Chirurgie de la sinusite maxillaire chronique

Le traitement non chirurgical n’apporte pas toujours un effet radical, et la question se pose alors de l’utilisation du traitement chirurgical pour les indications suivantes:

• absence d'effet du traitement non chirurgical, qui comprenait l'utilisation d'antibiotiques, d'enzymes protéolytiques, la thérapie vaccinale, la libération de l'ostium, les ponctions et le drainage, le traitement antiallergique, les méthodes de physiothérapie, etc.
• la présence de processus prolifératifs dans la cavité sinusale, établie par des méthodes de diagnostic par ponction et par radiothérapie;
• formes fermées de sinusite chronique causées par l'oblitération de l'anastomose naturelle et l'impossibilité d'un traitement non chirurgical et ponctionnel;
• la présence de fistules purulentes, de séquestres ostéomyélitiques, de corps étrangers par balle, la présence de dents tombées dans le sinus lors de leur extraction;
• la présence de kystes infectés et de diverses complications parasinusiennes, intra-orbitaires et intracrâniennes;
• la présence de complications secondaires des organes internes causées par un processus purulent chronique dans les sinus paranasaux.

Les indications ci-dessus pour une intervention chirurgicale sur le sinus maxillaire sont également valables pour d'autres sinus paranasaux, en tenant compte de l'évolution clinique de leurs maladies et de leur position topographique et anatomique.

Les contre-indications dépendent de l'état général de l'organisme, de sa capacité à supporter une intervention chirurgicale, de la présence de maladies systémiques du sang, du système endocrinien, de maladies inflammatoires et infectieuses générales, etc. Ces contre-indications peuvent être temporaires ou permanentes. Dans certains cas, certaines contre-indications peuvent être ignorées (avec un soutien protecteur approprié) si une intervention chirurgicale sur un sinus paranasal particulier est nécessaire pour des raisons vitales.

La chirurgie du sinus maxillaire, comme toute intervention sur les voies respiratoires supérieures riches en zones réflexogènes, est précédée d'une préparation préopératoire du patient. Cette préparation, selon son état de santé et la méthode d'anesthésie choisie (locale ou générale), peut durer de quelques heures à une à deux semaines. Les patients devant subir une intervention chirurgicale sous anesthésie (correction de la tension artérielle en cas de syndrome hypertensif, de la glycémie en cas de diabète sucré, correction de l'hypovolémie et des troubles métaboliques par perfusion, etc.) nécessitent un examen particulièrement approfondi. La prémédication joue un rôle important dans la préparation préopératoire du patient. Elle vise à éliminer le stress psycho-émotionnel, à réduire l'excitabilité réflexe, la sensibilité à la douleur, la sécrétion des glandes salivaires et bronchiques (en cas d'interventions chirurgicales sur les organes du pharynx, du larynx, etc.) et à potentialiser l'action des anesthésiques généraux et locaux. Afin de garantir un sommeil suffisant avant l'opération, un tranquillisant (seduxen ou phénazépam) et un somnifère barbiturique (phénobarbital) sont prescrits per os le soir. Le matin, 30 à 40 minutes avant l'anesthésie ou avant l'anesthésie par infiltration locale, du seduxen, du promedol et de l'atropine sont administrés par voie intramusculaire. Chez les patients particulièrement excitables, du dropéridol est ajouté à ces médicaments. Pour les patients sujets aux réactions allergiques ou anaphylactoïdes, des antihistaminiques (pipolfen, diphenhydramine, suprastine) sont inclus dans la prémédication. Après le début de l'effet de la prémédication, le patient est conduit au bloc opératoire sur un brancard. Le jour de l'opération, avant et après, il est interdit de manger et de boire.

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Opération Caldwell-Luke

Anesthésie locale par infiltration: tronc, locorégionale et par application, ou épimuqueuse. Les trois types d'anesthésie sont pratiqués séquentiellement dans l'ordre indiqué.

