Antibiotiques pour la pyélonéphrite

Les antibiotiques utilisés pour traiter la pyélonéphrite doivent avoir des propriétés bactéricides élevées, un large spectre d’action, une néphrotoxicité minimale et être excrétés dans l’urine à des concentrations élevées.

Les médicaments suivants sont utilisés:

• antibiotiques;
• nitrofuranes;
• quinolones non fluorées (dérivés de l'acide nalidixique et pipémidique);
• Dérivés de la 8-hydroxyquinoléine;
• sulfamides;
• uroantiseptiques à base de plantes.

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Antibiotiques utilisés dans le traitement de la pyélonéphrite

Le traitement antibactérien repose sur les antibiotiques, et notamment sur les bêta-lactamines: les aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline) se caractérisent par une très forte activité naturelle contre E. coli, Proteus et les entérocoques. Leur principal inconvénient est leur sensibilité à l'action des enzymes bêta-lactamases, produites par de nombreux agents pathogènes cliniquement significatifs. Actuellement, les aminopénicillines ne sont pas recommandées pour le traitement de la pyélonéphrite (sauf chez la femme enceinte) en raison du taux élevé de souches d'E. coli résistantes (plus de 30 %) à ces antibiotiques. Par conséquent, les médicaments de choix pour le traitement empirique sont les pénicillines protégées (amoxicilline + clavulanate, ampicilline + sulbactam), très actives contre les bactéries Gram négatives productrices de bêta-lactamases et les micro-organismes Gram positifs, notamment les staphylocoques dorés résistants à la pénicilline et les staphylocoques à coagulase négative. Le niveau de résistance des souches d'E. coli aux pénicillines protégées est faible. L'amoxicilline + clavulanate est prescrite par voie orale à raison de 625 mg 3 fois par jour ou par voie parentérale à raison de 1,2 g 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours.

« Flemoklav Solutab » est une forme galénique innovante d'amoxicilline associée à l'acide clavulanique. Ce médicament appartient au groupe des aminopsinillinones protégées par un inhibiteur et a démontré son efficacité dans le traitement des infections rénales et des infections des voies génito-urinaires basses. Son utilisation est approuvée chez les enfants à partir de 3 mois et les femmes enceintes.

Le comprimé Solutab est constitué de microsphères dont l'enveloppe protectrice protège le contenu de l'action du suc gastrique et ne se dissout qu'à un pH alcalin, c'est-à-dire dans la partie supérieure de l'intestin grêle. Cela confère à Flemoklav Solutab l'absorption la plus complète des principes actifs par rapport à ses analogues. Parallèlement, l'effet de l'acide clavulanique sur la microflore intestinale reste minime. Une diminution significative de la fréquence des effets indésirables (notamment la diarrhée) lors de l'utilisation de Flemoklav Solutab chez l'enfant et l'adulte a été confirmée par des études cliniques.

La forme du médicament « Flemoklav Solutab » (comprimés dispersibles) garantit une facilité d'utilisation: le comprimé peut être pris entier ou dissous dans l'eau, ou préparé sous forme de sirop ou de suspension au goût fruité agréable.

Dans les formes compliquées de pyélonéphrite et en cas de suspicion d'infection à Pseudomonas aeruginosa, les carboxypénicillines (carbénicilline, ticarcilline) et les uréidopénicillines (pipéracilline, azlocilline) peuvent être utilisées. Cependant, le niveau élevé de résistance secondaire de ce pathogène à ces médicaments doit être pris en compte. Les pénicillines anti-Pseudomonas ne sont pas recommandées en monothérapie, car une résistance des micro-organismes peut se développer rapidement pendant le traitement. Par conséquent, l'association de ces médicaments avec des inhibiteurs de bêta-lactamases (ticarcilline + acide clavulanique, pipéracilline + tazobactam) ou en association avec des aminosides ou des fluoroquinolones est utilisée. Ces médicaments sont prescrits pour les formes compliquées de pyélonéphrite et les infections urinaires nosocomiales sévères.

Outre les pénicillines, d'autres bêta-lactamines sont également largement utilisées, principalement les céphalosporines, qui s'accumulent dans le parenchyme rénal et l'urine à des concentrations élevées et présentent une néphrotoxicité modérée. Les céphalosporines occupent actuellement la première place parmi tous les agents antimicrobiens en termes de fréquence d'utilisation chez les patients hospitalisés.

