Cancer des glandes salivaires

Le carcinome à cellules acineuses des glandes salivaires a été initialement considéré comme un adénome à cellules séreuses. Cependant, en 1954, Foote et Frazel ont découvert que cette tumeur était agressive, présentait une croissance infiltrante et métastasait. Ils l'ont alors considéré comme une forme différenciée d'adénocarcinome à cellules acineuses des glandes salivaires et ont constaté que la plupart des tumeurs à cellules acineuses étaient curables avec un traitement adéquat.

Dans la classification ultérieure de l'OMS de 1972, il était considéré comme une tumeur à cellules acineuses. Actuellement, le terme « tumeur à cellules acineuses » est incorrect, car le potentiel malin de cette tumeur est clairement établi. Le carcinome à cellules acineuses est une tumeur épithéliale maligne du SG, dont certaines cellules tumorales présentent des signes de différenciation acineuse séreuse, caractérisée par des granules sécrétoires cytoplasmiques de zymogène. Les cellules des canaux du SG sont également un composant de cette tumeur. Code: 8550/3.

Synonymes: adénocarcinome à cellules acineuses, carcinome à cellules acineuses.

Les femmes sont légèrement plus susceptibles de développer un cancer des glandes salivaires que les hommes. Les patients atteints de KA appartiennent à des tranches d'âge très variées, allant des jeunes enfants aux personnes âgées, avec une répartition quasi égale entre 20 et 70 ans. Jusqu'à 4 % des patients ont moins de 20 ans. Dans la grande majorité (plus de 80 %) des cas, la KA est localisée dans la SG parotidienne, suivie par les petites SG de la cavité buccale (environ 1 à 7 %), la SG sous-mandibulaire (environ 4 %) et jusqu'à 1 % par la SG sublinguale.

Cliniquement, le cancer des glandes salivaires se manifeste généralement par une tumeur solide, non fixée, à croissance lente, dans la région parotidienne. Cependant, en cas de croissance multifocale, on observe une fixation tumorale cutanée et/ou musculaire. Un tiers des patients se plaignent de douleurs intermittentes ou diffuses, et 5 à 10 % présentent une parésie ou une paralysie des muscles faciaux. La durée des symptômes est en moyenne inférieure à un an, mais peut atteindre plusieurs années dans de rares cas.

Le cancer des glandes salivaires se propage initialement par des métastases régionales aux ganglions lymphatiques du cou. Des métastases à distance apparaissent ensuite, le plus souvent au niveau des poumons.

Macroscopiquement, il s'agit d'une tumeur dense et solitaire, sans démarcation nette avec le tissu glandulaire environnant. Sa taille varie de 0,5 à 2 cm, plus rarement jusqu'à 8 cm. À la coupe, elle est blanc grisâtre, parfois brune avec des cavités remplies de liquide brunâtre ou de contenu séreux. Des formations kystiques de tailles diverses sont entourées de tissu glandulaire lâche et solide. Dans certains cas, la surface tumorale est solide, gris crème, sans cavités kystiques. La densité du ganglion varie selon le rapport entre les composants solides et kystiques. La tumeur est contenue dans une capsule, mais celle-ci peut ne pas être présente sur toute sa longueur. Les tumeurs récidivantes sont généralement solides, avec des foyers de nécrose, sans capsule. À la coupe, la surface tumorale ne ressemble pas à un adénome pléomorphe avec son tissu glissant, brillant et bleuté-translucide. Une croissance tumorale multifocale et une invasion vasculaire ont été observées. Des études ultrastructurales ont révélé la similitude des cellules tumorales avec les éléments acineux séreux des sections terminales du tractus gastro-intestinal.

L'image microscopique révèle des signes de croissance infiltrante. Les cellules rondes et polygonales présentent un cytoplasme basophile granuleux et une membrane cellulaire bien définie; certaines cellules sont vacuolées. Parfois, les cellules sont cubiques, parfois si petites qu'elles perdent leurs contours nets; un polymorphisme cellulaire et des figures mitotiques sont révélés. Les cellules tumorales présentent les caractéristiques des cellules épithéliales, formant de manière chaotique un motif solide et trabéculaire, des bandes et des nids, ainsi que des formations acineuses et glandulaires. Les cellules forment des champs solides, tandis que les cellules moins différenciées forment des structures folliculaires et glandulaires. Les couches fibrovasculaires du stroma sont étroites, avec des vaisseaux à parois fines, et des foyers de nécrose et de calcification sont observés. Les principales caractéristiques de cette forme tumorale sont une structure principalement solide, une similitude avec les cellules acineuses séreuses, l'homogénéité des cellules tumorales et l'absence de structures glandulaires, ainsi qu'une granularité spécifique du cytoplasme.

Histologiquement, selon la différenciation des cellules en acini séreux, plusieurs schémas de croissance morphologiques et types de cellules tumorales sont possibles. Les types spécifiques sont les cellules acineuses, canalaires, vacuolées et claires. Les types non spécifiques sont les cellules glandulaires, solides-lobulaires, microkystiques, papillaires-kystiques et folliculaires. Les cellules acineuses sont de grande taille, polygonales, avec un cytoplasme granulaire légèrement basophile et un noyau arrondi et excentré. Les granules cytoplasmiques de zymogènes donnent une réaction PAS positive, sont résistants à la diastase et se colorent faiblement, voire pas du tout, au mucicarmin. Cependant, la réaction PAS peut parfois être focale et non immédiatement visible. Les cellules canalaires sont plus petites, éosinophiles, de forme cubique, avec un noyau central. Elles entourent des lumières de différentes tailles. Les cellules vacuolées contiennent des vacuoles cytoplasmiques PAS-négatives de différentes tailles et en nombre variable. Les cellules claires ressemblent aux cellules acineuses par leur forme et leur taille, mais leur cytoplasme n'est coloré ni par les méthodes habituelles ni par la réaction PAS. Les cellules glandulaires sont rondes ou polygonales, oxyphiles, avec un noyau rond et des limites assez floues. Elles forment souvent des faisceaux syncytiaux. La variante glandulo-cellulaire est représentée par des cellules prédominantes à très faible granularité cytoplasmique. L'intensité de la coloration cytoplasmique dépend de la granularité des cellules, qui présentent une forte ressemblance avec les granules proenzymatiques des cellules séreuses du SG. Cette similitude se manifeste non seulement par l'aspect, la distribution et la densité de leur disposition, mais aussi par leur capacité à se colorer intensément à l'hématoxyline, à l'éosine et au PAS. Ces cellules ne contiennent ni mucus, ni graisse, ni granules d'argent; des vacuoles, des kystes et des espaces libres sont présents. Les cellules sont situées entre les kystes en une masse solide ou forment des structures glandulaires et acineuses en dentelle. Le stroma tumoral peu abondant est constitué de tissu conjonctif richement vascularisé avec de rares accumulations d'éléments lymphatiques.

Dans la forme solide, les cellules tumorales sont étroitement adjacentes les unes aux autres, formant des faisceaux, des nœuds et des agrégats. La forme microkystique se caractérise par la présence de nombreux petits espaces (de quelques microns à quelques millimètres). Le type kystique-papillaire (ou papillaire-kystique) se caractérise par des cavités kystiques prononcées, de plus grand diamètre que dans la forme microkystique, partiellement remplies de prolifération papillaire de l'épithélium. Dans cette variante, des modifications secondaires sont particulièrement souvent visibles: une vascularisation prononcée, des hémorragies de durée variable, voire des signes de phagocytose de l'hémosidérine par les cellules tumorales des lumières du kyste. La forme folliculaire se caractérise par de multiples cavités kystiques tapissées d'épithélium et remplies de protéines éosinophiles, qui ressemblent à des follicules thyroïdiens colloïdaux. Des corps psammomateux peuvent être observés, parfois nombreux, et sont détectés par examen cytologique après biopsie à l'aiguille fine.

