Sialographie

La sialographie (examen radiographique des glandes salivaires avec contraste artificiel de leurs canaux) est le plus souvent utilisée pour diagnostiquer diverses maladies.

La sialographie permet de juger de l’état des canaux et du parenchyme de la glande.

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Méthodologie de réalisation de la sialographie

La sialographie consiste à examiner les canaux des glandes salivaires principales en les remplissant de préparations iodées. Pour ce faire, on utilise des produits de contraste hydrosolubles ou des préparations huileuses émulsionnées (dianosyl, lipoiodinol ultra-liquide, étidol, mayodil, etc.). Avant administration, les préparations sont chauffées à une température de 37 à 40 °C afin d'éviter les spasmes vasculaires dus au froid.

L'étude est menée dans le but de diagnostiquer principalement les maladies inflammatoires des glandes salivaires et la maladie des calculs salivaires.

Une canule spéciale, un cathéter fin en polyéthylène ou non latonique d'un diamètre de 0,6 à 0,9 mm, ou une aiguille d'injection mousse et légèrement coudée, sont insérés dans l'orifice du canal excréteur de la glande salivaire examinée. Après le bouchage du canal, le cathéter muni d'un mandrin, inséré à une profondeur de 2 à 3 cm, est fermement maintenu par les parois du canal. Pour l'examen de la glande parotide, 2 à 2,5 ml de produit de contraste sont injectés, et pour l'examen de la glande sous-maxillaire, 1 à 1,5 ml.

La radiographie est réalisée en projections latérales et directes standard; parfois des images axiales et tangentielles sont prises.

Lors de la comparaison simultanée de plusieurs glandes salivaires, la tomographie panoramique (pantomosialographie) est préférable, car elle permet d'obtenir une image suffisamment informative dans une seule image avec une faible exposition aux radiations du patient.

L'analyse des images prises 15 à 30 minutes plus tard permet d'évaluer le fonctionnement des glandes salivaires. L'acide citrique est utilisé pour stimuler la salivation.

La sialographie associée à la TDM est utilisée avec succès pour différencier les tumeurs bénignes et malignes de la glande salivaire parotide.

Ces dernières années, l'échographie et la sialographie fonctionnelle numérique par soustraction ont été utilisées pour diagnostiquer les maladies des glandes salivaires. Des agents de contraste sont introduits dans les formations kystiques par ponction de la paroi kystique. Après aspiration du contenu, un agent de contraste chauffé est introduit dans la cavité. Les radiographies sont prises en deux projections perpendiculaires.

Des préparations huileuses (iodolipol, lipiodol, etc.) ou hydrosolubles (solution de vérografine à 76 %, solution d'urografine à 60 %, solution omnipaque, trasographe, etc.) sont utilisées comme produit de contraste. L'utilisation de préparations hydrosolubles est recommandée en cas de risque de pénétration du produit au-delà de la glande salivaire (chez les patients atteints du syndrome de Sjögren, présentant des sténoses canalaires, des tumeurs malignes) et en cas de contre-indication à la rétention prolongée de préparations iodées dans les canaux (chez les patients devant subir une radiothérapie). Le produit de contraste est injecté lentement par le canal jusqu'à ce que le patient ressente une distension, ce qui correspond au remplissage des canaux du premier au troisième ordre. Pour remplir les canaux de la glande parotide inchangée, 1 à 2 ml d'huile ou 3 à 4 ml de préparation hydrosoluble sont nécessaires. Pour remplir les canaux de la glande sous-mandibulaire - 1,0-1,5 ml et 2,0-3,0 ml, respectivement.

La sialographie des glandes salivaires n'est réalisée qu'en période de rémission. Dans le cas contraire, l'évolution de la sialadénite peut s'aggraver.

L'image la plus complète de la structure de la glande parotide est obtenue par un sialogramme en projection latérale. Sur un sialogramme des glandes sous-maxillaires en projection latérale, le canal sous-maxillaire est déterminé au niveau du corps de la mâchoire inférieure; la glande, avec son pôle supérieur, se superpose à l'angle de la mâchoire inférieure, et sa plus grande partie est déterminée sous sa base.

