Traitement de la sclérodermie systémique

Le traitement de la sclérodermie systémique repose sur la prescription de médicaments à effet antifibrotique, comme la pénicillamine (cuprénil), en association avec des vasodilatateurs artériels et des antiagrégants plaquettaires. Dans le traitement de la sclérodermie systémique avec atteinte cardiaque, l'efficacité de l'oxygénothérapie, des inhibiteurs calciques lents et des IEC a été démontrée.

Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire associée à la sclérodermie systémique est très complexe, car il se caractérise par un choix limité de médicaments. Le traitement comprend des mesures générales, des médicaments et, dans certains cas, une intervention chirurgicale.

Les recommandations générales visent à minimiser les influences externes néfastes chez les patients atteints d'HTAP. Il est conseillé aux patients d'éviter les symptômes potentiellement dangereux tels que dyspnée sévère, syncope et douleurs thoraciques. Seule une activité physique asymptomatique est possible. Il est nécessaire d'éviter toute activité physique après la prise de lishi et à des températures élevées. L'hypoxie pouvant aggraver la vasoconstriction, il est conseillé aux patients atteints d'HTAP d'éviter l'hypoxie hypobare, qui survient à une altitude comprise entre 1 500 et 2 000 m, ce qui équivaut à un vol en avion. Il est donc conseillé aux patients d'éviter de prendre l'avion ou de suivre une oxygénothérapie en vol.

Les principes de base de l'utilisation des anticoagulants oraux chez les patients atteints d'HTAP reposent sur la présence de facteurs de risque traditionnels de thromboembolie veineuse, tels que l'insuffisance cardiaque, la sédentarité, la présence d'une thrombophilie hématogène prédisposant à la thrombose et les modifications thrombotiques du lit microcirculatoire et de l'artère pulmonaire.

Le traitement par diurétiques peut améliorer l'état du patient, mais il n'existe pas d'essai clinique randomisé spécifique sur leur utilisation. Selon des données récentes, 49 à 70 % des patients prennent des diurétiques. Dans l'hypertension artérielle pulmonaire, la classe de diurétiques à privilégier n'est pas définie; le médecin peut donc choisir le diurétique et sa dose en fonction de la situation clinique. Les patients sous diurétiques doivent faire l'objet d'une surveillance de leurs électrolytes, qui reflètent la fonction rénale.

Chez les patients atteints d'HTAP, l'oxygénothérapie doit être utilisée pour maintenir en permanence la saturation en oxygène au-dessus de 90 %. Cependant, il n'existe actuellement aucune preuve des effets bénéfiques de l'inhalation d'oxygène à long terme.

L'utilisation de vasodilatateurs traditionnels tels que les inhibiteurs calciques repose sur la réduction des résistances vasculaires pulmonaires, ce qui entraîne une diminution de la pression artérielle pulmonaire. Cependant, des effets cliniques et pronostiques favorables de fortes doses d'inhibiteurs calciques ont été observés chez des patients ayant répondu positivement à un test vasodilatateur aigu, ce qui n'est observé que chez 10 à 15 % des patients souffrant d'hypertension pulmonaire. Dans des études récentes, la nifédipine et le diltiazem ont été principalement utilisés. Leur choix dépend de la fréquence cardiaque: en cas de bradycardie relative, la nifédipine doit être prescrite, et en cas de tachycardie initiale, le diltiazem. L'efficacité maximale de ces médicaments est observée lors de la prescription de doses élevées: la dose quotidienne de nifédipine doit être de 120 à 240 mg, celle de diltiazem de 240 à 720 mg. Les facteurs limitant l'utilisation des inhibiteurs calciques comprennent l'hypotension systémique et les œdèmes des tibias et des pieds. L’ajout de digoxine et/ou de diurétiques permet dans certains cas de réduire les effets secondaires des inhibiteurs calciques.

La prostacycline, produite principalement par les cellules endothéliales, est un puissant vasodilatateur endogène. Il a été démontré qu'elle induit une vasodilatation pulmonaire sélective (diminution de la résistance vasculaire pulmonaire et de la pression artérielle pulmonaire) chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire secondaire due à une fibrose pulmonaire. L'administration intraveineuse à long terme de prostacycline augmente la survie à deux ans à 80 %, contre 33 % avec un traitement traditionnel, améliore la qualité de vie des patients, augmente la tolérance à l'effort et réduit les manifestations de l'hypertension pulmonaire.

L'utilisation clinique de la prostacycline est associée à la synthèse de ses analogues stables, dont les propriétés pharmacocinétiques diffèrent mais dont les propriétés pharmacodynamiques sont similaires. L'époprosténol est le premier analogue stable de la prostacycline à être administré par voie orale. Dans notre pays, seule la prostaglandine E1 – l'alprostadil (vasaprostan) – est utilisée dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire.

L'endothéline-1 est un peptide produit principalement par les cellules endothéliales. Il possède de puissantes propriétés vasoconstrictrices et mitogènes sur les cellules musculaires lisses. L'endothéline-1 provoque une vasoconstriction pulmonaire et systémique en agissant sur les cellules musculaires lisses, provoquant leurs spasmes et une hypertrophie de leur paroi, et possède un effet inotrope négatif. Le bosentan est le premier médicament de la classe des antagonistes des récepteurs de l'endothéline à avoir démontré, lors d'essais randomisés menés chez des patients souffrant d'hypertension pulmonaire, une amélioration de la tolérance à l'effort, de la classe fonctionnelle, des paramètres hémodynamiques et échocardiographiques. Le bosentan est le médicament de choix pour les patients souffrant d'hypertension pulmonaire et d'intolérance aux prostanoïdes. Ce médicament est recommandé pour le traitement des patients atteints d'HTAP FC III et IV aux États-Unis et au Canada. En Europe, il est uniquement recommandé pour les patients atteints d'HTAP FC III et d'HTAP associée à une ScS sans fibrose pulmonaire significative.

Le sildénafil est un puissant inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase-5 (GMPc) administré par voie orale. Son effet est dû à l'accumulation de GMPc intracellulaire, ce qui entraîne une relaxation et une suppression de la prolifération des cellules musculaires lisses. Les effets bénéfiques du sildénafil ont été démontrés chez les patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire associée à la sclérodermie systémique (ScS). Un traitement de la sclérodermie systémique par le sildénafil doit être envisagé chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire chez lesquels les autres traitements médicamenteux sont inefficaces.