Anesthésie du tronc: anesthésie du tronc du nerf maxillaire dans la région rétromaxillaire, à proximité immédiate du tubercule maxillaire. La méthode d'anesthésie du tronc par infiltration intra-orale est utilisée: une longue aiguille d'Arteni, coudée à 110 ° à 2,5 cm de son extrémité, est utilisée. Cette forme facilite l'introduction précise de la solution anesthésique dans la région paratubérale. L'aiguille est injectée dans la fosse alvéolo-vestibulaire, derrière la troisième molaire (8e dent), avec sa concavité vers l'intérieur et vers le haut de 45 °. Elle est ensuite avancée le long de la paroi osseuse de la mâchoire supérieure, en contact permanent avec son tubercule jusqu'à ce que la partie concave de l'aiguille (2,5 cm) pénètre complètement dans le tissu. Dans cette position, l'extrémité de l'aiguille se trouve à l'entrée de la fosse ptérygomaxillaire; En inclinant l'aiguille vers le bas et en l'avançant de 2 à 3 mm supplémentaires, son extrémité est positionnée près du tronc de la première branche du nerf trijumeau. Une fois la position souhaitée atteinte, une substance anesthésiante est administrée (4 à 5 ml de solution de novocaïne à 1-2 %). La novocaïne peut être remplacée par de nouvelles solutions anesthésiantes plus efficaces et présentant des propriétés pharmacologiques spécifiques.

Les anesthésiques combinés « dentaires » Ultracaine DS et Ultracaine DS Forte sont très efficaces à cet égard. Leur action commence rapidement – en 1 à 3 minutes – et dure 45 minutes pour le premier et 75 minutes pour le second. Ce médicament procure une anesthésie fiable et profonde, et la cicatrisation se déroule sans complications grâce à une bonne tolérance tissulaire et une vasoconstriction minimale. Pour obtenir l'effet souhaité, il suffit d'administrer 1,7 ml de solution. Ultracaine ne peut pas être administré par voie intraveineuse. Chez certains patients, le médicament peut provoquer une crise aiguë d'asphyxie, des troubles de la conscience et un état de choc. Chez les patients souffrant d'asthme bronchique, le risque de développer cette complication est extrêmement élevé.

Le nouvel anesthésique scandonest, utilisé dans de nombreux pays sous le nom de carbocaïne, possède une puissante propriété anesthésique et possède un faible effet vasoconstricteur, ce qui lui permet d'être largement utilisé en chirurgie locorégionale. Il est disponible en trois versions pour différentes indications: scandonest 3 % sans effet vasoconstricteur, scandonest 2 % norépinéphrine et scandonest 2 % spécial. La première est utilisée en chirurgie pour les patients hypertendus et constitue également un moyen idéal pour l'anesthésie du tronc, son pH proche de la neutralité garantissant des injections indolores. La seconde est utilisée pour tous types d'interventions chirurgicales, même longues et complexes. La troisième contient une faible dose d'adrénaline synthétisée, ce qui rend son effet plus localisé (vasoconstriction et concentration locale du médicament) et plus profond. Il est important de souligner l'importance particulière du scandoneste dans les opérations sur les voies respiratoires supérieures: il ne contient pas de groupe paramine, ce qui élimine complètement le risque d'allergies chez les patients hypersensibles à ce groupe.

Indications d'utilisation de scandonest:

• Le scandonest à 3 % sans effet vasoconstricteur est utilisé pour les injections dans les tiges, chez les patients hypertendus, diabétiques et les patients souffrant d'insuffisance coronarienne;
• La norépinéphrine à 2 % de scandonex peut être utilisée dans toutes les opérations, ainsi que chez les patients souffrant de malformations cardiaques rhumatismales;
• pour des opérations particulièrement difficiles et longues, ainsi que dans la pratique courante.

Posologie: 1 ampoule ou 1 flacon pour une intervention chirurgicale normale; cette dose peut être augmentée à 3 ampoules pour une anesthésie mixte (tronc et locale). Cette substance anesthésique peut être utilisée pour toutes les interventions chirurgicales des voies respiratoires supérieures.

L'anesthésie du tronc du nerf maxillaire peut également être réalisée en injectant une solution anesthésique dans la zone du canal palatin postérieur; le point d'injection se situe à 1 cm au-dessus du bord de la gencive, c'est-à-dire au-dessus du point d'intersection de la ligne reliant les troisièmes molaires avec la ligne continuant l'arcade dentaire. 4 ml de solution de novocaïne à 1-2 % ou les anesthésiques ci-dessus à la dose appropriée sont injectés à ce point.

L'anesthésie locorégionale est réalisée par infiltration des tissus mous au niveau de la fosse canine et du foramen infra-orbitaire, point de sortie du nerf infra-orbitaire. Une infiltration préliminaire avec une solution de novocaïne à 1 % est réalisée sur la muqueuse du vestibule buccal du côté correspondant, s'étendant sur 1 cm au-delà du frein, du côté opposé, et jusqu'à la deuxième ou troisième molaire du côté « causal ».

