Nerf cubital pincé

Lorsque le nerf cubital, l'un des trois principaux nerfs de la main, est pincé, il se développe une lésion compressive appelée mononeuropathie du membre supérieur; son code CIM-10 est G56.2. La neuropathie compressive est l'un des aspects les plus intéressants, mais aussi les plus complexes, de la chirurgie de la main. La neuropathie compressive ou par compression survient lorsqu'un nerf est comprimé ou pincé à un point de son trajet dans le membre supérieur. Cela peut entraîner une altération fonctionnelle et, en l'absence de traitement, une limitation significative de la fonction de la main. Il est donc important de diagnostiquer et de traiter ces affections précocement. [ 1 ]

Épidémiologie

La compression du nerf cubital au coude est la deuxième neuropathie compressive la plus fréquente du bras. Cette affection peut perturber gravement la vie quotidienne et le travail. Cependant, les études épidémiologiques prenant en compte les facteurs de risque sont rares. [ 2 ]

L'incidence exacte de la compression du nerf cubital est inconnue, mais l'expérience clinique suggère que la compression du nerf cubital au coude est la deuxième cause la plus fréquente de neuropathie des membres supérieurs. Cependant, Mondelli a mené une étude rétrospective utilisant l'électromyographie et a estimé l'incidence annuelle standardisée de la compression du nerf cubital au coude à 20,9 pour 100 000.[ 3 ] La prévalence de la compression du nerf cubital est estimée à 1 % aux États-Unis.[ 4 ]

Les experts notent que parmi les mononeuropathies périphériques, la plus courante est le syndrome du canal carpien, qui survient lorsque le nerf médian de la main est pincé; le deuxième est le syndrome du canal cubital, qui survient lorsque le nerf ulnaire est pincé dans l'articulation du coude.

Causes piégeage du nerf cubital

Lorsqu'ils identifient les principales causes de compression du nerf cubital (nervus ulnaris), les neurologues privilégient généralement son origine traumatique due à une lésion au niveau de l'avant-bras (code S54.0 selon la CIM-10), classée comme lésion du nerf périphérique. Le pincement peut également résulter d'une lésion de la ceinture scapulaire; d'une fracture du condyle ou de l'épicondyle de l'humérus; d'une contusion grave du coude (en particulier d'un coup direct sur sa partie interne); d'une luxation ou d'une fracture de l'articulation du coude; et de blessures au poignet.

Souvent, des cicatrices locales se forment après des blessures; en raison d'une mauvaise cicatrisation de la fracture, les structures osseuses sont déformées et des contractures post-traumatiques des tissus mous le long du nerf se produisent.

Les causes courantes de compression comprennent la flexion prolongée du coude et un stress mécanique excessif – flexion répétée du coude ou du poignet (mouvement répétitif intense); appui sur le coude (pression sur le cubitus) pendant de longues périodes.

Si un nerf est pincé dans l'articulation du coude - dans le tunnel situé derrière l'intérieur du coude - on diagnostique un syndrome du tunnel cubital. [ 5 ]

Les spécialistes prennent en compte la présence de déformations congénitales et acquises de l'articulation du coude – coude valgus ou varus – prédisposant au pincement du nerf cubital. Le cubitus valgus est une déformation dans laquelle l'avant-bras étendu le long du corps s'écarte de celui-ci (de 5 à 29°). Le coude valgus congénital est observé dans le syndrome de Turner ou de Noonan, et le coude acquis peut être une complication d'une fracture du condyle latéral de l'humérus. Le cubitus varus se manifeste par la déviation d'une partie de l'avant-bras étendu vers la ligne médiane du corps.

Le piégeage chronique du nerf cubital lors de son passage dans le poignet entraîne un syndrome du canal cubital, un syndrome du canal de Guyon ou un syndrome du canal carpien cubital.

À propos, les deux syndromes peuvent être idiopathiques. En savoir plus:

• Types de neuropathie ulnaire
• Syndromes du tunnel

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque de pincement du nerf cubital comprennent:

• polyarthrite rhumatoïde;
• arthrite du coude, arthrose ou arthrose déformante;
• gonflement de l'articulation du coude;
• inflammation des tendons (tendinite);
• chondromatose synoviale;
• kyste synovial (hygroma ou ganglion) dans la région du poignet;
• présence d’ostéophytes supracondyliens;
• ostéome, hyperostose corticale, lipome et autres malformations;
• la présence d'anomalies musculaires des membres supérieurs, par exemple, 12 à 15 % des personnes ont un muscle court supplémentaire, l'anconé épitrochléaire, passant sur le nerf cubital, croisant le nerf cubital postérieurement au tunnel cubital.
• Le sexe masculin et la fracture du coude prédisposent au développement d’une compression du nerf cubital dans l’articulation du coude. [ 6 ], [ 7 ]
• Il a été démontré que le tabagisme est un facteur de risque de développement d’une compression du nerf cubital.[ 8 ]

Pathogénèse

Les caractéristiques anatomiques et topographiques du nerf cubital, qui est l'une des cinq branches terminales du plexus brachial (le faisceau moyen de la partie sous-clavière), expliquent en grande partie la pathogénèse de son pincement, car il existe des zones de compression potentielle le long du trajet du nerf.

