Tuberculose rénale - Symptômes et diagnostic

Symptômes de la tuberculose rénale

Les symptômes de la tuberculose rénale sont malheureusement rares et non spécifiques. Au stade parenchymateux, lorsque les foyers d'inflammation sont présents uniquement dans les tissus organiques, les manifestations cliniques peuvent être minimes et peu abondantes: léger malaise, parfois fièvre subfébrile. Chez 30 à 40 % des patients, les manifestations cliniques peuvent être absentes. À mesure que le processus progresse, des douleurs lombaires, une macrohématurie et une dysurie peuvent survenir.

Une douleur du côté affecté est observée chez 7 % des patients au stade initial et chez 95 % en cas de processus destructeur avancé; elle peut être sourde et douloureuse sur fond de progression de l'inflammation infiltrante et de processus évolutifs perturbant l'écoulement urinaire du rein. En cas de destruction, de rejet de masses caséeuses nécrotiques, notamment en cas de modifications du segment urétéro-pelvien et de l'uretère, la douleur peut ressembler à une colique néphrétique avec toutes ses manifestations cliniques, accompagnée de frissons, de fièvre et de signes d'intoxication. Cependant, les symptômes évidents d'un processus inflammatoire aigu du rein peuvent être absents.

Une macrohématurie indolore est observée chez 17 % des patients. L'hypertension artérielle, signe d'une atteinte rénale spécifique, survient dans 1 % des cas aux stades initiaux et dans 20 % des cas à un stade avancé de la tuberculose. Selon les statistiques, l'hématurie macroscopique ne survient que dans 8 à 10 % des cas, n'est pas massive et s'accompagne rarement de caillots sanguins dans les urines.

Les symptômes les plus fréquents de la tuberculose rénale sont: dysurie, mictions fréquentes et douloureuses (2 % aux stades initiaux et 59 % en cas de destruction subtotale et totale). La dysurie est due à une atteinte précoce de la vessie. L’anamnèse fournit des informations importantes: des antécédents de tuberculose pulmonaire, ganglionnaire, de pleurésie exsudative, de tuberculose ostéoarticulaire, etc., doivent faire suspecter une tuberculose rénale. Un contact prolongé avec des patients tuberculeux au sein de la famille et à domicile, dans les ateliers, en milieu carcéral, etc., est d’une importance anamnestique majeure.

Diagnostic de la tuberculose rénale

Antécédents de tuberculose pulmonaire ou d'un autre organe; tuberculose extrarénale coexistant avec une tuberculose rénale; tuberculose chez des proches parents; contact avec des patients tuberculeux; modifications caractéristiques d'une tuberculose antérieure révélées par une radiographie pulmonaire: tout cela permet de suspecter la nature spécifique de la maladie rénale. Chez la plupart des patients atteints de tuberculose rénale, un examen complet peut révéler des lésions d'autres organes et systèmes par un processus spécifique. Le diagnostic et le traitement de la tuberculose urogénitale sont particulièrement pertinents aujourd'hui, alors que notre pays connaît une forte tendance à la hausse de l'incidence de la tuberculose pulmonaire.

Malheureusement, le diagnostic n'est pas toujours posé à temps, ce qui prive le patient de la possibilité d'un traitement conservateur complet et rend souvent l'évolution de la maladie favorable. De nombreux patients nouvellement diagnostiqués pour une tuberculose rénale souffrent de formes sévères et avancées de la maladie et nécessitent une néphrectomie. Le diagnostic tardif de tuberculose rénale n'est pas tant dû à l'évolution atypique ou latente de la maladie, mais plutôt au manque d'informations des médecins traitants sur cette maladie grave et fréquente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostic en laboratoire de la tuberculose rénale

Le diagnostic biologique de la tuberculose rénale joue un rôle important. Les analyses sanguines cliniques sont généralement non spécifiques. Le dosage immunoenzymatique permet la détection d'anticorps dirigés contre des mycobactéries humaines et bovines. Il est hautement spécifique pour détecter le processus tuberculeux, mais ne permet pas de préciser sa localisation.

Une analyse d'urine générale fournit des informations importantes et fiables permettant de suspecter une tuberculose. Elle révèle une réaction acide persistante et prononcée, une protéinurie (92 % des patients), faussement inférieure à 0,001 g et non accompagnée de formation de cylindres; une leucocyturie importante (70 à 96 % des patients) et une microhématurie moins prononcée (30 à 95 %) en l'absence de microflore banale. Dans ce cas, une culture d'urine systématique, malgré des signes fiables d'inflammation des reins et des voies urinaires, est généralement stérile (pyurie aseptique). Il convient de souligner que la combinaison des signes biologiques décrits doit alerter tout médecin quant à une atteinte rénale spécifique de la tuberculose.

