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Santé

Douleur due à la tuberculose

, Rédacteur médical
Dernière revue: 12.07.2025
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En cas d'infection par Mycobacterium tuberculosis, une tuberculose primaire se développe – stade initial, généralement asymptomatique, de la maladie. En cas d'affaiblissement du système immunitaire, la maladie peut devenir active, puis, avec le temps, des douleurs apparaissent, associées à une tuberculose de localisations diverses.

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Causes douleur due à la tuberculose

Les principales causes de douleur liées à la tuberculose sont l'inflammation et la destruction de tissus de certains organes, avec formation de zones de nécrose. Selon les phtisiologues, la tuberculose pulmonaire primitive chez une personne récemment infectée peut se manifester par des symptômes pseudo-grippaux. Les bacilles M. tuberculosis se multiplient lentement dans les macrophages alvéolaires des poumons, migrant vers les ganglions lymphatiques intrathoraciques, où apparaissent des formations pathologiques: les granulomes tuberculeux. Ils contiennent des produits de nécrose caséeuse de protéines mycobactériennes, ainsi que des cellules épithélioïdes et géantes, des lymphocytes et des mycobactéries viables.

L'infection peut se propager à tous les tissus, formant davantage de granulomes; la bactérie peut infecter non seulement les poumons par voie lymphatique ou hématogène: la tuberculose extrapulmonaire affecte les systèmes lymphatique, génito-urinaire, nerveux central, les viscères, le tissu osseux et les articulations. Par exemple, les mycobactéries se propagent par la circulation sanguine et s'installent dans l'os, généralement près du cartilage épiphysaire, à proximité immédiate de la membrane synoviale. La formation de granulomes endommage la structure du tissu osseux, provoquant inflammation et douleur.

Des douleurs abdominales paroxystiques ou constantes périodiques - d'intensité variable et avec un large éventail de troubles digestifs et intestinaux - surviennent en raison de lésions des ganglions lymphatiques intrapéritonéaux (mésentériques) et rétropéritonéaux, ainsi que de multiples granulomes tuberculeux du péritoine et de la tuberculose intestinale.

En raison du développement de l’infection tuberculeuse dans les organes reproducteurs féminins (ovaires, trompes de Fallope, utérus) et dans la prostate, les hommes peuvent ressentir des douleurs dans la région pelvienne.

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Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de développement de la tuberculose active sont: le contact avec des personnes atteintes de tuberculose; le VIH/SIDA; la petite enfance (en particulier avec de mauvaises conditions de vie et la malnutrition); l’alcoolisme et la toxicomanie; les maladies rénales; l’oncologie; la radiothérapie; la chimiothérapie avec des médicaments immunosuppresseurs; la grossesse; l’utilisation à long terme de stéroïdes.

Chez environ 5 % des personnes, le système immunitaire ne peut pas combattre l'infection et la maladie progresse: les granulomes individuels fusionnent, formant des cavités (cavernes) remplies de bactéries et de cellules mortes; les tissus voisins gonflent et s'enflamment, la circulation sanguine locale et la fonction des organes sont altérées et des douleurs apparaissent.

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Pathogénèse

Dans la tuberculose, la pathogenèse du syndrome douloureux est expliquée de différentes manières. En cas d'inflammation granulomateuse diffuse des tissus et de leur exsudation fibrineuse, la douleur peut survenir de manière classique: du fait de la réaction inflammatoire, les terminaisons des nerfs afférents nociceptifs sont activées par des neuropeptides sensoriels, des kinines, des leucotriènes et des prostaglandines libérés par les cellules du tissu enflammé.

Et la douleur névralgique périphérique, en particulier la douleur sous l'omoplate avec la tuberculose (avec des lésions tuberculeuses de l'apex des poumons, la douleur irradie ici), ainsi que la douleur névralgique dans le dos avec la tuberculose de la colonne vertébrale - une conséquence de lésions des neurones sensoriels, des axones ou des ganglions des nerfs vagues, thoraco-abdominaux, phréniques ou spinaux.

