Lésion des nerfs périphériques: symptômes, traitement

Lésion nerveuse périphérique est, selon les auteurs, de 1,5 à 3,5% du total des accidents en temps de paix et sur le handicap est l'une des premières places, et conduisent souvent à un handicap sévère chez les patients ayant près de 65% des cas.

Chirurgie des blessures et des maladies du système nerveux périphérique comme remplacement partiel des gains Neurochirurgie dans notre temps est extrêmement important, principalement en raison de blessures a augmenté, y compris la violence domestique, le trafic routier, et des lésions nerveuses par balle, avec une augmentation du nombre de lésions nerveuses périphériques, combinées , ainsi que des lésions iatrogènes. En même temps, de nombreux patients avec des blessures et des maladies du système nerveux périphérique ne reçoivent pas toujours les soins médicaux en temps opportun et adéquat, ce qui conduit à leur handicap persistant (selon diverses sources dans 28-75% des cas). L'écrasante majorité de ces patients sont des personnes d'un jeune âge valide.

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Quelles sont les causes des lésions nerveuses périphériques?

Un traumatisme des nerfs des membres supérieurs apparaît dans le tiers inférieur de l'avant-bras et de la main (près de 55% de toutes les lésions du membre supérieur), environ 20% d'entre eux étant accompagnés de lésions de plusieurs nerfs. Les dommages dans la région axillaire et dans le tiers supérieur de l'épaule, qui ne représentent que 6% de toutes les blessures, sont souvent (presque la moitié du temps) accompagnés de lésions à deux nerfs ou plus. Pour l'extrémité inférieure, la zone de risque est la région du tiers inférieur de la cuisse - le tiers supérieur du tibia, qui représente près de 65% de toutes les lésions nerveuses périphériques.

Jusqu'à présent, la classification uniforme généralement acceptée de la lésion nerveuse périphérique n'a pas été développée. La grande majorité des classifications des traumatismes des troncs nerveux périphériques diffèrent de manière significative tant dans la forme que dans le contenu des schémas de classification d'autres blessures, par exemple, le système musculo-squelettique.

La nature de la lésion du nerf périphérique:

• ménage
• la production;
• combat
• transport
• iatrogène.

Les symptômes de la lésion nerveuse

Quand un examen neurologique révèle une caractéristique des symptômes de lésions nerveuses:

• Les violations de la sensibilité (de l'anesthésie dans la zone correspondante de l'innervation avec les dommages complets au tronc nerveux, à hyposthénique ou à la paresthésie avec des blessures partielles).

Schéma d'évaluation du trouble de sensibilité:

1. S0 - anesthésie dans la zone autonome d'innervation;
2. S1 - sensations de douleur indéfinies;
3. S2 - hyperpathie;
4. S3 - hypoesthésie avec diminution de l'hyperpathie;
5. S4 - hypoesthésie modérée sans hyperpathie;
6. S5 sensibilité à la douleur normale

• Violations de la force musculaire (sous la forme de développement de parésie périphérique et de paralysie, respectivement, innervation du nerf).

Schéma d'évaluation de la force musculaire

1. M0 - absence de contractions musculaires (paralysie);
2. M1 - contractions musculaires faibles sans signes probants de mouvements dans les articulations;
3. M2 - mouvement à condition que le poids du membre soit enlevé;
4. MZ - mouvement avec vaincre le poids du membre;
5. M4 - mouvement avec le dépassement d'une certaine résistance;
6. M5 - guérison clinique complète.

• Violations du trophisme des muscles et de la peau dans la zone du nerf endommagé.

Dans certains cas, la lésion des nerfs périphériques douleur définie (douleur du tronc nerveux avec une irradiation dans sa zone symptôme de présence innervation Tinel - caractère de tir de douleur irradiant le long du tronc nerveux sur le site pokalachivanii de blessures, et parfois le développement de syndromes douloureux complexes de type d'amputation syndrome douloureux ou syndrome douloureux régional complexe du 2ème type avec le développement de la causalgie). Très souvent accompagnée de dommages partiels de la douleur aux nerfs, en particulier les parties médianes et tibiale du nerf sciatique.

