la pathomorphose du microbiote dans son ensemble et à une dégradation des défenses immunitaires de l'organisme. Comme l'ont noté V.S. Agapov et al. (2000), un état d'immunodéficience, selon divers indicateurs, est observé chez près de 50 % des donneurs sains, et son degré augmente avec le développement d'un processus inflammatoire dans l'organisme. Cela est dû en partie à l'augmentation des formes de micro-organismes résistantes aux antibiotiques résultant de l'utilisation généralisée et parfois irrationnelle de médicaments antibactériens biologiques, ainsi qu'à des modifications générales de l'organisme vers un affaiblissement de l'homéostasie systémique et locale lors de l'utilisation d'agents chimiothérapeutiques, aux effets de conditions environnementales domestiques et industrielles défavorables et à d'autres facteurs de risque. Tout cela entraîne une diminution de l'activité immunologique et non spécifique, ainsi qu'une perturbation des fonctions neurotrophiques, tant au niveau des macrosystèmes qu'au niveau des membranes cellulaires. Par conséquent, dans le traitement complexe des patients atteints de maladies des sinus paranasaux et des organes ORL en général, outre les agents symptomatiques et antibactériens généralement admis, il est nécessaire d'inclure un traitement immunomodulateur et immunocorrecteur.

À l'heure actuelle, malgré un arsenal thérapeutique assez complet permettant d'influencer la réactivité de l'organisme dans son ensemble et les processus locaux de réparation et de régénération des plaies, il est impossible d'affirmer avec certitude l'existence d'un système complexe, scientifiquement éprouvé, efficace dans la direction indiquée. Dans la plupart des cas, la prescription de médicaments appropriés est empirique et repose principalement sur le principe de l'essai-erreur. Dans ce cas, la préférence est donnée aux médicaments chimiques et biologiques, et le renforcement systémique de l'immunité et de la résistance non spécifique n'est envisagé que lorsque le traitement traditionnel ne donne pas le résultat escompté. Comme le soulignent à juste titre V. Sagapov et al. (2000), l'utilisation de médicaments chimiques et d'antibiotiques perturbe invariablement le métabolisme du macroorganisme, ce qui entraîne souvent des réactions allergiques et toxiques et, par conséquent, le développement de troubles importants des mécanismes naturels de défense spécifique et non spécifique de l'organisme.

Les dispositions ci-dessus encouragent les scientifiques à rechercher de nouveaux moyens, parfois non conventionnels, de traiter les maladies inflammatoires d'origine bactérienne touchant divers organes et systèmes, notamment les voies respiratoires supérieures et le système maxillo-facial. L'unité morphogénétique, innervationnelle, adapto-trophique, circulatoire, etc., de ces deux derniers systèmes organiques permet d'envisager la possibilité d'appliquer des principes thérapeutiques et des traitements identiques aux maladies purulentes-inflammatoires chroniques.

En dentisterie et en ORL, des méthodes de phytothérapie utilisant des infusions, des décoctions et des extraits de plantes sont en cours de développement. Cependant, outre la phytothérapie, il existe d'autres possibilités d'utilisation de méthodes dites non traditionnelles pour traiter la pathologie abordée dans cette section. Ainsi, une nouvelle voie prometteuse dans le traitement des processus purulents chroniques en dentisterie est en cours de développement sous la direction du professeur V.S. Agapov, ce qui devrait probablement intéresser les ORL. Il s'agit de l'utilisation de l'ozone dans le traitement complexe des maladies infectieuses et inflammatoires purulentes chroniques et lentes de la région maxillo-faciale. L'effet thérapeutique de l'ozone repose sur ses fortes propriétés oxydoréductrices qui, en application locale, ont un effet néfaste sur les bactéries (particulièrement efficace sur les anaérobies), les virus et les champignons. Des études ont montré que l'action systémique de l'ozone vise à optimiser les processus métaboliques en relation avec les complexes protéines-lipides des membranes cellulaires, à augmenter la concentration d'oxygène dans leur plasma, à synthétiser des substances biologiquement actives, à renforcer l'activité des cellules immunocompétentes, des neutrophiles, à améliorer les propriétés rhéologiques et la fonction de transport d'oxygène du sang, ainsi qu'à stimuler l'effet sur tous les processus dépendants de l'oxygène.

