Prostatite chronique: traitement par antibiotiques

Les antibiotiques sont absolument indiqués pour la prostatite bactérienne aiguë, sont recommandés pour les patients atteints de prostatite bactérienne chronique, y compris latente, et peuvent être utilisés comme thérapie d'essai pour la prostatite inflammatoire non infectieuse.

La prostatite aiguë se présente comme une maladie infectieuse grave, caractérisée par des symptômes d'intoxication, des douleurs périnéales intenses et des troubles de la miction, accompagnées de fièvre. Ces patients se voient prescrire une administration parentérale de céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone) à raison de 1 à 2 g/jour. Les premiers jours, il est conseillé d'administrer l'antibiotique en perfusion intraveineuse 1 à 2 fois par jour; une fois la température normalisée, on peut passer à une administration intramusculaire. Si nécessaire, les céphalosporines peuvent être associées à des agents chimiothérapeutiques à base de nitrofuranes [furazidine (furamag)], des aminosides et des macrolides à des doses standard. Un traitement anti-inflammatoire et une détoxification massive sont également mis en œuvre. La durée du traitement antimicrobien est d'au moins deux semaines, après quoi il est recommandé au patient de suivre un traitement réparateur (thérapie tissulaire, vitamines, antioxydants, agents améliorant la microcirculation, etc.) d'une durée de six semaines. La décision d'une intervention chirurgicale est prise au cas par cas. Les fluoroquinolones [lévofloxacine (floracid), ciprofloxacine, ofloxacine (ofloxine)] peuvent être utilisées comme thérapie alternative, mais seulement après avoir effectué des cultures pour Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Le traitement antibiotique de la prostatite chronique est absolument indiqué lorsque la croissance de la microflore pathogène est détectée dans les échantillons de gonades à un titre d'au moins 103 UFC dans le contexte d'un nombre accru de leucocytes dans la sécrétion prostatique et/ou de pyospermie.

Il est très important de choisir soigneusement les antibiotiques. Tout d'abord, il convient de garder à l'esprit que très peu de médicaments antibactériens s'accumulent en concentration suffisante dans le tissu prostatique. Il s'agit notamment de certaines fluoroquinolones (principalement la lévofloxacine, la ciprofloxacine, l'ofloxacine et la sparfloxacine), des aminosides (par exemple, la gentamicine), du triméthoprime (mais son utilisation est limitée en Russie en raison de la forte résistance de la microflore urinaire), des macrolides (azithromycine, clarithromycine) et de la tétracycline. Examinons les avantages et les inconvénients de ces groupes de médicaments.

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Fluoroquinolone pour la prostatite bactérienne chronique

Bonne pharmacocinétique, concentration élevée dans le tissu prostatique, bonne biodisponibilité. Pharmacocinétique équivalente par voie orale et parentérale (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine, sparfloxacine). La ciprofloxacine et l'ofloxacine se présentent sous forme de comprimés à libération prolongée, permettant une libération uniforme du principe actif tout au long de la journée et maintenant ainsi une concentration d'équilibre du médicament. La lévofloxacine (floracid), la ciprofloxacine, la sparfloxacine (notamment en cas d'infections sexuellement transmissibles intracellulaires) et, dans une moindre mesure, la norfloxacine doivent être considérées comme optimales pour le traitement de la prostatite.

Toutes les fluoroquinolones présentent une forte activité contre les agents pathogènes typiques et atypiques, dont Pseudomonas aeruginosa. Leurs inconvénients incluent la phototoxicité et la neurotoxicité. En général, les fluoroquinolones peuvent être considérées comme des médicaments de première intention dans le traitement des patients atteints de prostatite chronique, mais seulement après exclusion d'une tuberculose.

Doses recommandées:

• lévofloxacine (tavanic, floracid, eleflox) 500 mg/jour;
• ciprofloxacine (tsiprobay, tsiprinol) 500 mg/jour;
• ciprofloxacine (Tsifran OD) 1 000 mg/jour;
• ofloxacine (zanocine OD, ofloxine) 800 mg/jour;
• sparfloxacine (sparflo) 200 mg deux fois par jour.

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Triméthoprime

Il pénètre bien dans le parenchyme prostatique. Outre les comprimés, il existe une forme pour administration intraveineuse. Dans les conditions actuelles, le faible coût du triméthoprime peut être considéré comme un avantage. Cependant, bien que le médicament soit actif contre les agents pathogènes les plus importants, il est inefficace contre Pseudomonas spp., certains entérocoques et certaines espèces du genre Enterobacteriaceae, ce qui limite son utilisation chez les patients atteints de prostatite chronique. Le triméthoprime est disponible en association avec le sulfaméthoxazole (400 ou 800 mg de sulfaméthoxazole + 80 ou 160 mg de triméthoprime; un comprimé de ce médicament combiné contient donc 480 ou 960 mg de principe actif).

Doses recommandées:

• cotrimaxazole (biseptol 480) 2 comprimés deux fois par jour.

Tétracyclines

Également disponible sous deux formes d'administration, hautement actives contre la chlamydia et les mycoplasmes, leur efficacité est donc supérieure dans la prostatite chronique associée aux maladies sexuellement transmissibles. La doxycycline (Unidox Solutab) est optimale, car elle présente les meilleures données pharmacocinétiques et une meilleure tolérance.

Doses recommandées:

• doxycycline (Unidox Solutab) - 200 mg/jour.

