Prostatite chronique

Si la situation concernant la prostatite infectieuse (ou plus précisément bactérienne) est plus ou moins claire, la prostatite chronique abactérienne reste un problème urologique grave, avec de nombreuses questions sans réponse. Sous le couvert d'une maladie appelée prostatite chronique, se cache peut-être toute une série de maladies et d'états pathologiques caractérisés par diverses modifications organiques des tissus et des troubles fonctionnels non seulement de la prostate, des organes de l'appareil reproducteur masculin et des voies urinaires inférieures, mais aussi d'autres organes et systèmes en général.

L’absence d’une définition unique de la prostatite chronique affecte négativement l’efficacité du diagnostic et du traitement de cette maladie.

Selon la définition de l'Institut national de la santé des États-Unis, le diagnostic de prostatite chronique implique la présence de douleurs (inconfort) dans la région pelvienne, le périnée et les organes génito-urinaires pendant au moins trois mois. Dans ce cas, la dysurie et la flore bactérienne dans les sécrétions prostatiques peuvent être absentes.

Le principal signe objectif de la prostatite chronique est la présence d'un processus inflammatoire dans la prostate, confirmé par un examen histologique du tissu prostatique (obtenu à la suite d'une biopsie par ponction ou d'une intervention chirurgicale) et/ou un examen microbiologique de la sécrétion prostatique; ou des changements caractéristiques de la prostate révélés par l'échographie, symptômes de troubles de la miction.

Codes CIM-10

• N41.1 Prostatite chronique.
• N41.8 Autres maladies inflammatoires de la prostate.
• N41.9 Maladie inflammatoire de la prostate, sans précision.

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Épidémiologie de la prostatite chronique

La prostatite chronique est la maladie inflammatoire de l'appareil reproducteur masculin la plus fréquente et l'une des maladies masculines les plus fréquentes en général. C'est la maladie urologique la plus fréquente chez les hommes de moins de 50 ans. L'âge moyen des patients souffrant d'inflammation chronique de la prostate est de 43 ans. À 80 ans, jusqu'à 30 % des hommes souffrent de prostatite chronique ou aiguë.

La prévalence de la prostatite chronique dans la population générale est de 9 %. En Russie, selon les estimations les plus approximatives, la prostatite chronique est la raison pour laquelle les hommes en âge de travailler consultent un urologue dans 35 % des cas. Chez 7 à 36 % des patients, elle se complique d'une vésiculite, d'une épididymite, de troubles urinaires et de troubles des fonctions reproductives et sexuelles.

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Quelles sont les causes de la prostatite chronique?

La médecine moderne considère la prostatite chronique comme une maladie polyétiologique. L'apparition et la récidive de la prostatite chronique, outre l'action de facteurs infectieux, sont dues à des troubles neurovégétatifs et hémodynamiques, qui s'accompagnent d'un affaiblissement de l'immunité locale et générale, de processus auto-immuns (effet des immunomodulateurs endogènes – cytokines et leucotriènes), hormonaux, chimiques (reflux urinaire dans les canaux prostatiques) et biochimiques (rôle possible des citrates), ainsi que d'anomalies des facteurs de croissance peptidiques. Les facteurs de risque de développement de la prostatite chronique comprennent:

• facteurs liés au mode de vie qui provoquent une infection du système génito-urinaire (rapports sexuels immodérés sans protection ni hygiène personnelle, présence d'un processus inflammatoire et/ou d'infections des organes urinaires et génitaux chez le partenaire sexuel):
• effectuer des manipulations transurétrales (y compris la RTU de la prostate) sans traitement antibactérien prophylactique:
• la présence d'un cathéter urétral permanent:
• hypothermie chronique;
• mode de vie sédentaire;
• vie sexuelle irrégulière.

Parmi les facteurs de risque étiopathogéniques de la prostatite chronique, les troubles immunologiques jouent un rôle majeur, notamment le déséquilibre entre les différents facteurs immunocompétents. Cela concerne en premier lieu les cytokines, des composés polypeptidiques de faible poids moléculaire, synthétisés par les cellules lymphoïdes et non lymphoïdes et ayant un effet direct sur l'activité fonctionnelle des cellules immunocompétentes.

Une grande importance est accordée au reflux intraprostatique de l’urine comme l’un des principaux facteurs dans le développement de la prostatite dite chimique non bactérienne.

Le développement du diagnostic fonctionnel a permis une étude plus détaillée du système nerveux et le diagnostic des troubles neurogènes des organes pelviens et de la prostate. Cela concerne principalement les muscles du plancher pelvien et les muscles lisses de la paroi vésicale, de l'urètre et de la prostate. Le dysfonctionnement neurogène des muscles du plancher pelvien est considéré comme l'une des principales causes de la forme non inflammatoire de la prostatite chronique abactérienne.

