Abcès du rein

Un abcès rénal est une inflammation limitée avec fonte du tissu rénal et formation d'une cavité purulente entourée d'une crête de granulation qui sépare le foyer purulent du tissu sain environnant.

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Causes abcès rénal

Un abcès rénal peut également résulter de la fusion de pustules dans une pyélonéphrite apostémateuse ou de la formation d'un anthrax. Un abcès rénal peut être la conséquence directe d'un calcul pelvien ou urétral, ou se former après une intervention chirurgicale sur le tissu rénal pour lithiase urinaire. Dans ce cas, on observe une évolution postopératoire sévère et la formation d'une fistule urinaire. A. Ya. Pytel et al. (1970) mettent particulièrement en évidence un abcès qui se développe dans la pyélonéphrite urinogénique (ascendante). Dans ce cas, l'agent pathogène pénètre dans le rein par la papille rénale. Dans certains cas, le processus est limité aux papilles, tandis que dans d'autres, il se propage à d'autres tissus, formant un grand abcès solitaire impliquant le tissu périrénal adjacent. Dans ce cas, des amas de tissu rénal séquestré sont retrouvés parmi l'accumulation de pus.

Dans certains cas, lorsque l'abcès est localisé dans le segment supérieur ou inférieur du rein, une séquestration importante du parenchyme rénal peut survenir. Des cas de formation d'abcès après une blessure par arme blanche au rein ont été décrits. On observe également des abcès rénaux dits métastatiques, qui surviennent lorsqu'une infection est introduite à partir de foyers inflammatoires extrarénaux. La source de l'infection est le plus souvent localisée dans les poumons (pneumonie destructive) ou le cœur (endocardite septique). Les abcès rénaux sont rarement multiples et bilatéraux.

L'abcès du cortex rénal qui en résulte peut s'ouvrir à travers la capsule rénale et pénétrer dans le tissu périrénal, formant ainsi un abcès paranéphrique. Il arrive qu'il perce le système calicio-pelvien et soit évacué par les voies urinaires. Dans certains cas, l'abcès se déverse dans la cavité abdominale libre ou devient chronique, simulant une tumeur rénale.

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Symptômes abcès rénal

Les symptômes d'un abcès rénal peuvent ressembler à ceux d'une pyélonéphrite aiguë, ce qui complique un diagnostic précoce. Avant l'intervention chirurgicale, le diagnostic correct n'est posé que chez 28 à 36 % des patients. Si les voies urinaires sont praticables, la maladie débute de manière aiguë, avec une forte augmentation de la température corporelle et l'apparition de douleurs lombaires. Le pouls et la respiration s'accélèrent. L'état général du patient est satisfaisant ou modéré.

Lorsque le passage de l'urine est perturbé, une image d'un processus purulent-inflammatoire aigu dans le rein se développe: température corporelle de nature agitée, frissons stupéfiants, pouls et respiration fréquents, faiblesse, malaise, maux de tête, soif, vomissements, souvent hystérie de la sclérotique, adynamie, douleur dans la région rénale.

Dans les abcès rénaux bilatéraux, les symptômes d’intoxication septique sévère et d’insuffisance rénale et hépatique prédominent.

En cas d'abcès solitaire, les modifications urinaires sont souvent absentes. En cas de perméabilité des voies urinaires, on observe une leucocytose avec déplacement des neutrophiles vers la gauche et une augmentation de la VS. En cas de troubles du transit vésical, on observe une hyperleucocytose sanguine, une anémie sévère et une hypoprotéinémie. Aucune modification urinaire n'est observée. On observe également une protéinurie modérée, une microhématurie, une bactériurie et une leucocyturie (en cas de percée d'un abcès dans le bassinet du rein). L'examen objectif révèle une hypertrophie rénale douloureuse. Le symptôme de Pasternatsky est positif. En cas d'abcès localisé à la face antérieure du rein et d'extension au péritoine pariétal, des symptômes d'irritation péritonéale peuvent être positifs. D'autres examens complémentaires incluent l'urographie, l'urographie excrétrice, l'échographie et la tomodensitométrie.