Bien que le cancer des glandes salivaires présente le plus souvent un seul type cellulaire et un seul mode de croissance, on observe souvent une combinaison de ces deux types cellulaires et morphologiques. Les types acineux et canalaires sont les plus fréquents, tandis que les autres types sont beaucoup moins fréquents. Ainsi, la variante à cellules claires ne survient que dans 6 % des cas de cancer des glandes salivaires. Elle est généralement focale et pose rarement des difficultés diagnostiques. La variante à cellules claires présente un cytoplasme aquarellable. Les cellules ne contiennent ni glycogène, ni graisse, ni matériel PAB positif. Le noyau est central, rond, vésiculaire et foncé, avec des nucléoles indistincts. Les figures mitotiques sont absentes. La membrane cellulaire entoure très clairement la cellule. Les cellules claires forment des amas solides ou trabéculaires comportant un petit nombre de structures glandulaires ou acineuses. Parmi les types architecturaux, les plus fréquents sont les types solide-lobulaire et microkystique, suivis des types papillaire-kystique et folliculaire.

Dans de nombreux cas de cancer des glandes salivaires, une infiltration lymphoïde prononcée du stroma est détectée. La présence et la gravité de cette infiltration n'ont pas de valeur pronostique, mais elle est plus fréquente dans les cancers des glandes salivaires moins agressifs et bien délimités, présentant une structure microfolliculaire et un faible indice de prolifération. Ce cancer des glandes salivaires est séparé par une fine pseudocapsule fibreuse et entouré d'infiltrats lymphoïdes avec formation de foyers de prolifération.

La microscopie électronique révèle des granules sécrétoires cytoplasmiques ronds, denses et multiples, caractéristiques des cellules acineuses. Leur nombre et leur taille varient. Un réticulum endoplasmique rugueux, de nombreuses mitochondries et de rares microvillosités constituent également des caractéristiques ultrastructurales. Certaines cellules présentent des vacuoles de tailles et de formes variées. La membrane basale sépare les groupes de cellules acineuses et canalaires du stroma. Il a été démontré que les cellules photo-optiques résultent de modifications artificielles ou d'une expansion du réticulum endoplasmique, d'inclusions lipidiques, de la dégradation enzymatique des granules sécrétoires, etc.

L'examen ultrastructural des cellules acineuses de la tumeur a révélé un type spécifique de granules sécrétoires dans le cytoplasme de nombreuses cellules, semblables aux granules des cellules séreuses normales des acini salivaires. Certains chercheurs ont identifié deux types de cellules: celles avec granules sécrétoires dans le cytoplasme et celles sans granules sécrétoires. Ces dernières contenaient des organites bien développés. Les granules sécrétoires étaient localisés dans la partie apicale du cytoplasme. Le cytoplasme de certaines cellules était presque entièrement rempli de granules sécrétoires, mais dans le cytoplasme d'autres cellules, ils étaient très peu nombreux. Dans ces cellules, les organites étaient rares, avec un petit nombre de mitochondries. Le complexe lamellaire et le réticulum endoplasmique étaient indiscernables. En revanche, les cellules néoplasiques sans granules sécrétoires contenaient des organites cytoplasmiques bien développés. Ils étaient abondants dans le réticulum endoplasmique et un certain nombre de mitochondries. Le complexe lamellaire était visible dans de nombreuses cellules. La surface des cellules remplies de granules sécrétoires était lisse, mais leurs microvillosités en bordure de la cellule n'en présentaient pas. Les ribosomes étaient situés en regard des membranes cytoplasmique et nucléaire. Une transition a été observée entre les cellules claires et les cellules canalaires rainurées.

Histogénétiquement, les cellules acineuses de la tumeur proviennent de cellules séreuses matures des acini GS, résultant d'une transformation maligne des cellules du canal terminal avec différenciation histologique en cellules acineuses. Cependant, il a été démontré que les cellules acineuses normales peuvent subir une division mitotique et que certains cancers des glandes salivaires peuvent survenir suite à la transformation de ce type cellulaire. Des études morphologiques, histochimiques et ultrastructurales ont montré la similitude des cellules tumorales avec les cellules séreuses, confirmant ainsi les concepts théoriques. L'activité sécrétoire des cellules tumorales est similaire à celle des cellules séreuses normales des acini GS. Le carcinome à cellules claires des glandes salivaires, tumeur distincte au sens morphologique, se développe probablement à partir des cellules striés du canal.

Le cancer des glandes salivaires peu différencié se caractérise par un polymorphisme cellulaire prononcé, une activité proliférative élevée, des figures mitotiques fréquentes, ce qui est confirmé par leur pronostic plus sombre.

Le plus souvent, le meilleur prédicteur, plus que le grade tumoral, est le stade de la maladie. Une tumeur volumineuse, une extension du processus aux parties profondes de la glande parotide, des signes de résection tumorale incomplète et insuffisamment radicale sont autant de signes de mauvais pronostic. Concernant l'activité proliférative de la tumeur, le marqueur le plus fiable est l'indice de marquage Ki-67. Lorsque cet indicateur est inférieur à 5 %, aucune récidive tumorale n'est observée. Avec un indice de marquage Ki-67 égal ou supérieur à 10 %, la plupart des patients ont un très mauvais pronostic.

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Carcinome mucoépidermoïde de la glande salivaire

Le carcinome mucoépidermoïde des glandes salivaires est connu sous différents noms depuis 1921. En 1945, F.W. Stewart et al. ont décrit cette tumeur sous le terme de « tumeur mucoépidermoïde », reflétant sa structure histologique. Il s'agit d'une tumeur épithéliale glandulaire maligne caractérisée par des cellules muqueuses, intermédiaires et épidermoïdes, avec des caractéristiques cylindriques, à cellules claires et oncocytaires. Code: 8430/0.

Synonymes: carcinome mixte épidermoïde et mucineux.

Les recherches menées par des pathologistes et cliniciens étrangers et nationaux ont servi de base à l'inclusion des tumeurs mucoépidermoïdes dans le groupe des carcinomes. Selon les caractéristiques cliniques et morphologiques, on distingue un type bien différencié, faiblement malin, et un type peu différencié, fortement malin. Certains chercheurs distinguent également un type intermédiaire, modérément différencié, moyennement malin. Cependant, L. Sikorowa et J.W. Meyza (1982) estiment qu'il n'existe pas de critères histologiques suffisamment clairs pour distinguer un type intermédiaire.

Macroscopiquement, un cancer des glandes salivaires de bas grade présente généralement une ligne de démarcation nette avec les tissus environnants, mais ne possède pas de capsule et présente des signes de croissance infiltrante. La taille de la tumeur varie de 2 à 5 cm. Le ganglion tumoral à la coupe présente une surface muqueuse; des cavités kystiques sont souvent visibles; parfois, la tumeur est représentée par une ou plusieurs cavités kystiques. Une tumeur de haut grade mesure de 3 à 10 cm, est dense, immobile, infiltre les tissus environnants, sans cavités kystiques, avec des hémorragies et des zones de nécrose. Le cancer superficiel des glandes salivaires est de couleur bleu-rougeâtre et peut simuler une mucocèle ou une lésion vasculaire. La muqueuse recouvrant la tumeur localisée au palais peut avoir un aspect papillaire. Parfois, la surface osseuse érodée est visible.

Au microscope, le cancer des glandes salivaires est représenté par différents types cellulaires: indifférenciées, intermédiaires, épidermoïdes, claires et productrices de mucus. Les cellules indifférenciées sont petites, légèrement plus grandes qu'un lymphocyte, rondes ou ovales, avec un petit noyau rond. La chromatine est intensément colorée à l'hématoxyline. Le cytoplasme est basophile. Ces cellules ne contiennent pas de mucus et sont PAB-négatives. Elles forment des couches et des cordons solides, souvent à la périphérie des tubules et des couches épithéliales des cellules plus différenciées. Les cellules indifférenciées peuvent se différencier en cellules intermédiaires, claires, épidermoïdes et productrices de mucus dans deux directions: épidermoïdes et glandulaires. La différenciation en cellules épidermoïdes est faible et indirecte, passant par les cellules intermédiaires. La différenciation en cellules glandulaires se fait principalement directement. Les cellules intermédiaires (cellules dépourvues de spécificité) sont plus grandes que les cellules indifférenciées. Elles possèdent un petit noyau vésiculaire et un cytoplasme éosinophile. Leur nombre varie, mais dans de nombreux cas, elles constituent la majorité de la composante tumorale. Leur différenciation pluripotente donne naissance à des cellules caliciformes, claires et épidermoïdes.