Parmi les lésions nerveuses périphériques groupe spécial, mais la gravité, les caractéristiques cliniques et le traitement occupent lésion du plexus brachial. Le plus souvent, elles sont causées par la traction des troncs nerveux, tels que la chute d'un vélo à dislocations de l'articulation de l'épaule, et ainsi de suite. N. Une des premières descriptions de l'image clinique de lésion du plexus brachial appartient II Pirogov et « Principes de la chirurgie militaire » (1866), Duchenn (1872) décrit les dégâts sur le plexus brachial tronc primaire supérieur et Erb (1874), la description plus détaillée de ce type de dommage sur la base de l'étude clinique et électrophysiologique est venu à la conclusion que le plus commun site de fracture dans de tels cas est la partie au niveau de la jonction des nerfs spinaux C5-C6 (point de Erba). Pour lésion du plexus brachial de boue Duchenne-Erba (de préférence de suprascapulaire de dysfonctionnement, axillaires, les nerfs musculocutanés et en partie radiale) sont parésie plus caractéristique ou d'une paralysie des muscles de l'épaule et du bras par rapport à une fonction stockée des muscles de l'avant-bras et de la main et des troubles de la sensibilité dans la région de l'innervation C5 -C6.

Les symptômes de dommages au canon inférieur décrit Dejerine-Klumpke (1885), d'abord de noter que le syndrome de Horner est associé à une lésion du nerf sympathique première épinière thoracique ou de ses branches. A la différence de type haut, le type de lésion du plexus brachial Dejcrine-Klumpke (de préférence de cubital de dysfonctionnement et les nerfs médians), caractérisé parésie et la paralysie des muscles dans les extrémités distales (avant-bras, du poignet) et des troubles de la sensibilité dans la région de l'innervation C7, C8 Th1.

En plus de ces types classiques, une variante totale de lésion du plexus brachial est isolée.

Il y a plusieurs niveaux de dommages au plexus brachial:

• I niveau - lésion préganglionnaire des racines du plexus brachial;
• Niveau II - lésion du nerf spinal:
  • avec des changements rétrogrades prononcés jusqu'aux cornes antérieures de la moelle épinière;
  • avec des changements mineurs rétrogrades;
• Niveau III - lésions des troncs, des faisceaux ou des longues branches du plexus brachial.

Diagnostic de lésion nerveuse périphérique

Le diagnostic de lésion du nerf est placé sur la base d'une enquête complète, y compris: les plaintes du patient, antécédents médicaux obligatoires précisant les circonstances de la blessure, un examen approfondi du patient et le site de la lésion (probabilité estimée de dommages au tronc nerveux, tenant compte des plans de dommages), l'examen neurologique et d'autres méthodes de recherche.

Parmi les méthodes de diagnostic supplémentaires des lésions nerveuses périphériques, les méthodes électrophysiologiques sont d'une grande importance. Les méthodes d'investigation les plus instructives de la fonction du système neuro-musculaire sont des études évoquaient un potentiel (BP) des nerfs et des muscles, électroneuromyographie (électroneuromyographique), électromyographie intramusculaire (EMG), l'enregistrement des potentiels évoqués somesthésiques (de SSEP), causées par des potentiels sympathiques cutanés (VSKP). Pour évaluer l'utilisation de la fonction nerveuse motrice de facteurs tels que le temps de latence, l'amplitude de la réponse-M (qui peuvent survenir au cours de la stimulation musculaire électrique du nerf moteur), le taux de conduction de l'excitation (PWV). Pour évaluer la sensibilité de la fonction nerveuse périphérique méthode utilisée pour la détermination de la VOP dans la stimulation antidromique ou orthodromique.

La radiographie des os est réalisée en cas de suspicion de fracture, compression du nerf avec un cal ou une plaque de métal, en présence de dislocations. De plus, l'utilisation de cette méthode est justifiée pour clarifier le degré de consolidation des fragments osseux, qui dans la plupart des cas détermine des tactiques conservatrices et chirurgicales.