Le syndrome de douleur pelvienne chronique peut également être associé à la formation de points gâchettes myofasciaux situés aux points d'insertion musculaire des os et des fascias du bassin. L'impact sur ces points gâchettes, situés à proximité immédiate de l'appareil génito-urinaire, provoque une douleur irradiant vers la région sus-pubienne, le périnée et d'autres zones de projection des organes génitaux. En règle générale, ces points se forment lors de maladies, de blessures et d'interventions chirurgicales sur les organes pelviens.

Symptômes de la prostatite chronique

Les symptômes de la prostatite chronique comprennent des douleurs ou une gêne, des troubles urinaires et des troubles sexuels. Le principal symptôme de la prostatite chronique est une douleur ou une gêne pelvienne qui persiste pendant trois mois ou plus. La localisation la plus fréquente de la douleur est le périnée, mais une gêne peut également survenir au niveau sus-pubien, inguinal, de l'anus et d'autres zones du bassin, à l'intérieur des cuisses, ainsi qu'au niveau du scrotum et de la région lombo-sacrée. Une douleur testiculaire unilatérale n'est généralement pas un signe de prostatite. La douleur pendant et après l'éjaculation est le signe le plus spécifique de la prostatite chronique.

La fonction sexuelle est altérée, avec notamment une baisse de la libido et une détérioration de la qualité des érections spontanées et/ou adéquates, bien que la plupart des patients ne développent pas d'impuissance sévère. La prostatite chronique est l'une des causes de l'éjaculation précoce (EP), mais aux stades avancés de la maladie, l'éjaculation peut être lente. Une modification (« effacement ») de la coloration émotionnelle de l'orgasme est possible.

Les troubles de la miction se manifestent plus souvent par des symptômes irritatifs, moins souvent par des symptômes d'incontinence urinaire.

Dans la prostatite chronique, des troubles quantitatifs et qualitatifs de l'éjaculat peuvent également être détectés, qui sont rarement la cause d'infertilité.

La prostatite chronique est une maladie ondulatoire, avec des phases d'augmentation et de diminution. En général, les symptômes de la prostatite chronique correspondent aux stades du processus inflammatoire.

Le stade exsudatif se caractérise par des douleurs dans le scrotum, dans l'aine et dans les zones sus-pubiennes, des mictions fréquentes et une gêne à la fin de la miction, une éjaculation accélérée, des douleurs à la fin ou après l'éjaculation, des érections adéquates augmentées et douloureuses.

Au stade alternatif, le patient peut ressentir des douleurs (sensations désagréables) dans la région sus-pubienne, plus rarement dans le scrotum, la région inguinale et le sacrum. La miction n'est généralement pas altérée (ou est plus fréquente). Dans le contexte d'une éjaculation accélérée et indolore, une érection normale est observée.

La phase proliférative du processus inflammatoire peut se manifester par un affaiblissement du jet urinaire et des mictions fréquentes (lors des exacerbations du processus inflammatoire). À ce stade, l'éjaculation n'est pas altérée ou est légèrement ralentie, et l'intensité des érections adéquates est normale ou modérément réduite.

Au stade des lésions cicatricielles et de la sclérose de la prostate, les patients sont gênés par une lourdeur sus-pubienne et sacrum, des mictions fréquentes jour et nuit (pollakiurie totale), un jet urinaire faible et intermittent et une envie impérieuse d'uriner. L'éjaculation est lente (voire absente), adéquate et parfois les érections spontanées sont affaiblies. À ce stade, l'attention est souvent attirée sur un orgasme « effacé ».

Bien entendu, la stadification stricte du processus inflammatoire et la correspondance des symptômes cliniques avec celui-ci ne se manifestent pas toujours et ne se manifestent pas chez tous les patients, tout comme la diversité des symptômes de la prostatite chronique. Le plus souvent, on observe un ou deux symptômes, inhérents à différents groupes, par exemple des douleurs périnéales et des mictions fréquentes ou des envies impérieuses avec éjaculation accélérée.

L'impact de la prostatite chronique sur la qualité de vie, selon l'échelle unifiée d'évaluation de la qualité de vie, est comparable à l'impact de l'infarctus du myocarde, de l'angine de poitrine ou de la maladie de Crohn.

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Classification de la prostatite chronique

Il n'existe pas encore de classification unifiée de la prostatite chronique. La classification la plus simple à utiliser est celle proposée en 1995 par l'Institut national de la santé des États-Unis.

