Traitement de la douleur neuropathique

Actuellement, le traitement de la douleur neuropathique implique l’utilisation de:

• antidépresseurs,
• anticonvulsivants,
• tramadol,
• opioïdes,
• anesthésiques locaux.

Lignes directrices européennes pour le traitement des douleurs neuropathiques

État du problème

• La douleur neuropathique est répandue dans la population
• La douleur neuropathique atteint souvent un degré d’intensité élevé
• La douleur neuropathique est souvent associée à des troubles comorbides (dépression, anxiété, troubles du sommeil), à un handicap élevé, à une diminution de la qualité de vie et à une diminution de la capacité de travail.

La douleur neuropathique est mal diagnostiquée et traitée dans la pratique thérapeutique.

Tactiques médicales

• Écoutez attentivement le patient (mots qui décrivent la douleur neuropathique);
• Évaluer le type de douleur (neuropathique, nociceptive, combinée, ni l’une ni l’autre);
• Diagnostic de la maladie ayant conduit à l’apparition de douleurs neuropathiques et son traitement, si possible;
• Développement d'une stratégie de traitement visant à réduire la douleur, à augmenter les capacités fonctionnelles du patient et à améliorer sa qualité de vie;
• Le traitement doit commencer le plus tôt possible et être mené de manière active.

Diagnostic de la douleur neuropathique

Utilisation de méthodes de dépistage pour identifier les signes d'une douleur neuropathique potentielle. Critères de la douleur neuropathique:

• La localisation de la douleur correspond aux zones anatomiques d’innervation;
• Lors de l'examen clinique, des troubles sensoriels (au toucher, à la piqûre d'aiguille, aux stimuli chauds, froids) sont révélés;
• La cause de la douleur neuropathique a été établie (à l’aide de méthodes cliniques ou instrumentales).

La pharmacothérapie est le principal traitement de la douleur neuropathique.

Les principes de la pharmacothérapie sont:

• Détermination du médicament à traiter et sa prescription;
• Informer le patient sur la maladie, les tactiques de traitement, les éventuels effets indésirables, la durée du traitement;
• Suivi de l'observance par le patient des prescriptions du médecin.

Polyneuropathie douloureuse (la polyneuropathie douloureuse après chimiothérapie et la polyneuropathie liée au VIH sont exclues)

• Preuves d’efficacité: antidépresseurs tricycliques (ATC), duloxétine, venlafaxine, prégabaline, gabapentine, opioïdes, tramadol (niveau A);
• NNT*: ATC = 2,1-2,5, venlafaxine = 4,6, duloxétine = 5,2, rpentine = 3,9, opioïdes = 2,6, tramadol = 3,4; I
• non indiqué: préparations de capsaïcine, mexilétine, oxcarbazéprine, ISRS, topiramate (niveau A), mémantine, miansérine, clonidine topique niveau B); résultats non concluants/contradictoires: carbamarine, valproate, ISRS.

Recommandations:

• ATC, prégabaline, gabapentine (médicaments de première intention);
• IOZN - médicaments de deuxième intention (en l'absence de risque de complications cardiaques);
• Le tramadol ou les opioïdes puissants sont des médicaments de troisième intention
• NNT – Nombre de sujets à traiter. Indicateur représentant le rapport entre le nombre de patients participant à l'étude et le nombre de patients présentant une réduction de 50 % ou plus de l'intensité de la douleur. Plus le rapport NNT est faible, plus le traitement est efficace.

Névralgie post-herpétique

• L'efficacité des ATC, de la prégabaline, de la gabapentine, des opioïdes a été prouvée (niveau A);
• Probablement efficaces: lidocaïne topique, tramadol, valproate, capsaïcine topique (niveau B);
• NNT: ATC = 2,6, prégabaline = 4,9, gabapentine = 4,4, opioïdes = 2,7, tramadol = 4,8, valproate = 2,1;
• Non recommandé: antagonistes NMDA, mésilétine, lorazépam (niveau A).

Recommandations:

• Le TCA, la prégabaline et la gabapentine sont des médicaments de première intention;
• Lidocaïne localement (surtout chez les personnes âgées et en présence d’allodynie);
• Les opioïdes forts sont des médicaments de deuxième intention.

Névralgie du trijumeau

La carbamazépine s’est avérée efficace (niveau A), NNT = 1,8; l’oxcarbazépine est probablement efficace (niveau B);

• D'autres médicaments (baclofène, lamotrigine) ne peuvent être prescrits que si la carbamazépine ou l'oxcarbazépine sont inefficaces ou si le traitement chirurgical est indésirable,
• Déconseillé: collyres contenant des anesthésiques (niveau A).

Recommandations:

• Carbamazépine 200-1200 mg par jour ou oxcarbazépine 600-1800 mg par jour;
• Dans les cas réfractaires aux médicaments, traitement chirurgical.

Douleur neuropathique centrale

Douleur centrale post-AVC, douleur après lésion médullaire:

• Probablement efficaces: prégabaline, lamotrigine, gabapentine. Antidépresseurs tricycliques (niveau B)
• Non recommandé: valproate, mexilétine (niveau B).

Douleur neuropathique dans la sclérose en plaques:

• Les cannabinoïdes (niveau A) ne sont recommandés que lorsque d’autres médicaments se sont avérés inefficaces.
• Prégabaline – pour les douleurs centrales:
• Cannabinoïdes pour la douleur liée à la sclérose en plaques.
• Douleurs radiculaires du dos: pas d’essais cliniques randomisés;
• Douleurs neuropathiques postopératoires/post-traumatiques: très peu d’études;
• Syndrome douloureux régional complexe de type 2: pas d'essais cliniques randomisés.
• Douleur neuropathique dans une tumeur infiltrante: gabapentine ou amitriptyline en plus des opioïdes,
• Douleurs neuropathiques post-traumatiques/postopératoires: amitriptyline ou venlafaxine;
• Douleur fantôme: gabapentine ou morphine (?);
• Syndrome de Guillain-Barré: gabapentine.

Évaluation de l'efficacité du traitement

1. La signification clinique est une réduction de la douleur de plus de 30 %;
2. Réduction des phénomènes accompagnant les douleurs neuropathiques (enquête auprès des patients, évaluation de l'allodynie lors des visites répétées);
3. Amélioration du sommeil et de l’humeur;
4. Amélioration des fonctions (lors de l'entretien avec le patient, il est précisé ce qu'il peut faire, le comportement et les actions du patient lors du rendez-vous chez le médecin sont évalués);
5. Améliorer la qualité de vie;
6. Effets secondaires possibles.

Éléments 1, 2, 3, 4, 5 à 6 = satisfaction générale. Si le traitement médicamenteux est inefficace, une neurostimulation est indiquée.