L'anesthésie d'application est réalisée par lubrification 2 à 3 fois ou insertion de turundas imbibées d'une solution à 5 % de dicaïne ou d'une solution à 5 à 10 % de cocaïne dans les voies nasales inférieures et moyennes pendant 5 minutes.

L'opération se déroule en cinq étapes:

• Incision horizontale en un temps de la muqueuse et du périoste le long du pli de transition du vestibule buccal, partant de la deuxième incisive, à 3-4 mm du frein de la lèvre supérieure et se terminant au niveau de la deuxième molaire. La muqueuse et le périoste sont séparés en un lambeau complet, exposant la paroi osseuse antérieure du sinus maxillaire le long de la fosse canine, en veillant à ne pas endommager le nerf infra-orbitaire qui en émerge. Certains auteurs ont suggéré de pratiquer une incision verticale dans la projection du centre de la fosse canine afin de prévenir toute lésion des branches du nerf alvéolaire, mais ce type d'incision n'a pas été largement utilisé.
• Le sinus est ouvert dans la partie osseuse la plus fine de la paroi antérieure, reconnaissable à sa teinte bleutée et à son bruit de percussion. Parfois, cette partie de la paroi antérieure est si fine qu'elle se rompt sous une légère pression ou disparaît complètement, rongée par le processus pathologique. Dans ce cas, des masses purulentes peuvent être libérées par la fistule, ou des granulations ou des polypes peuvent prolapsus sous la pression. Le pus est immédiatement aspiré et les tissus qui obstruent la vue du sinus sont partiellement (préliminairement) retirés, en veillant à ne pas provoquer de saignement abondant.

Le sinus peut être ouvert à l'aide d'une fraise lanceuse selon A.I. Evdokimov, ou d'un ciseau cannelé ou d'une gouge, qui réalisent des incisions arrondies autour de la plaque osseuse à retirer. La plaque osseuse libérée est soulevée du bord à l'aide d'une fine râpe et retirée. La taille de l'ouverture dans la paroi antérieure du sinus maxillaire peut varier selon la nature du processus pathologique et sa localisation dans le sinus.

• Le traitement chirurgical de la cavité constitue l'étape la plus importante, et sa technique de mise en œuvre reste controversée à ce jour. Dans la version classique de Caldwell-Luc, l'opération était qualifiée de « radicale » car, selon la proposition des auteurs, un curetage total de la muqueuse était réalisé quel que soit son état, afin de prévenir les récidives. Cependant, cette méthode ne se justifiait pas pour plusieurs raisons:
  • le grattage total de la muqueuse ne conduit pas à la guérison du processus inflammatoire chronique, mais le prolonge pendant des mois et des années en passant par diverses étapes pathomorphologiques allant de la croissance luxuriante de la granulation et des interventions chirurgicales répétées au processus cicatriciel et à l'oblitération du sinus et de son orifice de sortie;
  • l'ablation des îlots de la muqueuse, bien que pathologiquement altérés, mais capables de régénération et de restauration réparatrice, prive le corps de la capacité d'utiliser ses fonctions adaptatives-trophiques visant à restaurer la muqueuse normale du sinus, qui joue un rôle physiologique important pour l'ensemble du SNP;
  • Le grattage total de la membrane muqueuse du sinus maxillaire conduit à la destruction des îlots de fibres végétatives restants, bien que seulement dans la zone viable, - un lien de connexion avec les centres trophiques végétatifs, ce qui entrave également les processus de réparation dans le sinus.

Il existe des exemples pratiques où seule la formation d'une anastomose naso-sinusienne artificielle efficace et durable, ainsi que l'ablation des tissus manifestement non viables, des polypes et des granulations luxuriantes sans curetage de la muqueuse, permettent d'assainir complètement le sinus maxillaire. C'est pourquoi la grande majorité des rhinochirurgiens modernes traitent la muqueuse des sinus paranasaux avec douceur. L'ablation totale de la muqueuse n'est indiquée que dans des cas extrêmement rares, principalement comme traitement palliatif d'une polypose récurrente « abondante » du SNP, de lésions profondes destructrices de la muqueuse et du périoste, et de modifications ostéomyélitiques des parois sinusiennes. Après l'ablation de tout le contenu pathologique du sinus, sa révision finale est réalisée, en insistant sur les travées, les parois postérieures et orbitaires, en particulier l'angle supéro-médial bordant les cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal. De nombreux auteurs suggèrent de procéder à une révision de cette zone par ouverture de plusieurs cellules. S'il y a un processus inflammatoire en eux (ethmoïdite sinusale purulente chronique), du pus est libéré immédiatement après l'ouverture des cellules, ce qui est une raison pour réviser toutes les cellules accessibles avec leur retrait et former une seule cavité avec le sinus maxillaire.