• Type I - prostatite bactérienne aiguë.
• Type II - prostatite bactérienne chronique, retrouvée dans 5 à 1 cas.
• Type III - prostatite chronique abactérienne (syndrome de douleur pelvienne chronique), diagnostiquée dans 90 % des cas;
• Type IIIA (forme inflammatoire) - avec augmentation du nombre de leucocytes dans la sécrétion prostatique (plus de 60 % du nombre total de prostatites chroniques;
• Type IIIB (forme non inflammatoire) - sans augmentation du nombre de leucocytes dans la sécrétion prostatique (environ 30 %);
• Type IV – Inflammation asymptomatique de la prostate, détectée par hasard lors d'un examen pour d'autres maladies, à partir des résultats d'une analyse des sécrétions prostatiques ou d'une biopsie (prostatite histologique). La fréquence de cette forme de la maladie est inconnue.

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Diagnostic de la prostatite chronique

Le diagnostic d'une prostatite chronique manifeste est simple et repose sur la triade classique des symptômes. Étant donné que la maladie évolue souvent de manière asymptomatique, il est nécessaire d'utiliser un ensemble de méthodes physiques, biologiques et instrumentales, notamment la détermination de l'état immunitaire et neurologique.

Les questionnaires sont essentiels pour évaluer les manifestations subjectives de la maladie. De nombreux questionnaires, remplis par le patient, ont été développés pour aider le médecin à se faire une idée de la fréquence et de l'intensité de la douleur, des troubles urinaires et sexuels, de l'attitude du patient face à ces manifestations cliniques de la prostatite chronique, et à évaluer son état psycho-émotionnel. Le questionnaire le plus populaire actuellement est l'Échelle des symptômes de la prostatite chronique (NIH-CPS). Développé par l'Institut national de la santé des États-Unis, ce questionnaire est un outil efficace pour identifier les symptômes de la prostatite chronique et déterminer son impact sur la qualité de vie.

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Diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique

C'est le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique qui nous permet de poser un diagnostic de « prostatite chronique » (depuis 1961, lorsque Farman et McDonald ont établi le « gold standard » dans le diagnostic de l'inflammation de la prostate - 10 à 15 leucocytes dans le champ de vision) et de réaliser un diagnostic différentiel entre ses formes bactériennes et non bactériennes.

Les diagnostics de laboratoire permettent également de détecter une éventuelle infection de la prostate par une flore bactérienne et fongique atypique et non spécifique, ainsi que par des virus. La prostatite chronique est diagnostiquée si les sécrétions prostatiques ou quatre échantillons d'urine (des échantillons de 3 à 4 verres ont été proposés par Meares et Stamey en 1968) contiennent des bactéries ou plus de 10 leucocytes dans le champ d'observation. En l'absence de croissance bactérienne dans les sécrétions prostatiques avec augmentation du nombre de leucocytes, il est nécessaire de réaliser un dépistage de la chlamydia et d'autres IST.

Lors d'un examen microscopique de l'écoulement de l'urètre, le nombre de leucocytes, de mucus, d'épithélium, ainsi que de trichomonas, de gonocoques et de flore non spécifique sont déterminés.

Lors de l'examen d'un grattage de la muqueuse de l'urètre à l'aide de la méthode PCR, la présence de micro-organismes responsables de maladies sexuellement transmissibles est déterminée.

L'examen microscopique de la sécrétion prostatique détermine le nombre de leucocytes, de grains de lécithine, de corps amyloïdes, de corps de Trousseau-Lallemand et de macrophages.

Une étude bactériologique des sécrétions prostatiques ou de l'urine obtenue après massage est réalisée. Les résultats de ces études permettent de déterminer la nature de la maladie (prostatite bactérienne ou abactérienne). La prostatite peut entraîner une augmentation du taux de PSA. Un prélèvement sanguin pour déterminer le taux de PSA sérique doit être effectué au plus tôt 10 jours après un toucher rectal. Malgré cela, une concentration de PSA supérieure à 4,0 ng/ml nécessite le recours à des méthodes diagnostiques complémentaires, notamment une biopsie de la prostate, pour exclure un cancer de la prostate.

L'étude du statut immunitaire (immunité humorale et cellulaire) et du taux d'anticorps non spécifiques (IgA, IgG et IgM) dans la sécrétion prostatique est d'une importance capitale pour le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique. L'étude immunologique permet de déterminer le stade du processus et de surveiller l'efficacité du traitement.