IRM en tant que méthode très informatif de recherche utilisée que dans certains cas le diagnostic difficile, des lésions de l'épaule et du plexus lombo-sacrée, le nerf sciatique et dans le processus de diagnostic différentiel des lésions de la moelle épinière et ces autres. Pour l'IRM de diagnostic a un contenu d'information exceptionnelle par rapport aux autres méthodes, car il permet de visualiser les racines directement de la colonne vertébrale d'identifier meningocele traumatiques, résultant de la séparation des racines de la moelle épinière, la gravité du processus de la colonne vertébrale atrophique, et entourer l'état des muscles, qui sont innervés par les nerfs simples ou plexus en général.

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Traitement de la lésion nerveuse périphérique

L'assistance aux victimes victimes d'un traumatisme des nerfs périphériques se déroule étape par étape. Au stade des soins médicaux d'urgence pour les patients présentant une lésion nerveuse périphérique, la norme de soins de l'Organisation est le transport urgent de la victime vers un établissement médical (centres de traumatologie, traumatologie, services de chirurgie, services de polytraumatisme). Optimal pour les blessures isolées des nerfs périphériques est l'hospitalisation du patient immédiatement dans un service spécialisé microchirurgie ou neurochirurgie.

Les principales activités qui devraient être effectuées au stade des soins médicaux d'urgence:

1. Inspection et évaluation de la nature et de l'étendue des dommages, y compris les blessures connexes.
2. Évaluation de l'état général de la victime.
3. Arrêtez de saigner.
4. Immobilisation du membre endommagé (membres).
5. En présence d'indications - l'introduction d'analgésiques, la réalisation de mesures anti-choc et de réanimation.

En cas de difficulté à effectuer une inspection lésion neurologique des nerfs périphériques doit être suspectée, le cas échéant: dommages, blessures gros vaisseaux de moto (lésion du plexus brachial), les fractures des os du bassin et la clavicule.

Dans les établissements médicaux non essentiels, effectuer des interventions neurochirurgicales sur les nerfs périphériques inappropriés. A ce stade, il est nécessaire d'exclure les lésions concomitantes; établir un diagnostic préliminaire; effectuer la réanimation dans des activités anti-choc; prévenir le développement de complications infectieuses (effectuer un traitement chirurgical primaire, prescrire un traitement antibactérien); intervenir pour arrêter définitivement le saignement et immobiliser les fractures; dans le cas des blessures fermées des nerfs périphériques et plexus nommer un traitement de réadaptation et de fournir régulièrement (au moins 1 fois en 2-4 ans) les fonctions de contrôle elektroneyromiografnchesky restaurer la qualité du système neuromusculaire.

Dans les hôpitaux de profil neurochirurgicaux il est nécessaire de transporter les patients sans la violation de la respiration et avec l'hémodynamique stable. Les hôpitaux spécialisés microchirurgie ou neurochirurgicale devraient procéder à une évaluation détaillée de l'état neurologique, pour déterminer le niveau de la lésion neurologique du nerf périphérique et / ou plexus tenir ENMG pour évaluer la fonction et la détermination Poterna détaillée du niveau de blessure fermé. Après l'examen, il est nécessaire d'établir un diagnostic qui refléterait la nature, le type et le niveau de lésion, le type et la localisation des lésions concomitantes, les symptômes neurologiques, les complications.

Le traitement chirurgical des lésions nerveuses périphériques doit être effectué aussi rapidement que l'état du patient le permet. Afin d'éviter les erreurs techniques au stade du traitement chirurgical des lésions traumatiques des nerfs périphériques, vous devez avoir certaines conditions, sans lesquelles la chirurgie sur les troncs nerveux est contre-indiqué (présence d'un professionnel qui possède les compétences de techniques de microchirurgie avec une parfaite connaissance de l'anatomie topographique des nerfs périphériques qui peuvent fournir un diagnostic précis de la nature, l'étendue et le niveau de lésion nerveuse, la présence de matériel microchirurgical, des outils, suture mater yla, appareil pour l'électrode peropératoire pour les gnostiques).

En cas de lésion ouverte sur les nerfs périphériques, la couture des nerfs pendant le traitement chirurgical initial (PXO) est optimale si les conditions ci-dessus existent pour cela. En l'absence de ces conditions, une intervention chirurgicale doit être effectuée dès que possible (de préférence jusqu'à deux semaines ou, dans les cas extrêmes, dans le premier mois après la blessure).