Selon leur spectre d'action antimicrobien et leur degré de résistance aux bêta-lactamases, les céphalosporines sont divisées en quatre générations. Les céphalosporines de première génération (céfazoline, etc.) ne sont pas utilisées dans la pyélonéphrite aiguë en raison de leur spectre d'activité limité (principalement contre les cocci à Gram positif, dont Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline). Les céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime, etc.) se caractérisent par un spectre d'activité plus large, incluant E. coli et plusieurs autres entérobactéries. Elles sont utilisées en ambulatoire pour traiter les formes non compliquées de pyélonéphrite. Leur effet est souvent plus large que celui des médicaments de première génération (céfazoline, céphalexine, céphradine, etc.). Dans les infections compliquées, les céphalosporines de 3e génération sont utilisées à la fois par voie orale (céfixime, ceftibutène, etc.) et parentérale (céfotaxime, ceftriaxone, etc.). Cette dernière se caractérise par une demi-vie plus longue et la présence de deux voies d'excrétion: urinaire et biliaire. Parmi les céphalosporines de 3e génération, certains médicaments (ceftazidime, céfopérazone et céfopérazone + sulbactam, une céphalosporine protégée par un inhibiteur) sont actifs contre Pseudomonas aeruginosa. Les céphalosporines de 4e génération (céfépime), tout en conservant les propriétés des médicaments de 3e génération contre les entérobactéries à Gram négatif et Pseudomonas aeruginosa, sont plus actives contre les cocci à Gram positif.

Dans le traitement des formes compliquées de pyélonéphrite, infections nosocomiales graves, on utilise des aminosides (gentamicine, nétilmicine, tobramycine, amikacine). Ces médicaments ont un puissant effet bactéricide sur les bactéries féminogènes négatives, dont Pseudomonas aeruginosa. Dans les cas graves, ils sont associés aux pénicillines et aux céphalosporines. La particularité pharmacocinétique des aminosides réside dans leur faible absorption gastro-intestinale; ils sont donc administrés par voie parentérale. Les médicaments sont excrétés inchangés par les reins; en cas d'insuffisance rénale, un ajustement posologique est nécessaire. Les principaux inconvénients de tous les aminosides sont une ototoxicité et une néphrotoxicité prononcées. L'incidence de la perte auditive atteint 8 % et celle des lésions rénales (insuffisance rénale non oligurique, généralement réversible) 17 %, ce qui impose une surveillance des taux de potassium, d'urée et de créatinine sérique pendant le traitement. En raison de la dépendance avérée de la gravité des effets indésirables au niveau de concentration du médicament dans le sang, il est proposé d'administrer la dose quotidienne complète du médicament une fois; avec le même schéma posologique, le risque d'action néphrotoxique diminue.

Les facteurs de risque de développement d'une néphrotoxicité lors de l'utilisation d'aminosides sont:

• vieillesse;
• utilisation répétée du médicament à des intervalles de moins d’un an;
• traitement diurétique chronique;
• utilisation combinée avec des céphalosporines à fortes doses.

Ces dernières années, les médicaments de choix dans le traitement de la pyélonéphrite, tant en ambulatoire qu'en milieu hospitalier, sont considérés comme les fluoroquinolones de première génération (ofloxacine, péfloxacine, ciprofloxacine), qui sont actives contre la plupart des agents pathogènes du système génito-urinaire et ont une faible toxicité, une longue demi-vie, ce qui permet de les prendre 1 à 2 fois par jour; ils sont bien tolérés par les patients, créent des concentrations élevées dans l'urine, le sang et les tissus rénaux, et peuvent être utilisés par voie orale et parentérale (à l'exception de la norfloxacine: elle est utilisée uniquement par voie orale).

La nouvelle (2e) génération de fluoroquinolones (proposée pour utilisation après 1990): lévofloxacine, loméfloxacine, sparfloxacine, moxifloxacine - présentent une activité significativement plus élevée contre les bactéries à Gram positif (principalement les pneumocoques), tandis que leur activité contre les bactéries à Gram négatif n'est pas inférieure à celle des premières (à l'exception de Pseudomonas aeruginosa).

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Ciprofloxacine pour la pyélonéphrite

La ciprofloxacine a la plus forte activité contre P. aeruginosa.

La ciprofloxacine (Ciprinol) est une fluoroquinolone systémique à large spectre d'action antimicrobienne. Elle a un effet bactéricide sur la plupart des micro-organismes Gram négatif et certains micro-organismes Gram positif. Certains pathogènes intracellulaires sont modérément sensibles à la ciprofloxacine in vitro.

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Dosage

Les comprimés sont pris entiers avec un peu de liquide. Pour une administration intraveineuse, il est préférable d'utiliser une perfusion courte (60 minutes).

