Symptômes d'une atteinte du nerf cubital et de ses branches

Nerf cubital (n. ulnaris). Le nerf cubital est formé des fibres des nerfs spinaux CVIII-T, qui passent en sus-claviculaire, au sein du tronc inférieur primaire du plexus brachial, et en sous-clavier, au sein de son faisceau médial secondaire. Plus rarement, le nerf cubital comprend également des fibres de la racine CVII.

Le nerf est initialement situé médialement à partir de la partie axillaire et supérieure de l'artère brachiale. Puis, au niveau du tiers moyen du bras, le nerf cubital part de l'artère brachiale. Sous le milieu du bras, le nerf traverse postérieurement une ouverture du septum intermusculaire médial et, situé entre celui-ci et le chef médial du triceps brachial, descend jusqu'à l'espace compris entre l'épicondyle médial de l'humérus et le processus olécrânien du cubitus. La section de fascia située entre ces deux formations est appelée ligament supracondylien, et dans le canal osseux-fibreux inférieur, sillon supracondylien-cubital. L'épaisseur et la consistance de la section de fascia à cet endroit varient de fine et en forme de toile à dense et en forme de ligament. Dans ce tunnel, le nerf repose généralement contre le périoste de l'épicondyle médial, dans le sillon du nerf cubital, et est accompagné par l'artère cubitale récurrente. Il s'agit du niveau supérieur de compression possible du nerf dans la région ulnaire. Le prolongement du sillon supracondylo-ulnaire est la fente du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Elle se situe au niveau de l'insertion supérieure de ce muscle. Ce deuxième point de compression possible du nerf ulnaire est appelé tunnel cubital. Les parois de ce canal sont limitées extérieurement par le processus olécranien et l'articulation du coude, et intérieurement par l'épicondyle médial et le ligament collatéral ulnaire, partiellement adjacent au bourrelet interne de la trochlée de l'humérus. Le toit du tunnel cubital est formé par une bande fasciale qui s'étend du processus olécranien à l'épicondyle interne, recouvrant les faisceaux ulnaire et brachial du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et l'espace qui les sépare. Cette bande fibreuse, de forme triangulaire, est appelée aponévrose du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, et sa base proximale particulièrement épaissie est appelée ligament arqué. Le nerf cubital émerge du canal cubital et se situe ensuite sur l'avant-bras, entre le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et le muscle fléchisseur profond des doigts. De l'avant-bras à la main, le nerf passe par le canal fibro-osseux de Guyon. Sa longueur est de 1 à 1,5 cm. Il s'agit du troisième canal par lequel le nerf cubital peut être comprimé. Le toit et le fond du canal de Guyon sont des formations de tissu conjonctif. Le ligament supérieur est appelé ligament carpien dorsal, prolongement du fascia superficiel de l'avant-bras. Ce ligament est renforcé par les fibres tendineuses du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et du muscle court palmaire. Le fond du canal de Guyon est principalement formé par le prolongement du rétinaculum des fléchisseurs, qui recouvre le canal carpien dans sa partie radiale. Dans sa partie distale, le fond comprend, outre le rétinaculum des fléchisseurs, les ligaments pisiforme-uncé et pisiforme-métacarpien.

Le niveau suivant de compression possible de la branche profonde du nerf cubital est le court tunnel par lequel cette branche et l'artère cubitale passent du canal de Guyon à l'espace profond de la paume. Ce tunnel est appelé tunnel pisiforme-unciforme. Le toit de l'entrée de ce canal est formé de tissu conjonctif situé entre l'os pisiforme et le crochet de l'os hamatum. Cet arc tendineux dense et convexe est à l'origine du muscle fléchisseur court de l'auriculaire. Le fond de l'entrée de ce tunnel est le ligament pisiforme-unciforme. Passant entre ces deux formations, le nerf cubital contourne ensuite le crochet de l'os hamatum et passe sous l'origine du fléchisseur court de l'auriculaire et du muscle qui lui fait face. Au niveau du canal pisiforme-unciforme et distalement par rapport à celui-ci, des fibres partent de la branche profonde vers tous les muscles propres de la main innervés par le nerf cubital, à l'exception du muscle abducteur de l'auriculaire. La branche qui y mène part généralement du tronc commun du nerf cubital.