Les cellules épidermoïdes sont de taille moyenne, rondes ou polyédriques. Leur cytoplasme est acidophile, leur noyau est vésiculaire et contient des nucléoles. Tout comme les cellules indifférenciées, elles forment des couches solides, des cordons, et peuvent tapisser les cavités kystiques. La kératohyaline et les desmosomes les rapprochent des cellules épithéliales squameuses.

Les cellules légères sont de taille et de forme variables, possèdent un cytoplasme clair et transparent (« vide ») contenant du glycogène. Le noyau est petit, vésiculaire ou pycnotique, situé au centre ou sur un côté de la cellule. Ces cellules forment des champs solides adjacents aux kystes ou sont situées parmi des groupes de cellules indifférenciées et intermédiaires.

Les cellules productrices de mucus sont de grande taille, cuboïdes et cylindriques, mais généralement caliciformes. Elles ne représentent généralement pas plus de 10 % de la tumeur. Le petit noyau est situé de manière excentrique ou en périphérie de la cellule. Le cytoplasme fibrillaire ou réticulaire est légèrement basophile et intensément coloré par le mucicarmin, résultat de la sécrétion de mucus qui s'accumule dans le cytoplasme cellulaire. La sécrétion de mucus, en pénétrant dans le stroma, forme des lacs muqueux. Les cellules caliciformes tapissent les « tubes » salivaires et les kystes, constituant souvent le seul élément de ce revêtement. Elles se différencient des cellules intermédiaires et indifférenciées. Les cellules productrices de mucus sont l'une des variantes de la différenciation des cellules tumorales en sections sécrétoires muqueuses terminales du SF.

Dans la forme plus différenciée, présentant un faible degré de malignité, des structures kystiques de tailles variées prédominent, contenant principalement du mucus pénétrant le stroma. Elles sont entourées de cellules intermédiaires, indifférenciées et claires. Le stroma est généralement abondant, fibreux et localement hyalinisé. L'invasion nerveuse, la nécrose, une forte activité mitotique ou une atypie cellulaire sont rares. Une infiltration lymphoïde à la marge tumorale avec formation de foyers de prolifération peut simuler une invasion ganglionnaire.

L'aspect microscopique du type bien différencié est caractérisé par un polymorphisme cellulaire et des structures principalement kystiques remplies de mucus; le type moins différencié est plus uniforme. La proportion des différents types cellulaires peut varier entre les différents MC et au sein d'une même tumeur. Le cancer des glandes salivaires présente généralement une structure multikystique avec une composante solide, parfois prédominante. Certaines tumeurs présentent des limites nettes, mais l'infiltration du parenchyme adjacent est évidente. Tous les types cellulaires décrits peuvent être présents dans la tumeur, mais les cellules intermédiaires et épidermoïdes prédominent. Elles forment des nids solides de tailles et de formes variées, avec une structure uniforme de petites cellules infiltrant le stroma. L'atypie cellulaire est prononcée, et les figures mitotiques sont fréquentes. Des zones de petites cellules avec des figures mitotiques peuvent être observées parmi les cellules caliciformes isolées; des zones de minuscules kystes contenant des cellules sécrétant du mucus sont également observées. Dans de rares cas, des populations de cellules oncocytaires, claires et/ou cylindriques peuvent prédominer. Les cellules claires contiennent peu de mucine, mais une teneur en glycogène est détectée. Une sclérose focale et/ou des extravasations muqueuses avec infiltration inflammatoire sont fréquentes. Un carcinome sclérosant des glandes salivaires a été décrit.

Compte tenu de l'origine des tumeurs mucoépidermoïdes, il est important de connaître la présence de cellules caliciformes et épidermoïdes dans l'épithélium des canaux salivaires, tant en conditions physiologiques que pathologiques. D'après les études ultrastructurales, à l'état pathologique, les cellules canalaires épithéliales peuvent se différencier en direction glandulaire et épidermoïde. La modification des cellules épineuses se produit par la formation de cellules intermédiaires. Le carcinome mucoépidermoïde est composé de cellules issues de la modification de cellules indifférenciées. Cela indique que la tumeur mucoépidermoïde provient des cellules des canaux salivaires ou se développe suite à la modification de cellules situées sous les cellules cylindriques du canal salivaire interlobaire ou du grand canal salivaire. Aucune cellule myoépithéliale n'a été trouvée dans le MC, ce qui confirme l'hypothèse selon laquelle ces tumeurs se développent à partir des cellules des grands canaux salivaires, parmi lesquelles on ne trouve pas de cellules myoépithéliales.

Le diagnostic différentiel microscopique entre la variante kystique du MC et un kyste repose sur l'homogénéité de la paroi kystique et l'absence de signes de croissance infiltrante. La présence d'éléments cellulaires muqueux et l'absence de signes de kératinisation facilitent le diagnostic différentiel de la variante peu différenciée du MC, avec une prédominance de cellules épidermoïdes.

Plusieurs systèmes permettant de déterminer le degré de différenciation des MC ont été proposés, mais aucun n'est généralement accepté. Cependant, un système basé sur cinq caractéristiques histologiques a prouvé son efficacité.

Les tumeurs hautement différenciées se comportent de manière plus agressive lorsqu'elles sont localisées dans le tractus gastro-intestinal sous-mandibulaire.

La réaction avec des cytokératines de haut poids moléculaire dans les études immunohistochimiques peut aider à identifier les cellules épidermoïdes lorsque leur nombre est faible dans la tumeur.

Cancer adénoïde kystique des glandes salivaires

Le cancer adénoïde kystique des glandes salivaires se développe dans les glandes salivaires et muqueuses. Dans la littérature, cette tumeur a été décrite sous le terme de « cylindrome », proposé en 1859 par Billroth, reflétant la structure de la substance intercellulaire de la tumeur. Le terme « carcinome adénoïde kystique », proposé par J. Eving, de l'avis de la plupart des cliniciens et pathologistes, prend en compte la nature maligne de la tumeur et reflète ses caractéristiques cliniques et morphologiques.

Le cancer adénoïde kystique des glandes salivaires est une tumeur basaloïde composée de cellules épithéliales et myoépithéliales présentant diverses configurations morphologiques, notamment tubulaires, criblées et solides. Code: 8200/3.

Macroscopiquement, la tumeur peut apparaître comme un ganglion ou un infiltrat relativement limité, généralement non encapsulé. L'infiltrat tumoral s'étend aux tissus environnants, et des hémorragies et une dégénérescence kystique sont présentes.

A la coupe, le tissu est homogène, partiellement humide, gris-blanc, jaune-gris ou brun clair.

Au microscope, une extension périnerveuse de la tumeur est souvent détectée. Les éléments cellulaires sont principalement représentés par de petites cellules à noyau rond ou ovale, un cytoplasme peu abondant et des bords peu distincts. Les mitoses sont rares. Certaines cellules à noyau foncé et cytoplasme légèrement éosinophile forment des structures glandulaires. Parmi les masses cellulaires de forme irrégulière, on trouve des rangées de kystes ou d'espaces alvéolaires, créant des zones criblées qui caractérisent la direction de ces tumeurs. Les structures glandulaires sont remplies d'hyalin, ce qui donne une réaction PAB positive. Parfois, les structures criblées alternent avec des zones solides ou kystiques. Des cordons et des couches cellulaires traversent le stroma hyalin et forment des masses cellulaires rondes ou ovales de tailles et de formes variées. Les zones criblées peuvent être vastes et constituées de petits groupes de cellules dispersées dans un stroma fibreux et/ou hyalin. Selon les propriétés infiltrantes des cellules tumorales, on distingue les types suivants: lorsque les espaces ouverts ou les cavités prédominent sur les zones glandulaires ou solides; Lorsque la tumeur contient du tissu solide (en particulier du tissu conjonctif fibreux) ou des muscles squelettiques infiltrés; ce type est fréquent. Le stroma tumoral est hyalin et présente une réaction de métachromatine positive. Il n'y a pas de composante chondroïde ou myxochondroïde.