Pantomosialographie

Il s'agit d'une sialographie avec contraste simultané de deux glandes parotides, de deux glandes sous-maxillaires ou des quatre glandes salivaires, suivie d'une tomographie panoramique. Cette méthode est indiquée dans les mêmes cas que la sialographie. L'examen simultané de deux glandes appariées permet de détecter un processus inflammatoire cliniquement caché dans la glande appariée.

La description du sialogramme est réalisée selon le schéma suivant. Concernant le parenchyme de la glande, les éléments suivants sont établis:

• comment l'image est révélée (bonne; floue mais uniforme; floue et inégale; non révélée);
• présence d'un défaut de remplissage des conduits;
• la présence de cavités de différents diamètres;
• clarté des contours de la cavité.

Lors de l'examen des conduits, les éléments suivants sont déterminés:

• rétrécissement ou élargissement des canaux d'ordre IV (uniforme, irrégulier);
• dilatation des canaux parotidiens ou sous-mandibulaires (uniforme, irrégulière);
• mélange ou interruption des conduits;
• clarté des contours des conduits (clairs, flous).

Sialographie numérique

Il s'agit de la sialographie, qui est réalisée sur des appareils spéciaux (généralement avec des informations numériques), permettant d'obtenir une image plus contrastée et de l'analyser dans la dynamique de remplissage de la glande et d'évacuation du produit de contraste.

La sialographie numérique par soustraction améliore les capacités diagnostiques de la sialographie grâce à la soustraction (soustraction du fond environnant des formations osseuses et tissulaires) et à la possibilité de visualiser le remplissage et l'évacuation du produit de contraste dans la dynamique de l'examen. L'examen est réalisé sur des appareils à rayons X équipés d'un dispositif numérique ou sur des angiographes; la durée de l'examen est de 30 à 40 secondes. Une analyse de l'image du système canalaire, du temps de remplissage et d'évacuation du produit de contraste hydrosoluble est effectuée.

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Sialadénolymphographie

Cette méthode a été proposée par V.V. Neustroev et al. (1984) et Yu.M. Kharitonov (1989) pour le diagnostic des maladies des glandes salivaires, basé sur l'étude de leur appareil lymphatique (système lymphatique intra- et extra-organique). À l'aide d'une seringue et d'une aiguille, 4 ml d'agent de contraste hydrosoluble ou 2 ml d'agent de contraste liposoluble sont injectés par voie percutanée dans la glande parotide. Une sialadénolmphographie en série est réalisée après 5 et 20 minutes, 2 et 24 heures. Les auteurs ont indiqué que la sémiotique radiologique de la sialadénite chronique est associée à une déplétion irrégulière des vaisseaux lymphatiques intra-organiques, avec préservation des contours de l'organe et de l'écoulement lymphatique régional. Dans les tumeurs, un défaut de remplissage est déterminé.

Sialtomographie informatisée

L'image est obtenue par tomodensitométrie. Le scanner débute au niveau de l'os hyoïde avec une inclinaison Gantry de 5° pour les glandes sous-maxillaires et de 20° pour les glandes parotides. 15 coupes sont réalisées avec un pas (épaisseur) de 2 à 5 mm. La coupe obtenue est topographiquement anatomique, similaire à celle de Pirogov. Cette méthode est indiquée pour le diagnostic des calculs salivaires et de divers types de tumeurs des glandes salivaires.

Les méthodes d'examen radionucléide (radiosialographie, scanner et scintigraphie) reposent sur la capacité sélective du tissu glandulaire à absorber les isotopes radioactifs I-131 ou technétium-99m (pertechnétate). Ces méthodes sont pratiquement inoffensives, car les patients reçoivent des doses indicatrices d'un radiopharmaceutique dont la puissance de rayonnement est 20 à 30 fois inférieure à celle d'un examen radiologique conventionnel. Elles permettent une évaluation objective de l'état fonctionnel du parenchyme sécrétant, quelles que soient la qualité et la quantité de sécrétions, et permettent de réaliser un diagnostic différentiel entre une tumeur et une inflammation des glandes salivaires.