L'ozone médical est un mélange ozone-oxygène obtenu à partir d'oxygène médical ultrapur. Les méthodes et domaines d'application de l'ozone médical, ainsi que son dosage, dépendent principalement de ses propriétés, de sa concentration et de son exposition, définies à un stade précis du traitement. À des concentrations élevées et une action prolongée, l'ozone médical procure un effet bactéricide prononcé; à des concentrations plus faibles, il stimule les processus réparateurs et régénératifs des tissus endommagés, contribuant ainsi à la restauration de leur fonction et de leur structure. De ce fait, l'ozone médical est souvent inclus dans le traitement complexe des patients présentant des processus inflammatoires lents, notamment des maladies purulentes, et dont l'efficacité des traitements antibactériens est insuffisante.

L'inflammation purulente lente est un processus pathologique à progression constante et hypoergique, difficile à traiter par les méthodes non chirurgicales traditionnelles. L'expérience de l'utilisation de l'ozone médical en chirurgie maxillo-faciale et plastique en oto-rhino-laryngologie permet d'obtenir des résultats significatifs dans le traitement complexe de nombreuses affections ORL, dont l'efficacité dépend en grande partie des propriétés de l'ozone médical. Ces affections peuvent inclure l'ozène, les sinusites et otites purulentes chroniques en période pré- et postopératoire, les abcès, les phlegmons, l'ostéomyélite, les lésions oncologiques des organes ORL, etc.

L'application locale d'ozone médical consiste à introduire une solution isotonique de chlorure de sodium ozonisée en périphérie des infiltrats inflammatoires, puis à laver les plaies et cavités purulentes (par exemple, sinus paranasaux, cavité d'un abcès périamygdalien ouvert ou cavité d'un abcès cérébral otogène ou rhinogène après une intervention chirurgicale, etc.) avec de l'eau distillée ozonisée. L'ozonothérapie générale comprend des perfusions intraveineuses de solution isotonique de chlorure de sodium ozonisée et une autohémothérapie mineure, en alternance tous les deux jours.

Traitement médicamenteux de la sinusite chronique

En attendant les résultats de l'examen microbiologique de l'écoulement, des antibiotiques à large spectre peuvent être utilisés: amoxicilline, y compris en association avec l'acide clavulanique, céfotaxime, céfazoline, roxithromycine, etc. En fonction des résultats de la culture, des antibiotiques ciblés doivent être prescrits. En l'absence d'écoulement sinusal ou en cas d'impossibilité d'en obtenir, poursuivre le traitement avec le médicament précédent. Le fenspiride peut être prescrit comme anti-inflammatoire. Le traitement antihistaminique est réalisé avec de la mébhydroline, de la chloropyramine, de la zbastine, etc. Des gouttes nasales vasoconstrictrices (décongestionnants) sont prescrites. Au début du traitement, une action douce (solution d'éphédrine, diméthindène avec phényléphrine, et au lieu de gouttes ou de spray le soir, un gel peut être utilisé). En l'absence d'effet dans les 6 à 7 jours, un traitement par imidazoline (naphazoline, xylométazoline, oxymétazoline, etc.) est administré.

L'anémisation de la muqueuse de la partie antérieure du passage nasal moyen est réalisée à l'aide de médicaments vasoconstricteurs (solutions d'épinéphrine, d'oxymétazoline, de naphazoline, de xylométazoline, etc.).

Le mouvement des préparations médicamenteuses s'effectue après anémisation de la muqueuse pour l'introduction de mélanges de préparations médicamenteuses dans les sinus, notamment des antibiotiques à large spectre et une suspension d'hydrocortisone. La différence de pression, qui permet au mélange de pénétrer dans la lumière sinusale, résulte de l'isolement des fosses nasales et du nasopharynx par le voile du palais lorsque le patient prononce une voyelle (par exemple, « u ») et de la dépression dans les fosses nasales créée par l'aspirateur électrique.

À l'aide d'un cathéter YAMIK, une pression négative est créée dans la cavité nasale, ce qui permet d'aspirer le contenu pathologique des sinus paranasaux d'une moitié du nez et de remplir leur lumière avec un médicament ou un agent de contraste.