Des études ultrastructurales ont montré que le carcinome adénoïde kystique est constitué de deux types de cellules: épithéliales sécrétoires (canalaires) et myoépithéliales. Les cellules myoépithéliales tumorales sont très similaires à l'un des types de cellules normales du canal intercalaire. Les cellules myoépithéliales altérées présentent généralement un noyau pointu hyperchromatique et un cytoplasme souvent clair. Les cellules séreuses, de forme polyédrique, sont indifférenciées et présentent un riche rapport nucléocytoplasme. Les kystes hyalins et les structures pseudoglandulaires RAB-positifs sont représentés par une membrane basale répliquée produite par les cellules tumorales.

Il existe trois types distincts de tumeurs: tubulaire, criblée et solide ou basaloïde. Dans le type tubulaire, des tubes et des canaux bien définis, dotés d'une lumière centrale, sont tapissés d'une couche interne de cellules épithéliales et d'une couche externe de cellules myoépithéliales. Le type criblé, le plus fréquent, est caractérisé par des nids de cellules à cavités kystiques cylindromateuses, remplies de mucus hyalin ou basophile. Le type solide ou basaloïde est formé de faisceaux de cellules basaloïdes uniformes, en l'absence de formation tubulaire ou microkystique. Dans les types criblée et solide, de petits canaux sont toujours présents, mais pas toujours facilement visibles. Chaque type peut prédominer ou, plus fréquemment, faire partie d'une structure tumorale complexe. Le stroma tumoral est généralement hyalinisé et peut présenter des caractéristiques mucineuses ou mucineuses. Dans certaines tumeurs, on observe une hyalinose stromale marquée avec compression de la composante épithéliale. L'invasion périneurale ou intraneurale est une caractéristique fréquente du CCA. La tumeur peut s'étendre le long d'un nerf sur une distance considérable sans signes cliniques visibles de néoplasie. De plus, la tumeur peut infiltrer l'os avant même l'apparition de signes radiographiques de destruction.

Le cancer adénoïde kystique des glandes salivaires est parfois associé à d'autres néoplasmes (tumeur hybride). D'après les résultats de l'étude des tumeurs récidivantes et métastatiques, la possibilité d'une transformation du cancer adénoïde kystique des glandes salivaires en carcinome pléomorphe ou en sarcome a été rapportée.

Les facteurs pronostiques et prédictifs (facteurs affectant la survie) incluent, pour le cancer du sein, le type histologique, la localisation tumorale, le stade clinique, la présence de lésions osseuses et l'état des marges de résection chirurgicale. En général, les tumeurs constituées de structures criblées et tubulaires sont moins agressives que celles dont les zones solides occupent 30 % ou plus de la surface tumorale. Tout comme le type histologique, le stade clinique de la maladie a un impact significatif sur le pronostic. Selon d'autres chercheurs, les tentatives visant à confirmer la valeur pronostique du grade ont échoué. La valeur pronostique du stade clinique et de la taille tumorale, facteurs les plus constants de l'évolution clinique chez ces patients, a été révisée. La survie à cinq ans est de 35 %, mais les résultats à plus long terme sont nettement moins bons: 80 à 90 % des patients décèdent de la maladie après 10 à 15 ans. Des récidives locales, selon diverses données, surviennent dans 16 à 85 % des cas de ces tumeurs. La récidive est un signe sérieux d'incurabilité. L'atteinte ganglionnaire est rare et varie de 5 à 25 %, généralement plus fréquente dans les tumeurs localisées dans la SG sous-mandibulaire, ce qui est plus susceptible d'être dû à une propagation tumorale directe au ganglion plutôt qu'à des métastases. Des métastases à distance sont observées dans 25 à 55 % des cas de CCA, les poumons, les os, le cerveau et le foie étant les plus fréquemment touchés. Seuls 20 % des patients présentant des métastases à distance survivent 5 ans ou plus.

L'impact de l'invasion périnerveuse sur la survie est controversé. L'excision locale radicale large, avec ou sans irradiation ultérieure, est le traitement de choix. La radiothérapie, seule ou associée à la chimiothérapie, dans le traitement des récidives et/ou des métastases présente un succès limité. Cependant, la radiothérapie améliore les résultats lorsqu'elle est appliquée localement sur la maladie résiduelle microscopique. L'intérêt de la chimiothérapie dans le traitement du cancer du sein est limité et nécessite des études complémentaires.

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Cancer épithélial-myoépithélial de la glande salivaire

Cancer des glandes salivaires composé de deux types cellulaires en proportions variables, formant généralement des structures canalaires. La morphologie biphasique est représentée par une couche interne de cellules épithéliales tapissant le canal et une couche externe de cellules myoépithéliales transparentes. Code: 8562/3.

Synonymes: adénomyoépithéliome, adénome à cellules claires, adénome riche en glycogène, adénocarcinome riche en glycogène, adénocarcinome à cellules claires

Le cancer épithélial-myoépithélial des glandes salivaires survient dans 1 % des tumeurs des glandes salivaires. Les femmes sont plus souvent touchées (2 fois par an). L'âge des patients varie de 13 à 89 ans; le pic d'incidence est observé dans la tranche d'âge des 60-70 ans. En pédiatrie, deux cas de la maladie ont été décrits. Le carcinome épithélial-myoépithélial est le plus souvent localisé dans les grosses glandes salivaires, en particulier la glande parotide (60 %), mais les petites glandes salivaires de la cavité buccale, des voies respiratoires supérieures et du tube digestif peuvent également être touchées.

Le tableau clinique du cancer épithélial-myoépithélial des glandes salivaires se caractérise par une tumeur indolore à croissance lente. Apparaissant dans de petites glandes salivaires, le cancer des glandes salivaires s'ulcère souvent et se présente sous forme de ganglions sous-muqueux aux contours flous. Une croissance rapide et/ou une douleur au niveau du nerf facial suggèrent la présence de zones tumorales peu différenciées.

Macroscopiquement, le cancer épithélial-myoépithélial des glandes salivaires se caractérise par une formation multinodulaire présentant une croissance expansive sur les bords et l'absence de véritable capsule. La surface tumorale est lobulaire et solide. Des cavités kystiques peuvent être présentes. La tumeur des petits GS est mal délimitée des tissus environnants.

Histologiquement, le cancer épithélial-myoépithélial des glandes salivaires présente une croissance lobulaire avec une structure mixte (tubulaire et solide). Des zones papillaires et kystiques sont identifiables dans 20 % des cas. Les tumeurs des petites glandes salivaires peuvent infiltrer les tissus environnants. Une ulcération de la muqueuse recouvrant la tumeur survient dans environ 40 % des cas.

La caractéristique histologique pathognomonique du carcinome épithélial-myoépithélial est la présence de structures canalaires à deux couches. La couche interne est formée d'une rangée de cellules cuboïdes au cytoplasme dense et fin, et d'une disposition centrale ou basale des noyaux. La couche externe peut être représentée par une ou plusieurs couches de cellules polygonales aux limites clairement définies. Le cytoplasme présente un aspect clair caractéristique, tandis que le noyau est légèrement excentré et vésiculaire. Cette structure à deux couches est préservée dans les zones kystiques et papillaires, mais les zones solides peuvent être constituées exclusivement de cellules claires. La membrane basale hyaline entourant les lobules de la tumeur leur donne un aspect organique. Les structures organiques sont de tailles variées, avec des tubules en leur centre, tapissés de très petites cellules épithéliales cuboïdes, informes et foncées. Leurs noyaux sont volumineux, de couleur foncée, contenant deux ou trois nucléoles. Le cytoplasme est peu abondant et les mitoses sont rares. Ces cellules ressemblent aux cellules des canaux interlobulaires des SG normaux. Elles contiennent peu d'organites et produisent peu de sécrétions. Des touffes de substance hyaline éosinophile PAS-positive, semblable à la membrane basale, entourent les structures canalaires et séparent les cellules claires en zones solides. Les cellules de la couche externe sont riches en glycogène et autres organites. Elles présentent une différenciation myoépithéliale. Les noyaux des cellules claires sont petits, ovales ou fusiformes, et situés près et parallèlement à la membrane basale. Certaines tumeurs sont caractérisées par une prédominance des cellules claires et une structure solide qui ressemble à l'hypernéphrome, à l'adénome parathyroïdien ou au carcinome à cellules acineuses à cellules claires. Ces cancers des glandes salivaires étaient auparavant classés comme adénomes myoépithéliaux ou carcinomes canalaires. Une croissance infiltrante et des métastases sont caractéristiques.