La radiosialographie des glandes parotides (sialométrie radioisotopique) a été développée par L.A. Yudin. Cette étude consiste à enregistrer les courbes d'intensité du rayonnement radioactif sur les glandes parotides et le cœur après administration intraveineuse de pertechnétate (Tc-99m) à une dose de 7,4 à 11,1 MBq et permet une évaluation objective de leur fonction. Un radiosialogramme des glandes parotides inchangées comporte normalement trois courbes: la première minute, on observe une forte augmentation de la radioactivité sur les glandes salivaires, suivie d'une légère baisse rapide (première section vasculaire de la courbe). Ensuite, sur une période de 20 minutes, la radioactivité augmente progressivement. Cette section est appelée section de concentration. L'augmentation de la radioactivité s'arrête ou est moins intense (plateau). Ce niveau de radioactivité correspond à l'accumulation maximale du radiopharmaceutique (MAR). Normalement, le temps MAR est de 22 ± 1 min pour la parotide droite et de 23 + 1 min pour la parotide gauche. Après 30 minutes, la stimulation de la salivation par le sucre entraîne une chute brutale (en 3 à 5 minutes) de la radioactivité. Cette section est appelée segment excréteur. Durant cette période, le pourcentage et le moment de la chute maximale de la radioactivité sont déterminés. Normalement, le pourcentage de MPR est de 35 ± 1 pour la parotide droite et de 33 ± 1 pour la parotide gauche. La durée de MPR est de 4 ± 1 min pour les parotides droite et gauche. La section suivante de la courbe est appelée deuxième segment de concentration. De plus, il est possible de déterminer le rapport de la radioactivité dans la glande salivaire à des intervalles de temps conventionnels (3, 10, 15, 30, 45 et 60 minutes) et le moment de MPR par rapport à la radioactivité sanguine à 30 minutes (s'il est nécessaire d'obtenir des indicateurs quantitatifs de la radioactivité dans la glande pendant les périodes spécifiées). Dans les maladies des glandes salivaires, tous les indicateurs changent. La méthode de radiosialographie permet la détermination la plus précise de l'état fonctionnel des glandes salivaires parotides.

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Sialosonographie (diagnostic échographique des maladies des glandes salivaires)

Cette méthode repose sur les différents degrés d'absorption et de réflexion des ultrasons par les tissus des glandes salivaires, présentant des résistances acoustiques différentes. La sialosonographie donne une idée de la macrostructure de la glande salivaire. L'échographie permet d'évaluer la taille, la forme et la proportion des couches de tissu glandulaire de différentes densités, ainsi que d'identifier les lésions sclérotiques, les calculs salivaires et les limites des néoplasies.

Thermosialographie (thermovisiographie, imagerie thermique)

Permet l'observation dynamique des variations de température des glandes salivaires. Cette méthode repose sur l'exposition à différents niveaux de rayonnement infrarouge de tissus de différentes structures morphologiques, ainsi que sur la capacité de mesurer la température de l'objet étudié à distance et d'observer sa répartition dynamique à la surface du corps. La thermovisiorraphie est réalisée à l'aide d'une caméra thermique, qui crée un cartogramme thermique des températures du visage et du cou. Il a été constaté qu'il existe normalement trois types d'images thermiques symétriques du visage: froides, intermédiaires et chaudes, qui sont propres à chaque personne et persistent tout au long de la vie. Les processus inflammatoires et les tumeurs malignes des glandes salivaires s'accompagnent d'une augmentation de la température cutanée au-dessus de ces valeurs par rapport au côté opposé, sain, enregistrée par une caméra thermique. Cette méthode permet également de détecter des processus inflammatoires cachés des glandes salivaires. Simple, inoffensive et sans contre-indications, cette méthode est également efficace.

Des méthodes de recherche telles que la sialotomographie (une combinaison de nomographie conventionnelle et de sialotraphie), l'électroradiosialigraphie (sialographie utilisant un appareil électroradiographique et obtention de sialogrammes sur papier à écrire), la pneumosubmandibulographie (sialographie de la glande salivaire sous-maxillaire avec remplissage simultané des tissus mous de la région sous-maxillaire avec de l'oxygène), la stéréoradiographie (image radiographique spatiale et volumétrique des canaux des glandes salivaires à l'aide de deux images radiographiques prises sous des angles différents par rapport au tube à rayons X), la sialographie avec grossissement direct de l'image sont actuellement rarement utilisées et principalement dans la recherche scientifique.

