Ponction du sinus maxillaire

La ponction du sinus maxillaire à des fins diagnostiques n'est pratiquée que dans les cas où elle est également à visée thérapeutique, et uniquement lorsque l'endoscopie nasale laisse suspecter la présence d'un contenu pathologique dans le sinus. Certains auteurs recommandent de pratiquer une ponction en cas de sinusite catarrhale afin d'introduire des médicaments dans le sinus et d'obtenir un effet thérapeutique plus rapide. La ponction du sinus maxillaire doit être effectuée avec la plus grande prudence, car le non-respect de certaines règles techniques peut entraîner diverses complications liées à l'intervention elle-même ou à la présence d'anomalies congénitales de la structure du squelette facial. Par conséquent, toute ponction des sinus paranasaux doit être précédée d'un examen radiographique approfondi afin d'identifier les anomalies spécifiées (sinus à deux chambres, absence ou amincissement de la paroi osseuse orbitaire, présence de déhiscences et, en cas de sinusite traumatique, présence de fissures et de fragments osseux). Ces phénomènes déterminent les indications et l'approche individuelle de la ponction du sinus maxillaire. Parfois, le plancher du sinus maxillaire est situé nettement plus haut que la fosse nasale inférieure, lieu traditionnel de sa ponction. Dans ce cas, on peut sonder le sinus par l'ouverture naturelle ou effectuer une ponction par la fosse nasale moyenne. Dans ce dernier cas, des compétences particulières sont requises, car il est possible de pénétrer le labyrinthe ethmoïdal ou l'orbite.

Souvent, lors d'une ponction du sinus maxillaire, les patients présentent une réaction de collapsus: pâleur prononcée du visage, cyanose des lèvres, relâchement, perte de connaissance. Ces phénomènes sont causés par une chute brutale de la pression artérielle due à une baisse du tonus vasculaire, une diminution du débit cardiaque et, par conséquent, une ischémie cérébrale. Dans ce cas, le patient doit être fortement incliné vers l'avant afin de comprimer l'aorte abdominale et d'augmenter la pression artérielle dans les artères carotides et vertébrales. Si le patient n'est pas conscient, on lui demande d'inhaler des vapeurs d'ammoniac par le nez, ce qui provoque une irritation aiguë du nerf trijumeau et une augmentation réflexe de la pression artérielle. Le patient est immédiatement placé en position horizontale, les membres inférieurs légèrement surélevés, recouvert d'une couverture, et 2 ml d'une solution de benzoate de caféine sodique à 10 % sont injectés par voie sous-cutanée. En règle générale, ces mesures suffisent à éliminer les signes de collapsus. Outre les excès mentionnés ci-dessus, des complications « techniques » sont possibles, résultant d'une mauvaise orientation de l'aiguille de ponction ou de son glissement le long de la paroi latérale du nez en direction de l'orbite. Une perforation de la paroi supérieure (orbitaire) et postérieure avec pénétration de l'aiguille dans la cavité nasale orbitaire, ainsi qu'une pénétration de l'aiguille dans les tissus mous du visage, sont également possibles. Dans ces cas, une injection parasinusienne de liquide de lavage ou d'air est possible, entraînant des complications secondaires (emphysème, abcès, phlegmon), une lésion d'un gros vaisseau (hématome en cas de lésion artérielle; embolie en cas de lésion veineuse), etc. La ponction du sinus maxillaire provoque toujours un léger craquement du septum osseux fracturé.

L'anesthésie est réalisée par lubrification 2 à 3 fois de la muqueuse des fosses nasales inférieures et moyennes avec une solution de dicaïne à 5 % mélangée à de l'adrénaline. Une anesthésie par infiltration est possible par l'introduction de 2 ml d'une solution de novocaïne à 2 % dans la fosse nasale inférieure. La lubrification des fosses nasales moyennes avec une solution d'adrénaline facilite la perméabilité du canal excréteur du sinus maxillaire. La ponction est réalisée avec une aiguille de Kulikovsky, caractérisée par une extrémité biseautée pointue et courbée à un angle de 20°. Le manche de l'aiguille se présente sous la forme d'une plaque plate et épaisse de forme asymétrique, dont le grand épaulement est orienté vers la courbure de l'aiguille. La masse et l'élasticité de l'aiguille permettent d'exercer une force importante sans risque de flexion. À la place de l'aiguille de Kulikovsky, on utilise parfois une aiguille munie d'un trocart pour ponction lombaire.