La nécrose coagulative des parties centrales des ganglions tumoraux est rare. Dans de rares cas, une métaplasie épidermoïde et des cellules fusiformes, ainsi que des modifications oncocytaires des cellules de la couche interne des structures canalaires, peuvent être observées.

L'invasion périnerveuse et vasculaire est fréquente, et une invasion de l'os sous-jacent peut également se produire.

Dans la population de cellules claires, le cancer épithélial-myoépithélial des glandes salivaires peut être détecté à partir de 0 à 1-2 mitoses par champ d'observation. De rares cas de dédifférenciation ont été décrits.

Sur le plan pronostique, des rechutes surviennent dans environ 40 % des cas et des métastases dans 14 % des cas. Les localisations les plus fréquentes des métastases sont les ganglions lymphatiques cervicaux, les poumons, le foie et les reins. Jusqu'à 10 % des patients décèdent de la maladie et de ses complications. Les taux de survie à 5 et 10 ans sont respectivement de 80 et 72 %.

Un pronostic plus défavorable est associé à la taille de la tumeur et à sa croissance rapide. Le principal facteur pronostique est l'état des berges de la plaie après exérèse tumorale. Dans les petites GS, le pronostic est plus sombre, probablement en raison des difficultés, voire de l'impossibilité, d'une résection tumorale radicale. L'atypie aggrave le pronostic si ses signes sont présents dans 20 % ou plus des cellules tumorales. L'aneuploïdie, un index mitotique élevé et des zones de dédifférenciation prédisent une issue plus défavorable, et des métastases et des rechutes se développent chez 70 % ou plus des patients.

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Carcinome à cellules claires de la glande salivaire

Tumeur épithéliale maligne constituée d'une population homogène de cellules dont le cytoplasme est optiquement clair lorsqu'il est coloré à l'hématoxyline-éosine. Le cancer des glandes salivaires présentant souvent une composante à cellules claires, le carcinome à cellules claires se distingue de ces tumeurs par le monomorphisme de cette population et l'absence de toute caractéristique des autres tumeurs des glandes salivaires. Code: 8310/3.

Synonymes: adénocarcinome à cellules claires, carcinome hyalinisant à cellules claires.

Le carcinome à cellules claires de la glande salivaire peut être confondu avec le carcinome épithélial-myoépithélial, qui a même été décrit comme un carcinome à cellules claires.

L'incidence maximale se situe entre 40 et 70 ans. La tumeur est rarement diagnostiquée chez l'enfant. Il n'existe pas de prédisposition liée au sexe.

Le carcinome à cellules claires est le plus souvent localisé dans les petites glandes de la cavité buccale. Le palais est le plus souvent touché, bien que la tumeur puisse également se trouver dans les glandes de la muqueuse des joues, de la langue, du plancher buccal, des lèvres, de la région rétromolaire et amygdalienne.

Cliniquement, le seul signe constant est l'apparition d'un gonflement; la douleur et l'ulcération de la muqueuse sont beaucoup plus rares. Il a été rapporté que la tumeur peut exister chez le patient entre un mois et 15 ans avant le diagnostic.

Macroscopiquement, malgré sa taille relativement petite (généralement pas plus de 3 cm de diamètre), le cancer des glandes salivaires ne présente pas de limites nettes et présente souvent des signes d'infiltration des tissus environnants: glandes salivaires, muqueuses, tissus mous, os et nerfs. La surface incisée est grisâtre-blanchâtre.

Histologiquement, le carcinome à cellules claires des glandes salivaires se caractérise par une population uniforme de cellules rondes ou polygonales à cytoplasme clair. Dans de rares cas, un faible pourcentage de cellules présente un cytoplasme oxyphile pâle. Les noyaux sont excentrés, de forme arrondie et contiennent souvent de petits nucléoles. La réaction PAS permet de détecter des quantités variables de glycogène dans le cytoplasme des cellules tumorales. Certains auteurs distinguent, selon cette caractéristique, les « carcinomes à cellules claires riches en glycogène ». Lors de la coloration au mucicarmin, les mucines cytoplasmiques sont généralement absentes. Les cellules tumorales forment des faisceaux, des nids; les structures focales et canalaires solides sont absentes dans le carcinome à cellules claires. Les figures de fission sont rares, mais des signes de polymorphisme nucléaire modéré sont observés dans certaines tumeurs. Dans le carcinome à cellules claires hyalinisant, le stroma est constitué de larges faisceaux de collagène, tandis que dans d'autres types, il est représenté par de fins septa fibreux, qui peuvent être cellulaires ou faiblement collagènes. Le carcinome à cellules claires n’a pas de capsule et présente les caractéristiques d’une tumeur infiltrante.

Le carcinome à cellules claires des glandes salivaires est immunohistochimiquement positif à la cytokératine, au moins de façon focale. L'expression de la protéine B-100, de la vimentine, de la CPAP et de l'actine est variable. En présence de signes histologiques et immunohistochimiques de différenciation myoépithéliale, la tumeur est classée comme une variante à cellules claires du myoépithéliome ou comme un carcinome myoépithélial.

La microscopie électronique révèle des jonctions serrées, des desmosomes, des tonofilaments, des microvillosités et une membrane basale, c'est-à-dire des signes de différenciation canalaire.

Ainsi, l'histogenèse du carcinome à cellules claires, comme le confirment les données ultrastructurales, est associée à une différenciation canalaire plutôt que myoépithéliale.

Le pronostic du carcinome à cellules claires est très bon. Un petit nombre de tumeurs métastasent aux ganglions lymphatiques régionaux et, beaucoup plus rarement, aux poumons. Aucun cas mortel n'a été signalé pour cette maladie.

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Cancer des glandes salivaires mucineuses

Tumeur maligne rare constituée d'amas épithéliaux contenant de grandes quantités de mucine extracellulaire. La composante mucineuse occupe généralement la majeure partie de la masse tumorale. Code: 8480/3.

Macroscopiquement, le cancer des glandes salivaires mucineuses présente une structure nodulaire et des limites mal définies. La surface de coupe est grisâtre-blanchâtre et contient de nombreuses cavités kystiques remplies d'un contenu visqueux et gélatineux.

Histologiquement, le cancer des glandes salivaires se compose de nids irréguliers et de groupes de cellules néoplasiques flottant dans des cavités kystiques remplies de mucus, séparées par des faisceaux de tissu conjonctif. Les cellules tumorales sont de forme cuboïde, cylindrique ou irrégulière, avec un cytoplasme généralement clair et des noyaux hyperchromatiques centraux. Les noyaux des cellules tumorales peuvent présenter des atypies, mais les figures de division sont très rares. Les cellules tumorales sont regroupées (amas) et tendent à former des lumières secondaires ou des structures canalaires incomplètes. Les cellules productrices de mucus peuvent construire des structures papillaires se projetant dans des lacs de mucus. Des îlots de cellules tumorales productrices de mucus de type acineux peuvent également être présents. Le contenu muqueux intracellulaire et extracellulaire est PAS-positif et se colore également au bleu alcian et au carmin de mucinium.

Le profil immunologique des cellules d'adénocarcinome mucineux est la pancytokératine, ainsi que les cytokératines 7, 8, 18 et 19, c'est-à-dire celles que l'on trouve habituellement dans l'épithélium simple. Dans environ 10 à 20 % des cas, une réaction positive est observée avec les cytokératines 4 et 13. Les cellules tumorales sont négatives pour l'expression des cytokératines 5/6, 10, 14, 17 et de l'actine musculaire lisse.

La microscopie électronique révèle de nombreuses gouttelettes de mucus de faible densité électronique dans le cytoplasme dense des cellules tumorales. Des gouttelettes séreuses-muqueuses sont également détectées. Des microvillosités disposées de manière aléatoire sont visibles sur la face des cellules tournée vers la lumière.

Le diagnostic différentiel de l'adénocarcinome mucineux inclut le carcinome mucoépidermoïde des glandes salivaires, la variante riche en mucine du carcinome canalaire des SG et le cystadénocarcinome. Des extravasations de mucus peuvent être observées dans le MC, mais la tumeur elle-même est constituée de cellules épidermoïdes et intermédiaires. Le cystadénocarcinome et l'AC présentent des cavités kystiques tapissées d'épithélium, mais les lacs de mucus extracellulaire ne sont pas caractéristiques de ces tumeurs.