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Diagnostic instrumental de la prostatite chronique

L'échographie transrectale de la prostate dans la prostatite chronique présente une sensibilité élevée, mais une faible spécificité. Elle permet non seulement d'établir un diagnostic différentiel, mais aussi de déterminer la forme et le stade de la maladie, avec un suivi ultérieur tout au long du traitement. L'échographie permet d'évaluer la taille et le volume de la prostate, l'échostructure (kystes, calculs, modifications fibroscléreuses de l'organe, abcès, zones hypoéchogènes en périphérie de la prostate), la taille, le degré d'expansion, la densité et l'écho-homogénéité du contenu des vésicules séminales.

L'UDI (UFM, détermination du profil de pression urétrale, étude pression/débit, cystométrie) et la myographie des muscles du plancher pelvien fournissent des informations supplémentaires en cas de suspicion de troubles urinaires neurogènes et de dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien, ainsi que d'IVO, qui accompagne souvent la prostatite chronique.

Un examen radiographique doit être effectué chez les patients diagnostiqués avec une IVO afin de clarifier la cause de son apparition et de déterminer les tactiques de traitement ultérieur.

La TDM et l'IRM des organes pelviens sont réalisées pour le diagnostic différentiel avec le cancer de la prostate, ainsi qu'en cas de suspicion de forme non inflammatoire de prostatite abactérienne, lorsqu'il est nécessaire d'exclure des modifications pathologiques de la colonne vertébrale et des organes pelviens.

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Diagnostic différentiel de la prostatite chronique

Il est particulièrement important d'établir la nature du processus pathologique dominant au niveau de la prostate, car divers troubles du trophisme, de l'innervation, des fonctions contractiles, sécrétoires et autres de cet organe se manifestent sous le masque de la prostatite chronique. Certains d'entre eux peuvent être attribués à des manifestations de la prostatite abactérienne, par exemple sa forme atonique.

La prostatite chronique abactérienne doit également être différenciée:

• avec des troubles psychoneurologiques - dépression, dysfonctionnement neurogène de la vessie (y compris dyssynergie détrusor-sphinctérienne), pseudo-dyssynergie, dystrophie sympathique réflexe;
• avec des maladies inflammatoires d'autres organes - cystite interstitielle, ostéite de la symphyse pubienne;
• avec dysfonctionnement sexuel;
• avec d'autres causes de dysurie - hypertrophie du col de la vessie, adénome symptomatique de la prostate, sténose urétrale et lithiase urinaire;
• avec des maladies du rectum.

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Traitement de la prostatite chronique

Le traitement de la prostatite chronique, comme toute maladie chronique, doit être mené selon les principes de cohérence et d'une approche intégrée. Il est tout d'abord nécessaire de modifier le mode de vie, les pensées et la psychologie du patient. L'élimination de nombreux facteurs néfastes, tels que la sédentarité, l'alcool, l'hypothermie chronique et autres, permet non seulement de stopper la progression de la maladie, mais aussi de favoriser sa guérison. Cette étape, ainsi que la normalisation de la vie sexuelle, de l'alimentation et bien d'autres, constitue la phase préparatoire du traitement. Vient ensuite le traitement de base, qui implique l'utilisation de divers médicaments. Cette approche progressive du traitement permet de contrôler son efficacité à chaque stade, en apportant les changements nécessaires, et de lutter contre la maladie selon le même principe qui l'a développée: des facteurs prédisposants aux facteurs favorisants.

Indications d'hospitalisation

En règle générale, la prostatite chronique ne nécessite pas d'hospitalisation. Dans les cas graves de prostatite chronique persistante, un traitement complexe réalisé en milieu hospitalier est plus efficace qu'un traitement ambulatoire.

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Traitement médicamenteux de la prostatite chronique

Il est nécessaire d'utiliser simultanément plusieurs médicaments et méthodes, agissant sur différents maillons de la pathogenèse, afin d'éliminer le facteur infectieux, de normaliser la circulation sanguine dans les organes pelviens (notamment en améliorant la microcirculation prostatique), de drainer adéquatement les acini prostatiques, notamment périphériques, et de normaliser le taux des principales hormones et les réactions immunitaires. Sur cette base, il est possible de recommander des médicaments antibactériens et anticholinergiques, des immunomodulateurs, des AINS, des angioprotecteurs et des vasodilatateurs, ainsi que le massage prostatique pour la prostatite chronique. Ces dernières années, la prostatite chronique a été traitée avec des médicaments auparavant non utilisés à cette fin: alpha1-bloquants (térazosine), inhibiteurs de la 5-α-réductase (finastéride), inhibiteurs de cytokines, immunosuppresseurs (cyclosporine), médicaments agissant sur le métabolisme de l'urate (allopurinol) et citrates.

