Lésions des nerfs périphériques: symptômes, traitement

Selon divers auteurs, les traumatismes des nerfs périphériques représentent 1,5 à 3,5 % du nombre total de blessures en temps de paix et, en termes de perte de capacité de travail, ils se classent parmi les premiers et conduisent souvent à une invalidité grave des patients dans près de 65 % des cas.

La chirurgie des lésions et maladies du système nerveux périphérique, en tant que branche de la neurochirurgie réparatrice, revêt une importance capitale de nos jours, notamment en raison de la croissance des traumatismes, notamment domestiques, routiers et par arme à feu, et de l'augmentation du nombre de lésions des nerfs périphériques, combinées et iatrogènes. Parallèlement, de nombreux patients souffrant de lésions et de maladies du système nerveux périphérique ne bénéficient pas toujours de soins médicaux rapides et qualifiés, ce qui entraîne une invalidité persistante (dans 28 à 75 % des cas, selon diverses données). L'écrasante majorité de ces patients sont des jeunes en âge de travailler.

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Quelles sont les causes des lésions des nerfs périphériques?

Les traumatismes nerveux des membres supérieurs touchent le tiers inférieur de l'avant-bras et de la main (près de 55 % des lésions des membres supérieurs), dont environ 20 % s'accompagnent de lésions de plusieurs nerfs. Les lésions de la région axillaire et du tiers supérieur de l'épaule, qui ne représentent que 6 % de l'ensemble des lésions, s'accompagnent assez souvent (près de la moitié des cas) de lésions de deux nerfs ou plus. Pour le membre inférieur, la zone à risque est le tiers inférieur de la cuisse et le tiers supérieur du tibia, qui représentent près de 65 % des lésions des nerfs périphériques.

Il n'existe pas encore de classification unifiée et généralement acceptée des lésions des nerfs périphériques. La grande majorité des classifications des lésions des troncs nerveux périphériques diffèrent significativement, tant par leur forme que par leur contenu, des classifications d'autres lésions, telles que celles du système musculosquelettique.

Nature de la lésion nerveuse périphérique:

• ménage;
• production;
• combat;
• transport;
• iatrogène.

Symptômes d'une lésion nerveuse

Lors d'un examen neurologique, des symptômes caractéristiques d'une lésion nerveuse sont révélés:

• Troubles sensoriels (de l'anesthésie dans la zone d'innervation correspondante avec lésion complète du tronc nerveux, à l'hypoesthésie ou à la paresthésie avec lésion partielle).

Schéma d'évaluation de la déficience sensorielle:

1. S0 - anesthésie dans la zone d'innervation autonome;
2. S1 - sensations de douleur vagues;
3. S2 - hyperpathie;
4. S3 - hypoesthésie avec hyperpathie diminuée;
5. S4 - hypoesthésie modérée sans hyperpathie;
6. S5 sensibilité normale à la douleur

• Troubles de la force musculaire (sous forme de développement de parésie périphérique et de paralysie selon l'innervation d'un nerf donné).

Système d'évaluation de la force musculaire

1. M0 - absence de contractions musculaires (paralysie);
2. M1 - contractions musculaires faibles sans signes convaincants de mouvement articulaire;
3. M2 - mouvements sous condition d'élimination du poids du membre;
4. МЗ - mouvements avec dépassement du poids du membre;
5. M4 - mouvements avec dépassement d'une certaine résistance;
6. M5 - rétablissement clinique complet.

• Troubles du trophisme des muscles et de la peau dans la zone du nerf endommagé.

Dans certains cas, en cas de lésion des nerfs périphériques, un syndrome douloureux est constaté (douleur dans le tronc nerveux lui-même avec irradiation de sa zone d'innervation, présence du symptôme de Tinel – douleur lancinante avec irradiation le long du tronc nerveux lors d'une pression sur le site de la lésion, et parfois développement de syndromes douloureux complexes tels que le syndrome douloureux d'amputation ou le syndrome douloureux régional complexe de type 2 avec développement de causalgies). Assez souvent, une lésion partielle des nerfs, en particulier des parties médiane et tibiale du nerf sciatique, s'accompagne d'un syndrome douloureux.