La rhéographie des glandes salivaires est réalisée pour étudier le flux sanguin vasculaire et la microcirculation tissulaire dans diverses formes de sialadénite chronique. Les modifications de l'amplitude des oscillations et de la vitesse du flux sanguin permettent d'évaluer l'ampleur des modifications morphologiques et de prédire l'évolution de la maladie. Les maladies concomitantes peuvent influencer les résultats de l'étude et doivent donc être prises en compte lors de leur évaluation.

Diagnostic radiologique des maladies des glandes salivaires

Les grosses glandes salivaires (parotides, sous-mandibulaires, sublinguales ) ont une structure tubulo-alvéolaire complexe: elles sont constituées de parenchyme et de canaux du quatrième ordre (respectivement interlobaires, interlobulaires, intralobulaires, intercalés, striés).

Glande parotide. Sa croissance et sa formation se produisent jusqu'à l'âge de 2 ans. Chez l'adulte, sa taille est: verticale de 4 à 6 cm, sagittale de 3 à 5 cm et transversale de 2 à 3,8 cm. Le canal parotidien (canal de Sténon) mesure 40 à 70 mm de long et 3 à 5 mm de diamètre. Dans la plupart des cas, le canal est ascendant (oblique d'arrière en avant et vers le haut), parfois descendant; plus rarement, il est rectiligne, géniculé, arqué ou bifurqué. La forme de la glande est irrégulièrement pyramidale, trapézoïdale, parfois en croissant, triangulaire ou ovale.

Pour examiner la glande parotide, des radiographies sont prises en projections fronto-nasale et latérale. En projection fronto-nasale, les branches de la glande sont projetées vers l'extérieur de la mâchoire inférieure, et en projection latérale, elles se superposent à la branche de la mâchoire inférieure et à la fosse rétromandibulaire. Laissant la glande au niveau du bord antérieur de la branche, le canal s'ouvre dans le vestibule de la cavité buccale, correspondant à la couronne de la deuxième molaire supérieure. Sur les radiographies fronto-nasales, on observe un raccourcissement de la projection du canal. Les conditions optimales pour l'étude du canal sont créées sur des orthopantomogrammes.

La glande salivaire sous-maxillaire a une forme aplatie-ronde, ovoïde ou elliptique. Sa longueur est de 3 à 4,5 cm, sa largeur de 1,5 à 2,5 cm et son épaisseur de 1,2 à 2 cm. Le canal excréteur sous-maxillaire principal (canal de Wharton) mesure 40 à 60 mm de long, 2 à 3 mm de large et jusqu'à 1 mm à l'embouchure; il est généralement droit, plus rarement arqué, et s'ouvre de part et d'autre du frein de la langue.

Les dimensions de la glande salivaire sublinguale sont de 3,5 x 1,5 cm. Le canal excréteur sublingual (de Bartholin) mesure 20 mm de long, 3 à 4 mm de large et s'ouvre de chaque côté du frein de la langue.

En raison de caractéristiques anatomiques (le canal étroit s'ouvre à plusieurs endroits dans le pli sublingual ou dans le canal sous-mandibulaire), il n'est pas possible de réaliser une sialographie de la glande sublinguale.

Les changements involutifs dans les grosses glandes salivaires se manifestent par une diminution de la taille des glandes, un allongement et un rétrécissement de la lumière des canaux se produisent, ils acquièrent une apparence segmentaire en forme de perle

Selon l'étiologie et la pathogenèse, on distingue les maladies suivantes des glandes salivaires:

1. inflammatoire;
2. sialose dystrophique réactive;
3. traumatique;
4. tumeur et tumeur apparentée.

L'inflammation des glandes salivaires se manifeste par une inflammation des canaux salivaires, appelée sialodochite, et par une inflammation du parenchyme salivaire, appelée sialadénite. L'infection du parenchyme salivaire se produit par les canaux salivaires depuis la cavité buccale ou par voie hématogène.

