Carbure du rein

L'anthrax rénal est une lésion purulente-nécrotique avec formation d'un infiltrat limité dans le cortex rénal.

L’incidence de l’anthrax rénal a considérablement augmenté ces dernières années.

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Causes escarboucle du rein

L'anthrax rénal est soit une forme de pyélonéphrite purulente, soit la conséquence d'une infection hématogène dans le cortex rénal en présence de foyers purulents. Il est souvent précédé d'affections des voies respiratoires supérieures, de lésions cutanées pustuleuses, d'une furonculose, d'un anthrax, d'un panaritium, d'une mastite, d'un abcès périamygdalien, etc. Lorsque le rein est atteint, les patients oublient souvent le foyer purulent primaire. Les reins sains sont généralement impliqués dans le processus. L'anthrax peut survenir suite à une obstruction urinaire due à l'obstruction de l'uretère par un calcul, à un cancer de la vessie et de l'urètre, à un adénome de la prostate, à une grossesse, à une sténose urétrale, ou encore à un cancer de l'ovaire et de l'utérus.

Il existe différents mécanismes de formation d'un anthrax rénal:

• un embole septique pénètre dans l'artère rénale, provoquant un infarctus rénal septique et un anthrax;
• une branche de l'artère rénale peut ne pas être complètement obstruée par un embole, mais dans laquelle une infection se propage davantage;
• L'infection est localisée à un endroit, d'où elle se propage au tissu rénal, provoquant une nécrose et une suppuration.

Par conséquent, un embole microbien volumineux bloquant un gros vaisseau rénal n'est pas nécessaire à la formation d'un anthrax. Un processus inflammatoire se produit dans la zone affectée, avec formation d'une crête protectrice de granulation. L'infiltrat s'étend aux calices ou au bassinet du rein. Un œdème réactionnel se développe dans le tissu périrénal, suivi d'une inflammation purulente, souvent accompagnée de la formation d'un abcès paranéphrique. L'inflammation peut ne pas disparaître pendant longtemps, ce qui entraîne la saturation du tissu rénal, nécrosé par un infarctus étendu avec infiltration périphérique, et une saturation de pus. Le même tableau se développe qu'avec un anthrax cutané. C'est ce qui a permis à Israel (1881) de nommer la lésion décrite un anthrax rénal. Un anthrax rénal peut avoir différentes tailles, allant d'un grain de lentille à un œuf de poule.

Les agents pathogènes les plus courants des anthrax rénaux sont les bactéries Gram négatives (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) et la flore mixte. Après la pénétration du contenu infecté des tubules contournés de second ordre dans le tissu conjonctif rénal, une inflammation du tissu interstitiel se déclenche. Ce processus est focalisé. Des infiltrations leucocytaires et la formation de « manchons » leucocytaires autour des tubules collecteurs sont visibles dans le tissu conjonctif rénal. Un grand nombre de micro-organismes sont détectés dans les lumières des tubules et des capsules des glomérules, signe d'une agression persistante. Une intervention rapide permet de résorber le processus inflammatoire. En l'absence de traitement, une infiltration inflammatoire des parois se produit dans les artères intra-organiques traversant les foyers inflammatoires, entraînant une élastophyrose, provoquant une thrombose des artérioles avec arrêt complet du flux sanguin. En conséquence, la zone du rein irriguée par l’artère affectée est sujette à une ischémie aiguë, pouvant aller jusqu’à l’infarctus.

Dans l'évolution normale de la pyélonéphrite aiguë, la zone ischémique (nécrotique) rétrécit et l'une des cicatrices rétractiles apparaît dans le parenchyme rénal.

Cependant, une autre évolution est possible, conduisant directement au développement d'un anthrax rénal. À ce stade, la zone ischémique (nécrotique) du rein se surinfecte. Les bactéries ayant pénétré dans les tissus nécrotiques ou fortement ischémiques bénéficient alors de conditions favorables à leur reproduction.

Le début du processus purulent-nécrotique conduit à la formation d'une zone en forme de cône (répétant la structure de la zone ischémique du rein), délimitée du tissu rénal environnant, de la zone de décomposition purulente-nécrotique du furoncle.

Une importance significative dans l'étiologie de l'anthrax est accordée aux agents responsables de l'inflammation nécrosante. En pénétrant dans les tissus fortement ischémiques, Proteus et Pseudomonas aeruginosa provoquent sa dégradation purulente-nécrotique finale.

Selon les données de la littérature, l'anthrax rénal est deux fois plus souvent localisé du côté droit (principalement dans le segment supérieur). Chez 95 % des patients, le processus inflammatoire se développe dans un seul rein, mais peut également être bilatéral. Il arrive que plusieurs anthrax soient présents dans un même rein.

Chez 84 % des patients, l'anthrax rénal survient dans le contexte de diverses maladies concomitantes qui affaiblissent les défenses de l'organisme (diabète sucré, maladie coronarienne (CHD), cardiosclérose, athérosclérose généralisée, cholécystopancréatite chronique, inflammation chronique des organes génitaux internes chez la femme, etc.)