Dans le tiers supérieur de l'avant-bras, des branches s'étendent du nerf cubital aux muscles suivants.

Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (innervé par le segment CIII-TX) fléchit et adduit le poignet.

Un test pour déterminer sa force: on demande au sujet de plier et d'adduire le poignet; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Fléchisseur profond des doigts; sa partie cubitale (innervée par le segment CVIII - TI) fléchit la phalange distale des doigts IV - V.

Tests pour déterminer l'action de la partie ulnaire de ce muscle:

• la main du sujet est posée paume vers le bas et pressée fermement contre une surface dure (table, livre), après quoi on lui demande de faire des mouvements de grattage avec son ongle;
• On demande au sujet de plier ses doigts en poing; si ce muscle est paralysé, les doigts sont pliés en poing sans la participation du quatrième et du cinquième doigt.

Un test pour déterminer la force de ce muscle: on demande à la phalange distale des doigts IV-V d'être pliée; l'examinateur fixe les phalanges proximales et moyennes dans un état étendu et résiste à la flexion des phalanges distales.

Au niveau du tiers moyen de l'avant-bras, une branche palmaire sensitive part du nerf cubital, innervant la peau de la région de l'éminence du petit doigt et légèrement plus haut. Plus bas (le long de la frontière avec le tiers inférieur de l'avant-bras, 3 à 10 cm au-dessus du poignet) part une autre branche dorsale sensitive de la main. Cette branche n'est pas affectée par la pathologie du canal de Guyon. Elle passe entre le tendon du fléchisseur cubital de la main et le cubitus jusqu'au dos de la main et se divise en cinq nerfs dorsaux des doigts, qui aboutissent à la peau du dos des V, IV et III doigts. Dans ce cas, le nerf du V doigt est le plus long et atteint la phalange unguéale, les autres n'atteignant que les phalanges moyennes.

Le prolongement du tronc principal du nerf cubital est appelé sa branche palmaire. Il pénètre dans le canal de Guyon et, à 4 à 20 mm sous l'apophyse styloïde du radius, se divise en deux branches: superficielle (principalement sensitive) et profonde (principalement motrice).

La branche superficielle passe sous le ligament carpien transverse et innerve le muscle court palmaire. Ce muscle tire la peau vers l'aponévrose palmaire (innervée par le segment CVIII-TI).

Sous la branche superficielle, il se divise en deux branches: le nerf digital palmaire proprement dit (innerve la face palmaire du côté ulnaire du cinquième doigt) et le nerf digital palmaire commun. Ce dernier se dirige vers le quatrième espace interdigital et se divise en deux nerfs digitaux propres, qui se prolongent le long de la face palmaire des côtés radial et ulnaire du quatrième doigt. De plus, ces nerfs digitaux envoient des branches vers l'arrière de la phalange unguéale du cinquième doigt et vers la moitié ulnaire des phalanges médiane et unguéale du quatrième doigt.

La branche profonde pénètre dans la paume par l'espace entre le fléchisseur du cinquième doigt et le muscle abducteur de l'auriculaire. Cette branche s'arque vers le côté radial de la main et innerve les muscles suivants.

Le muscle qui adduit le pouce (innervé par le segment CVIII).

Tests pour déterminer sa résistance:

• on demande au sujet de bouger le premier doigt; l'examinateur résiste à ce mouvement;
• On demande au sujet d'appuyer un objet (une bande de papier épais, du ruban adhésif) avec la phalange proximale du premier doigt sur l'os métacarpien de l'index; l'examinateur retire cet objet.

Lorsque ce muscle est paralysé, le patient appuie réflexivement sur l'objet avec la phalange unguéale du premier doigt, c'est-à-dire utilise le long fléchisseur du premier doigt, innervé par le nerf médian.

Le muscle abducteur du petit doigt (innervé par le segment CVIII - TI).

