Opioïdes très puissants et douleur chronique

Il a été mentionné précédemment que la douleur pathologique chronique peut devenir une maladie indépendante, entraînant de graves conséquences pour de nombreux organes et systèmes. La douleur pathologique perd ses fonctions protectrices et revêt une signification inadaptée et pathologique pour l'organisme. Insurmontable et intense, elle provoque des troubles mentaux et émotionnels, une désintégration du système nerveux central, des comportements suicidaires fréquents, des modifications structurelles et fonctionnelles et des lésions des organes internes et du système cardiovasculaire, des modifications tissulaires dystrophiques, une perturbation des fonctions végétatives et du système endocrinien, ainsi qu'un déficit immunitaire secondaire. Il existe un large éventail d'analgésiques non narcotiques pour le traitement de la douleur chronique. Cependant, lorsque leur utilisation est limitée par l'apparition d'effets secondaires (gastro, néphrotoxicité et hépatotoxicité) ou que leur potentiel analgésique est épuisé, la question se pose de l'utilisation d'analgésiques opioïdes puissants pour le traitement de la douleur chronique non oncologique. Les médecins reconnaissent que, d'un point de vue juridique et éthique, les patients souffrant de douleurs chroniques ne peuvent se voir refuser des analgésiques opioïdes procurant un soulagement maximal de la douleur; Les opioïdes ont commencé à être utilisés pour traiter la douleur dans la polyarthrite rhumatoïde, les maux de dos et les douleurs neuropathiques.

La prescription d'analgésiques opioïdes (narcotiques) pour les douleurs non oncologiques n'est possible que si les médecins disposent d'une solide formation théorique et d'une solide expérience clinique dans le traitement des syndromes douloureux chroniques. Le médecin doit être capable de déterminer clairement la nature et la cause de la douleur, et d'envisager et d'utiliser tout l'arsenal thérapeutique médicamenteux et non médicamenteux pour un patient spécifique, y compris les traitements chirurgicaux.

Les analgésiques opioïdes constituent le principal traitement des syndromes douloureux somatogènes d'intensité modérée à élevée dans diverses disciplines médicales. Leur effet analgésique est nettement supérieur à celui de tous les analgésiques non opioïdes connus. Les analgésiques opioïdes ont un mécanisme d'action central, qui repose sur leur interaction avec les récepteurs opioïdes situés dans différentes parties du système nerveux central.

La classe des analgésiques opioïdes modernes comprend des médicaments dotés de différentes activités analgésiques et d'un spectre de propriétés complémentaires varié, ce qui est essentiel pour le choix judicieux de l'opioïde dans des situations cliniques spécifiques. Les différences de propriétés entre les différents opioïdes sont dues à leurs interactions distinctes avec les récepteurs opioïdes:

1. affinité pour un certain type de récepteur (récepteurs mu-; kappa-; sigma),
2. le degré de liaison au récepteur (force et durée de l'effet),
3. capacité compétitive (antagonisme) à un certain type de récepteur.

En conséquence, les opioïdes peuvent être des agonistes ou des stagonistes de certains récepteurs, ce qui détermine le spectre des propriétés inhérentes à chaque opioïde.

Les opioïdes de différents groupes diffèrent dans le degré d’expression de propriétés spécifiques telles que la capacité à provoquer une tolérance et une dépendance.

La tolérance, c'est-à-dire la résistance à l'analgésie opioïde, est associée à « l'accoutumance » des récepteurs à la dose d'opioïde utilisée et à une diminution de l'effet analgésique lors d'un traitement à long terme (pour la morphine, la tolérance commence à apparaître après 2 à 3 semaines), ce qui nécessite une augmentation progressive de la dose analgésique de l'opioïde.