Un test urinaire quantitatif (test de Nechiporenko) peut fournir des données plus fiables si l'urine est prélevée directement du rein atteint par cathétérisme. En cas de doute, une analyse comparative de la leucocyturie avant et pendant la provocation par administration sous-cutanée de tuberculine (prototype du test de Koch), qui augmente son intensité en présence d'un processus spécifique, est possible. Les résultats de l'ensemencement et de l'examen bactériologique de l'urine prélevée directement du rein atteint sont tout aussi précieux.

La tuberculose rénale peut être associée à une pyélonéphrite non spécifique, notamment chez les patients ayant bénéficié d'examens diagnostiques instrumentaux et d'un traitement antimicrobien massif. Une telle association complique considérablement la reconnaissance du processus tuberculeux, car une flore non spécifique secondaire se rattache (jusqu'à 70 % des observations) et la réaction urinaire devient neutre ou alcaline. L'absence d'effet recherché dans le contexte d'un traitement antibactérien et anti-inflammatoire banal chez les patients atteints de pyélonéphrite, même en présence d'une flore non spécifique, devrait justifier la réalisation d'une PCR, d'une culture d'urine et d'études bactériologiques pour le diagnostic de la tuberculose.

L'une des principales méthodes de diagnostic de cette maladie peut être considérée comme bactériologique. À cette fin, dans des conditions aseptiques et sous la supervision d'un personnel médical, une portion d'urine matinale est recueillie dans un récipient stérile pour être ensemencée sur des milieux de culture spécifiques. Cela permet, après 2 à 3 semaines, d'identifier la croissance initiale des mycobactéries par microscopie à fluorescence et d'obtenir une réponse approximative, puis, dans les 2 à 3 mois, d'obtenir leur croissance et de déterminer la sensibilité aux médicaments. Les tests biologiques par introduction intrapéritonéale de l'urine du patient dans un cobaye et observation pendant 2 à 4 semaines, malgré leur sensibilité (ils peuvent être positifs même avec un titre extrêmement faible de l'agent pathogène, jusqu'à une seule mycobactérie), ne sont pas largement utilisés aujourd'hui en raison de leur coût financier important.

En termes de sensibilité (plus d'une mycobactérie dans 1 ml), seule la PCR urinaire est comparable au bio-essai. Après 5 heures, la tuberculose rénale peut être confirmée avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 100 %. Ainsi, dans les conditions modernes, un diagnostic fiable de tuberculose ne peut être posé qu'à l'aide de méthodes diagnostiques: PCR urinaire, bactériologique (croissance de Mycobacterium tuberculosis en culture d'urine) et morphologique, lorsque l'examen histologique du tissu rénal, des voies urinaires et de la biopsie de la paroi vésicale révèle des signes caractéristiques d'inflammation tuberculeuse avec présence de cellules géantes de Pirogov-Langhans.

Diagnostic de la tuberculine

Parmi les autres méthodes diagnostiques, notamment en cas de doute, on utilise des tests de provocation à la tuberculine. La dose est généralement de 20 TE, pouvant être augmentée à 100 TE si nécessaire. Après administration sous-cutanée, la réaction focale est évaluée par un examen d'urine. Dans ce cas, la nature spécifique de l'inflammation est confirmée par une augmentation du titre en éléments figurés dans le sédiment, notamment lors de l'examen de l'urine rénale. Il est parfois possible d'observer la croissance de Mycobacterium tuberculosis. Comme le processus tuberculeux rénal est souvent unilatéral et que l'urine vésicale est diluée en raison de l'absence de rein, le titre cellulaire, notamment mycobactérien, chute brutalement et les résultats de la provocation, même avec l'examen de l'urine vésicale seule, peuvent être négatifs. Par conséquent, si nécessaire, il est conseillé d'associer les tests de provocation à la tuberculine à un cathétérisme de l'uretère correspondant pour obtenir l'urine directement du rein et à une urétéropyélographie rétrograde, augmentant ainsi la valeur informative des examens.