L'inflammation aiguë des glandes salivaires constitue une contre-indication relative à la sialographie, car une infection rétrograde est possible lors de l'administration d'un produit de contraste. Le diagnostic repose sur le tableau clinique des résultats des examens sérologiques et cytologiques de la salive.

Les symptômes chroniques non spécifiques de l'inflammation des glandes salivaires sont divisés en interstitiels et parenchymateux.

En fonction de la gravité des modifications de la glande, trois étapes du processus sont distinguées sur les sialogrammes: initiale, cliniquement exprimée et tardive.

Les méthodes d’examen radiologique comprennent la radiographie sans contraste dans diverses projections, la sialographie, la pneumosubmandibulographie, la tomodensitométrie et leurs combinaisons.

La sialadénite parenchymateuse chronique touche principalement les glandes parotides. Dans ces cas, on observe une infiltration lymphohistiocytaire du stroma et, par endroits, une désolation canalaire associée à leur expansion kystique.

Au stade initial, le sialogramme révèle des accumulations arrondies d'agent de contraste d'un diamètre de 1 à 2 mm sur fond de parenchyme et de canaux inchangés.

Au stade cliniquement exprimé, les canaux des ordres II-IV sont fortement rétrécis, leurs contours sont lisses et clairs; la glande est agrandie, la densité du parenchyme est réduite, un grand nombre de cavités d'un diamètre de 2 à 3 mm apparaissent.

Au stade tardif, des abcès et des cicatrices apparaissent dans le parenchyme. De multiples accumulations de produit de contraste de tailles et de formes variées (principalement rondes et ovales) sont visibles dans les cavités des abcès (leur diamètre varie de 1 à 10 mm). Les canaux IV et V sont rétrécis sur le sialogramme et sont absents dans certaines zones. Le produit de contraste huileux est retenu dans les cavités pendant 5 à 7 mois.

La sialadénite interstitielle chronique se caractérise par une prolifération stromale, une hyalinisation avec remplacement et compression du parenchyme et des canaux par du tissu fibreux. Les glandes parotides sont principalement touchées, les glandes sous-maxillaires le sont moins fréquemment.

Au stade initial du processus, un rétrécissement des canaux des ordres HI-V et une certaine irrégularité de l'image du parenchyme de la glande sont révélés.

Au stade cliniquement exprimé, les canaux des ordres II-IV sont significativement rétrécis, la densité du parenchyme est réduite, la glande est agrandie, les contours des canaux sont lisses et clairs.

Au stade avancé, tous les canaux, y compris le principal, sont rétrécis, leurs contours sont irréguliers et, dans certaines zones, ils ne contrastent pas.

Le diagnostic de sialadénite chronique spécifique ( tuberculose, actinomycose, syphilis ) est établi en tenant compte des études sérologiques et histologiques (détection de drusen dans l'actinomycose, mycobactéries dans la tuberculose). Chez les patients atteints de tuberculose, la détection de calcifications dans la glande sur une radiographie est d'une grande importance diagnostique. De multiples cavités remplies d'un produit de contraste sont détectées sur un sialogramme.

Sialodochite chronique. Les canaux parotidiens sont principalement touchés.

Au stade initial, le sialogramme montre que le canal excréteur principal est dilaté de manière inégale ou inchangé, et que les canaux d'ordre I-II, parfois II-IV, sont dilatés. Les sections dilatées des canaux alternent avec des sections inchangées (aspect en chapelet).

Au stade cliniquement exprimé, la lumière des canaux est significativement dilatée, leurs contours sont irréguliers mais nets. Les zones de dilatation alternent avec des zones de rétrécissement.

Au stade tardif, le sialogramme montre une alternance de zones de dilatation et de rétrécissement des canaux; parfois le trajet des canaux est interrompu.

La sialolithiase est une inflammation chronique des glandes salivaires, caractérisée par la formation de calculs salivaires dans les canaux. La glande sous-maxillaire est le plus souvent touchée, plus rarement la glande parotide et, très rarement, la glande sublinguale. La sialolithiase représente environ 50 % des cas de maladies des glandes salivaires.

