Pyélonéphrite purulente

La pyélonéphrite purulente est une maladie grave et dangereuse, heureusement peu fréquente. Comme tout abcès, il s'agit d'un abcès rénal, situé dans une capsule spéciale qui protège les tissus sains du foyer purulent (abcès rénal).

Divers micro-organismes pathogènes – staphylocoques, streptocoques, E. coli – peuvent être à l'origine d'abcès. Un foyer infectieux purulent peut être localisé dans un organe complètement différent, mais, par le sang et la lymphe, il peut être transféré au rein et provoquer le développement d'une pyélonéphrite purulente.

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Épidémiologie

Étant donné que la maladie est difficile à diagnostiquer et que ses symptômes sont similaires à ceux des maladies septiques, la pyélonéphrite purulente n’est diagnostiquée que chez un quart à un tiers de tous les patients.

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Causes pyélonéphrite purulente

Les causes de la pyélonéphrite purulente peuvent être diverses et indépendantes les unes des autres. Cette maladie est classée comme polyétiologique. Citons les causes les plus courantes:

• Néphrite apostémateuse, caractérisée par l'apparition d'apostèmes (petits foyers purulents) dans la couche corticale du parenchyme rénal. Il s'agit d'une réaction de l'organisme à l'apparition de microbes, caractérisée par une augmentation des leucocytes; une capsule se forme parfois le long des pustules, formant un abcès.
• foyers chroniques d'infection d'autres organes, le plus souvent pneumonie destructrice et endocardite septique;
• dommages mécaniques au rein à la suite d’une blessure ou d’une intervention chirurgicale;
• complication après pyélonéphrite urinogène (les agents infectieux pénètrent en remontant par la lumière de l'uretère).

Pyélonéphrite purulente après chirurgie

L'une des raisons de l'apparition d'une pyélonéphrite purulente après une intervention chirurgicale, par exemple pour retirer des calculs, est l'entrée de bactéries pathogènes dans celle-ci, qui font fondre le tissu au site du compactage inflammatoire - l'infiltrat.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développement d'une pyélonéphrite purulente comprennent:

• immunité réduite: le corps est incapable de résister aux microbes et virus pathogènes;
• traumatisme et chirurgie: infection suite à une perforation ou une coupure, défaut de maintien de la stérilité pendant l'intervention chirurgicale;
• troubles hémodynamiques du rein: collapsus, choc, etc.

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Pathogénèse

La pathogénèse du processus pathologique évolue de différentes manières, mais tous les algorithmes de développement de la maladie ont en commun la fusion du parenchyme aux endroits où l'apport sanguin est réduit (ischémie) et la formation de pustules, cavités remplies de pus. Si le tissu nécrosé est entouré d'un puits de granulation, ce type d'abcès est moins dangereux et plus facile à éliminer chirurgicalement. Une pénétration spontanée de la capsule purulente dans le tissu adipeux concentré autour du rein est possible, entraînant une paranéphrite purulente. La pénétration du pus dans le bassinet du rein a des conséquences plus favorables que sa sortie dans la cavité abdominale, car elle ne nécessite pas d'intervention chirurgicale. La transition de la pathologie vers une forme chronique ressemble à celle d'une tumeur.

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Symptômes pyélonéphrite purulente

Les symptômes de la pyélonéphrite purulente dépendent en grande partie de la localisation des abcès et de la présence de pathologies aggravantes. En l'absence de facteurs entravant l'écoulement de l'urine, les premiers signes de la maladie sont communs à toute inflammation: fièvre, frissons, faiblesse, sueurs, manque d'appétit, hypotension artérielle, accélération du rythme cardiaque. Seules des douleurs lombaires peuvent indiquer une pathologie rénale. Si l'uretère est obstrué, l'intoxication s'aggrave et les symptômes ressemblent à ceux d'une septicémie: l'état de santé se dégrade fortement, la tachycardie s'intensifie, la respiration devient bruyante et la pression artérielle chute brutalement. Le plus souvent, une pyélonéphrite purulente du rein gauche ou droit survient, mais elle est extrêmement rare, mais elle peut toujours être bilatérale. Dans ce cas, des symptômes d'insuffisance rénale ou hépatique sont évidents: la sclérotique et la peau jaunissent, un gonflement apparaît, l'urine contient des impuretés sanguines et sa formation ralentit.

Lors de la palpation de l’abdomen, les muscles peuvent être tendus et douloureux.

Pyélonéphrite purulente chez l'enfant

Les jeunes enfants peuvent présenter un retard de développement par rapport à leurs pairs en raison de pathologies rénales. Les enfants plus âgés peuvent souffrir d'énurésie nocturne et d'incontinence urinaire.