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Épidémiologie

La tuberculose extrapulmonaire est devenue plus fréquente avec l'apparition du virus de l'immunodéficience humaine et l'augmentation des transplantations d'organes, qui entraînent également une immunosuppression chez des milliers de personnes. En Afrique, où la prévalence du VIH est plus élevée que dans d'autres régions du monde, jusqu'à un tiers des adultes atteints de tuberculose ostéoarticulaire sont séropositifs.

Selon l'International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, environ 10 % de la population mondiale est infectée par M. tuberculosis chaque année. Dans environ un cas sur quatre, la tuberculose touche les ganglions lymphatiques; la tuberculose urogénitale représente environ 27 % des cas, la tuberculose rénale 15 à 20 % et la tuberculose des os et des articulations près de 8 %, les foyers d'infection les plus probables se situant au niveau de la colonne vertébrale, des hanches et des genoux.

La tuberculose musculo-squelettique est plus fréquente chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. Selon les experts britanniques, la tuberculose ostéo-articulaire représente 2,4 % de tous les cas de tuberculose chez les enfants au Royaume-Uni.

De plus, comme le montrent des études menées par des phtisiologues espagnols, chez les patients atteints de tuberculose squelettique, des lésions pulmonaires concomitantes sont diagnostiquées dans une moyenne de 18,6 % des cas.

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Symptômes

Les premiers symptômes ou signes de tuberculose pulmonaire active peuvent inclure de la fièvre, une hyperhidrose nocturne et une perte de poids. Cependant, la douleur apparaît plus tard, lors de la toux, d'une respiration profonde ou de mouvements brusques, si l'inflammation atteint la plèvre. Selon la localisation de la lésion, une douleur sourde dans la poitrine peut être ressentie au niveau de l'épaule et du cou (du côté de la lésion), ainsi que sous les côtes et dans la région du cœur.

Douleur dans la tuberculose pulmonaire

La douleur thoracique aiguë est caractéristique de la tuberculose pulmonaire compliquée par une inflammation exsudative de la plèvre, ainsi que lorsque de l'air pénètre dans la cavité pleurale (pneumothorax).

Cependant, une douleur sourde périodique dans cette localisation peut survenir non seulement dans la forme pulmonaire de la tuberculose, mais également dans la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques, ainsi que dans le cas de la péricardite tuberculeuse.

Mal de gorge avec tuberculose

Environ 2 % des patients atteints de tuberculose pulmonaire active présentent une infiltration tuberculeuse du larynx ou une tuberculose des voies respiratoires supérieures, de la trachée et des bronches.

Un enrouement et un mal de gorge peuvent survenir chez les patients présentant une atteinte des amygdales en l'absence de tuberculose pulmonaire active, bien que ces cas cliniques soient rares. Cependant, toutes les structures oropharyngées peuvent être touchées: langue, muqueuse des joues, palais, amygdales, pharynx.

En présence d'une tuberculose pulmonaire active et de sa progression, un mal de gorge et un mal de gorge sont le plus souvent associés à une tuberculose du pharynx, qui se caractérise par des éruptions miliaires, c'est-à-dire granulomateuses ressemblant à des grains de mil sur les muqueuses, de la fièvre, un ptyalisme (augmentation de la sécrétion de salive) et une dysphagie (difficulté à avaler).

Maux de tête liés à la tuberculose

Les phthisiatres classent les maux de tête persistants associés à la tuberculose comme des symptômes de dissémination hématogène de M. tuberculosis dans les méninges, conduisant au développement d'une maladie potentiellement mortelle connue sous le nom de tuberculose méningée ou méningite tuberculeuse.

Les premiers signes de ce type de tuberculose sont une détérioration de la santé, de la fièvre, des maux de tête; après quelques semaines, des nausées et des vomissements apparaissent, le mal de tête s'intensifie, une photosensibilité peut survenir, ainsi qu'une tension dans les muscles du cou.

En raison de l'augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien et de l'accumulation d'exsudat entre les membranes du cerveau, des changements dans l'état mental sont observés: confusion, crises d'irritabilité, somnolence, évanouissement avec perte de conscience jusqu'au coma.