À partir de son point de départ, le nerf ulnaire longe la face médiale de l'humérus; au milieu du bras, il traverse le septum intermusculaire médial (appelé arcade de Struthers) et chemine à l'intérieur du triceps brachial. Il arrive que le nerf ulnaire soit pincé à cet endroit, car il est ancré dans la partie inférieure du bras par le triceps.

Au niveau de l'articulation du coude, le nerf peut être pincé lors de son passage dans le sillon supracondylien (sulcus nervi ulnaris). Très souvent, le pincement se produit dans le canal cubital (canalis ulnaris) ou tunnel cubital: en latin, ulna désigne l'os du cubitus et cubitus le coude.

Ce tunnel est situé entre l'épicondyle médial de l'humérus et l'olécrane et possède un « toit » élastique constitué d'un arc tendineux: le ligament trilaminaire myofascial (fascia du canal cubital ou ligament d'Osborn). Lorsque le bras est plié au niveau du coude, la forme du canal se modifie et se rétrécit de moitié, ce qui entraîne une compression dynamique du nerf cubital.

Descendant le long de l'avant-bras en passant par les muscles fléchisseurs et pronateurs du poignet, le nerf ulnaire pénètre dans la main par le canal fibro-osseux du poignet, long de 4 cm (canal de Guyon). Il s'agit également d'une localisation typique de la compression du nerf cubital. Le pincement dans ce canal résulte d'une compression excessive de l'extérieur lors de la flexion du poignet. Cependant, le mécanisme de pincement du nerf cubital au niveau du poignet est différent en présence d'un muscle long palmaire aberrant (musculus aberrant palmaris longus).

Symptômes piégeage du nerf cubital

Le nerf cubital innerve l'auriculaire, la moitié de l'annulaire et l'innervation sensitive de la peau de la région hypothénarienne (éminence musculaire de la paume de la main (sous l'auriculaire)) et de la région dorsale de la main. Il contrôle également la plupart des petits muscles de la main (impliqués dans la flexion et l'extension des phalanges médiales et distales des doigts) et les deux grands muscles de l'avant-bras antérieur qui assurent la flexion et l'abduction de la main au niveau du poignet et soutiennent les forces de préhension des membres supérieurs.

Par conséquent, suite à ce pincement, des symptômes moteurs, sensitifs ou mixtes (moteurs-sensoriels) apparaissent. Dans ce cas, les tout premiers signes sont sensitifs, se manifestant par une perte de sensibilité de l'annulaire et de l'auriculaire et une paresthésie, c'est-à-dire un engourdissement ou des picotements (particulièrement prononcés à la flexion du coude).

Les symptômes moteurs incluent une faiblesse musculaire (perte de préhension) et une difficulté à coordonner les doigts innervés par le nerf cubital. En cas de pincement du nerf cubital au niveau du coude, une douleur névralgique d'intensité et de durée variables se manifeste au niveau du coude, irradiant souvent vers l'épaule. La compression du canal de Guyon entraîne une faiblesse musculaire et une perte de sensibilité sur les faces externe, latérale et dorsale de la main.

Catégories de dysfonctionnement nerveux (McGowan [ 9 ] et Dellon [ 10 ])

• Un dysfonctionnement nerveux léger implique des paresthésies intermittentes et une faiblesse subjective.
• Un dysfonctionnement modéré s’accompagne de paresthésies intermittentes et d’une faiblesse mesurable.
• Un dysfonctionnement grave se caractérise par des paresthésies persistantes et une faiblesse mesurable.

Plus d'informations dans l'article: Symptômes de lésions du nerf cubital et de ses branches.

Complications et conséquences

Quelle que soit la localisation de la compression du nerf cubital, les conséquences peuvent être une lésion partielle fermée des fibres de son tronc (axonotmésis) ou une lésion ouverte plus grave de l'ensemble du tronc, du périnèvre et de l'épinèvre (neurotmésis). Selon la localisation, des complications peuvent survenir, telles que:

• neuropathie ulnaire;
• ischémie et fibrose du nerf cubital;
• lésion de la gaine de myéline des axones, entraînant l'arrêt de la transmission de l'influx nerveux.

Une paralysie tardive du nerf cubital (et une paralysie du membre) et une atrophie musculaire irréversible – atrophie musculaire (amyotrophie) de la main sont également possibles.

Diagnostics piégeage du nerf cubital

Le diagnostic de cette lésion commence par l'anamnèse, l'examen physique du patient et l'analyse des symptômes existants. Plusieurs tests neurodynamiques spécifiques sont utilisés pour évaluer le degré de mobilité réduite des différentes parties du membre et le niveau de déficit sensoriel.