La ponction se déroule comme suit. Sous contrôle visuel, l'extrémité de l'aiguille est insérée, partie concave vers le bas, dans la fosse nasale inférieure, jusqu'à une profondeur de 2 à 2,5 cm, la partie convexe étant appuyée contre l'arcade nasale inférieure. Ensuite, en se concentrant sur le bras le plus large de la poignée, celle-ci est tournée de manière à ce que l'extrémité courbée et la direction générale de l'aiguille soient dirigées vers le bord externe de l'orbite. Le moment le plus critique se produit lors de la ponction. De la main gauche, le médecin fixe la tête du patient, parfois en l'appuyant sur l'appui-tête ou un mur. De la main droite, tenant fermement l'aiguille contre la paume, il fixe d'abord l'extrémité de l'aiguille sur l'os par un léger mouvement de forage (pour éviter tout glissement). Puis, en orientant l'extrémité vers l'angle externe de l'orbite, il perce la paroi médiale du sinus avec la force appropriée (développée pendant l'expérience). L'aiguille doit être fermement fixée entre les doigts qui la tiennent afin de ne pas s'enfoncer trop profondément et de ne pas blesser les parois postérieures ou supérieures du sinus maxillaire. Lors de l'insertion de l'aiguille, son extrémité doit être fixée au niveau de la voûte du canal nasal inférieur, là où cette paroi est la plus fine. Dans certains cas, la paroi médiale du sinus maxillaire est un os assez dense et épais, ce qui rend la ponction très difficile, voire impossible. Il convient de noter que lors de la ponction du sinus maxillaire droit, il est plus pratique de tenir l'aiguille dans la main droite, et lors de la ponction du sinus gauche, dans la main gauche.

Une fois l'aiguille insérée dans le sinus, elle est retirée de 2 à 3 mm afin de libérer sa lumière de tout fragment de tissu ponctionné qui aurait pu y pénétrer. Immédiatement après la ponction, le liquide contenu dans le sinus peut être expulsé par l'aiguille, surtout si elle est sous pression. Le transsudat ou le contenu d'un kyste (formation kystique) est libéré plus facilement lorsque l'aiguille a pénétré dans leur cavité. Le pus épais et les masses gélatineuses ne sont pas expulsés spontanément. Après la ponction, le médecin effectue plusieurs examens et manipulations. À l'aide d'une seringue vide, par un léger mouvement d'aspiration, on tente d'aspirer le contenu du sinus. Si cette technique est efficace, il ne faut pas tenter d'éliminer complètement le contenu du sinus, surtout si l'anastomose est obstruée. En effet, le vide créé dans le sinus lors de l'aspiration peut perturber l'intégrité des plexus vasculaires de la muqueuse, voire perturber sa connexion avec le périoste, créant ainsi les conditions d'une propagation hématogène de l'infection et de complications graves. Le contrôle du fonctionnement de l'anastomose est effectué comme suit: la perméabilité de l'anastomose est préservée si le piston de la seringue est facilement retiré et ne revient pas en position initiale, si le liquide injecté dans le sinus est libéré dans la cavité nasale avec son contenu, et si l'air injecté dans le sinus pénètre facilement dans la cavité nasale avec les bruits caractéristiques correspondants. Cependant, il ne faut en aucun cas forcer l'introduction d'air dans le sinus, car cela peut entraîner un emphysème. Le contenu du sinus obtenu par aspiration soigneuse, en respectant les règles d'asepsie, est placé dans un tube à essai stérile et soumis à un examen bactériologique. Cependant, le contenu est souvent stérile, ce qui peut s’expliquer par la présence de microbiote anaérobie.

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