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Diagnostics abcès rénal

Une urographie générale peut révéler une courbure de la colonne vertébrale en direction du processus pathologique, l'absence d'ombre musculaire lombaire du même côté et une hypertrophie rénale. Parfois, un renflement de son contour externe est observé au niveau de l'abcès. Les urographies excrétrices révèlent une diminution de la fonction excrétrice du rein, une compression du bassinet ou des calices rénaux, leur amputation et une mobilité réduite du rein au plus fort de l'inspiration et après l'expiration. La TDM est plus informative, révélant un abcès rénal comme une zone de faible accumulation de produit de contraste dans le parenchyme rénal, sous forme de cavités de désintégration uniques ou multiples qui fusionnent pour former de grands abcès. L'abcès a l'aspect d'une formation arrondie, d'une transparence accrue, avec un coefficient d'atténuation de 0 à 30 UH. Une étude témoin révèle une nette démarcation du foyer de destruction par rapport au parenchyme rénal.

Lorsque du pus pénètre dans le bassinet du rein, une cavité remplie de veine cave supérieure (VCR) est visible sur l'urographie. Les scintigraphies dynamiques révèlent une lésion avasculaire occupant l'espace dans la zone de l'abcès.

La TDM permet de détecter non seulement les accumulations de liquide intrarénal ou périrénal, mais aussi la présence de gaz dans la cavité de l'abcès. Cette méthode permet également de déterminer les voies de propagation de l'infection aux tissus environnants. Ces données peuvent être utiles pour choisir l'accès chirurgical et déterminer l'étendue de l'intervention.

Une échographie des reins révèle les signes suivants d’un abcès rénal:

• foyers hypoéchogènes dans le parenchyme avec des tailles de 10 à 15 mm et plus;
• irrégularité et renflement du contour extérieur du rein au niveau de l'abcès;
• réduction significative de l'excursion rénale;
• diminution de l'échogénicité du parenchyme.

Les Dopplerogrammes ne montrent aucun motif vasculaire dans la zone de l'abcès.

Le tableau clinique des abcès rénaux métastatiques est souvent dominé par des symptômes d'inflammation extrarénale sévère (endocardite septique, pneumonie, ostéomyélite, etc.). La recherche active d'abcès rénaux métastatiques doit être motivée par une détérioration « non motivée » de l'état général du patient.

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Traitement abcès rénal

Le traitement de l'abcès rénal est chirurgical. Une intervention chirurgicale en urgence est indiquée. Le traitement de l'abcès rénal comprend la décapsulation du rein, l'ouverture de l'abcès, le traitement de la cavité purulente avec une solution antiseptique, ainsi qu'un drainage abondant de cette cavité et de l'espace rétropéritonéal. L'abcès est le plus souvent situé directement sous la capsule rénale et est clairement visible. Lorsqu'il est localisé dans les couches profondes, on observe un gonflement du tissu. En règle générale, la formation est molle, fluctuante et, à la palpation, on perçoit une cavité liquide.

Les ponctions et l'aspiration du pus permettent d'établir un diagnostic précis. Le contenu de l'abcès est soumis à un examen bactériologique et à la détermination de la sensibilité des micro-organismes aux antibiotiques. L'abcès est ouvert par une large incision. Si le passage urinaire est perturbé, l'opération est complétée par une néphrostomie. Un traitement antibactérien et de désintoxication intensif est poursuivi en postopératoire. Ces dernières années, la ponction percutanée avec évacuation du contenu, mise en place d'un drainage et lavage ultérieur de la cavité de l'abcès avec des antiseptiques a été proposée pour le traitement des abcès rénaux. En cas d'atteinte rénale bilatérale, l'opération est réalisée des deux côtés.

Les abcès rénaux métastatiques peuvent également être retirés.

La prévention

L'abcès rénal peut être évité si un traitement conservateur et chirurgical des patients atteints de pyélonéphrite aiguë est effectué en temps opportun.

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Prévoir

Le pronostic du traitement conservateur des abcès rénaux est défavorable, 75 % des cas étant mortels. Grâce à une intervention chirurgicale rapide, les patients guérissent généralement.

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