Certains patients atteints de méningite tuberculeuse développent une tumeur appelée tuberculome, qui peut provoquer des symptômes semblables à ceux d’un accident vasculaire cérébral.

Douleurs articulaires liées à la tuberculose

La tuberculose articulaire – tuberculose ostéoarticulaire périphérique – est une maladie chronique à évolution lente, représentant environ 1 à 3 % de tous les cas de tuberculose et jusqu'à 10 % des cas de tuberculose extrapulmonaire. Dans ce type de tuberculose, les douleurs articulaires constituent la première manifestation de la maladie, et la fièvre et les symptômes systémiques sont généralement absents. Cependant, on observe presque toujours le développement d'un abcès froid – une nécrose caséeuse localisée sans signes inflammatoires typiques. Sa pénétration dans les tissus mous entraîne la formation d'une fistule.

On pense que l'arthrite tuberculeuse résulte de la propagation d'une infection osseuse primaire à une articulation, et neuf cas sur dix touchent l'articulation de la hanche ou du genou. Un traumatisme antérieur peut être un facteur déclenchant d'une infection tuberculeuse persistante.

Les côtes, les articulations sternoclaviculaires, sacro-iliaques et la cheville peuvent être touchées. Parfois, plusieurs os et articulations sont touchés chez un même patient, et on parle alors de tuberculose squelettique multifocale.

Douleurs dorsales liées à la tuberculose

La lombalgie associée à la tuberculose est le symptôme le plus fréquent d'une atteinte de la colonne vertébrale – tuberculose spinale ou spondylarthrite tuberculeuse. L'atteinte vertébrale résulte généralement d'une propagation hématogène de M. tuberculosis dans le réseau vasculaire dense du corps spongieux des vertèbres. La douleur apparaît d'abord dans la région lombaire et dans la colonne thoracique (avec ou sans symptômes typiques).

L'intensité des douleurs dorsales liées à la tuberculose spinale varie et peut s'intensifier avec les mouvements et les changements de position du corps, en raison de l'instabilité des vertèbres (due à leur subluxation pathologique) et de la compression mécanique des racines nerveuses. Environ 50 % des patients atteints de tuberculose spinale présentent des manifestations neurologiques.

Ainsi, la lombalgie névralgique de la tuberculose du rachis thoracique et cervical s'accompagne d'une faiblesse et d'un engourdissement des membres supérieurs et inférieurs; elle peut évoluer vers une paraplégie complète (paralysie des deux membres) ou une tétraplégie (paralysie des membres inférieurs et supérieurs). La paraplégie peut résulter d'une compression de la moelle épinière par un abcès rétropharyngé (rétropharyngé), provoquant une dysphagie, une détresse respiratoire ou un enrouement persistant.

La paralysie peut également être le résultat d'une destruction des disques intervertébraux; d'un œdème de la moelle épinière et d'une nécrose de certaines zones de son tissu (myélomalacie); d'une infiltration tuberculeuse des méninges (leptoméningite spinale tuberculeuse); d'une thrombose infectieuse ou d'une endartérite des vaisseaux rachidiens.

La faiblesse, l'engourdissement et les douleurs musculaires dans la tuberculose spinale sont ressentis par les patients présentant une compression de la queue équine (racines des nerfs lombaires et sacrés) en raison de la formation d'un abcès froid autour des vertèbres des régions lombaires et sacrées.

La tuberculose urinaire, en particulier les lésions de l'uretère, provoque une douleur sourde et constante dans la région lombaire. La localisation de la douleur est similaire chez les patients atteints de tuberculose rénale. Si un seul rein est touché, la douleur est unilatérale. Une maladie avancée, avec destruction et nécrose des tissus entourant les granulomes tuberculeux, entraîne des crises de douleur aiguë.