Le traitement de la prostatite chronique d'origine infectieuse repose sur un traitement antibactérien, réalisé en tenant compte de la sensibilité d'un agent pathogène spécifique à un médicament particulier. L'efficacité de l'antibiothérapie n'a pas été prouvée pour tous les types de prostatite. En cas de prostatite bactérienne chronique, le traitement antibactérien est efficace et permet d'éliminer l'agent pathogène dans 90 % des cas, à condition de choisir les médicaments en tenant compte de la sensibilité des micro-organismes à ces agents, ainsi que de leurs propriétés. Il est essentiel de bien choisir la dose quotidienne, la fréquence d'administration et la durée du traitement.

En cas de prostatite chronique abactérienne et de syndrome inflammatoire de douleur pelvienne chronique (lorsque l'agent pathogène n'est pas détecté par les méthodes de diagnostic microscopique, bactériologique et immunitaire), un traitement antibactérien empirique de courte durée peut être administré et, en cas d'efficacité clinique, poursuivi. L'efficacité du traitement antimicrobien empirique chez les patients atteints de prostatite bactérienne et abactérienne est d'environ 40 %. Cela témoigne de l'indétectable flore bactérienne ou du rôle positif d'autres agents microbiens (chlamydia, mycoplasmes, ureaplasma, flore fongique, trichomonas, virus) dans le développement du processus infectieux et inflammatoire, ce qui n'a pas été confirmé à ce jour. La flore non déterminée par l'examen microscopique ou bactériologique standard des sécrétions prostatiques peut, dans certains cas, être détectée par l'examen histologique de biopsies prostatiques ou par d'autres méthodes subtiles.

Dans le syndrome de douleur pelvienne chronique non inflammatoire et la prostatite chronique asymptomatique, la nécessité d'un traitement antibactérien est controversée. Sa durée ne doit pas dépasser 2 à 4 semaines, après quoi, si les résultats sont positifs, il est poursuivi pendant 4 à 6 semaines. En l'absence d'effet, les antibiotiques peuvent être interrompus et des médicaments d'autres groupes peuvent être prescrits (par exemple, alpha-1-bloquants, extraits de plantes de Serenoa repens).

Les médicaments de choix pour le traitement empirique de la prostatite chronique sont les fluoroquinolones, car elles présentent une biodisponibilité élevée et pénètrent bien dans le tissu glandulaire (certaines d'entre elles sont plus concentrées dans les sécrétions prostatiques que dans le sérum sanguin). Un autre avantage des médicaments de ce groupe est leur activité contre la plupart des micro-organismes à Gram négatif, ainsi que contre les chlamydias et les ureaplasmas. Les résultats du traitement de la prostatite chronique ne dépendent pas de l'utilisation d'un médicament spécifique du groupe des fluoroquinolones.

Pour la prostatite chronique, les médicaments les plus couramment utilisés sont:

• norfloxacine à la dose de 400 mg 2 fois par jour pendant 10 à 14 jours;
• péfloxacine à la dose de 400 mg 2 fois par jour pendant 10 à 14 jours;
• ciprofloxacine à une dose de 250 à 500 mg 2 fois par jour pendant 14 à 28 jours.

En cas d'inefficacité des fluoroquinolones, une antibiothérapie combinée doit être prescrite: amoxicilline + acide clavulanique et clindamycine. Les tétracyclines (doxycycline) conservent leur importance, notamment en cas de suspicion d'infection à Chlamydia.

Des études récentes ont montré que la clarithromycine pénètre bien dans le tissu prostatique et est efficace contre les agents pathogènes intracellulaires de la prostatite chronique, notamment l’uréeplasma et la chlamydia.

Les médicaments antibactériens sont également recommandés pour la prévention des rechutes de la prostatite bactérienne.

En cas de rechute, le traitement antibactérien précédent peut être prescrit à doses uniques et quotidiennes plus faibles. L'inefficacité du traitement antibactérien est généralement due à un mauvais choix du médicament, à sa posologie et à sa fréquence d'administration, ou à la présence de bactéries persistantes dans les canaux, les acini ou les calcifications, recouvertes d'une membrane extracellulaire protectrice.