Diagnostic échographique de la tuberculose rénale

Malheureusement, cette méthode ne permet pas de diagnostiquer les manifestations précoces de la tuberculose rénale et n'est efficace que dans les formes caverneuses et destructives du processus. Dans les lésions caverneuses rénales, il est possible d'identifier des formations arrondies écho-négatives, entourées d'une membrane écho-positive dense, car la limite de la caverne, contrairement au kyste, est dense. Parfois, au centre de la caverne, des inclusions écho-positives isolées sont visibles dans le contenu liquide en raison de l'hétérogénéité du contenu. L'échographie ne permet pas de diagnostiquer avec précision un processus rénal spécifique, mais elle contribue grandement à établir la gravité et la localisation précise des modifications destructives. Les résultats de l'échographie permettent de préciser les indications d'autres examens radiologiques et d'évaluer la régression ou la progression d'un processus spécifique pendant le traitement.

Diagnostic radiologique de la tuberculose rénale

Sur l'image d'ensemble et les néphrotomographies natives, on observe une augmentation des contours du rein, des zones de calcification, le plus souvent avec calcification d'une section ou du rein entier. L'urographie excrétrice et l'urétéropyélographie rétrograde sont traditionnellement d'une grande importance pour obtenir des informations sur la nature, la localisation et la prévalence des lésions tuberculeuses.

Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique de la tuberculose rénale

L'utilisation de la TDM multispirale et de l'IRM, notamment avec injection de produit de contraste, chez les patients atteints de tuberculose rénale permet d'identifier clairement les foyers de destruction situés dans le parenchyme. Ces méthodes permettent d'évaluer visuellement la relation des foyers de destruction avec le système calico-pelvien, les éléments du sinus rénal et les vaisseaux principaux, ainsi que de préciser l'implication des ganglions lymphatiques régionaux dans le processus inflammatoire.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostic radionucléide de la tuberculose rénale

Les études de radionucléides (néphroscintigraphie dynamique) permettent d'évaluer la capacité fonctionnelle du rein dans son ensemble et segment par segment, en évaluant la dynamique d'absorption, d'accumulation du radiopharmaceutique dans le parenchyme et de son excrétion urinaire. Dans ce cas, il est possible d'utiliser des préparations isotopiques plus trophiques pour les systèmes vasculaire, glomérulaire et tubulaire du rein. L'association de ces études à une provocation à la tuberculine est efficace. Une détérioration des paramètres de la fonction rénale après l'administration de tuberculine, par rapport aux paramètres initiaux, suggère indirectement la possibilité d'une lésion spécifique.

Diagnostic morphologique de la tuberculose rénale

En raison de la nature focale du processus pathologique, la biopsie rénale suivie d'un examen histologique en cas de lésions tuberculeuses est inefficace et dangereuse en raison de la dissémination de l'infection dans les tissus environnants. En cas de dysurie, l'examen endoscopique avec biopsie des zones altérées de la muqueuse permet de diagnostiquer les lésions tuberculeuses. Cependant, chez plus de 50 % des patients atteints de tuberculose rénale, même en l'absence de modifications visibles de la muqueuse vésicale, un examen histologique approfondi des échantillons de biopsie obtenus par endoscopie permet de détecter des cellules géantes de Pirogov-Langhans dans la couche sous-muqueuse, indiquant une lésion spécifique.

Diagnostic différentiel de la tuberculose rénale

Le diagnostic différentiel de la tuberculose rénale doit être réalisé avec une hydronéphrose, une urétérohydronéphrose, une pyélonéphrite, notamment en cas d'évolution vers une pyonéphrose et de présence de fistules purulentes dans la région lombaire. Les signes radiographiques du processus doivent être distingués de la nécrose médullaire, compliquant l'évolution d'une pyélonéphrite purulente, et des anomalies de la substance médullaire (rein spongieux, diverticule calicien, mégacalyx, mégacaliose). Les foyers destructeurs exclus de la tuberculose peuvent ressembler à des formations kystiques et tumorales denses dans le parenchyme, déformant les contours du rein et du système calicio-pelvien. Le critère principal doit être une combinaison de données cliniques, biologiques, échographiques, radiologiques et autres. La dysurie et la pyurie persistantes doivent être une indication pour exclure une inflammation chronique banale en utilisant des tests de laboratoire d'urine en deux (chez l'homme, trois, avec une étude de la sécrétion prostatique) portions et des études bactériologiques, ainsi qu'une urétrocystoscopie et une biopsie endovésicale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]