En termes de pronostic, il convient de noter que le cancer des glandes salivaires mucineuses n'est pas sensible à la radiothérapie et a tendance à récidiver et à métastaser dans les ganglions lymphatiques régionaux.

Cancer oncocytaire des glandes salivaires

Caractérisée par la prolifération d'un phénotype structurel oncocytaire et adénocarcinome cytomorphologiquement malin, incluant ses propriétés infiltrantes. Cette tumeur peut apparaître de novo, mais est généralement détectée en association avec un oncocytome préexistant. Elle métastase et récidive, et est qualifiée de carcinome oncocytaire malgré l'absence de caractéristiques cellulaires de malignité. Code: 8290/3.

Macroscopiquement, le cancer des glandes salivaires a une consistance dense, est homogène, dépourvu de capsule et, en coupe, est de couleur grise à brune et rouge-brun, parfois avec des foyers de nécrose.

Histologiquement, le cancer oncocytaire des glandes salivaires se présente sous forme de foyers, d'îlots et de nids de grandes cellules rondes ou polygonales, dotées d'un cytoplasme granulaire oxyphile délicat et d'un noyau central arrondi, souvent doté d'un nucléole prononcé. On observe parfois des cellules multinucléées. Dans certaines tumeurs, des structures canalaires de divers calibres peuvent être observées. Les cellules tumorales forment des couches, des formations cylindriques, des travées, ainsi que des champs glandulaires et pseudoglandulaires. Le stroma hyalin de la tumeur est infiltré de cellules granulaires oxyphiles. Le cancer oncocytaire des glandes salivaires ne possède pas de capsule et infiltre souvent les muscles, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs adjacents. Une atypie et un polymorphisme cellulaires et nucléaires sont caractéristiques. Les cellules tumorales capturent les structures périneurales, infiltrent les tissus, les muscles squelettiques et les vaisseaux. Elles présentent une faible kératinisation et une faible production de mucine; les réactions PAS et au bleu Alcian sont négatives.

Les études ultrastructurales de Lee et Roth (1976) ont montré que la structure de l'oncocytome malin ne diffère pas de celle de la variante tumorale bénigne. Seule la membrane basale est absente et les espaces intercellulaires sont parfois élargis. Le diagnostic d'oncocytome malin repose sur la présence d'un défaut d'encapsulation, d'une invasion locale, périnerveuse et vasculaire, et de métastases régionales et à distance.

La nature oncocytaire des cellules peut être déterminée par diverses méthodes de coloration histochimique qui révèlent les mitochondries, ainsi qu'en utilisant la méthode immunohistochimique avec des anticorps antimitochondriaux.

La méthode immunohistochimique permet de différencier le carcinome oncocytaire de l'oncocytome bénin. Les anticorps Ki-67 et alpha-1-antitrypsine sont utilisés.

La microscopie électronique révèle un grand nombre de mitochondries, souvent de forme et de taille anormales. Les espaces intracytoplasmiques sont tapissés de microvillosités, et des gouttelettes lipidiques sont également présentes. D'autres caractéristiques ultrastructurales comprennent une lame basale quasi continue, des desmosomes régulièrement espacés et des crêtes anormales au sein des mitochondries.

Sur le plan pronostique, le cancer oncocytaire des glandes salivaires est une tumeur hautement maligne. Il se caractérise par de multiples rechutes locales et la présence de métastases régionales et à distance. Le facteur pronostique le plus significatif semble être la présence ou l'absence de métastases à distance.

Carcinome myoépithélial de la glande salivaire

Tumeur constituée presque exclusivement de cellules tumorales à différenciation myoépithéliale, caractérisée par une croissance infiltrante et une capacité métastatique. Cette tumeur est un analogue malin du myoépithéliome. Code: 8982/3.

Synonyme: myoépithéliome malin.

Macroscopiquement, le cancer myoépithélial des glandes salivaires est dépourvu de capsule, mais peut se développer sous forme de nodule et présenter des limites très nettes. La taille de la tumeur est très variable, de 2 à 10 cm. La surface tumorale, en coupe, est gris-blanchâtre et peut être brillante. Dans certaines tumeurs, des zones de nécrose et de dégénérescence kystique sont visibles.

Concernant la propagation du carcinome myoépithélial, il convient de préciser que la tumeur peut affecter l'os adjacent. Une invasion périnerveuse et vasculaire se produit. Les métastases régionales et à distance sont rares, mais peuvent apparaître plus tardivement, à mesure que la maladie progresse.

Histologiquement, le carcinome myoépithélial des glandes salivaires se caractérise par une structure multilobée. Le type cellulaire du carcinome myoépithélial est similaire à celui du myoépithéliome bénin. Les cellules tumorales sont souvent fusiformes, étoilées, épithélioïdes, hyalines ou, plus rarement, vacuolées en forme de bague à chaton. D'autres tumeurs présentent généralement une composante cellulaire accrue, composée de cellules fusiformes ressemblant à des sarcomes. Très rarement, le carcinome myoépithélial est constitué d'une population monomorphe de cellules claires présentant des caractéristiques myoépithéliales.

Les cellules tumorales peuvent former des structures solides ou en touffes, et leur type de structure peut également être trabéculaire ou réticulaire. Cependant, les cellules tumorales peuvent également être séparées les unes des autres par un stroma myxoïde ou hyalinisé abondant. Une dégénérescence kystique ou pseudokystique peut survenir. De petites zones de différenciation squameuse peuvent être observées. Rarement, le carcinome myoépithélial des glandes salivaires contient des structures canalaires dont les lumières sont tapissées de cellules non luminales. Une tumeur constituée d'un nombre relativement important de structures canalaires tapissées de cellules luminales véritables ne doit pas être classée dans la catégorie des néoplasmes myoépithéliaux « purs ».

Au sein d'une même tumeur, on retrouve différents types de structures et de cellules. En effet, la plupart des carcinomes myoépithéliaux sont moins monomorphes que les myoépithéliomes bénins. Ils peuvent également présenter une activité mitotique accrue. Un polymorphisme cellulaire peut également être observé et une nécrose peut être détectée. Cependant, la principale condition pour établir le diagnostic est la détection de signes de croissance infiltrante et destructrice, et c'est précisément cette caractéristique qui distingue le carcinome myoépithélial des tumeurs myoépithéliales bénignes.

On pense que le cancer myoépithélial de la glande salivaire peut survenir de novo, mais il faut souligner que dans la moitié des cas, il se développe à partir d'un adénome pléomorphe antérieur ou d'un myoépithéliome bénin, en particulier d'un adénome récurrent.

Des études génétiques ont révélé des anomalies rares dans cette tumeur – environ 25 % des cas –, principalement sous la forme d'aberrations chromosomiques diverses. Les modifications les plus fréquentes concernent le chromosome 8.

Le carcinome myoépithélial des glandes salivaires est une tumeur à croissance agressive, dont les résultats cliniques sont variables. Environ un tiers des patients décèdent de cette maladie, un autre tiers présente des rechutes tumorales, souvent répétées, et un dernier tiers est finalement complètement guéri. Un polymorphisme cellulaire exprimé et une forte activité proliférative sont associés à un pronostic défavorable. Il n'existe aucune différence clinique entre les carcinomes myoépithéliaux à croissance de novo et ceux issus d'adénomes pléomorphes et de myoépithéliomes bénins.

Les méthodes de génétique moléculaire montrent des anomalies chromosomiques dans les carcinomes myoépithéliaux dans 20 à 25 % des cas, le plus souvent liées à des modifications du chromosome 8.

Cancer des glandes salivaires dû à un adénome pléomorphe

Il est défini par la classification actuelle de l'OMS comme « adénome pléomorphe à partir duquel une tumeur maligne est apparue ». Code - 8941/3.

Synonymes: cancer des glandes salivaires issu d'une tumeur mixte bénigne, cancer dans un adénome pléomorphe, tumeur mixte maligne.

Macroscopiquement, le cancer des glandes salivaires ressemble à un ganglion clairement défini, doté d'une capsule qui, à certains endroits, peut être défectueuse, infiltrée ou détruite par des masses tumorales. La taille moyenne d'un carcinome issu d'un adénome pléomorphe est généralement deux fois supérieure à celle de son homologue bénin, variant, selon diverses sources, de 1,5 à 25 cm. La tumeur ne présente pas de limites nettes et des signes de croissance invasive peuvent être observés. Parfois, le carcinome issu d'un adénome pléomorphe présente des limites nettes, se développe sous forme de cicatrice ou apparaît complètement encapsulé.