Compte tenu du rôle important du reflux intraprostatique dans la pathogenèse de la prostatite chronique abactérienne, si les symptômes obstructifs et irritatifs persistent après un traitement antibactérien (et parfois même en parallèle), les alpha-bloquants sont indiqués. Leur utilisation est due au fait que jusqu'à 50 % de la pression intra-urétrale est maintenue chez l'homme par la stimulation des récepteurs alpha-1-adrénergiques. La fonction contractile de la prostate est également contrôlée par les récepteurs alpha-1-adrénergiques, localisés principalement dans les éléments stromaux de la glande. Les alpha-bloquants réduisent l'augmentation de la pression intra-urétrale et détendent le col de la vessie et les muscles lisses de la prostate, réduisant ainsi le tonus du détrusor. Un effet positif est observé dans 48 à 80 % des cas, quel que soit le médicament du groupe des alpha-bloquants.

Les alpha-bloquants suivants sont utilisés:

• tamsulosine - 0,2 mg/jour,
• térazosine - 1 mg/jour avec une augmentation de la dose à 20 mg/jour;
• alfuzosine - 2,5 mg 1 à 2 fois par jour.

À la fin des années 1990, les premières publications scientifiques sur l'utilisation du finastéride pour la prostatodynie sont apparues. L'action de ce médicament repose sur la suppression de l'activité de l'enzyme 5-α-réductase, qui convertit la testostérone en sa forme prostatique, la 5-α-dihydrotestostérone. Son activité dans les cellules prostatiques est 5 fois supérieure ou plus à celle de la testostérone. Les androgènes jouent un rôle majeur dans l'activation liée à l'âge de la prolifération des composants stromaux et épithéliaux, ainsi que dans d'autres processus conduisant à une hypertrophie de la prostate. L'utilisation du finastéride entraîne une atrophie du tissu stromal (après 3 mois) et glandulaire (après 6 mois de traitement), le volume de ce dernier dans la prostate diminuant d'environ 50 %. Le rapport épithélial-stromal dans la zone de transition diminue également, ce qui inhibe la fonction sécrétoire. Les études menées ont confirmé une diminution de l'intensité de la douleur et des symptômes irritatifs dans la prostatite chronique abactérienne et le syndrome de douleur pelvienne chronique. L'effet positif du finastéride pourrait être dû à une diminution du volume de la prostate, accompagnée d'une diminution de l'intensité de l'œdème interstitiel, d'une diminution de la tension de la glande et, par conséquent, d'une diminution de la pression sur sa capsule.

La douleur et les symptômes irritatifs sont une indication pour la prescription d'AINS, qui sont utilisés à la fois en thérapie complexe et comme alpha-bloquant seul lorsque la thérapie antibactérienne est inefficace (diclofénac à une dose de 50-100 mg/jour).

Certaines études ont démontré l’efficacité de la phytothérapie, mais ces résultats n’ont pas été confirmés par des études multicentriques contrôlées par placebo.

Dans notre pays, les préparations médicinales les plus répandues sont celles à base de Serenoa repens (palmier sabal). Selon les données actuelles, l'efficacité de ces préparations est assurée par la présence de phytostérols, qui exercent un effet anti-inflammatoire complexe sur le processus inflammatoire de la prostate. Cet effet de Serenoa repens est dû à la capacité de l'extrait à inhiber la synthèse des médiateurs de l'inflammation (prostaglandines et leucotriènes) en inhibant la phospholipase A2, activement impliquée dans la conversion des phospholipides membranaires en acide arachidonique, ainsi qu'en inhibant la cyclooxygénase (responsable de la formation des prostaglandines) et la lipoxygénase (responsable de la formation des leucotriènes). De plus, les préparations à base de Serenoa repens ont un effet anti-œdémateux prononcé. La durée recommandée du traitement de la prostatite chronique par des préparations à base d'extrait de Serenoa repens est d'au moins 3 mois.

Si les symptômes cliniques de la maladie (douleur, dysurie) persistent après l'utilisation d'antibiotiques, d'alpha-bloquants et d'AINS, le traitement ultérieur doit viser soit à soulager la douleur, soit à résoudre les problèmes de miction, soit à corriger les deux symptômes ci-dessus.

En cas de douleur, les antidépresseurs tricycliques ont un effet analgésique grâce à leur action bloquante sur les récepteurs histaminiques H1 et anticholinestérasique. L'amitriptyline et l'imipramine sont les médicaments les plus souvent prescrits. Cependant, leur utilisation doit être prudente. Leurs effets secondaires incluent somnolence et sécheresse buccale. Dans de très rares cas, des analgésiques narcotiques (tramadol et autres médicaments) peuvent être utilisés pour soulager la douleur.