Un test pour déterminer sa force: on demande au sujet de bouger le cinquième doigt; l'examinateur résiste à ce mouvement.

Le court fléchisseur du petit doigt (innervé par le segment CVIII) fléchit la phalange du cinquième doigt.

Un test pour déterminer sa force: on demande au sujet de plier la phalange proximale du cinquième doigt et de redresser les autres doigts; le sujet résiste à ce mouvement.

Le muscle antagoniste du petit doigt (innervé par le segment CVII - CVIII) tire le cinquième doigt vers la ligne médiane de la main et s'y oppose.

Un test permet de déterminer l'action de ce muscle: on suggère de rapprocher le doigt en V étendu du doigt en I. Lorsque le muscle est paralysé, il n'y a aucun mouvement du cinquième métacarpien.

Court fléchisseur du pouce; son chef profond (innervé par le segment CVII - TI) est innervé conjointement avec le nerf médian.

Les muscles lombricaux (innervés par le segment CVIII - TI) fléchissent les phalanges proximales et étendent les phalanges moyennes et distales des doigts II - V (les I et II mm. lombricaux sont innervés par le nerf médian).

Les muscles interosseux (dorsaux et palmaires) fléchissent les phalanges principales et étendent simultanément les phalanges unguéales moyennes des doigts II à V. De plus, les muscles interosseux dorsaux abduisent les doigts II et IV du III; les muscles palmaires adduisent les doigts II, IV et V au III.

Un test pour déterminer l'action des muscles lombricaux et interosseux: ils vous demandent de plier la phalange principale des doigts II - V et d'étendre simultanément le milieu et l'ongle.

Lorsque ces muscles sont paralysés, les doigts deviennent comme des griffes.

Tests pour déterminer la force de ces souris:

• on demande au sujet de plier la phalange principale des doigts II-III, lorsque le majeur et l'ongle sont étendus; l'examinateur résiste à ce mouvement;
• il est suggéré de faire la même chose pour les doigts IV - V;
• puis ils demandent de redresser la phalange médiane des doigts II-III lorsque les doigts principaux sont pliés; l'examinateur résiste à ce mouvement; d) le sujet fait de même pour les doigts IV-V.

Test visant à déterminer l'action des muscles interosseux dorsaux: on demande au sujet d'écarter les doigts avec la main en position horizontale.

Tests pour déterminer leur force: on demande d'éloigner le 2e doigt du 3e; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté; on fait de même pour le 4e doigt.

Test visant à déterminer l'action des muscles interosseux palmaires: on demande au sujet de rapprocher les doigts de la main en position horizontale.

Tests pour déterminer la force des muscles interosseux palmaires:

• on demande au sujet de tenir un objet plat (ruban, morceau de papier) entre le deuxième et le troisième doigt; l'examinateur essaie de le retirer;
• Ils suggèrent d'amener le deuxième doigt vers le troisième; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Les symptômes d'une lésion du nerf cubital comprennent des troubles moteurs, sensitifs, vasomoteurs et trophiques. En raison de la parésie du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et de la prédominance de l'action des muscles antagonistes, la main dévie vers le côté radial. En raison de la parésie du muscle adducteur du pouce et de l'action antagoniste du muscle long et court abducteur du pouce, l'index est en abduction externe; la prise d'objets entre l'index et le majeur est difficile. L'auriculaire est également légèrement en abduction par rapport à l'annulaire. La prédominance de la fonction extensrice entraîne une hyperextension de la position principale et fléchie des phalanges distales des doigts; une « main en griffe », typique d'une lésion du nerf cubital, se développe. Cette forme en griffe est plus prononcée au niveau des quatrième et cinquième doigts. L'adduction et l'abduction des doigts sont altérées; le patient ne peut ni saisir ni tenir d'objets entre ses doigts. Une atrophie des muscles du premier espace dorsal, des muscles hypothénar et interosseux se développe.