Étapes

La pyélonéphrite purulente se caractérise par des stades aigu et chronique. La pyélonéphrite aiguë se développe comme une infection ascendante causée par la pénétration de bactéries pathogènes dans la vessie. La forme chronique, quant à elle, ressemble à une tumeur et se caractérise par une fatigue rapide, une température de 37 à 38 °C, une anémie et une augmentation de la VS.

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Formes

La pyélonéphrite purulente se divise en deux types: rénale et périrénale, solitaire et métastatique. Dans le premier cas, le processus infectieux causé par une bactériémie staphylococcique affecte l'enveloppe externe du rein (le cortex périphérique), mais peut pénétrer plus profondément dans la moelle. Un anthrax peut se développer à partir d'abcès et pénétrer dans le bassinet du rein, formant un abcès périrénal. Son évolution est plus lente, lente et prolongée. Les diabétiques et les personnes atteintes de lithiase urinaire sont le plus souvent prédisposés à cette pathologie. Les abcès solitaires sont uniques et surviennent généralement sur un seul rein, tandis que les abcès métastatiques sont multiples et bilatéraux.

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Complications et conséquences

Les conséquences et complications de la pyélonéphrite purulente sont associées à la possibilité d'une ouverture spontanée de l'abcès, pouvant entraîner une péritonite, puis une septicémie (empoisonnement du sang). Des cas de rétrécissement d'organes sont également observés. De telles conséquences justifient une consultation permanente chez un néphrologue.

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Diagnostics pyélonéphrite purulente

Le diagnostic de pyélonéphrite purulente comprend des analyses d'urine et de sang en laboratoire, ainsi que des méthodes instrumentales pour déterminer la pathologie. Le diagnostic est clarifié à l'aide de micro- et macropréparations. Pour cela, des fragments de tissu lésé sont prélevés pour examen et comparés à la valeur limite. Une micropréparation 0/20 correspond à un abcès rénal: l'exsudat purulent ressemble à une masse crémeuse, la cavité de l'abcès est limitée par une capsule pyogène dont la couche interne est granuleuse, la couche externe pouvant être absente. Les examens endoscopiques ne sont pas utilisés en raison du risque de réinfection.

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Tests

Des analyses d'urine et de sang générales indiqueront la présence d'un foyer inflammatoire. Une analyse de sang révélera une augmentation des leucocytes et de la VS. L'urine peut contenir des leucocytes, des érythrocytes et des traces d'albumine, une fraction protéique essentielle à l'organisme. Des valeurs élevées indiquent la présence d'une infection. De nombreux micro-organismes sont également détectés dans un sédiment urinaire coloré.

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Diagnostic instrumental

Le diagnostic le plus instructif est instrumental, bien qu'il ne soit pas fiable à 100 %. L'examen le plus sûr est la détection d'une pyélonéphrite purulente par échographie. L'examen révèle des pustules, des parois irrégulières, des formations arrondies avec des cavités purulentes sous-capsulaires à échogénicité réduite. Si de tels signes d'abcès sont détectés, une tomodensitométrie avec produit de contraste est utilisée pour préciser la localisation des lésions. Les abcès se localisent aux endroits où leur contenu est réduit. La scintigraphie isotopique et la pyélographie rétrograde sont des méthodes de clarification qui permettent de confirmer la présence d'un abcès et de déterminer si le foyer purulent a pénétré dans le petit bassin. Pour obtenir une image générale de l'état du système urinaire, on a recours à un examen radiographique: une urographie d'ensemble et une urographie excrétrice. Ceci est particulièrement important en cas de nécessité chirurgicale pour déterminer la stratégie chirurgicale.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est le plus souvent réalisé pour les pyélonéphrites aiguës et chroniques non purulentes, leurs symptômes étant très similaires. La difficulté d'établir un diagnostic correct réside dans le fait qu'aux premiers stades de la maladie, l'analyse d'urine ne montre aucune anomalie. Si la perméabilité des voies urinaires n'est pas altérée, une leucocytose et une VS élevée sont présentes dans les urines. Si l'écoulement urinaire est difficile, une hyperleucocytose, une anémie et une hyperprotéinurie sont présentes. Les manifestations de la pyélonéphrite purulente bilatérale ressemblent à celles d'un sepsis et d'une insuffisance rénale ou hépatique.

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Traitement pyélonéphrite purulente

Le traitement de la pyélonéphrite purulente nécessite dans la plupart des cas une intervention chirurgicale, à l'exception des cas où le contenu de la capsule purulente pénètre dans le bassinet du rein, puis le pus est excrété dans les urines. Après l'intervention, il est nécessaire de recourir à un traitement antibactérien et d'éliminer l'intoxication.