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Diagnostics douleur due à la tuberculose

La douleur en tant que symptôme ne nécessite pas de diagnostic, et le diagnostic de la tuberculose est effectué en prescrivant des analyses de sang (générales, biochimiques, pour les anticorps contre M. tuberculosis) et des analyses d'urine, lire - Diagnostic en laboratoire de la tuberculose

Le test de Mantoux à la tuberculine est effectué, voir – Tuberculose: détection de Mycobacterium tuberculosis

Le diagnostic instrumental comprend la radiographie du thorax et l'examen de tout organe atteint. L'imagerie par ordinateur et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) contribuent également à l'identification de la maladie: la TDM est plus informative en cas de méningite tuberculeuse, et pour le diagnostic de la tuberculose spinale, l'IRM est une technique d'imagerie plus sensible et plus spécifique que la radiographie. L'échographie est utilisée en cas d'atteinte des reins et des voies urinaires, des organes médiastinaux, de la cavité abdominale et du bassin. Plus de détails dans la publication « Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire ».

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit distinguer: la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques des kystes, des tumeurs malignes pulmonaires et des métastases de carcinome; la tuberculose rénale de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse et du carcinome épidermoïde du rein. La tuberculose ostéoarticulaire doit être différenciée des maladies rhumatismales, et la tuberculose vertébrale de l’oncologie ou des métastases. Dans ces cas, une biopsie par aspiration à l’aiguille fine, incluant une biopsie synoviale, et un examen histopathologique du prélèvement sont réalisés.

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Traitement douleur due à la tuberculose

Quelle que soit la localisation, la tuberculose est traitée pendant plusieurs mois par une association d'antibiotiques: l'isoniazide (autres noms commerciaux: isoniazide, tubazid, tubetol, ditubine, eutizon), la rifampicine (rifadine, rifaldine, rifampine, bénémetsine, tubotsine), l'éthambutol (ébutol, étambine, diambutol, afimocil, batacox), le pyrazinamide et la streptomycine, reconnus comme antituberculeux de première intention. L'amikacine, l'éthionamide, la moxifloxacine et l'acide para-aminosalicylique (para-aminosalicylate de sodium) sont également utilisés. Informations complètes dans la documentation: Traitement de la tuberculose.

Tous les médicaments mentionnés ci-dessus sont conçus pour combattre le pathogène Mycobacterium tuberculosis, mais ils ne soulagent pas la douleur. En cas de tuberculose spinale accompagnée de symptômes neurologiques, il est recommandé de garder le patient au lit pendant 12 à 16 semaines. En cas de douleurs articulaires, une immobilisation par bandages et attelles plâtrées est nécessaire.

Les antibiotiques antituberculeux réduisent l'effet thérapeutique des corticostéroïdes et de nombreux analgésiques. Le traitement de la douleur dans la tuberculose a donc ses propres caractéristiques et les médecins doivent prescrire des médicaments pour réduire la douleur, en tenant compte des manifestations individuelles de la maladie, de l'état du corps de chaque patient et des risques possibles.

Le paracétamol peut être utilisé (325 à 500 mg trois fois par jour), mais son association avec l'isoniazide et la rifampicine augmente le risque de lésions hépatiques. Il est formellement interdit aux enfants traités par ces antibiotiques de prendre du paracétamol.

L'indométacine est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) doté d'un effet analgésique prononcé. Il est recommandé d'en prendre 25 à 50 mg (après les repas) deux ou trois fois par jour; sous forme de suppositoires rectaux, un suppositoire deux fois par jour; sous forme de solution, des injections intramusculaires. Ce médicament, comme tous les AINS, peut provoquer des effets secondaires tels que maux de tête et douleurs abdominales, nausées et vomissements, et réactions allergiques. Son utilisation est contre-indiquée en cas d'ulcère gastrique, d'ulcère duodénal et d'asthme bronchique.

Le naproxène (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox, etc.) se prend à raison d'un comprimé (0,5 g) deux fois par jour. Les effets secondaires et les contre-indications sont similaires à ceux de l'indométacine.

Pour les douleurs dorsales, le baclofène (Baclosan), un relaxant musculaire à effet analgésique, peut être administré par voie péridurale, mais uniquement si les patients n'ont pas d'antécédents d'épilepsie, de maladie de Parkinson ou d'insuffisance rénale chronique. Les effets secondaires du baclofène peuvent inclure des troubles du sommeil et de la miction, des maux de tête, une faiblesse, des convulsions, une baisse de la tension artérielle et une dépression respiratoire.