En coupe, la surface de la tumeur est solide, ressemblant à une tumeur mixte, mais il existe des foyers d'hémorragie, de dégénérescence kystique et de zones nécrotiques caractéristiques d'une tumeur maligne.

Histologiquement, le cancer des glandes salivaires ressemble à un adénome pléomorphe présentant des éléments de la structure de divers carcinomes. Les zones de croissance ressemblent à un carcinome glandulaire solide ou à un carcinome épidermoïde, mais il est le plus souvent nécessaire de le différencier d'un adénocarcinome ou d'un carcinome épidermoïde. À certains endroits, le cancer des glandes salivaires se différencie en épithélium pavimenteux, donnant l'image d'un carcinome mucoépidermoïde primitif de malignité intermédiaire à élevée. De plus, le carcinome glandulaire a tendance à former des structures papillaires, kystiques ou trabéculaires.

La transformation maligne de l'adénome pléomorphe se caractérise par l'apparition de cellules épithéliales hyperchromatiques, cytologiquement distinctes, dans le stroma hyalin. Ces cellules infiltrent et détruisent la structure de l'adénome pléomorphe, capturant nerfs et vaisseaux. À certains endroits, la tumeur est bénigne, mais le polymorphisme cellulaire et les figures mitotiques à d'autres endroits indiquent un caractère malin.

Dans certains cas, la substance myxoïde prédomine; les nids chondroïdes sont constitués de gros chondroblastes hyperchromes mêlés à la composante épithéliale d'un adénome pléomorphe en proportions variables. Les zones chondroïdes et myxoïdes peuvent être confondues avec des éléments d'adénocarcinome. On observe des zones de nécrose, d'hémorragie et de calcifications.

Dans certaines zones, des cellules fusiformes à noyau allongé et au cytoplasme généralement peu abondant sont visibles dans le stroma. Ces cellules fusiformes sont réparties de manière diffuse ou mélangées à des cellules géantes, formant des zones pseudosarcomateuses.

Histologiquement, le rapport entre composantes bénignes et malignes d'une tumeur varie considérablement d'un cas à l'autre. Il est parfois nécessaire d'examiner attentivement l'ensemble du matériel pour identifier la composante bénigne, qui peut parfois passer inaperçue. Cependant, en présence d'un adénome pléomorphe excisé chirurgicalement au même endroit, la tumeur doit néanmoins être classée comme carcinome d'un adénome pléomorphe.

La composante maligne de l'adénome pléomorphe est le plus souvent un adénocarcinome peu différencié (tel qu'un carcinome canalaire du SG ou du NDC) ou un carcinome indifférencié. Cependant, toute forme de cancer du SG peut être observée.

Le critère diagnostique le plus fiable est la croissance tumorale invasive et destructrice. L'atypie nucléaire et l'hyperchromasie sont fréquentes, mais il existe parfois des carcinomes issus d'adénomes pléomorphes où l'atypie est minime. Ce signe – l'atypie – détermine le grade de la tumeur et influence considérablement le pronostic. Des champs nécrotiques sont généralement présents et les mitoses sont également facilement détectables.

Le cancer des glandes salivaires dû à un adénome pléomorphe doit être divisé en cancer non invasif, mini-invasif (invasion de moins de 1,5 mm dans les tissus « extracapsulaires ») et invasif (invasion tumorale de plus de 1,5 mm dans les tissus environnants). 

Les deux premiers groupes ont un très bon pronostic, tandis que le troisième est très incertain. La distinction entre adénome pléomorphe invasif et non invasif repose sur la détection de signes d'invasion tumorale dans les tissus environnants.

Le cancer indifférencié des glandes salivaires, de par sa morphologie, est une tumeur épithéliale maligne à cellules rondes ou fusiformes, qui ne peut être attribuée à aucun groupe de tumeurs des glandes salivaires. Ce cancer des glandes salivaires ne présente aucune structure ni signe de différenciation fonctionnelle. Microscopiquement, on distingue des sous-types de cancer selon le type cellulaire. Actuellement, les sous-types de cancer indifférencié sont considérés comme des types indépendants.

Le cancer des glandes salivaires est constitué de cellules anaplasiques rondes, de taille petite à moyenne, disposées en couches ou nids, séparées par un stroma hyalin fibreux. On trouve également des cellules rondes et uniformes, libres dans le stroma, évoquant un lymphome malin ou un réticulosarcome. Il s'agit du carcinome globulaire solide des glandes salivaires.

La tumeur fusiforme est constituée de cellules fusiformes de petite ou moyenne taille, regroupées en groupes ou en rangées, elles-mêmes entrelacées. Des cellules géantes sont parfois présentes. La tumeur ressemble à un sarcome à cellules fusiformes ou à un tissu myomateux germinatif, mais les cellules sont capables de se différencier. On observe des mitoses et des zones nécrotiques. Le stroma est peu abondant et généralement hyalin. Cette variante tumorale pourrait être similaire au carcinome à petites cellules, décrit par Koos et al. en 1972.

Le carcinome polynucléaire des glandes salivaires est constitué de cellules anaplasiques de tailles et de formes variées, dispersées dans la zone affectée. Le stroma tumoral est lâche et hyalin. Les cellules tumorales infiltrent les tissus, se propagent aux structures adjacentes et pénètrent dans les vaisseaux et les espaces périneuraux.

Carcinome lymphoépithélial de la glande salivaire

Cancer indifférencié des glandes salivaires, accompagné d'infiltrats lymphoplasmocytaires non néoplasiques prononcés. Code: 8082/3.

Synonymes: cancer lymphoépithélial de la glande salivaire, tumeur lymphoépithéliale maligne, cancer indifférencié avec stroma lymphoïde, cancer indifférencié, cancer issu d'une tumeur lymphoépithéliale.

En tant que variante du cancer indifférencié, certains le considèrent comme un analogue malin d'une lésion lymphoépithéliale bénigne, d'autres comme un carcinome épidermoïde peu différencié avec stroma lymphoïde.

Macroscopiquement, le cancer des glandes salivaires peut être clairement délimité ou présenter des signes prononcés d'invasion des tissus environnants de la glande et des tissus mous adjacents. Les ganglions tumoraux ont une consistance dense et mesurent de 1 à 10 cm (en moyenne 2 à 3 cm).

Histologiquement, le cancer des glandes salivaires se développe sous forme de foyers infiltrants, de faisceaux, d'îlots, séparés par un stroma lymphoïde. Les cellules tumorales présentent des limites floues, un cytoplasme oxyphile clair et un noyau ovale en forme de bulle avec un nucléole bien visible. Les noyaux varient généralement en taille, bien que dans de rares cas, ils soient totalement monomorphes. Des champs nécrotiques et de nombreuses figures mitotiques sont généralement facilement détectables. Parfois, les cellules tumorales ont une forme « dodue » et fusiforme et forment des faisceaux caractéristiques. On observe parfois des foyers de différenciation des cellules squameuses se traduisant par une augmentation du volume du cytoplasme oxyphile des cellules tumorales et l'apparition de ponts intercellulaires mal définis.

Le cancer des glandes salivaires est densément infiltré par des lymphocytes et des plasmocytes, souvent accompagné de la formation de follicules lymphoïdes réactifs. La composante lymphoïde peut être si prononcée qu'elle masque la nature épithéliale de la tumeur. Dans certains cas, les histiocytes sont présents en grand nombre dans les îlots tumoraux, créant un effet de « ciel étoilé ». D'autres caractéristiques variables incluent la formation de granulomes « non caséeux » avec ou sans cellules multinucléées géantes, des dépôts amyloïdes, la formation de kystes dans les îlots de certaines tumeurs, et une invasion périnerveuse ou lymphovasculaire.

Les cellules tumorales sont immunoréactives à la pancytokératine et à l'EMA. Les cellules lymphoïdes sont un mélange de lymphocytes T et B. La microscopie électronique révèle des signes de différenciation squameuse sous forme de desmosomes et de tonofilaments.