• Création d'une ouverture de drainage artificielle (« fenêtre ») dans la paroi médiale du sinus pour communiquer avec la fosse nasale inférieure et assurer les fonctions de drainage et de ventilation. Dans la version classique de l'opération de Caldwell-Luc, cette ouverture était pratiquée dans la fosse nasale, et le lambeau ainsi obtenu était retiré avec la muqueuse de la paroi latérale de la fosse nasale inférieure. Cette méthode n'est plus utilisée aujourd'hui. Tout d'abord, la fine paroi osseuse médiale du sinus est soigneusement rompue et, en pénétrant l'espace entre l'os et la muqueuse de la paroi latérale de la fosse nasale inférieure à l'aide d'une fine râpe nasale, la partie osseuse du septum est retirée par fragments jusqu'à former une ouverture de la taille d'une pièce de 2 roubles. Dans ce cas, l'ouverture est prolongée le plus haut possible, sans dépasser le point d'attache de l'os de la corne nasale inférieure. Ceci est nécessaire à la formation ultérieure d'un lambeau muqueux suffisamment long. La muqueuse restante de la paroi latérale du nez est ensuite écartée en direction du fond des fosses nasales, dépassant de 4 à 5 mm. Ainsi, le « seuil » entre le fond du sinus et le fond des fosses nasales est exposé, ce qui constitue un obstacle à une chirurgie plastique ultérieure de la muqueuse nasale du fond des sinus. Ce seuil est lissé à l'aide d'un ciseau fin, d'une cuillère pointue ou d'une fraise, protégeant ainsi la muqueuse nasale (le futur lambeau) de toute lésion. Après lissage du seuil et préparation d'un emplacement au fond des sinus, à proximité immédiate du seuil pour le lambeau, la chirurgie plastique du fond des sinus commence. Pour ce faire, en s'appuyant sur la muqueuse (le futur lambeau) des fosses nasales inférieures à l'aide d'un instrument approprié, tel qu'une râpe nasale ou un scalpel pointu en forme de lance, un lambeau rectangulaire est découpé dans cette muqueuse par une incision spéciale en U. La séquence est la suivante: la première incision verticale est pratiquée de haut en bas au niveau du bord postérieur de l'ouverture osseuse de la « fenêtre », la deuxième au niveau du bord antérieur de la « fenêtre », et la troisième au niveau du bord supérieur de la « fenêtre », à l'aide d'une râpe insérée dans les fosses nasales inférieures. Le lambeau rectangulaire obtenu (qui a tendance à se contracter) est placé à travers le seuil lissé au fond du sinus. Certains rhinochirurgiens négligent cette partie de l'opération, pensant que l'épithélialisation du sinus se produit toujours à partir de la source de la cavité nasale. Or, l'expérience montre le contraire. Le tissu osseux restant non recouvert du seuil gratté est sujet à une granulation luxuriante avec métaplasie ultérieure en tissu cicatriciel,Oblitérant totalement ou partiellement la « fenêtre » nouvellement formée, avec toutes les conséquences qui en découlent. De plus, le lambeau plastique est une puissante source de processus physiologiques réparateurs, accélérant la normalisation de la cavité, car les éléments sécrétoires qu'il contient libèrent des substances trophiques et bactéricides, favorisant la cicatrisation et la réhabilitation morphologique et fonctionnelle du sinus.
• Tamponnade du sinus maxillaire. De nombreux praticiens accordent une importance purement formelle à cette étape, et même dans les manuels et ouvrages de référence, son importance est réduite à la prévention des saignements postopératoires, de la formation d'hémosinus, de son infection, etc. Sans minimiser l'importance de cette position, nous notons cependant qu'une signification fondamentalement différente de la tamponnade sinusale est totalement ignorée, à savoir l'importance des substances dont le tampon est imprégné, introduites dans la cavité postopératoire, soit sous forme de mélange avec de l'huile de vaseline et des antibiotiques, immédiatement après l'intervention sur un sinus particulier, soit pendant la période postopératoire.