L'association d'un anthrax rénal et d'une pyélonéphrite apostémateuse est observée chez 38 % des patients.

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Symptômes escarboucle du rein

La maladie peut évoluer de manière latente et rapide, avec des symptômes typiques d'un anthrax rénal. Les symptômes les plus fréquents sont des frissons, une température corporelle élevée, des nausées, des vomissements, de la fatigue et une perte d'appétit. Les symptômes locaux prononcés apparaissent précocement: douleur sourde et lancinante dans la région lombaire, sensibilité à la palpation, signe de Pasternatsky positif, et souvent une hypertrophie rénale. Les symptômes d'un anthrax rénal dépendent de la gravité du processus inflammatoire, de sa localisation, du stade de la maladie, des complications urinaires, de la fonction rénale et de la présence de maladies concomitantes. Si l'anthrax se situe dans le segment supérieur du rein, l'infection peut se propager par les canaux lymphatiques et atteindre la plèvre.

L'irritation du feuillet postérieur du péritoine pariétal s'accompagne de signes pouvant simuler le tableau clinique d'un abdomen aigu. Si l'anthrax est localisé dans le segment supérieur du rein, l'infiltrat inflammatoire peut se propager à la glande surrénale, provoquant un syndrome d'hypofonctionnement surrénalien. Douleur, tension et gonflement dans la région lombaire sont des signes tardifs de la maladie. Tous les patients présentent une numération leucocytaire élevée (10-20 x 109/l). Chez les patients atteints d'anthrax primaire, l'urine est stérile aux premiers stades de la maladie. Une pyurie modérée apparaît plus tard. Les symptômes typiques de l'anthrax rénal sont rares. Les formes effacées et atypiques d'anthrax rénal surviennent sans hyperthermie ni douleur; sans modifications de l'hémogramme ou avec des modifications non caractéristiques d'un processus inflammatoire aigu; sans modifications de la composition urinaire ou avec des troubles atypiques; avec une prévalence de symptômes de troubles généraux et d'antécédents pathologiques. Chez de nombreux patients, l'anthrax rénal se manifeste sous différents masques: maladies cardiovasculaires, abdominales, gastro-intestinales, pulmonaires, neuropsychomorphiques, néphro- et hépatopathiques, thromboemboliques.

En cas d'anthrax rénal, dont l'évolution dépend du type de maladie cardiovasculaire, des symptômes d'atteinte cardiovasculaire apparaissent. Ainsi, avec une tendance générale à la tachycardie et à l'hypotension artérielle, une augmentation de la pression artérielle et une bradycardie sont possibles. Des symptômes de dystrophie myocardique aiguë et d'insuffisance ventriculaire droite sont également présents.

On observe des troubles focaux de l'apport sanguin myocardique et de la conduction intracardiaque, ainsi qu'un œdème périphérique circulatoire. Ce phénomène s'observe principalement chez les personnes âgées et séniles. Elles sont généralement admises en service thérapeutique ou en cardiologie avec un diagnostic d'insuffisance cardiaque aiguë, d'infarctus du myocarde, etc. Souvent, le diagnostic définitif n'est établi qu'à l'autopsie.

Les patients présentant des manifestations cliniques abdominales se plaignent principalement de douleurs abdominales aiguës diffuses ou localisées. Les vomissements sont fréquents et des symptômes péritonéaux sont présents. Ces patients sont souvent admis en premier lieu dans des services de chirurgie générale.

Chez les patients présentant des manifestations gastro-intestinales, l'anthrax rénal se manifeste par des douleurs épigastriques. On observe des défécations fréquentes et douloureuses, accompagnées de nausées et de vomissements. Les selles contiennent du sang et du mucus. Ces patients sont souvent hospitalisés dans des services de maladies infectieuses avec un diagnostic de « dysenterie aiguë ».

En cas de diagnostic tardif et de traitement inadéquat, une pneumonie, une insuffisance pulmonaire et un œdème pulmonaire sont souvent observés, conséquence d'une atteinte pulmonaire hématogène toxique-septique. Parfois, les symptômes pulmonaires peuvent prendre une signification indépendante, entraînant un diagnostic et des stratégies thérapeutiques erronés.

Des symptômes neuropsychomorphiques sont possibles. Chez ces patients, les symptômes d'excitation motrice, de délire, de crises toniques et cloniques, ainsi que les symptômes de troubles du tronc cérébral prédominent. Seule une analyse approfondie des symptômes neurologiques permet d'établir leur origine secondaire (intoxication).

Parfois, en présence de symptômes locaux légers et sans modification de la composition des urines, des symptômes d'atteinte hépatique grave apparaissent: ictère aigu, hypertrophie hépatique. Des lésions hépatiques toxiques et septiques sévères sont observées chez les patients âgés et affaiblis présentant des anthrax rénaux multiples et bilatéraux. Chez ces patients, des symptômes d'insuffisance rénale aiguë ou d'insuffisance hépatorénale apparaissent parfois.

Parfois, une thromboembolie septique de l'artère pulmonaire ou du cerveau survient. Ces patients décèdent généralement. L'anthrax rénal n'est découvert qu'à l'autopsie.