Parmi les lésions des nerfs périphériques, les lésions du plexus brachial constituent un groupe particulier en termes de gravité, de caractéristiques cliniques et de traitement. Elles sont le plus souvent causées par une traction des troncs nerveux, par exemple lors d'une chute de moto, de luxations de l'épaule, etc. L'une des premières descriptions du tableau clinique des lésions du plexus brachial est celle de II Pirogov dans « Principes de chirurgie militaire de campagne » (1866). Duchenn (1872) a décrit une lésion du tronc primaire supérieur du plexus brachial, et Erb (1874) a décrit ce type de lésion plus en détail et, sur la base d'études cliniques et électrophysiologiques, est arrivé à la conclusion que le site de rupture le plus fréquent dans ces cas est la zone située à la jonction des nerfs spinaux C5-C6 (point d'Erb). En cas de lésion du plexus brachial de type Duchenne-Erb (principalement dysfonctionnement des nerfs suprascapulaire, axillaire, musculo-cutané et partiellement radial), les symptômes les plus caractéristiques sont une parésie ou une paralysie des muscles de la ceinture scapulaire et de l'épaule avec une fonction relativement préservée des muscles de l'avant-bras et de la main et une sensibilité altérée dans la zone d'innervation de C5-C6.

Les symptômes d'atteinte du tronc inférieur ont été décrits par Dejerine-Klumpke (1885), qui fut le premier à noter que le syndrome de Horner est associé à une atteinte du premier nerf spinal thoracique ou de ses branches sympathiques. Contrairement au type supérieur, l'atteinte du plexus brachial de type Dejerine-Klumpke (principalement un dysfonctionnement des nerfs cubital et médian) se caractérise par une parésie et une paralysie des muscles des parties distales du membre (avant-bras, main) et des troubles de la sensibilité dans la zone d'innervation de C7, C8-Th1.

En plus de ces types classiques, il existe une version totale de lésion du plexus brachial.

Il existe plusieurs niveaux de lésions du plexus brachial:

• Niveau I - lésion préganglionnaire des racines du plexus brachial;
• Niveau II - lésions des nerfs spinaux:
  • avec des modifications rétrogrades prononcées jusqu'aux cornes antérieures de la moelle épinière;
  • avec des changements rétrogrades mineurs;
• Niveau III - lésions des troncs, des faisceaux ou des longues branches du plexus brachial.

Diagnostic des lésions nerveuses périphériques

Le diagnostic de lésion nerveuse est posé sur la base d'un examen complet, comprenant: les plaintes du patient, l'anamnèse avec clarification obligatoire des circonstances de la blessure, un examen approfondi du patient et du site de la blessure (la probabilité de lésion du tronc nerveux est évaluée en tenant compte de la localisation de la blessure), un examen neurologique et des méthodes de recherche supplémentaires.

Parmi les méthodes complémentaires de diagnostic des lésions nerveuses périphériques, les méthodes électrophysiologiques sont d'une importance capitale. Les méthodes les plus instructives pour étudier la fonction de l'appareil neuromusculaire sont l'étude des potentiels évoqués (PE) des nerfs et des muscles, l'électroneuromyographie (ENMG), l'électromyographie intramusculaire (EMG), l'enregistrement des potentiels évoqués somatosensoriels (PES) et les potentiels évoqués sympathiques cutanés (PESC). Pour évaluer la fonction motrice du nerf, des indicateurs tels que la période de latence, l'amplitude de la réponse M (le potentiel qui se produit dans le muscle lors de la stimulation électrique du nerf moteur) et la vitesse de conduction d'excitation (VEC) sont utilisés. Pour évaluer la sensibilité des nerfs périphériques, la méthode de détermination de la VEC lors d'une stimulation antidromique ou orthodromique est utilisée.

Une radiographie osseuse est réalisée en cas de suspicion de fracture, de compression nerveuse par un cal osseux ou une plaque métallique, ou en présence de luxations. De plus, cette méthode est justifiée pour préciser le degré de consolidation des fragments osseux, qui détermine dans la plupart des cas les stratégies conservatrices et chirurgicales.