Dans les infections graves et compliquées et en fonction de l'agent pathogène (par exemple, infection à P. aeruginosa), la dose quotidienne peut être augmentée à 750 mg 3 fois par voie orale ou jusqu'à 400 mg 3 fois par voie intraveineuse.

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Indications

• Infections bactériennes des voies urinaires et respiratoires inférieures, des oreilles, de la gorge et du nez, des os et des articulations, de la peau, des tissus mous, des organes génitaux.
• Prévention des infections lors d'interventions chirurgicales, notamment en urologie, gastro-entérologie (en association avec le métronidazole) et chirurgie orthopédique.
• Diarrhée bactérienne.
• Infections abdominales et hépatobiliaires.
• Infections systémiques graves.

Contre-indications

• Hypersensibilité au médicament ou à d’autres quinolones.
• Grossesse et allaitement.
• L'utilisation de la ciprofloxacine chez les enfants et les adolescents pendant la croissance n'est pas recommandée.

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Emballer

10 comprimés de 250 mg, 500 mg ou 750 mg; solution pour perfusion (conc.) 100 mg dans 10 ml n° 5 (amp.); solution pour perfusion 200 mg dans 100 ml n° 1 (flacon).

Dans la plupart des cas de pyélonéphrite, les fluoroquinolones sont utilisées par voie orale; dans les formes sévères et les infections généralisées, elles sont utilisées par voie parentérale (une thérapie par étapes est possible).

Traitement antibactérien empirique de la pyélonéphrite

Pyélonéphrite aiguë ou exacerbation d'une pyélonéphrite chronique (gravité légère et modérée) - en dehors de l'hôpital (consultations externes)

Médicaments de choix	Médicaments alternatifs
Amoxicilline + acide clavulanique par voie orale 375-625 mg 3 fois par jour Lévofloxacine par voie orale 250 mg une fois par jour Loméfloxacine par voie orale 400 mg une fois par jour Norfloxacine par voie orale 400 mg 2 fois par jour Ofloxacine par voie orale 200 mg 2 fois par jour Péfloxacine par voie orale 400 mg 2 fois par jour Ciprofloxacine par voie orale 250 mg 2 fois par jour	Cotrimoxazole par voie orale 480 mg 2 fois par jour après les repas Céfixime par voie orale 400 mg une fois par jour Céftibuten par voie orale 400 mg une fois par jour Céfuroxime par voie orale 250 mg 2 fois par jour

Pyélonéphrite (formes sévères et compliquées) - hôpital

Amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse 1,2 g 3 fois par jour, par voie orale 625 mg 3 fois par jour Lévofloxacine par voie intraveineuse 500 mg une fois par jour, par voie orale 500 mg une fois par jour Ofloxacine par voie intraveineuse 200 mg 2 fois par jour, par voie orale 200 mg 2 fois par jour ou Péfloxacine par voie intraveineuse 400 mg 2 fois par jour, par voie orale 400 mg 2 fois par jour ou Ciprofloxacine par voie intraveineuse 200 mg 2 fois par jour, par voie orale 250 mg 2 fois par jour

Gentamicine par voie intraveineuse ou intramusculaire 80 mg 3 fois par jour [3-4 mg/(kg x jour)], ou Ticarcilline + acide clavulanique par voie intraveineuse 3,2 g 3 à 4 fois par jour ou Imipénem + cilastine par voie intramusculaire 500 mg 2 fois par jour ou Céfotaxime par voie intraveineuse ou intramusculaire 1 à 2 g 2 à 3 fois par jour ou Ceftazidime par voie intraveineuse ou intramusculaire 1 à 2 g 2 à 3 fois par jour ou Ceftriaxone par voie intraveineuse ou intramusculaire 1 à 2 g une fois par jour Céfopérazone par voie intraveineuse 2 g 2 à 3 fois par jour

La demi-vie de diverses fluoroquinolones varie de 3 à 4 heures (norfloxacine) à 18 heures (péfloxacine).

En cas d'insuffisance rénale, la demi-vie de l'ofloxacine et de la loméfloxacine est considérablement prolongée. En cas d'insuffisance rénale sévère, un ajustement posologique de toutes les fluoroquinolones est nécessaire, et en cas d'insuffisance hépatique, de la péfloxacine.

Lors de l'hémodialyse, les fluoroquinolones sont éliminées en petites quantités (ofloxacine - 10-30 %, le reste - moins de 10 %).

Lorsque la ciprofloxacine, la norfloxacine et la péfloxacine sont prescrites en association avec des médicaments alcalinisant l'urine (inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, citrates, bicarbonate de sodium), le risque de cristallurie et d'effets néphrotoxiques augmente.