Il s'agit de régénérants et de réparants, des préparations capables de stimuler la régénération réparatrice. Ce processus favorise la restauration des tissus et organes endommagés suite à un traumatisme, une intervention chirurgicale, une inflammation ou une dystrophie. Grâce à cette réparation, soit les tissus et organes en parabiose retrouvent leur état normal, soit les foyers de nécrose sont remplacés par du tissu spécifique et/ou conjonctif, doté du potentiel de régénération le plus élevé. Il est évident que ces dispositions sont directement liées à l'état pathologique considéré; en effet, pour un organe, que nous considérons comme un élément du système, il n'est pas indifférent qu'il se vide et soit oblitéré par du tissu conjonctif, ou qu'au moins 50 à 60 % de sa surface interne soit recouverte, suite à une régénération forcée, d'un épithélium cilié cylindrique multicouche et des éléments de la muqueuse qui assurent l'homéostasie du sinus.

Le mécanisme général de l'action régénératrice comprend l'amélioration de la biosynthèse des bases puriques et pyrimidiques, de l'ARN, des éléments cellulaires fonctionnels et enzymatiques, dont les phospholipides membranaires, ainsi que la stimulation de la réplication de l'ADN et de la division cellulaire. Il convient de noter que le processus de biosynthèse, tant lors de la régénération physiologique que réparatrice (post-traumatique), nécessite un apport de substrats (acides aminés et gras essentiels, microéléments, vitamines). De plus, le processus de biosynthèse des protéines et des phospholipides est très énergivore et sa stimulation nécessite un apport énergétique approprié, c'est-à-dire des matériaux énergétiques appropriés. Parmi les agents fournissant énergie et substrat aux processus de réparation, on trouve l'actovegin, le solcoseryl, etc. L'effet de ces médicaments est souvent difficile à différencier de l'action régénératrice propre à l'organisme.

Selon leur localisation d'action, les stimulants de la régénération et de la réparation sont classiquement classés en stimulants cellulaires généraux (universels) et stimulants tissulaires spécifiques. Parmi les stimulants cellulaires généraux agissant sur tout tissu en régénération, on trouve les stéroïdes anabolisants, les anabolisants non stéroïdiens (désoxyribonucléate de sodium [derinat], méthyluracile, inosine, etc.) et les vitamines du métabolisme plastique. Il ne fait aucun doute qu'après le retrait du tampon de la plaie, quelle qu'en soit l'origine, et parallèlement à la prévention des infections, les réparateurs mentionnés ci-dessus doivent être utilisés localement et dans le cadre du plan thérapeutique général. L'expérience d'une telle utilisation est limitée, et la méthode d'utilisation de ces médicaments en oto-rhino-laryngologie est en attente de recherche scientifique. Cependant, il est déjà possible de recommander l'utilisation de certains stéroïdes anabolisants, anabolisants non stéroïdiens et vitamines du métabolisme plastique pour harmoniser les processus de réparation et de régénération en période postopératoire, non seulement lors d'interventions sur les sinus paranasaux, mais aussi sur d'autres organes ORL. Par exemple, du désoxyribonucléate de sodium dans un rapport de 1:20 ou du derinat (5:10) peut être ajouté à l'huile de vaseline, qui est utilisée pour tremper les tampons « sinusites » pour le tamponnement des sinus après une intervention chirurgicale - des médicaments aux propriétés réparatrices et régénératrices prononcées.

Ainsi, le désoxyribonucléate de sodium possède des propriétés immunomodulatrices, anti-inflammatoires, réparatrices et régénératrices. Il active l'immunité antivirale, antifongique et antimicrobienne aux niveaux cellulaire et humoral. Il régule l'hématopoïèse, normalise le nombre de leucocytes, de granulocytes, de phagocytes, de lymphocytes et de plaquettes. Il stimule les processus réparateurs des plaies, restaure la structure de la muqueuse des voies respiratoires supérieures et du tractus gastro-intestinal, et facilite la prise d'autogreffes (notamment un lambeau de muqueuse nasale, placé sur le fond du sinus maxillaire, le tympan, etc.). Après avoir retiré les tampons du sinus maxillaire (ou de la fosse nasale après une chirurgie du septum), cette préparation peut être introduite dans le sinus après l'avoir lavé et vidé de son liquide de lavage, mélangée à de la carotoline à raison de 5 gouttes de préparation pour 5 ml de carotoline, par jour pendant 7 jours. Au lieu de la carotoline, on peut utiliser de l'huile de rose musquée ou d'argousier avec de l'huile de maïs dans un rapport de 1 ml d'huile d'argousier pour 5 ml d'huile de maïs.