Avec des lésions fermées, un transfert précoce des patients vers des institutions médicales spécialisées, un traitement conservateur intensif de récupération et un suivi constant en dynamique avec contrôle obligatoire de l'ENMG sont conseillés. En l'absence de signes de reprise de la fonction nerveuse pendant 4-6 semaines ou récupération inefficace au milieu des soins intensifs en termes de 3-6 mois (en fonction de la clinique et les données ENMG) recommander une intervention chirurgicale dans un compartiment dédié.

Lorsque les lésions isolées des nerfs périphériques et plexus, en règle générale, il n'y a aucune difficulté dans le diagnostic et la qualité des soins aux patients dépendent entièrement de la détermination de la stratégie optimale de traitement et de son support technique. Le respect de la condition sine qua non dans la prestation des soins aux patients souffrant de lésions nerveuses peut résoudre la question du traitement chirurgical au moment optimal - les 14 premiers jours (ou même les 12 premières heures) avec des lésions ouvertes et 1-3 mois dans les blessures fermées des nerfs périphériques, pour être considéré comme le plus approprié aider dans les conditions de départements spécialisés en microchirurgie et neurochirurgie.

Avec des lésions combinées des nerfs périphériques, la qualité des soins pour un patient dépend du type de lésion et de la gravité de l'état du patient. Lorsque les fractures fermées des os et les dislocations avec des dommages simultanés au nerf périphérique sont montrés:

1. Avec repositionnement fermé (repositionnement) - thérapie régénérative, observation et ENMG en dynamique. En l'absence de signes de restauration de la fonction nerveuse (récupération inefficace) avec un traitement de restauration intensif, une intervention chirurgicale dans un service spécialisé à un moment de 1-3 mois (en fonction de la clinique et des données ENMG) est indiquée.
2. Avec repositionnement ouvert (repositionnement) - révision du nerf pendant l'opération avec des tactiques ultérieures, en fonction des résultats opérationnels. Avec des lésions des tendons et des nerfs, une intervention chirurgicale reconstructive en une seule étape doit être considérée comme optimale afin de restaurer l'intégrité de ces structures anatomiques. Avec des dommages des nerfs et des vaisseaux, il est également souhaitable d'effectuer une intervention chirurgicale reconstructive en une étape.

Ces patients doivent être amenés dans des services spécialisés et opérés le plus tôt possible, tout d'abord pour rétablir la circulation normale du membre. La question de l'intervention sur les nerfs périphériques dans ce cas doit être résolue en fonction de la complexité de l'intervention chirurgicale, de sa durée et de l'état somatique du patient.

Complexe, principalement dans le plan de diagnostic, un groupe de patients présentant des lésions articulaires périphériques sont fidèles aux patients qui ont besoin de soins médicaux d'urgence pour leurs indications vitales. Ce sont des victimes qui, en plus des blessures du plexus et des troncs nerveux individuels, ont des blessures au crâne et au cerveau, aux organes internes, aux vaisseaux sanguins majeurs, aux fractures multiples des os. Ils ont besoin d'une assistance de réanimation à la fois sur le site de l'événement et pendant l'évacuation. La page NOR dans ce cas a le transport en temps opportun de ces victimes à des institutions médicales spécialisées en fonction de la localisation du dommage dominant. Et la période initiale de traitement pour les patients de ce groupe est principalement réalisée avec des mesures de réanimation. Le traumatisme concomitant des plexus et des troncs neuraux individuels attire généralement peu l'attention des médecins et n'est donc souvent pas diagnostiqué. Cependant, même une lésion nerveuse diagnostiquée ne peut être réalisée en raison de la gravité de l'état des patients. Optimal est l'hospitalisation de tels patients dans les départements ou les hôpitaux de polytrauma sous la supervision de spécialistes expérimentés de diverses qualifications, y compris les neurochirurgiens.