Les troubles sensitifs s'étendent à la partie cubitale de la main, côté palmaire, à la région du V et côté cubital des doigts IV, et à la partie postérieure, à la région du V, du IV et à la moitié du III. La sensibilité profonde est altérée au niveau des articulations du doigt V.

On observe souvent une cyanose, une froideur du bord interne de la main et surtout du petit doigt, un amincissement et une sécheresse de la peau.

Lorsque le nerf cubital est endommagé à différents niveaux, les syndromes suivants surviennent.

Le syndrome cubital du nerf cubital se développe dans la polyarthrite rhumatoïde, les ostéophytes de l'extrémité distale de l'humérus, les fractures de l'épicondyle de l'humérus et des os formant l'articulation du coude. Dans ce cas, l'angle de mouvement du nerf cubital augmente et son trajet sur l'épaule et l'avant-bras s'allonge, ce qui est perceptible lors de la flexion de l'avant-bras. Une microtraumatisation du nerf cubital se produit, et celui-ci est affecté par un mécanisme ischémique compressif (syndrome tunnel).

Il arrive parfois qu'un déplacement habituel du nerf cubital (luxation) se produise, favorisé par des facteurs congénitaux (position postérieure de l'épicondyle médial, sillon supracondylo-cubital étroit et peu profond, faiblesse du fascia profond et des formations ligamentaires au-dessus de ce sillon) et acquis (faiblesse post-traumatique). Lors de la flexion de l'avant-bras, le nerf cubital se déplace vers la face antérieure de l'épicondyle médial et revient vers sa face postérieure lors de l'extension. Une compression externe du nerf survient chez les personnes qui restent longtemps dans la même position (à un bureau, sur une table).

Les symptômes sensoriels subjectifs apparaissent généralement avant les symptômes moteurs. La paresthésie et l'engourdissement sont localisés dans la zone d'innervation du nerf ulnaire. Après plusieurs mois ou années, une faiblesse et une hypotrophie des muscles correspondants de la main s'y ajoutent. Dans le syndrome cubital aigu causé par une compression nerveuse pendant une intervention chirurgicale, l'engourdissement survient immédiatement après la sortie de l'anesthésie. La parésie des muscles longs (par exemple, le fléchisseur ulnaire du poignet) est moins fréquente que celle des muscles de la main. L'hypoesthésie est localisée sur les faces palmaire et dorsale de la main, l'auriculaire et la face ulnaire de l'annulaire.

Les lésions du nerf cubital de la main se présentent sous les formes suivantes:

1. avec des prolapsus sensibles et une faiblesse des muscles de la main;
2. sans perte sensitive, mais avec parésie de tous les muscles de la main innervés par le nerf cubital;
3. sans perte de sensibilité, mais avec faiblesse des muscles innervés par le nerf cubital, à l'exclusion des muscles hypothénariens;
4. seulement en cas de perte sensitive, en l'absence de perte motrice.

Il existe trois types de syndromes, regroupant des lésions isolées de la branche motrice profonde. Le premier type de syndrome comprend une parésie de tous les muscles de la main innervés par le nerf cubital, ainsi qu'une perte de sensibilité le long de la face palmaire de l'hypothénar, de l'annulaire et de l'auriculaire. Ces symptômes peuvent être causés par une compression du nerf légèrement au-dessus du canal de Guyon ou dans le canal lui-même. Dans le second type de syndrome, une faiblesse des muscles innervés par la branche profonde du nerf cubital apparaît. La sensibilité superficielle de la main n'est pas altérée. Le nerf peut être comprimé au niveau du crochet de l'os hamatum, entre l'insertion du muscle abducteur et le muscle fléchisseur de l'auriculaire, lorsque le nerf cubital traverse le muscle antagoniste de l'auriculaire et, plus rarement, lorsqu'il traverse la paume derrière les tendons fléchisseurs des doigts et devant les métacarpiens. Le nombre de muscles touchés dépend du site de compression le long de la branche profonde du nerf cubital. En cas de fractures des os de l'avant-bras, des syndromes du tunnel et une compression des nerfs médian et cubital dans la région du poignet peuvent survenir simultanément - le troisième type de syndrome.

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