Sclérodermie et lésions rénales

La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune polysyndromique caractérisée par une fibrose progressive et une pathologie vasculaire généralisée telle qu'une microangiopathie oblitérante, qui sous-tendent le syndrome de Raynaud généralisé, des lésions cutanées et des organes internes (poumons, cœur, tractus gastro-intestinal, reins).

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Épidémiologie

L'incidence de la sclérodermie systémique est en moyenne de 1 cas pour 100 000 habitants. Une augmentation récente de son incidence a été constatée, ce qui est associé à la fois à une réelle augmentation de l'incidence et à une amélioration des diagnostics. La sclérodermie se développe rarement pendant l'enfance et son incidence augmente avec l'âge. La maladie est le plus souvent détectée entre 30 et 50 ans. Les femmes sont en moyenne 4 fois plus touchées que les hommes, et 15 fois plus souvent en âge de procréer.

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Pathogénèse

La néphropathie sclérodermique est une pathologie vasculaire des reins causée par des lésions occlusives des vaisseaux intrarénaux, entraînant une ischémie organique et se manifestant par une hypertension artérielle et un dysfonctionnement rénal de gravité variable.

Il existe deux formes de lésions rénales dans la sclérodermie systémique: aiguë et chronique.

• La néphropathie sclérodermique aiguë (syn.: véritable sclérodermie rénale, crise rénale sclérodermique) est une insuffisance rénale aiguë qui se développe chez les patients atteints de sclérodermie systémique en l'absence d'autres causes de néphropathie et survient dans la plupart des cas avec une hypertension artérielle sévère, parfois maligne.
• La néphropathie sclérodermique chronique est une pathologie peu symptomatique, caractérisée par une diminution du débit sanguin rénal suivie d'une diminution du liquide de croissance extracorporel (LCS). Aux premiers stades de la maladie, cette diminution est déterminée par la clairance de la créatinine endogène (test de Reberg) ou par des méthodes isotopiques. En règle générale, une diminution du LCS s'accompagne souvent d'une protéinurie minime ou modérée, d'une hypertension artérielle et de signes initiaux d'insuffisance rénale chronique.

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Symptômes sclérodermie systémique

Les lésions rénales de la sclérodermie systémique se développent le plus souvent chez les patients atteints d'une forme cutanée diffuse, avec une évolution aiguë progressive, dans les 2 à 5 ans suivant le début de la maladie. Une néphropathie peut également se développer en cas d'évolution chronique lentement progressive de la sclérodermie. Les principaux symptômes de la néphropathie sclérodermique sont la protéinurie, l'hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale.

• La protéinurie est fréquente chez la plupart des patients atteints de sclérodermie systémique avec atteinte rénale. En règle générale, elle ne dépasse pas 1 g/jour, ne s'accompagne pas de modifications du sédiment urinaire et, chez 50 % des patients, s'accompagne d'hypertension artérielle et/ou d'insuffisance rénale. Un syndrome néphrotique est extrêmement rare.

Sclérodermie vraie du rein

La sclérodermie rénale vraie est la manifestation la plus grave de la néphropathie sclérodermique. Elle se développe chez 10 à 15 % des patients atteints de sclérodermie systémique, généralement dans les cinq premières années suivant le début de la maladie, plus souvent pendant la saison froide. Le principal facteur de risque de développement est la forme cutanée diffuse de la sclérodermie, dont l'évolution est progressive (progression rapide des lésions cutanées sur plusieurs mois). D'autres facteurs de risque sont l'âge avancé et sénile, le sexe masculin et l'appartenance à une ethnie négroïde. Ces facteurs sont également défavorables au pronostic de la néphropathie sclérodermique aiguë.

Diagnostics sclérodermie systémique

L'examen en laboratoire des patients atteints de sclérodermie systémique peut révéler une anémie, une augmentation modérée de la VS, une leucocytose ou une leucopénie, une hyperprotéinémie avec hypergammaglobulinémie, des taux élevés de protéine C-réactive et de fibrinogène.

Les études immunologiques révèlent un facteur antinucléaire (chez 80 % des patients), un facteur rhumatoïde (principalement chez les patients atteints du syndrome de Sjögren) et des anticorps antinucléaires spécifiques de la « sclérodermie ».

Il s'agit notamment de:

• antitopoisomérase (nom précédent - aHTH-Scl-70), détectée principalement dans la forme cutanée diffuse de la sclérodermie systémique;
• anticentromère - chez 70 à 80 % des patients atteints d'une forme limitée de sclérodermie systémique;
• anti-ARN polymérase - associée à une incidence élevée de lésions rénales.

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Traitement sclérodermie systémique

En cas d'atteinte rénale discrète, observée chez la plupart des patients atteints de sclérodermie systémique, un traitement spécifique peut ne pas être nécessaire si la tension artérielle est normale. L'apparition d'une hypertension artérielle modérée justifie l'instauration d'un traitement antihypertenseur. Les médicaments de choix sont les inhibiteurs de l'ECA, qui inhibent l'augmentation de l'activité rénine plasmatique dans la néphropathie sclérodermique.

Il est possible de prescrire tous les médicaments de ce groupe à des doses assurant la normalisation de la pression artérielle. En cas d'apparition d'effets secondaires (toux, cytopénie) lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA, il convient de prescrire des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques, principalement sous forme retardée, des alphabloquants et des diurétiques en diverses associations.

Prévoir

Le pronostic de la sclérodermie systémique dépend principalement de la gravité des modifications vasculaires des organes. Une atteinte rénale, consécutive à une atteinte cardiaque et pulmonaire, est un facteur pronostique défavorable. Le pronostic le plus grave est celui d'une néphropathie sclérodermique aiguë, qui reste la principale cause de décès dans la sclérodermie systémique. Environ 60 % des patients atteints de cette forme de néphropathie sclérodermique nécessitent une hémodialyse temporaire (définie comme une dialyse réalisée pendant moins de trois mois) au moment où la maladie atteint son apogée.

La plupart des patients récupèrent leur fonction rénale, mais environ 20 % d'entre eux présentent une insuffisance rénale modérée, associée à un pronostic défavorable (décès précoce ou traitement par hémodialyse programmée). D'autres facteurs pronostiques défavorables incluent le sexe masculin, l'âge avancé, une cardiopathie sclérodermique, l'incapacité à contrôler la tension artérielle pendant les 72 heures suivant le début de la situation aiguë et une créatininémie supérieure à 3 mg/dL précédant le développement d'une véritable néphropathie sclérodermique. La néphropathie sclérodermique chronique a un pronostic plus favorable, mais même avec cette variante d'atteinte rénale, l'espérance de vie des patients est plus courte que celle des patients sans néphropathie.