Pour soulager la douleur, on pratique l'injection intramusculaire de Combilipen, qui contient des vitamines B1, B6, B12 et du chlorhydrate de lidocaïne, un anesthésique. Le traitement ne dure pas plus de deux semaines, à raison de deux à trois injections par semaine (2 ml chacune).

Le traitement physiothérapeutique pour soulager la douleur comprend des séances de thérapie UHF, par ultrasons et au laser; une électrophorèse avec lidase ou UHF avec des préparations d'acide isonicotinique et des analgésiques (novocaïne, analgine); une phonophorèse avec de l'hydrocortisone ou une pommade au butadion.

Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer les tissus endommagés et réduire la charge bactérienne. En cas de tuberculose pulmonaire, selon l'étendue de la lésion, la cavité qui en résulte, un lobe pulmonaire séparé ou une partie importante de celui-ci peuvent être retirés.

Pour la tuberculose rénale, le traitement chirurgical comprend une cavernostomie, une néphrectomie partielle ou l’ablation unilatérale de la totalité du rein.

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas de tuberculose ostéoarticulaire: arthrodèse ou arthroplastie. Par exemple, en cas de tuberculose de la hanche, qui a une forte tendance aux récidives, une intervention chirurgicale est pratiquée pour retirer tout le tissu nécrotique (curetage osseux).

En cas de tuberculose vertébrale, un drainage de l'abcès ou une stabilisation (reconstruction) rachidienne sont pratiqués. Des greffes osseuses et des matériaux artificiels (acier, titane, fibre de carbone) sont utilisés pour la reconstruction de la colonne vertébrale.

Complications et conséquences

La tuberculose, quelle que soit sa localisation, entraîne de graves conséquences et complications. Par exemple, les complications de la tuberculose péritonéale (en cas de progression du processus) sont une occlusion intestinale partielle, des ulcères caséeux-nécrotiques sur le péritoine, des fistules dans les organes abdominaux et vers l'extérieur, à travers la paroi abdominale.

L'hydronéphrose généralisée ou focale, ainsi que la calcification tissulaire dystrophique amorphe, sont des complications de la tuberculose rénale, entraînant son dysfonctionnement. Les complications possibles de la tuberculose intestinale comprennent le rétrécissement de la lumière, l'obstruction, la perforation des zones ulcérées de la muqueuse avec saignement et la péritonite.

Dans l'arthrite tuberculeuse, l'os périarticulaire est détruit, une ankylose fibreuse ou osseuse peut se développer et l'articulation perd sa mobilité.

Les complications orthopédiques de la tuberculose vertébrale incluent la déformation (cyphose) et l'instabilité. Parmi ses complications neurologiques figurent le syndrome radiculaire, le syndrome d'insuffisance pyramidale, la paralysie et le dysfonctionnement des organes pelviens. Sans traitement, la tuberculose lombaire progresse, entraînant à terme une paralysie des membres inférieurs et une perte de l'autonomie motrice.

Les séquelles de la méningite tuberculeuse comprennent un accident vasculaire cérébral, des lésions cérébrales permanentes et la mort.

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Prévention

Prévention – lire la publication Prévention sanitaire et sociale de la tuberculose

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Prévoir

Le pronostic dépend de nombreux facteurs, et un dépistage précoce et un traitement adapté sont essentiels. Sans traitement approprié, la maladie progresse et plus de la moitié des personnes atteintes de tuberculose active décèdent dans les cinq ans, selon les spécialistes de la tuberculose.

Si la tuberculose ostéoarticulaire est diagnostiquée et traitée précocement, la guérison est possible pour la grande majorité des patients, mais avec des degrés variables de déficience musculosquelettique. Parallèlement, les patients présentant une déformation sévère peuvent développer une paraplégie des mois, voire des années, après le traitement.

Le pronostic de la tuberculose méningée dépend de la gravité des symptômes chez chaque patient, et les pires perspectives concernent les patients présentant des lésions cérébrales évidentes.

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