Traitement chirurgical de la sinusite chronique

Dans notre pays, le traitement par ponction de la sinusite est la référence absolue. Il est utilisé à des fins diagnostiques et thérapeutiques, pour évacuer le contenu pathologique de la lumière. Si le liquide de lavage lors de la ponction du sinus contient des masses blanches, brun foncé ou noires, une infection fongique peut être suspectée. Il est alors nécessaire d'arrêter les antibiotiques et de mettre en place un traitement antifongique. En cas de suspicion d'agents pathogènes anaérobies (odeur désagréable de l'écoulement, résultat négatif de l'examen bactériologique du contenu), une oxygénation de la lumière sinusale doit être réalisée après un lavage de la cavité à l'oxygène humidifié pendant 15 à 20 minutes.

Si un drainage à long terme du sinus est nécessaire et que des médicaments sont introduits dans sa lumière 2 à 3 fois par jour, un drainage synthétique spécial en masse thermoplastique est installé à travers le passage nasal inférieur, qui peut être laissé jusqu'à 12 jours sans perturber le trophisme tissulaire.

La micro-sinusotomie maxillaire est réalisée à l'aide de trocarts spéciaux (Kozlova - Carl Zeiss, Allemagne; Krasnozhenz - MFS, Russie) au centre de la paroi antérieure du sinus, au-dessus des racines de la 4e dent. Une fois l'entonnoir inséré dans la lumière du sinus, il est examiné à l'aide d'endoscopes rigides à optiques 0° et 30°, puis des manipulations thérapeutiques sont réalisées, conformément aux instructions. L'intervention comprend obligatoirement l'élimination des formations interférant avec le fonctionnement normal de l'orifice naturel et le rétablissement d'un drainage et d'une aération complets du sinus. Aucune suture de la plaie des tissus mous n'est réalisée. Un traitement antibactérien conventionnel est mis en place en période postopératoire.

La dissection extranasale selon Caldwell-Luc consiste à sectionner les tissus mous de la paroi antérieure du sinus, au niveau du pli de transition entre la 2e et la 5e dent. Une ouverture suffisante est pratiquée dans sa lumière pour permettre l'examen et la manipulation. Les formations pathologiques et les écoulements sont retirés du sinus, et une anastomose avec la fosse nasale est réalisée au niveau de la paroi interne et de la fosse nasale inférieure. Lorsqu'une quantité importante de muqueuse altérée est retirée, un lambeau en U, prélevé sur sa zone intacte, est placé au fond du sinus. Les tissus mous sont suturés fermement.

Gestion ultérieure

Des vasoconstricteurs d'action douce sont utilisés pendant 4 à 5 jours. En période postopératoire, des soins doux des plaies sont nécessaires: ne pas utiliser de brosse à dents pendant 7 à 8 jours, rincer le vestibule de la cavité buccale avec des préparations astringentes après les repas.

La durée approximative d'incapacité de travail en cas d'exacerbation d'une sinusite chronique sans complications, avec un traitement conservateur par ponctions sinusales, est de 8 à 10 jours. Le recours à une intervention extranasale prolonge cette période de 2 à 4 jours.

Informations pour le patient

• Attention aux courants d'air.
• Effectuer la vaccination avec le sérum antigrippal pendant la période automne-hiver.
• Aux premiers signes d’infection virale respiratoire aiguë ou de grippe, consultez un spécialiste.
• Si le médecin traitant le recommande, procéder à une désinfection chirurgicale de la fosse nasale pour rétablir la respiration nasale et l'architecture normale de ses structures.

La prévention

La prévention repose sur le maintien d'une respiration nasale libre et d'une anatomie normale des structures de la fosse nasale, en particulier du complexe ostioméatal. La prévention de la maladie repose sur le respect d'une hygiène appropriée. Pour prévenir le développement d'une sinusite chronique, une désinfection chirurgicale des structures de la fosse nasale est nécessaire afin de rétablir la respiration nasale.

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Prévoir

Le pronostic est favorable si les conseils et règles ci-dessus sont suivis.

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