Si la dysurie prédomine dans le tableau clinique, une IUD (UFM) et, si possible, une vidéo-urodynamique doivent être réalisées avant le début du traitement médicamenteux. Un traitement complémentaire est prescrit en fonction des résultats obtenus. En cas d'hypersensibilité (hyperactivité) du col vésical, le traitement est similaire à celui de la cystite interstitielle: amitriptyline, antihistaminiques et instillations de solutions antiseptiques dans la vessie. En cas d'hyperréflexie détrusorienne, des anticholinestérasiques sont prescrits. En cas d'hypertonie du sphincter externe de la vessie, des benzodiazépines (par exemple, le diazépam) sont prescrites. En cas d'inefficacité du traitement médicamenteux, une kinésithérapie (soulagement des spasmes) et une neuromodulation (par exemple, stimulation sacrée) sont prescrites.

Sur la base de la théorie neuromusculaire de l'étiopathogénie de la prostatite chronique abactérienne, des antispasmodiques et des relaxants musculaires peuvent être prescrits.

Ces dernières années, sur la base de la théorie de l'implication des cytokines dans le développement de l'inflammation chronique, la possibilité d'utiliser des inhibiteurs de cytokines dans la prostatite chronique, tels que les anticorps monoclonaux contre le facteur de nécrose tumorale (infliximab), les inhibiteurs des leucotriènes (zafirlukast, qui appartient à une nouvelle classe d'AINS) et les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, a été envisagée.

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Traitement non médicamenteux de la prostatite chronique

Actuellement, une grande importance est accordée à l'application locale de méthodes physiques, qui permettent de ne pas dépasser les doses thérapeutiques moyennes de médicaments antibactériens en raison de la stimulation de la microcirculation et, par conséquent, de l'accumulation accrue de médicaments dans la prostate.

Les méthodes physiques les plus efficaces pour traiter la prostatite chronique:

• hyperthermie micro-ondes transrectale;
• physiothérapie (thérapie au laser, fangothérapie, phono- et électrophorèse).

Selon la nature des modifications du tissu prostatique, la présence ou l'absence de modifications congestives et prolifératives, ainsi que la présence d'adénome prostatique concomitant, différents régimes de température d'hyperthermie micro-ondes sont utilisés. À une température de 39-40 °C, les principaux effets du rayonnement électromagnétique micro-ondes, outre ceux mentionnés ci-dessus, sont une action anticongestive et bactériostatique, ainsi qu'une activation du lien cellulaire de l'immunité. À une température de 40-45 °C, les effets sclérosants et neuroanalgésiques prédominent, l'effet analgésique étant dû à la suppression des terminaisons nerveuses sensitives.

La thérapie par magnéto-laser à basse énergie a un effet sur la prostate similaire à celui de l'hyperthermie micro-ondes à 39-40 °C: elle stimule la microcirculation, a un effet anticohésif, favorise l'accumulation de médicaments dans le tissu prostatique et active le système immunitaire cellulaire. De plus, la thérapie laser a un effet biostimulant. Cette méthode est particulièrement efficace en cas de modifications congestives et infiltrantes des organes reproducteurs et est donc utilisée pour traiter la prostatovésiculite aiguë et chronique et l'orchiépididymite. En l'absence de contre-indications (calculs prostatiques, adénome), le massage prostatique conserve son efficacité thérapeutique. Les cures thermales et la psychothérapie rationnelle sont utilisées avec succès dans le traitement de la prostatite chronique.

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Traitement chirurgical de la prostatite chronique

Malgré sa prévalence et les difficultés connues de diagnostic et de traitement, la prostatite chronique n'est pas considérée comme une maladie potentiellement mortelle. En témoignent les cas de traitements longs et souvent inefficaces, transformant le traitement en une entreprise purement commerciale avec un risque minimal pour la vie du patient. Ses complications représentent un danger bien plus grave: elles perturbent non seulement la miction et nuisent à la fonction reproductive, mais entraînent également de graves modifications anatomiques et fonctionnelles des voies urinaires supérieures: sclérose de la prostate et du col de la vessie.

Malheureusement, ces complications surviennent souvent chez les patients jeunes et d'âge moyen. C'est pourquoi le recours à l'électrochirurgie transurétrale (comme intervention mini-invasive) devient de plus en plus pertinent. En cas d'IVO organique sévère causée par une sclérose du col vésical et une sclérose de la prostate, une incision transurétrale est pratiquée à 5, 7 et 12 heures sur le cadran conventionnel, ou une électrorésection prostatique économique est pratiquée. En cas de prostatite chronique aboutissant à une sclérose prostatique avec des symptômes sévères ne répondant pas au traitement conservateur, l'électrorésection transurétrale la plus radicale est réalisée. L'électrorésection transurétrale de la prostate peut également être utilisée pour la prostatite lithiasique banale. Les calcifications localisées dans les zones centrales et transitoires perturbent le trophisme tissulaire et augmentent la congestion des groupes isolés d'acini, entraînant l'apparition de douleurs difficiles à traiter de manière conservatrice. Dans ces cas, l'électrorésection doit être pratiquée jusqu'à l'élimination aussi complète que possible des calcifications. Dans certaines cliniques, l’échographie transrectale (TRUS) est utilisée pour contrôler la résection des calcifications chez ces patients.