Tests de provocation: [ 11 ]

• Test de Tinel le long du nerf cubital
• Test de flexion du coude.
• Test de provocation par pression (où une pression directe est appliquée sur le tunnel cubital pendant 60 s) et
• Essai combiné de flexion par pression du coude.

Un test de Tinel positif n'a qu'une sensibilité de 70 %, tandis que le test de flexion du coude atteint 75 % à 60 s. Cependant, à 60 s, la sensibilité du test de pression est de 89 %, et celle du test combiné de flexion et de pression du coude est de 98 %. Ces résultats d'examen peuvent être utilisés conjointement pour mieux diagnostiquer le syndrome du canal cubital.

Causes prédisposantes:

• Fracture supracondylienne de l'enfant (paralysie tardive du nerf cubital)
• Stress chronique de l'hallux valgus
• Fractures du coude traitées sans greffe du nerf cubital (fractures de l'olécrane, fractures de l'humérus distal, fractures supracondyliennes médiales).

Des diagnostics instrumentaux sont réalisés: radiographie du coude ou du poignet (pour détecter des anomalies des structures osseuses); échographie des nerfs; électromyographie (étude de la conduction nerveuse). [ 12 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit prendre en compte la présence de symptômes neurologiques similaires dans: le syndrome du canal carpien associé à une compression du nerf médian de la main; le pincement du nerf radial (avec développement d'un syndrome du supinateur ou syndrome de Froese); le syndrome de Kylo-Nevin; l'épicondylalgie médiale (coude du golfeur); la radiculopathie et la spondylose de la colonne cervicale; la plexopathie brachiale; la polyneuropathie périphérique; le syndrome du défilé thoracique (syndrome du muscle scalène); la sclérose latérale amyotrophique; le syndrome de Pancoast-Tobias dans le cancer du poumon, les tumeurs osseuses primitives.

Traitement piégeage du nerf cubital

Le syndrome du canal cubital léger peut souvent être traité de manière conservatrice. Les patients présentant des symptômes légers et/ou intermittents ont tendance à guérir spontanément si les causes déclenchantes peuvent être évitées et si un repos adéquat est assuré.

Selon la Cochrane Database Syst Review (2016), le traitement de la compression du nerf cubital nécessite principalement de retirer les charges physiques du membre affecté et de l'immobiliser avec une orthèse. Une limitation de l'activité professionnelle peut être nécessaire si les symptômes du syndrome du canal carpien s'aggravent au travail. [ 13 ]

Les médicaments contre la compression du nerf cubital sont utilisés pour soulager la douleur et l'œdème. Il s'agit généralement d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Tous les détails sont disponibles dans les documents:

• Pilules contre la névralgie
• Traitement de la neuropathie des membres supérieurs
• Traitement de la douleur neuropathique

Bien que les corticostéroïdes soient très efficaces, leurs injections ne sont généralement pas utilisées en raison du risque élevé de lésions nerveuses.

Le massage du nerf cubital pincé vise à le décomprimer et soulage efficacement les symptômes. En particulier, le massage des muscles tendus et raccourcis, suivi d'étirements pour les allonger, contribue à soulager la compression nerveuse.

Pour prévenir la raideur du coude et du poignet, des exercices thérapeutiques pour le pincement du nerf cubital sont pratiqués. Il s'agit d'exercices spécifiques visant à maintenir le tonus musculaire et à élargir l'amplitude des mouvements, enseignés aux patients par un kinésithérapeute. L'ensemble de la physiothérapie est important pour restaurer la fonction motrice et augmenter progressivement la force musculaire perdue. Plus de détails dans la publication « Physiothérapie pour les névrites et névralgies des nerfs périphériques ».

Dans les cas graves, en dernier recours, ils ont recours à une intervention chirurgicale (élargissement du tunnel cubital, décompression avec transposition nerveuse, épicondiectomie, etc.). [ 14 ]

Le traitement avec des remèdes populaires comprend l'application de glace sur le coude ou le poignet (pour la douleur et le gonflement), ainsi que la prise d'infusions d'eau ou d'extraits alcoolisés de plantes à activité antioxydante et neuroprotectrice, comme le ginkgo biloba, la sauge (Salvia officinalis) et le basilic (Ocimum basilīicum).

La prévention

Les mesures visant à prévenir le piégeage du nerf cubital comprennent l’évitement d’un stress prolongé sur les articulations du coude et des poignets, l’interruption périodique des mouvements monotones impliquant ces structures anatomiques (redressement des bras), le sommeil avec les coudes droits, une activité physique réalisable (pour augmenter la force musculaire) et la consultation rapide d’un médecin si au moins un des symptômes énumérés ci-dessus apparaît.

Prévoir

Le pronostic dépend indéniablement du degré de compression du nerf et d'une consultation rapide chez un neurologue. Ainsi, si les symptômes de pincement sont légers, un traitement conservateur précoce permet, chez près de 90 % des patients, l'ablation et la restauration de toutes les fonctions du nerf cubital. En cas de symptômes plus prononcés et de consultation tardive, le traitement n'est positif que dans 38 % des cas.