Péricardite tuberculeuse: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La péricardite est une inflammation des membranes cardiaques, d'origine infectieuse ou non. La péricardite tuberculeuse est une inflammation des membranes cardiaques causée par une infection tuberculeuse.

La péricardite peut être une manifestation indépendante et unique de toute maladie infectieuse, y compris la tuberculose, mais le plus souvent, il s'agit d'une complication d'un processus infectieux ou non infectieux généralisé.

Épidémiologie de la péricardite tuberculeuse

Ces dernières années, l'incidence de la péricardite bactérienne a considérablement diminué. Deux causes sont reconnues comme concurrentes dans la localisation du processus inflammatoire: la tuberculose et les rhumatismes. Les données de la littérature sur l'incidence de la péricardite tuberculeuse sont très contradictoires; leur part dans l'ensemble des péricardites est de 10 à 36 %. Une attention particulière doit être portée à l'augmentation de l'incidence de la péricardite chez les patients atteints de tuberculose et d'infection par le VIH. Parmi les patients atteints de tuberculose, 6,5 % présentent une accumulation d'exsudat dans la cavité péricardique.

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Symptômes de la péricardite tuberculeuse

La péricardite sèche est la forme la plus fréquente. Elle peut être limitée ou étendue. Les symptômes de cette forme de péricardite tuberculeuse sont les suivants: douleur sourde et pressive dans la région cardiaque, généralement sans irradiation. Des troubles circulatoires sont rarement observés. Une baisse de la tension artérielle est possible.

La péricardite exsudative est le plus souvent observée dans la tuberculose primaire, associée à d'autres réactions paraspécifiques. Les sensations douloureuses apparaissent principalement aux stades initiaux de la maladie et disparaissent avec l'accumulation de liquide. Lorsque la quantité de liquide devient importante (plus de 500 ml), les douleurs réapparaissent, sourdes et pressantes. L'irradiation de la douleur est rare, mais elle peut parfois irradier vers la région interscapulaire ou l'angle de l'omoplate gauche. La deuxième plainte la plus fréquente est l'essoufflement, qui apparaît d'abord progressivement, uniquement à l'effort physique, puis au repos.

La péricardite tuberculeuse chronique est le plus souvent observée chez les personnes âgées de 30 à 50 ans et plus. Elle est généralement précédée d'une péricardite exsudative-fibrineuse (exsudative-adhésive). Dans les premiers jours suivant le début du processus inflammatoire, la fibrine se dépose sur les deux couches du péricarde sous forme de filaments flottant dans l'exsudat (« cœur velu »). Avec l'augmentation de la concentration de fibrine, l'exsudat prend une consistance gélatineuse, ce qui complique la relaxation diastolique du myocarde et réduit le volume d'éjection (volume minute, etc.). Parallèlement, les dépôts de fibrine compliquent la résorption de l'exsudat, processus qui peut durer plusieurs mois. Au cours de l'évolution chronique de la péricardite tuberculeuse, la tamponnade cardiaque est presque inexistante. Les symptômes de cette forme de péricardite tuberculeuse sont moins prononcés et se manifestent principalement par une douleur modérée derrière le sternum, souvent non liée à un effort physique. La dyspnée est rare et n'apparaît qu'à l'effort. Chez ce groupe de patients, on entend souvent des frottements péricardiques.

Classification de la péricardite

Il existe deux classifications de la péricardite. La première est classée selon le facteur étiologique, la seconde selon les caractéristiques cliniques et morphologiques, prenant en compte la vitesse d'évolution du processus pathologique, la nature des réactions tissulaires et l'évolution. Nous présentons cette dernière classification, car elle permet de poser un diagnostic précis de la maladie. Selon cette classification, on distingue les formes de péricardite suivantes:

• Pointu.
  • Sec (fibrineux).
  • Exsudatif:
    • avec tamponnade;
    • sans tamponnement.
  • Purulent et putride.
• Chronique.
  • Exsudatif.
  • Exsudatif-adhésif (exsudatif-fibrineux).
  • Adhésif:
    • « asymptomatique »;
    • avec dysfonctionnement cardiaque:
    • avec des dépôts calcaires (« cœur cuirassé »);
    • avec adhérences extrapéricardiques;
    • péricardite constrictive (stade initial, sévère, dystrophique).

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Traitement de la péricardite tuberculeuse

La prévention des complications de la péricardite tuberculeuse comprend, avant tout, le diagnostic précoce de cette pathologie en cas de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques. L'échocardiographie est considérée comme la méthode de dépistage la plus informative. Pour prévenir la formation d'adhérences, le syndrome constrictif et le syndrome du cœur blindé aux stades précoces, le traitement de la péricardite tuberculeuse nécessite l'utilisation non seulement de glucocorticoïdes, mais aussi d'inhibiteurs de protéase [aprotinine (Contrycal) et ses analogues], ainsi que de médicaments inhibant la synthèse du collagène [pénicillamine (cuprénil)].

L'exsudat est retiré en cas de risque de tamponnade cardiaque ou de compression importante de la veine cave avec développement de complications secondaires. La ponction péricardique est réalisée le long de la ligne parasternale gauche, dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal ou sous l'apophyse xiphoïde. L'aiguille est dirigée vers le haut jusqu'à l'apex du cœur. Il est parfois conseillé de cathétériser la cavité péricardique pour éliminer en continu le liquide qui se forme et d'administrer des glucocorticoïdes et des antibactériens. Ces dernières années, la péricardiotomie s'est généralisée: l'exsudat est retiré chirurgicalement par une incision dans la région épigastrique. L'avantage de cette technique est que les manipulations sont réalisées sous contrôle de la vue, ce qui permet de réaliser une biopsie péricardique suivie d'un examen morphologique.

En cas de péricardite chronique, lorsqu'une certaine quantité d'exsudat persiste après la chimiothérapie principale, il est conseillé d'éliminer le liquide par péricardiotomie. La ponction est difficile à réaliser dans ces cas. Il est important de rappeler que lors du transport de l'exsudat au laboratoire, il est nécessaire d'ajouter de l'héparine au récipient. En cas d'accumulation répétée de liquide, de formation d'un « cœur blindé » et de péricardite constrictive, une péricardectomie est pratiquée. La dérivation de la cavité péricardique, pratiquée par les chirurgiens cardiaques en cas de péricardite, en cas de suspicion de péricardite tuberculeuse, est inappropriée en raison du risque de propagation du processus spécifique à d'autres organes.