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Diagnostics escarboucle du rein

Le diagnostic de l'anthrax rénal est difficile, car il n'existe aucun signe clinique pathognomonique. Dans la plupart des cas, le diagnostic est posé de manière présomptive, sur la base d'une apparition aiguë et septique de la maladie, de la présence de douleurs locales et des données radiographiques et échographiques.

Souvent, les patients reçoivent initialement le diagnostic de bronchopneumonie, de tumeur rénale, de cholécystite, de pancréatite, d'appendicite, de lithiase urinaire, de pyonéphrose ou de pyélonéphrite aiguë. En cas d'anthrax rénal primitif isolé, les urines sont normales ou présentent des anomalies fréquentes dans les processus inflammatoires aigus du système urinaire (protéinurie, leucocyturie, bactériurie, microhématurie). Des modifications sanguines caractéristiques d'un processus inflammatoire non spécifique sont observées: hyperleucocytose, augmentation de la VS, anémie hypochrome, hypoprotéinémie. Le diagnostic est facilité par la communication de l'abcès avec le bassinet et les calices rénaux, ce qui provoque une leucocyturie massive.

Les plus grandes difficultés sont observées dans les cas où l'abcès est situé dans le cortex rénal et la perméabilité des voies urinaires supérieures n'est pas altérée.

Les méthodes de diagnostic les plus objectives sont considérées comme la scintigraphie rénale, l'échographie et la tomodensitométrie.

Sur une radiographie générale, on peut observer une augmentation de la taille d'un segment rénal, la disparition du contour musculaire lombaire du côté atteint et des ombres de calculs urinaires. Les signes indirects incluent une diminution de l'excursion respiratoire du diaphragme et, parfois, un épanchement dans le sinus diaphragmatique.

L'urographie excrétrice révèle une diminution de la fonction du rein correspondant chez 6 % des patients. Une déformation et un rétrécissement du bassinet sont visibles, et chez certains patients, un déplacement et un effacement du contour des calices. Parfois, des signes caractéristiques d'une tumeur rénale sont révélés à la radiographie. Au scanner, un anthrax rénal apparaît comme une zone de densité égale à celle du tissu environnant ou présentant une transparence accrue. Au scanner spiralé avec produit de contraste, des zones de structure hétérogène sont identifiées, sans accumulation de produit de contraste, entourées d'un liseré périphérique de densité accrue. L'échographie permet de distinguer les signes suivants d'un anthrax rénal:

• augmentation de l'épaisseur de la couche corticale dans la zone de formation de l'anthrax;
• irrégularité et renflement du contour du rein au niveau du site de formation de l'anthrax;
• épaississement des parois du bassinet, du cortex et de la moelle du rein;
• diminution de l'excursion rénale.

L'examen Doppler révèle une diminution significative du schéma vasculaire dans la lésion ou une zone avasculaire autour de l'anthrax en formation.

L'anthrax rénal doit être différencié des processus infectieux. Tumeurs du parenchyme rénal, kyste rénal solitaire suppuré, cholécystite aiguë, abcès sous-diaphragmatique, pancréatite, tuberculose rénale. Dans les situations difficiles, la TDM rénale permet d'établir un diagnostic différentiel.

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Traitement escarboucle du rein

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Traitement chirurgical de l'anthrax rénal

Une intervention chirurgicale d'urgence est indiquée. Elle débute par une lombotomie, une libération et un examen du rein. L'intervention chirurgicale dépend de la nature des modifications pathologiques, de l'état général du patient et de la fonction du rein opposé. Chez la plupart des patients, l'anthrax est ouvert et drainé. La zone de l'anthrax est incisée par une incision cruciforme jusqu'à ce que du sang frais apparaisse en profondeur. En cas de destruction d'une grande partie du rein ou de lésions multiples, une néphrectomie est pratiquée.

Le traitement antibactérien intensif de l'anthrax rénal en tant que méthode indépendante ne peut être recommandé qu'au stade initial de la maladie sous l'observation active d'un urologue.

Une méthode combinant antibiothérapie et cryoprécipité a été développée. Son administration favorise une augmentation de la concentration sanguine de fibronectine, ce qui permet de rétablir le flux sanguin dans la zone ischémique, de faire pénétrer les agents antibactériens dans le foyer inflammatoire et d'inverser progressivement le processus inflammatoire dans le rein.

Cette méthode de traitement chez les patients atteints d'anthrax permet d'obtenir des résultats cliniques positifs dans 84,1 % des cas. D'après les données échographiques, la circulation sanguine dans la zone de l'anthrax est rétablie et les signes d'ischémie rénale disparaissent.

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La prévention

L'anthrax rénal peut être prévenu par un traitement rapide et adéquat de la pyélonéphrite aiguë et des processus purulents-inflammatoires de localisations diverses. Chez les patients présentant un seul anthrax et une urodynamique intacte, le pronostic est favorable avec une intervention chirurgicale rapide. Après l'intervention, les patients doivent être surveillés en consultation externe.

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