Un autre groupe complexe de victimes sont les patients présentant des lésions iatrogènes des nerfs périphériques. Étant donné que la plupart de ces patients ont besoin de soins spécialisés immédiats en raison de la possibilité de changements irréversibles dans les troncs nerveux, ainsi que des mesures de prévention et le personnel médical obligatoire vigilance neurologique, il convient de direction obligatoire de ces patients aux institutions neurochirurgicales spécialisées dans les meilleurs délais.

Contre-indications à l'intervention neurochirurgicale dans les lésions nerveuses périphériques:

• choc, respiration altérée et système cardiovasculaire;
• développement de complications infectieuses sur le site d'une blessure ou d'un accès chirurgical suspecté.
• absence de conditions pour effectuer des interventions chirurgicales sur les nerfs périphériques,

Les indications absolues pour l'intervention neurochirurgicale sont;

• lésions ouvertes des nerfs périphériques avec altération complète de la fonction;
• lésions fermées à la suite de fractures osseuses, si un repositionnement ouvert est effectué (il est nécessaire d'auditer le tronc nerveux correspondant);
• blessures par injection de nerfs périphériques avec des préparations médicinales agressives (chlorure de calcium, cordiamine);
• une diminution progressive de la fonction du tronc nerveux en cas d'augmentation de l'œdème, de compression ou d'hématome.

Les indications relatives à l'intervention neurochirurgicale sont:

• des lésions des nerfs périphériques accompagnées d'une perte partielle de leur fonction;
• blessures par injection de nerfs périphériques avec des médicaments non agressifs;
• lésions iatrogènes fermées des nerfs périphériques;
• la traction et d'autres blessures traumatiques fermées des nerfs périphériques;
• des lésions des nerfs périphériques, accompagnées d'un défaut important (principalement dans le but d'effectuer des interventions orthopédiques reconstructives);
• traumatisme des nerfs périphériques à la suite d'une blessure électrique.

Opérations avec des lésions nerveuses

La principale exigence pour l'accès chirurgical est la possibilité d'une vue suffisante du nerf au niveau des dommages dans les directions proximale et distale. Cela permet de manipuler librement le tronc nerveux, d'évaluer correctement la nature et la taille de la lésion et d'effectuer une intervention suffisante dans le futur. L'accès opératoire devrait être autant que possible atraumatique et être effectué avec l'observance des régularités d'un arrangement de lignes électriques et d'une ligne du Langer. Il ne devrait pas être effectué directement au-dessus de la ligne de projection du tronc nerveux, de sorte que plus tard, les cicatrices rugueuses ne se forment pas, ce qui, en plus du défaut esthétique, entraîne une compression secondaire du tronc nerveux.

Lorsque le tronc nerveux est comprimé, la neurolyse est effectuée (excision des tissus qui provoquent la compression du nerf ou de ses fibres). Si l'intégrité anatomique du nerf est perturbée, elle doit être réticulée. Il est possible pour la réticulation épinèvre (épineurale de suture), puis avec épinèvre capture périnèvre (à joint epineripevralny) ou effectuer des joints de couture simples fibres gonflent (couture fastsikullyarny)

En cas d'échec de la mise en correspondance d'étanchéité endommagé se termine par la mobilisation, le passage à un lit anatomique différent et ainsi de suite. D. Resort à mettre en œuvre autoplastie (segment d'un autre tronc de nerf cousu entre les extrémités du nerf blessé. Ainsi, l'utilisation des nerfs non pertinent donneur, par exemple nerf saphène). Lorsque impossible de rétablir l'intégrité du tronc nerveux endommagé recours à neurotisation (réticulation extrémité distale du nerf endommagé à l'extrémité proximale d'une autre fonction nerveuse qui peut être sacrifié pour le fonctionnement des muscles innervés par le tronc nerveux endommagé).

Les principales exigences pour la suture et l'autre tronc sont l'alignement le plus précis des extrémités, en tenant compte de la structure fasciculaire du nerf et de l'absence de tension (rétention des coutures par le filetage 7/0).

Un examen neurologique détaillé après une intervention chez les patients présentant un traumatisme nerveux doit être effectué au moins une fois toutes les 4 semaines. À la fin du traitement neurochirurgical, le patient est transféré au service de réadaptation ou de neurologie.