L'IRM, méthode d'examen hautement informative, n'est utilisée que dans certains cas complexes de lésions des plexus brachial et lombo-sacré, du nerf sciatique, et dans le cadre du diagnostic différentiel des lésions de la colonne vertébrale et d'autres régions du cerveau. À des fins diagnostiques, l'IRM présente une richesse informative exceptionnelle par rapport aux autres méthodes, car elle permet de visualiser directement les racines spinales, d'identifier les méningocèles traumatiques résultant du détachement des racines de la moelle épinière, d'évaluer le degré d'atrophie médullaire et d'évaluer l'état des muscles innervés par des nerfs individuels ou par des plexus dans leur ensemble.

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Traitement des lésions nerveuses périphériques

L'assistance aux victimes de lésions nerveuses périphériques est assurée par étapes. En cas de prise en charge médicale d'urgence, la norme de soins est le transport urgent de la victime vers un établissement médical (centre de traumatologie, service de traumatologie, service de chirurgie, service de polytraumatologie). En cas de lésions isolées des nerfs périphériques, la solution optimale est l'hospitalisation immédiate du patient dans un service spécialisé de microchirurgie ou de neurochirurgie.

Les principales activités qui doivent être réalisées au stade des soins médicaux d’urgence:

1. Inspection et évaluation de la nature et de l’étendue des dommages, y compris les dommages associés.
2. Evaluation de l'état général de la victime.
3. Arrêter le saignement.
4. Immobilisation du ou des membres blessés.
5. Si indiqué, administrer des analgésiques, effectuer des mesures antichoc et de réanimation.

Si des difficultés surviennent lors de la réalisation d'un examen neurologique, une lésion du nerf périphérique doit être suspectée en cas de: lésion des vaisseaux principaux, lésion du motocycliste (lésion du plexus brachial), fractures des os du bassin et de la clavicule.

Il est déconseillé de pratiquer des interventions neurochirurgicales sur les nerfs périphériques dans des établissements médicaux non spécialisés. À ce stade, il est nécessaire d'exclure les lésions concomitantes; d'établir un diagnostic préliminaire; de mettre en œuvre des mesures de réanimation et de prévention des chocs; de prévenir le développement de complications infectieuses (traitement chirurgical primaire, prescription d'une antibiothérapie); de réaliser une intervention visant à arrêter définitivement le saignement et à immobiliser les fractures; en cas de lésions fermées des nerfs et plexus périphériques, de prescrire un traitement réparateur et d'assurer une surveillance électroneuromyographique régulière (au moins une fois tous les 2 à 4 ans) de la qualité de la restauration fonctionnelle de l'appareil neuromusculaire.

Les patients sans insuffisance respiratoire et présentant une hémodynamique stable doivent être transportés vers des hôpitaux neurochirurgicaux spécialisés. Dans ces hôpitaux, une évaluation détaillée de l'état neurologique doit être réalisée: le niveau d'atteinte neurologique des nerfs périphériques et/ou des plexus doit être déterminé, une ENMG doit être réalisée pour évaluer le degré de perte fonctionnelle et déterminer précisément le niveau de lésion fermée. Après l'examen, un diagnostic doit être établi, reflétant la nature, le type et l'importance de l'atteinte, le type et la localisation des lésions concomitantes, les symptômes neurologiques et les complications.

Le traitement chirurgical des lésions nerveuses périphériques doit être réalisé aussi rapidement que l'état du patient le permet. Afin d'éviter toute erreur technique lors du traitement chirurgical des lésions traumatiques des nerfs périphériques, plusieurs conditions doivent être réunies, sans lesquelles une intervention chirurgicale sur les troncs nerveux est contre-indiquée (présence d'un spécialiste maîtrisant les techniques microchirurgicales et possédant une parfaite connaissance de l'anatomie topographique des nerfs périphériques, capable de fournir un diagnostic précis de la nature, de l'ampleur et du niveau des lésions nerveuses; présence d'équipement microchirurgical, d'instruments, de matériel de suture, et d'un équipement pour les électrodes peropératoires sur les gnostiques).