Les effets indésirables possibles mais très rares (0,01-0,001 %) comprennent des réactions inflammatoires des tendons (associées à une altération de la synthèse des peptides glycanes dans la structure tendineuse), des tendinites et des tendovaginites (plus souvent du tendon d'Achille, moins souvent de l'articulation de l'épaule), pour lesquelles il est recommandé d'utiliser ce médicament avec prudence chez les patients âgés sous hormonothérapie. Chez les patients diabétiques, une hypoglycémie ou une hyperglycémie peuvent survenir.

Les fluoroquinolones sont déconseillées chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 16 ans en raison du risque de chondrotoxicité. Elles peuvent être prescrites aux enfants pour des indications vitales (infections graves causées par des souches bactériennes multirésistantes).

Dans le traitement des formes compliquées particulièrement sévères de pyélonéphrite, les carbapénèmes (imipénème + cilastatine, méropénème) constituent les médicaments de réserve à spectre d'action ultra-large et résistants à la plupart des bêta-lactamases. Leurs indications sont les suivantes:

• généralisation de l'infection;
• bactériémie;
• état septique;
• infection polymicrobienne (une combinaison de micro-organismes aérobies et anaérobies à Gram négatif);
• présence d'une flore atypique;
• inefficacité des antibiotiques utilisés précédemment, y compris les bêta-lactamines.

L'efficacité clinique des carbapénèmes est de 98 à 100 %. Les carbapénèmes sont le médicament de choix pour le traitement des infections causées par des souches résistantes de micro-organismes, principalement Klebsiella spp. ou E. coli productrices de bêta-lactamases à spectre étendu, ainsi que des bêta-lactamases chromosomiques de classe C (Enterobacter spp., etc.), très fréquentes dans les unités de soins intensifs et les services de transplantation d'organes. Comme alternative à l'éradication des entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu, il est possible d'utiliser des bêta-lactamines protégées (ticarcilline + acide clavulanique, pipéracilline + tazobactam) ou du céfépime (de préférence lorsqu'une sensibilité à ces substances est établie). Il convient de rappeler que les carbapénèmes sont inefficaces contre les staphylocoques résistants à la méthicilline, ainsi que contre les agents pathogènes atypiques tels que les chlamydias et les mycoplasmes.

Outre les antibiotiques, d'autres agents antimicrobiens sont également utilisés dans le traitement de la pyélonéphrite. Ils sont introduits dans les schémas thérapeutiques à long terme après l'arrêt des antibiotiques, parfois prescrits en association avec ceux-ci, le plus souvent pour prévenir les exacerbations de la pyélonéphrite chronique. Parmi ces agents, on peut citer:

• les nitrofuranes (nitrofurantoïne, furazidine);
• 8-oxyquinoléines (nitroxoline);
• acide nalidixique et pipémidique;
• médicaments antimicrobiens combinés (cotrimoxazole).

Le pH urinaire peut avoir un effet significatif sur l'activité antimicrobienne de certains médicaments. Une activité accrue a été observée en milieu acide (pH < 5,5) pour les aminopénicillines, les nitrofuranes, les oxyquinoléines et l'acide nalidixique, et en milieu alcalin pour les aminosides, les céphalosporines, les pénicillines semi-synthétiques (carbénicilline), les sulfamides et les macrolides (érythromycine, clindamycine).

En cas d'insuffisance rénale chronique, des antibiotiques métabolisés par le foie peuvent être prescrits à la dose habituelle: azithromycine, doxycycline, péfloxacine, chloramphénicol, céfaclor, céfopérazone, érythromycine. La prescription d'aminosides, de tétracyclines, de nitrofuranes et de cotrimoxazole est déconseillée. Il convient de garder à l'esprit que la néphrotoxicité de divers médicaments augmente avec l'utilisation de diurétiques et en cas d'insuffisance rénale.

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Critères d'efficacité des antibiotiques dans la pyélonéphrite

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Critères précoces (48-72 heures)

Dynamique clinique positive:

• réduction de la fièvre;
• réduction des manifestations d’intoxication;
• améliorer le bien-être général;
• normalisation de l'état fonctionnel des reins;
• stérilité urinaire après 3-4 jours de traitement.

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Critères tardifs (14-30 jours)

Dynamique clinique positive persistante:

• absence de poussées de fièvre;
• absence de frissons pendant 2 semaines après la fin du traitement antibactérien;
• résultats négatifs de l'examen bactériologique des urines le 3e au 7e jour après la fin du traitement antibactérien.

Critères finaux (1 à 3 mois)

Absence d'infections urinaires récurrentes dans les 12 semaines suivant la fin du traitement antibactérien de la pyélonéphrite.

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