Médicaments

Les médicaments pour le traitement de la pyélonéphrite purulente comprennent les antibiotiques, prescrits après avoir déterminé la sensibilité des bactéries. Il peut s'agir d'antibiotiques du groupe des aminopénicillines, bien tolérés par les patients: amoxicilline et pénicilline; de céphalosporines à large spectre: ceftazidime, eurosidime, fortazim, bestum; d'aminosides: amikacine, gentamicine; de fluoroquinolones: lévofloxacine, flobocine, ofloxacine.

L'amoxicilline est disponible sous forme de comprimés, de suspension, de solution buvable et de substance sèche injectable. La posologie est prescrite individuellement: pour les enfants de moins de 2 ans, 20 mg par kilogramme de poids corporel en 3 prises; pour les enfants de 2 à 5 ans: 0,125 g; pour les enfants de 5 à 10 ans: 0,25 g à la même fréquence; pour les adultes de plus de 10 ans: 0,5 g trois fois par jour. Effets secondaires possibles: urticaire, rhinite, conjonctivite. Son utilisation est déconseillée aux personnes présentant une hypersensibilité au médicament; la prudence est de mise chez les femmes enceintes.

La ceftazidime est un médicament antibactérien, disponible sous forme de solution pour injections intraveineuses et intramusculaires. En cas d'insuffisance rénale, la dose initiale est de 1 g, mais après une intervention chirurgicale, elle peut être augmentée de moitié et contrôlée afin que la concentration sérique du médicament ne dépasse pas 40 mg/l. L'intervalle entre les injections doit être de 10 à 12 heures. Ce médicament peut provoquer des réactions allergiques, des étourdissements, des maux de tête, des nausées, des diarrhées et des colites. Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale, au premier trimestre de la grossesse, chez les nouveau-nés de moins de deux mois et en cas d'hypersensibilité aux pénicillines.

La gentamicine est disponible en solution injectable. La dose quotidienne pour les adultes est de 3 à 5 mg par kg, en 2 à 4 injections; pour les enfants de plus de deux ans, la même dose est recommandée 2 à 3 fois par jour. Le traitement par ce médicament peut provoquer des allergies, de la somnolence, des nausées et des modifications des paramètres hépatiques. À prescrire avec prudence aux nourrissons et aux prématurés.

Ofloxacine – comprimés, agit sur les bactéries Gram négatives. Le médicament est pris à raison de 0,3 à 0,4 g deux fois par jour, pendant 7 à 10 jours. Il est déconseillé aux personnes épileptiques, aux femmes enceintes et allaitantes, ainsi qu'aux enfants de moins de 15 ans. Le médicament est bien toléré; les allergies, les nausées, l'anxiété et les maux de tête sont rares.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de la pyélonéphrite purulente est presque inévitable. La séquence d'interventions du chirurgien est la suivante: la capsule fibreuse contenant le rein est incisée, ce qui permet de visualiser les cavités purulentes. Les abcès sont incisés, nettoyés et désinfectés avec des antiseptiques, capturant les tissus environnants. Un drainage est ensuite placé dans la cavité et l'espace rétropéritonéal pour éliminer le pus formé pendant la cicatrisation. Des échantillons sont analysés pour déterminer leur sensibilité aux bactéricides, ce qui permet de trouver un antibiotique adapté au traitement. Une sonde spéciale (néphrostomie) est installée pour drainer l'urine; après guérison, la fistule est cicatrisée. Simultanément à l'ouverture de l'abcès, un calcul peut également être retiré en cas de lithiase urinaire. Les techniques modernes permettent d'éviter la chirurgie abdominale, et la ponction percutanée avec drainage est une alternative.

Période de convalescence après une intervention chirurgicale pour pyélonéphrite purulente

La période de convalescence après une intervention chirurgicale pour pyélonéphrite purulente dure au moins deux semaines. Immédiatement après l'intervention, des traitements thérapeutiques visant à rétablir le fonctionnement normal des organes sont utilisés. Ceux-ci incluent des antibactériens, des anti-inflammatoires, des médicaments améliorant la microcirculation sanguine, ainsi qu'un traitement antioxydant: vitamines A, E, C, bêta-carotène, lycopène. On a également recours à la perfusion: perfusions goutte-à-goutte (par voie intraveineuse ou sous-cutanée) de médicaments et de liquides biologiques pour rétablir l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique de l'organisme.

La prévention

La prévention de la pyélonéphrite purulente consiste à réagir rapidement aux manifestations de la cystite et de la pyélonéphrite. Il est important d'empêcher la propagation de l'infection aux voies urinaires supérieures. Il est essentiel d'éviter l'hypothermie, de bien manger et de consommer de l'alcool avec modération.

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Prévoir

Le pronostic de la pyélonéphrite purulente n'est pas entièrement favorable. Le décès par pyélonéphrite purulente survient dans 75 % des cas avec un traitement conservateur et dans 15 % des cas avec un traitement chirurgical.

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