Un autre médicament - Derinat - est disponible en solutions à usage externe et interne, il est très pratique de l'utiliser en mélange avec de la vaseline ou une autre huile vitaminée pour tremper les tampons ou de l'utiliser sous forme pure ou en mélange avec de la carotoline, de l'huile de rose musquée, de l'argousier en période postopératoire.

Les stimulateurs tissulaires spécifiques du processus de régénération sont des médicaments ayant des mécanismes d'action différents, regroupés en sous-groupes en fonction de leur action sélective sur un tissu ou un système organique particulier.

Les vitamines à action plastique (alfacalcidol, acide ascorbique, benfotiamine, bêta-carotène, vitamine E, rétinol, etc.) sont d'une grande importance pour stimuler les processus de réparation de la plaie. Leur utilisation (locale et générale) influence significativement les processus de réparation et doit impérativement être réalisée en postopératoire, pendant 10 à 14 jours.

Pour revenir à la tamponnade du sinus maxillaire, nous soulignerons certaines de ses caractéristiques. Avant la tamponnade, l'hémostase finale doit être réalisée par toutes les méthodes existantes (scellement du vaisseau osseux, grattage des tissus pathologiques hémorragiques, coagulation laser du vaisseau). L'administration d'adrénaline n'a qu'un effet temporaire de vasoconstriction, suivi de l'effet inverse: la phase de dilatation vasculaire. Avant la tamponnade, il est conseillé d'injecter un antibiotique approprié dans le sinus, d'y introduire 5 à 10 gouttes d'émulsion d'hydrocortisone, 1 ml de carotoline mélangée à une solution de désoxyribonucléate et, sous contrôle visuel, de disperser la masse formée dans la cavité sur les travées du sinus. Ensuite, plusieurs petits morceaux d'éponge hémostatique ou 2 à 3 éponges (1 x 1 cm) « Alvostaz », utilisées en dentisterie pour le traitement de l'alvéolite, sont placés dans le sinus. « Alvostaz » est une éponge composite contenant de l'eugénol, du thymol, du butylpara-aminobenzoate de phosphate de calcium, de l'iodoforme, de la lidocaïne et de la propolis; elle est à base d'une éponge hémostatique résorbable. Introduit dans la cavité inflammatoire, « Alvostat » soulage rapidement la douleur et favorise la cicatrisation dans les plus brefs délais. Après l'introduction de l'éponge, le sinus commence à être tamponné. Le tampon, imbibé des solutions appropriées (voir ci-dessus), est tenu par un assistant et le chirurgien le place progressivement en accordéon, en commençant par les coins les plus éloignés du sinus, de sorte que lors du retrait, la partie du tampon à retirer en dernier ne se trouve pas devant la partie à retirer. Une bonne hémostase permet d'éviter un tamponnement serré; le tampon est placé de manière lâche, mais de manière à remplir tout le volume du sinus. L'extrémité du tampon est introduite par la fenêtre artificielle dans les fosses nasales inférieures, puis dans les fosses nasales communes, puis vers l'extérieur. Elle est fixée à la narine à l'aide d'une ancre en gaze de coton et d'un bandage en écharpe. Une étape importante pour extraire le tampon du sinus et le faire pénétrer dans la fosse nasale consiste à maintenir le lambeau sur le seuil lissé. Afin de ne pas déplacer le lambeau, il est pressé contre l'os sous-jacent à l'aide d'une râpe nasale, puis le tampon est lentement et délicatement introduit dans la fosse nasale. Après avoir retiré le lambeau, aucune traction ne doit être exercée sur le tampon. À la fin du tamponnage, la position du lambeau est vérifiée et, si nécessaire, il est redressé et fixé en appuyant sur le tampon par le haut. Le tampon est retiré après 48 heures. Pour faciliter son glissement, lors de la formation du trou de drainage artificiel, il faut s'assurer que ses bords sont lisses et sans bavures, afin que le tampon de gaze puisse adhérer facilement lors du retrait. 6. La suture de la plaie dans le vestibule de la bouche est une procédure facultative, selon les préférences du chirurgien. Après 3 à 4 heures, les bords de la plaie, correctement alignés, se collent fermement.Certains auteurs recommandent de placer un petit rouleau de gaze sur la plaie dans le vestibule de la bouche pour fixer les bords de la plaie, qui est retiré après 2-3 heures. Le bandage compressif précédemment pratiqué sur la zone de la fosse canine, soi-disant pour éviter le gonflement de la joue, est maintenant de moins en moins utilisé en raison de son inefficacité.