Macrolides

Les macrolides (y compris les azalides) ne doivent être utilisés que dans certaines conditions, car peu d'études scientifiques confirment leur efficacité dans le traitement de la prostatite et ce groupe d'antibiotiques est inactif contre les bactéries Gram-négatives. Il ne faut cependant pas abandonner complètement l'utilisation des macrolides, car ils sont très actifs contre les bactéries Gram-positives et la chlamydia; ils s'accumulent dans le parenchyme prostatique en concentrations élevées et sont relativement peu toxiques. Les médicaments optimaux de ce groupe sont la clarithromycine (fromilide) et l'azithromycine. Posologies recommandées:

• azithromycine (sumamed, zitrolide) 1000 mg/jour pendant les 1 à 3 premiers jours de traitement (selon la gravité de la maladie), puis 500 mg/jour;
• clarithromycine (fromilid) 500-750 mg deux fois par jour.

Autres drogues

L'association médicamenteuse Safocid peut être recommandée. Sa particularité réside dans le fait qu'elle contient un traitement combiné complet d'une journée dans une plaquette thermoformée (4 comprimés): 1 comprimé de fluconazole (150 mg), 1 comprimé d'azithromycine (1,0 g) et 2 comprimés de secnidazole A de 1,0 g. Cette association, prise simultanément, permet d'obtenir un effet bactéricide contre Trichomonas vaginalis, les anaérobies Gram positif et Gram négatif, dont Gardnerella vaginalis (secnidazole), contre Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, la microflore Gram positif et Gram négatif (azithromycine), ainsi que contre les champignons Candida (fluconazole).

Ainsi, le safocide répond à toutes les exigences de l'OMS pour les médicaments utilisés pour traiter les infections sexuellement transmissibles, y compris le traitement de la prostatite chronique: efficacité d'au moins 95 %, faible toxicité et bonne tolérance, possibilité d'une dose unique, administration orale, développement lent de la résistance à la thérapie.

Indications de prise de Safocid: infections sexuellement transmissibles combinées non compliquées de l'appareil génito-urinaire, telles que la gonorrhée, la trichomonase, la chlamydia et les infections fongiques, accompagnant une cystite spécifique, une urétrite, une vulvovaginite et une cervicite.

En cas de maladie aiguë non compliquée, une seule dose du complexe Safocid est suffisante; en cas de processus chronique, il est nécessaire de prendre l'ensemble complet pendant 5 jours.

Les recommandations européennes pour la prise en charge des patients atteints d'infections rénales, urinaires et génitales masculines, élaborées par une équipe d'auteurs dirigée par Naber KG, insistent sur la nécessité de prescrire des antibiotiques pendant deux semaines après le diagnostic initial en cas de prostatite chronique bactérienne, ainsi qu'en cas de prostatite chronique avec signes d'inflammation (catégories II et III A). L'état du patient est ensuite réévalué et l'antibiothérapie n'est poursuivie que si la culture préthérapeutique est positive ou si le patient présente une nette amélioration sous antibiothérapie. La durée totale recommandée du traitement est de 4 à 6 semaines. La voie orale est privilégiée, mais les doses d'antibiotiques doivent être élevées.

L'efficacité des antibiotiques dans le syndrome dit inflammatoire de la douleur pelvienne chronique (ce que nous considérons comme une prostatite chronique latente) est également expliquée par les auteurs de la ligne directrice, citant des études de Krieger JN et al., par la présence probable d'une microflore bactérienne qui n'est pas détectée par les méthodes de diagnostic conventionnelles.

Voici quelques options pour le traitement de base des patients atteints de prostatite aiguë (CIP) et de CIP latente.

Schéma thérapeutique pour la prostatite aiguë

Les médicaments suivants sont recommandés:

• ceftriaxone 1,0 g pour 200 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse en goutte-à-goutte 2 fois par jour pendant 5 jours, puis par voie intramusculaire pendant 5 jours;
• furazidine (furamag) 100 mg trois fois par jour pendant 10 jours;
• paracétamol (perfalgan) 100 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte le soir quotidiennement pendant 5 jours;
• succinate de méglumine sodique (Reamberin) 200 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte tous les deux jours, 4 perfusions au total;
• tamsulosine 0,4 mg par jour;
• autre thérapie symptomatique - individuellement selon les indications.

Schéma thérapeutique pour la prostatite infectieuse chronique et infectieuse latente

Important: l'algorithme d'examen doit être respecté lors du premier rendez-vous. Un échantillon d'urine de trois verres d'eau est d'abord prélevé et un examen bactériologique est réalisé, suivi d'un toucher rectal, d'un prélèvement de sécrétions prostatiques pour examen microscopique et ensemencement. L'ensemencement vise à identifier la microflore non spécifique et les mycobactéries de la tuberculose; selon les indications, les infections sexuellement transmissibles. Si moins de 25 leucocytes sont détectés dans les sécrétions prostatiques dans le champ visuel, un traitement test par tamsulosine (omnic) doit être effectué pendant 5 à 7 jours, avec massages prostatiques répétés et examens répétés des sécrétions. Si le nombre de leucocytes n'augmente pas et que les cultures sont négatives, la maladie doit être attribuée à une prostatite non infectieuse (syndrome de douleur pelvienne chronique) et un traitement pathogénique et symptomatique approprié doit être mis en place. Si l'analyse initiale révèle plus de 25 leucocytes dans le champ visuel ou si leur nombre augmente après le traitement test, la maladie doit être considérée comme infectieuse ou infectieuse latente. Dans ce cas, la base du traitement est une thérapie antibactérienne - empirique au début, et corrigée après avoir reçu les résultats de la recherche bactériologique.