Un ou plusieurs calculs sont localisés principalement aux endroits où le canal principal est courbé; leur masse varie de quelques fractions de gramme à plusieurs dizaines de grammes. Ils sont localisés dans la glande salivaire sous-maxillaire.

Le diagnostic est établi après une radiographie ou une échographie. Les calculs peuvent être localisés dans le canal excréteur principal ou dans les canaux d'ordre I à III (on les appelle généralement « calculs glandulaires »). Dans la plupart des cas, les calculs sont calcifiés et se présentent à la radiographie sous forme d'ombres denses et bien définies, de forme ronde ou ovale irrégulière. L'intensité de l'ombre est variable et dépend de la composition chimique et de la taille des calculs. Pour diagnostiquer des calculs dans le canal de Wharton de la glande salivaire sous-maxillaire, on utilise une radiographie intra-orale du plancher buccal au moment de l'occlusion, et en cas de suspicion de « calculs glandulaires », une radiographie de la mâchoire inférieure en projection latérale. Lors de la radiographie de la glande salivaire parotide, des radiographies de la mâchoire inférieure sont prises en projection latérale et des clichés en projection fronto-nasale.

La sialographie utilisant des préparations hydrosolubles est particulièrement importante pour détecter les calculs non calcifiés (radio-négatifs) et évaluer les modifications des glandes salivaires. Sur les sialogrammes, les calculs ressemblent à un défaut de comblement. Parfois, ils sont enveloppés, imbibés d'un produit de contraste et deviennent visibles sur l'image.

Au stade initial, le sialogramme montre l'expansion de tous les canaux situés derrière le calcul (stade de rétention salivaire).

Au stade cliniquement exprimé, les zones d'expansion et de rétrécissement des canaux alternent.

Au stade avancé, suite à des exacerbations répétées, des modifications cicatricielles apparaissent, entraînant la formation de défauts de remplissage. Les contours des canaux glandulaires sont irréguliers.

Les radiographies révèlent des calculs de 2 mm ou plus; les calculs situés dans la glande sont plus visibles.

Le groupe des processus dystrophiques réactifs comprend la maladie de Sjögren et la maladie de Mikulicz.

Maladie et syndrome de Sjögren. La maladie se manifeste par une atrophie progressive du parenchyme des glandes salivaires avec développement de tissu conjonctif fibreux et d'infiltration lymphoïde.

Au stade initial de la maladie, les sialogrammes restent inchangés. Plus tard, des extravasations apparaissent en raison d'une perméabilité accrue des parois canalaires. Aux stades tardifs, des cavités rondes et ovales d'un diamètre allant jusqu'à 1 mm apparaissent, les canaux d'ordres III à V ne sont pas remplis. À mesure que la maladie progresse, les cavités s'agrandissent, leurs contours deviennent flous, les canaux ne sont pas remplis et le canal principal est dilaté. En général, le tableau sialographique est identique à celui de la sialadénite parenchymateuse chronique.

Maladie de Mikulicz. La maladie s'accompagne d'une infiltration lymphoïde ou du développement d'un tissu de granulation dans le contexte d'un processus inflammatoire chronique.

Sur le sialogramme, le canal principal de la glande salivaire est rétréci. Le tissu lymphoïde, comprimant les canaux aux portes des lobules, rend impossible le remplissage des plus petits canaux par le produit de contraste.

Formations bénignes et malignes des glandes salivaires. Sur les sialogrammes des tumeurs malignes, en raison de leur croissance infiltrante, la frontière entre le tissu normal et la tumeur est floue, et un défaut de remplissage est visible dans la tumeur. Dans les tumeurs bénignes, un défaut de remplissage aux contours nets est observé. Le remplissage des canaux dans les parties périphériques de la tumeur permet de supposer la nature bénigne du processus. Les possibilités diagnostiques sont élargies en combinant la sialographie à la tomodensitométrie.

En cas de suspicion de tumeur maligne, la sialographie est réalisée de préférence avec des produits de contraste hydrosolubles, dont la libération et l'absorption sont plus rapides que celles à base d'huile. Ceci est important, car certains patients doivent subir une radiothérapie ultérieurement.