Prise en charge postopératoire. Absence de nourriture jusqu'au lendemain. Boire une petite quantité (0,2 à 0,3 l jusqu'au lendemain matin) de thé froid sucré et acidifié au citron est autorisé. Des antalgiques injectables sont prescrits pour soulager la douleur. De plus, un antibiotique approprié, de la diphénhydramine et des sédatifs sont prescrits selon les indications. Le patient est alité jusqu'au lendemain matin. Après le retrait du tampon, le sinus est lavé avec une solution isotonique stérile chaude ou de la furaciline. Selon l'état du patient, des préparations composites contenant des réparateurs, des antibiotiques et des vitamines liposolubles sont administrées pendant plusieurs jours. Généralement, avec un traitement aussi intensif, la guérison survient en deux semaines et le patient peut quitter l'hôpital pour une observation ambulatoire 3 à 5 jours après l'opération.

Opération Kretschmann-Denker

L'opération a été proposée pour la première fois par A. Denker en 1903, puis améliorée par G. Kretschmann en 1919 en étendant l'incision au-delà du frein de la lèvre supérieure.

Les indications, contre-indications, la préparation préopératoire et l'anesthésie sont identiques à celles de l'opération de Caldwell-Luc. Cette intervention chirurgicale permet d'accéder au nasopharynx, par exemple pour retirer un fibrome de la base du crâne. Selon V.V. Shapurov (1946), cette approche chirurgicale a un autre objectif: une large ouverture du sinus maxillaire avec résection du bord du sinus piriforme crée les conditions permettant aux tissus mous de la joue de s'enfoncer dans le sinus et, par conséquent, son oblitération partielle ou complète, ce qui conduit à une guérison radicale, bien sûr au prix du défaut esthétique restant du visage. Parmi les instruments, une pince à os est indispensable. Cette opération, comme la précédente, comprend plusieurs étapes:

1. l'incision est prolongée de 1 cm au-delà du frein de la lèvre supérieure;
2. l'ouverture piriforme est exposée et les tissus mous avec le périoste sont séparés des sections antérieures de la paroi latérale du nez et de la paroi antérieure du sinus maxillaire;
3. Le bord de l'ouverture piriforme, une partie de la paroi antérieure du sinus maxillaire et une partie de la paroi latérale du nez située derrière le cornet inférieur sont retirés à l'aide d'un ciseau ou d'une pince à os; après ouverture suffisante du sinus maxillaire par son angle antéro-médial, toutes les autres étapes sont réalisées comme dans l'opération de Caldwell-Luc.

Avec cette méthode, la visibilité directe de toutes les baies du sinus maxillaire à l'aide d'un réflecteur frontal est difficile; à cet effet, on peut utiliser une fibre optique vidéo avec la sortie d'image sur un écran de contrôle; grâce à cette technique, il est également possible de procéder à une révision endoscopique du sinus.

L'opération de Kanfeld-Shturman consiste en une méthode intranasale d'ouverture du sinus maxillaire. Cette méthode a été développée par de nombreux autres auteurs, mais elle était auparavant peu utilisée en raison de la visibilité limitée du sinus maxillaire, des saignements importants et de la nécessité, dans la plupart des cas, de réséquer la partie antérieure du cornet nasal inférieur.

Anesthésie: application sur la paroi latérale du nez et sur la fosse nasale inférieure, anesthésie par infiltration dans la même zone. L'ouverture du sinus est réalisée à travers la paroi latérale du nez, au niveau de la fosse nasale inférieure. Grâce aux moyens modernes, cette opération peut être réalisée par vidéochirurgie avec une ouverture minimale et en présence de légères modifications pathologiques du sinus maxillaire.