Une autre indication de chirurgie endoscopique est la sclérose du tubercule séminal, accompagnée d'une occlusion des canaux éjaculateurs et excréteurs de la prostate. Ces patients consultent généralement pour des troubles d'ordre sexuel: pâleur émotionnelle lors de l'orgasme, pouvant aller jusqu'à une absence totale de sensations, douleur à l'éjaculation ou absence de sperme (syndrome anéjaculatoire). L'obstruction des canaux de drainage de la prostate rend difficile l'évacuation des sécrétions prostatiques, provoquant leur stagnation dans les acini et altérant ainsi non seulement la fonction sécrétoire de la glande (production d'acide citrique, de zinc, d'enzymes lytiques et d'autres substances), mais aussi sa fonction barrière. Par conséquent, la synthèse des facteurs de défense humoraux et cellulaires diminue, ce qui affecte l'immunité locale. Dans ces cas, afin de restaurer la perméabilité des canaux déférents et des canaux prostatiques, l'une des options est la résection du tubercule séminal, l'incision des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales.

Un autre problème réside dans le diagnostic et le traitement de la prostatite chronique chez les patients atteints d'adénome de la prostate et opérés. L'évolution de l'adénome de la prostate se complique d'une prostatite chronique de gravité variable chez 55,5 à 73 % des patients. Parmi ce groupe de patients, seuls 18 à 45 % sont diagnostiqués en pré-hospitalisation lors d'examens ambulatoires, et 10 à 17 % le sont à l'hôpital lors d'un examen préopératoire de routine. Les autres patients sont opérés pour une prostatite chronique non diagnostiquée auparavant, souvent en phase aiguë, avec des modifications inflammatoires prononcées du parenchyme et des acini, qui deviennent des signes chirurgicaux.

L'électrorésection transurétrale de la prostate libère souvent le contenu des canaux et sinus prostatiques ouverts lors de la résection. Ce contenu peut avoir une consistance épaisse et visqueuse (en cas de processus purulent dans la prostate) et se présenter sous forme de pâte, ou être liquide, séreux et purulent. Et ce, malgré le fait que toute manipulation endoscopique transurétrale en cas d'exacerbation de processus inflammatoires chroniques des organes reproducteurs masculins est contre-indiquée en raison du risque de sclérose secondaire de la prostate et du col vésical en période postopératoire, ainsi que de sténose de la partie postérieure de l'urètre. La résolution de ce problème est rendue difficile par la difficulté d'obtenir des données objectives de laboratoire et instrumentales confirmant l'assainissement complet de la prostate après le traitement. En d'autres termes, il ne suffit pas de détecter une inflammation de la prostate en période préopératoire; il est également nécessaire de prouver l'efficacité du traitement antibactérien et anti-inflammatoire ultérieur, ce qui peut s'avérer plus complexe.

Si une exacerbation du processus inflammatoire chronique (écoulement purulent ou séreux-purulent des sinus prostatiques) est diagnostiquée lors d'une intervention transurétrale, l'intervention doit être complétée par l'ablation de la glande restante. La prostate est retirée par électrorésection, suivie d'une coagulation ponctuelle des vaisseaux hémorragiques à l'aide d'une électrode à boule et de la mise en place d'une cystostomie par trocart afin de réduire la pression intravésicale et d'empêcher la résorption de l'urine infectée dans les canaux prostatiques.

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Quel est le pronostic de la prostatite chronique?

La guérison de la prostatite chronique, comme de toute maladie chronique, implique une rémission infiniment longue. Les critères de guérison des patients diagnostiqués avec une prostatite chronique, proposés par Dimming et Chittenham en 1938, sont toujours d'actualité. Ils comprennent l'absence totale de symptômes, un taux normal de leucocytes dans la sécrétion prostatique, l'absence de concentration cliniquement significative de bactéries pathogènes (et/ou opportunistes) lors d'une étude bactériologique et dans une préparation native de la sécrétion prostatique, l'élimination de tous les foyers d'infection, et un taux d'anticorps normal ou proche de la normale.

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