La dépendance aux drogues (physique et/ou mentale) peut se développer à différents moments du traitement. La dépendance physique se manifeste lors d'un arrêt brutal de la consommation, avec un syndrome de sevrage caractéristique (agitation psychomotrice, frissons, crampes abdominales, nausées, vomissements, salivation, etc.) et nécessite un traitement spécifique. La dépendance mentale (addiction ou toxicomanie) se caractérise par un besoin psychologique irrésistible de se procurer la drogue (même en l'absence de douleur) afin d'éviter des expériences émotionnelles intenses et un inconfort important lors de l'arrêt de la consommation.

Pour identifier le risque de développer une dépendance aux drogues, vous pouvez utiliser les questionnaires CAGE et CAGE-AID. Le premier questionnaire est conçu pour identifier le risque de dépendance à l'alcool, tandis que le second comporte des questions pour identifier la dépendance aux drogues.

Question	Oui	Non
Avez-vous déjà eu envie (en général ou au cours des 3 derniers mois) de réduire votre consommation d’alcool ou de médicaments?
Est-ce que des gens autour de vous ont fait des commentaires (en général ou au cours des 3 derniers mois) sur votre consommation d’alcool ou de drogues?
Vous êtes-vous déjà senti coupable d’avoir consommé de l’alcool ou de la drogue?
Avez-vous déjà bu un verre ou pris des médicaments dès le matin pour calmer vos nerfs ou soigner une gueule de bois (en général ou au cours des 3 derniers mois)?

La capacité à induire une dépendance (appelée potentiel narcotique) s'exprime différemment selon le groupe d'opioïdes. Certains opioïdes (gramal, butorphanol, nalbuphine), en raison de leur faible potentiel narcotique, ne sont pas classés comme stupéfiants et sont des analgésiques non narcotiques. Les agonistes des récepteurs mu (à l'exception du tramadol) ont une plus grande capacité à induire une dépendance. Compte tenu de l'importance sociale considérable de cette propriété dangereuse des analgésiques opioïdes, tous les pays disposent d'un système spécifique de contrôle de l'usage des stupéfiants afin de prévenir tout abus potentiel. Les différences de potentiel narcotique entre les différents opioïdes déterminent les caractéristiques de leur comptabilité, de leur prescription, de leur délivrance et de leur utilisation.

Afin de minimiser le risque de développer une dépendance psychologique lors de l’utilisation d’opioïdes chez les patients souffrant de douleurs chroniques, une sélection préliminaire et une surveillance systématique de l’utilisation des doses recommandées d’analgésiques narcotiques sont nécessaires.

La plupart des opioïdes sont métabolisés dans le foie et leurs métabolites sont excrétés par les reins. L’effet des opioïdes peut donc être renforcé chez les patients présentant une altération de la fonction de ces organes parenchymateux et peut se manifester par une dépression du SNC (sédation, dépression respiratoire).

Les contre-indications à l'utilisation de tous les analgésiques opioïdes sont: l'hypersensibilité (intolérance) à un médicament spécifique, l'intoxication alcoolique ou médicamenteuse déprimant le système nerveux central (hypnotiques, narcotiques, psychotropes), l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de la MAO et un délai de deux semaines après leur sevrage, une insuffisance hépatique ou rénale sévère, l'épilepsie, le syndrome de sevrage médicamenteux, la grossesse et l'allaitement. La prudence est de mise lors de la prescription d'opioïdes aux patients âgés et séniles (la dose analgésique sûre peut être 1,5 à 2 fois inférieure à celle des personnes d'âge moyen).

Récemment, les systèmes thérapeutiques transdermiques (STT) pour l'administration dosée de médicaments (œstrogènes, androgènes, lidocaïne) ont été de plus en plus introduits dans la médecine pratique.

Le TTS permet au patient d'administrer le médicament de manière autonome sans les services de personnel médical; la procédure est non invasive, ce qui contribue sans aucun doute à une meilleure observance du traitement par le patient.

La prescription de tous les analgésiques narcotiques ne doit être effectuée qu'en cas d'inefficacité ou d'intolérance au traitement étiopathogénique précédemment mené et de faible risque de développer une dépendance, de connaissance par le médecin de toutes les caractéristiques du médicament prescrit, des interactions médicamenteuses, des complications.

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