Dans les cellules tumorales, les méthodes FISH ou CISH permettent de détecter l'ARN et l'ADN viraux du virus d'Epstein-Barr. La détermination immunohistochimique de la protéine membranaire 1 du virus d'Epstein-Barr est plus variable.

Le diagnostic différentiel du cancer des glandes salivaires inclut les métastases d'un cancer indifférencié, le lymphome malin, la sialadénite lymphoépithéliale, le lymphadénome et le cancer indifférencié à grandes cellules. Dans la sialadénite lymphoépithéliale, il n'y a pas d'atypie cellulaire prononcée, une membrane basale est présente, il n'y a pas de réaction stromale desmoplasique et il n'y a pas de lien avec une infection par le virus d'Epstein-Barr. Le carcinome lymphoïde se caractérise par une formation plus ou moins prononcée de structures glandulaires, l'absence d'atypie cellulaire, l'absence de stroma desmoplasique et l'absence de lien avec une infection par le virus d'Epstein-Barr. La plupart des carcinomes lymphoépithéliaux se développent de novo, mais ils peuvent parfois évoluer vers une sialadénite lymphoépithéliale (anciennement appelée sialadénite myoépithéliale). Une prédisposition familiale au carcinome lymphoépithélial du GS a été rapportée avec un trichoépithéliome héréditaire dominant, qui est vraisemblablement associé à des gènes suppresseurs communs.

Carcinome lymphoépithélial

Tumeur rare, représentant moins de 1 % de toutes les tumeurs du tractus gastro-intestinal. Il existe une prédisposition raciale à la maladie: les Esquimaux des régions arctiques (Groenland, Canada, Alaska), les Chinois du sud-est et les Japonais sont plus souvent touchés. La tribu inuite esquimaude présente la plus forte incidence de tumeurs gastro-intestinales au monde, la plupart étant des carcinomes lymphoépithéliaux. Une légère prédominance féminine, une atteinte fréquente de la glande parotide, une observation plus fréquente des stades avancés de la maladie et, probablement, une évolution clinique plus agressive de la maladie: tout cela est observé chez les Inuits. L'âge des patients atteints d'un carcinome lymphoépithélial est très variable: 10 à 90 ans, les personnes âgées de 40 à 50 ans étant les plus souvent touchées.

Sur le plan étiologique, le cancer des glandes salivaires est associé dans près de 100 % des cas à un carcinome lymphoépithélial du SG à virus d'Epstein-Barr en zone d'endémie, ce qui suggère un rôle important de ce virus dans l'oncogenèse. Les tests sérologiques révèlent des titres élevés d'anticorps dirigés contre la capside et/ou l'antigène nucléaire du virus d'Epstein-Barr chez plus de 50 % des patients atteints d'un carcinome lymphoépithélial en zone d'endémie. Chez les patients issus de zones non endémiques, le virus d'Epstein-Barr est rarement détecté. Ces données révèlent un ensemble complexe d'interactions entre facteurs ethniques, géographiques et viraux dans la pathogénèse du carcinome lymphoépithélial du SG.

Dans 80 % des cas, le carcinome lymphoépithélial est localisé au GC parotidien, suivi du GC sous-mandibulaire. Plus rarement, le carcinome lymphoépithélial se développe au niveau des petits GC de la cavité buccale et de l'oropharynx.

Cliniquement, le carcinome lymphoépithélial est une hypertrophie du scrotum parotidien et sous-maxillaire, souvent ancienne, mais dont la croissance est rapide et soudaine. La douleur peut être absente. Aux stades avancés, la tumeur peut fusionner avec les tissus environnants ou la peau. L'atteinte du nerf facial n'est observée que dans 20 % des cas. Des métastases ganglionnaires sont observées dans 10 à 40 % des cas. Aucune donnée clinique ou sérologique ne confirme l'association de la maladie avec le syndrome de Sjögren.

Étant donné que le carcinome lymphoépithélial de la glande salivaire est morphologiquement impossible à distinguer du carcinome nasopharyngé (qui est beaucoup plus fréquent), il est également important d’obtenir et d’examiner une biopsie nasopharyngée avant de confirmer la nature primaire de la tumeur en tant que carcinome lymphoépithélial de la GS.

Le carcinome lymphoépithélial des glandes salivaires a tendance à métastaser aux ganglions lymphatiques régionaux. Dans environ 20 % des cas, des métastases à distance sont observées, les localisations les plus fréquentes étant les poumons, le foie, les os et le cerveau. L'infiltration lymphoplasmocytaire caractéristique de la tumeur primitive peut être faible, voire absente, en cas de métastases.

Sur le plan pronostique, chez les patients bénéficiant d'un traitement combiné (chirurgie et radiothérapie), la survie à 5 ans atteint 75 à 86 %, malgré le risque de rechute locale. Le principal facteur pronostique est le stade de la maladie. Des tentatives ont été faites pour classer le carcinome lymphoépithélial selon le nombre de mitoses et le degré de polymorphisme cellulaire, mais il n'existe actuellement aucun système de subdivision du carcinome lymphoépithélial selon le degré de malignité, qui soit généralement accepté, ni même largement utilisé.

Carcinome à petites cellules de la glande salivaire

Cancer rare des glandes salivaires caractérisé par une prolifération de petites cellules anaplasiques au cytoplasme peu abondant, à la chromatine nucléaire fragile et aux nucléoles discrets. Code: 8041/3.

Synonymes: cancer indifférencié des glandes salivaires à petites cellules, cancer anaplasique à petites cellules, carcinome à cellules d'avoine, cancer neuroendocrinien.

Le cancer des glandes salivaires à petites cellules représente moins de 1 % de toutes les tumeurs des glandes salivaires et environ 2 % des tumeurs malignes des glandes salivaires. La plupart des patients ont plus de 50 ans au moment du diagnostic, mais cette tumeur a également été décrite chez des personnes plus jeunes. Cette tumeur touche un peu plus souvent les hommes.

La localisation tumorale est associée à des SG de grande et de petite taille et se trouve le plus souvent dans le SG parotidien.

Cliniquement, les patients atteints d'un cancer des glandes salivaires se plaignent d'une tumeur indolore à croissance rapide sur plusieurs mois. Une hypertrophie des ganglions lymphatiques cervicaux et une paralysie des muscles faciaux sont des signes fréquents. Un syndrome paranéoplasique associé à la production d'hormones ectopiques n'est pas typique.

Macroscopiquement, le carcinome à petites cellules des glandes salivaires est une tumeur dense aux contours flous, souvent associée à des signes d'infiltration du parenchyme et des tissus mous adjacents. La tumeur est généralement grisâtre ou blanchâtre, avec généralement des zones hémorragiques et nécrosées.

Histologiquement, le carcinome à petites cellules des glandes salivaires se caractérise par des fascicules, des nids de forme irrégulière, constitués de cellules anaplasiques et de quantités variables de stroma fibreux. Des nids de cellules tumorales peuvent former des structures palissadiques à la périphérie de la tumeur. Des structures en rosette sont parfois observées. Les cellules tumorales sont généralement 2 à 3 fois plus grandes que les lymphocytes matures et possèdent un noyau rond ou ovale avec un cytoplasme peu abondant. On observe parfois des cellules polygonales uniques et de grande taille. La chromatine des noyaux est fragile et les nucléoles sont discrets, voire absents. Les limites cellulaires sont mal définies et une superposition de noyaux est souvent observée. De nombreuses figures mitotiques sont observées. La tumeur peut présenter de petits et rares foyers de différenciation canalaire. Des foyers de différenciation squameuse ont également été décrits. On observe fréquemment de vastes zones de nécrose, des hémorragies et des signes d'invasion périnerveuse.

Le carcinome à petites cellules des glandes salivaires a généralement un pronostic défavorable: des rechutes locales et des métastases à distance surviennent chez plus de 50 % des patients. Les métastases ganglionnaires régionales du cou sont moins fréquentes que les métastases à distance. Le taux de survie à 5 ans du carcinome à petites cellules varie de 13 % à 46 %, selon divers auteurs. Ce taux est encore plus faible chez les patients présentant une tumeur primitive de plus de 3 cm, une coloration négative à la cytokératine 20 et une immunoréactivité diminuée aux marqueurs neuroendocriniens.