En cas de lésion ouverte des nerfs périphériques, la méthode optimale consiste à suturer le nerf lors du traitement chirurgical primaire (TPP), si les conditions mentionnées ci-dessus sont réunies. Si ces conditions ne sont pas remplies, l'intervention chirurgicale doit être réalisée le plus rapidement possible (de préférence dans les deux semaines ou, dans les cas extrêmes, dans le premier mois suivant la blessure).

En cas de lésions fermées, il est conseillé d'orienter rapidement les patients vers des établissements médicaux spécialisés, de procéder à un traitement conservateur réparateur intensif et d'assurer une surveillance dynamique constante avec contrôle ENMG obligatoire. En l'absence de signes de restauration de la fonction nerveuse dans les 4 à 6 semaines ou en cas de restauration inefficace sous traitement intensif dans les 3 à 6 mois (selon le tableau clinique et les données ENMG), une intervention chirurgicale dans un service spécialisé est recommandée.

En cas de lésions isolées des nerfs et plexus périphériques, le diagnostic est généralement simple et la qualité des soins prodigués aux patients dépend entièrement de la définition de la stratégie thérapeutique optimale et de son support technique. Le respect des conditions de base lors de la prise en charge des patients atteints de lésions nerveuses permet de traiter la question chirurgicale dans les meilleurs délais: les 14 premiers jours (voire les 12 premières heures) pour les lésions ouvertes et 1 à 3 mois pour les lésions fermées des nerfs périphériques. Dans ce cas, la prise en charge la plus adaptée doit être envisagée dans des services spécialisés de microchirurgie et de neurochirurgie.

En cas de lésions combinées des nerfs périphériques, la qualité des soins prodigués au patient dépend du type de lésion et de la gravité de son état. En cas de fractures osseuses fermées et de luxations avec atteinte simultanée du nerf périphérique, les mesures suivantes sont indiquées:

1. En cas de repositionnement fermé (réduction), rééducation, observation et ENMG en dynamique. En l'absence de signes de restauration de la fonction nerveuse (restauration inefficace) avec un traitement de rééducation intensif, une intervention chirurgicale dans un service spécialisé est indiquée dans un délai de 1 à 3 mois (selon le tableau clinique et les données de l'ENMG).
2. En cas de repositionnement (réduction) ouvert, révision du nerf pendant l'intervention, puis adaptation de la stratégie en fonction des résultats chirurgicaux. En cas de lésion tendineuse et nerveuse, une chirurgie reconstructive en un temps est optimale afin de restaurer l'intégrité des structures anatomiques concernées. En cas de lésion nerveuse et vasculaire, une chirurgie reconstructive en un temps est également souhaitable.

Ces patients doivent être emmenés dans des services spécialisés et opérés le plus rapidement possible, principalement pour rétablir une circulation sanguine normale dans le membre. La question d'une intervention sur les nerfs périphériques dans ce cas doit être tranchée en fonction de la complexité de l'intervention, de sa durée et de l'état somatique du patient.

Un groupe de patients présentant des lésions combinées des nerfs périphériques est complexe, notamment en termes de diagnostic: il s'agit des patients nécessitant des soins médicaux d'urgence pour des raisons vitales. Ces victimes, outre des lésions des plexus et de certains troncs nerveux, présentent des lésions du crâne et du cerveau, des organes internes, des principaux vaisseaux sanguins et de multiples fractures osseuses. Elles nécessitent une réanimation sur les lieux de l'accident et lors de l'évacuation. Dans ce cas, le transport rapide de ces victimes vers des établissements médicaux spécialisés, en fonction de la localisation de la lésion dominante, est crucial. La prise en charge initiale des patients de ce groupe repose principalement sur la réanimation. Les lésions concomitantes des plexus et de certains troncs nerveux sont généralement peu prises en compte par les médecins et ne sont donc souvent pas diagnostiquées. Cependant, même une lésion nerveuse diagnostiquée ne peut être opérée en raison de la gravité de l'état du patient. La solution optimale consiste à hospitaliser ces patients dans des services de polytraumatologie ou des hôpitaux, sous la supervision de spécialistes expérimentés de diverses qualifications, notamment des neurochirurgiens.

Un autre groupe complexe de victimes est celui des patients présentant des lésions iatrogènes des nerfs périphériques. Étant donné que la plupart de ces patients nécessitent des soins spécialisés urgents en raison du risque de modifications irréversibles des troncs nerveux, ainsi que des mesures préventives et la vigilance neurologique obligatoire du personnel médical, il est conseillé de les orienter au plus vite vers des établissements neurochirurgicaux spécialisés.

Contre-indications à l’intervention neurochirurgicale en cas de lésion des nerfs périphériques:

• choc, troubles respiratoires et cardiovasculaires;
• développement de complications infectieuses au niveau du site de la blessure ou de l’accès chirurgical proposé.
• manque de conditions pour réaliser des interventions chirurgicales sur les nerfs périphériques,

Les indications absolues d’une intervention neurochirurgicale sont:

• lésions ouvertes des nerfs périphériques avec altération complète de la fonction;
• lésions fermées résultant de fractures osseuses, si un repositionnement ouvert est effectué (il est nécessaire de réviser le tronc nerveux correspondant);
• lésions par injection des nerfs périphériques avec des médicaments agressifs (chlorure de calcium, cordiamine);
• diminution progressive de la fonction du tronc nerveux en cas d'œdème croissant, de compression ou d'hématome.

Les indications relatives à une intervention neurochirurgicale sont:

• lésion des nerfs périphériques, qui s’accompagne d’une perte partielle de leur fonction;
• lésions par injection de nerfs périphériques avec des médicaments non agressifs;
• lésions fermées iatrogènes des nerfs périphériques;
• traction et autres lésions traumatiques fermées des nerfs périphériques;
• lésions des nerfs périphériques, qui s'accompagnent d'un défaut important (principalement dans le but de réaliser des interventions orthopédiques reconstructives);
• lésions des nerfs périphériques dues à un traumatisme électrique.

Chirurgies pour lésions nerveuses

La principale exigence pour un accès chirurgical est de pouvoir visualiser correctement le nerf au niveau de la lésion, en direction proximale et distale. Cela permet une manipulation libre du tronc nerveux, une évaluation correcte de la nature et de la taille de la lésion et une intervention ultérieure adéquate. L'accès chirurgical doit être aussi atraumatique que possible et réalisé en respectant les schémas de localisation des lignes de force et de la ligne de Langer. Il ne doit pas être réalisé directement au-dessus de la ligne de projection du tronc nerveux, afin d'éviter la formation ultérieure de cicatrices grossières, qui, outre un défaut esthétique, entraîneraient une compression secondaire du tronc nerveux.

Lorsqu'un tronc nerveux est comprimé, une neurolyse est pratiquée (excision des tissus entraînant la compression du nerf ou de ses fibres). Lorsque l'intégrité anatomique du nerf est compromise, il est nécessaire de le suturer. Dans ce cas, il est possible de le suturer par l'épinèvre (suture épinévrale), par l'épinèvre avec capture du périnèvre (suture épinévrale), ou de suturer des fibres nerveuses individuelles (suture fasciculaire).

S'il est impossible de relier les extrémités du nerf endommagé par mobilisation, déplacement vers un autre site anatomique, etc., une autoplastie est réalisée (une section d'un autre tronc nerveux est suturée entre les extrémités du nerf endommagé. Dans ce cas, des nerfs donneurs mineurs sont utilisés, par exemple le nerf sural). S'il est impossible de restaurer l'intégrité du tronc nerveux endommagé, une neurotisation est utilisée (suture de l'extrémité distale du nerf endommagé à l'extrémité proximale d'un autre nerf, dont la fonction peut être sacrifiée pour assurer le fonctionnement des muscles innervés par le tronc nerveux endommagé).

Les principales exigences pour la suture et l'autre tronc sont l'appariement le plus précis des extrémités, en tenant compte de la structure fasciculaire du nerf et de l'absence de tension (maintien de la suture avec un fil 7/0).

Chez les patients présentant une lésion nerveuse, un examen neurologique approfondi doit être réalisé au moins toutes les quatre semaines après l'intervention. Une fois le traitement neurochirurgical terminé, le patient est transféré en service de rééducation ou de neurologie.