Tuberculose du pharynx

L'infection tuberculeuse du pharynx est un phénomène relativement rare, survenant le plus souvent lors de processus pulmonaires et laryngés sévères et avancés, dans un contexte d'affaiblissement marqué des résistances générales et locales de l'organisme. Des cas isolés de tuberculose primaire du pharynx ont été rapportés, dont l'atteinte principale est généralement localisée aux amygdales palatines. De plus, des formes latentes de tuberculose peuvent se développer dans les amygdales sans manifestations cliniques externes. Ainsi, T. Gorbea et al. (1964) ont rapporté qu'une forme latente de tuberculose est retrouvée dans 3 à 5 % des amygdales retirées pour diverses raisons.

Épidémiologie de la tuberculose pharyngée

Le MBT pénètre le plus souvent dans l'organisme par les voies respiratoires supérieures, plus rarement par le tube digestif et les lésions cutanées. Les principales sources d'infection sont les personnes malades qui sécrètent du MBT, ainsi que les animaux malades, principalement les bovins, les chameaux, les chèvres, les moutons, les porcs, les chiens, les chats et les poulets. Le MBT est présent dans le lait, les produits laitiers et, plus rarement, dans la viande d'animaux et de volailles malades.

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Cause de la tuberculose du pharynx

Les MBT sont des mycobactéries acido-résistantes de plusieurs espèces – humaines, bovines, aviaires, etc. L'agent causal le plus fréquent de la tuberculose chez l'homme est la MBT de l'espèce humaine. Il s'agit de bâtonnets fins, droits ou légèrement incurvés, de 1 à 10 µm de long et de 0,2 à 0,6 µm de large, homogènes ou granuleux aux extrémités légèrement arrondies, très résistants aux facteurs environnementaux.

La pathogenèse est complexe et dépend de la diversité des conditions d'interaction entre l'agent infectieux et l'organisme. La pénétration du MBT ne provoque pas toujours le développement de la tuberculose. Le rôle principal dans l'apparition de la tuberculose est joué par des conditions de vie défavorables, ainsi que par une diminution de la résistance de l'organisme. Une prédisposition héréditaire à la maladie est démontrée. Dans le développement de la tuberculose, on distingue une période primaire et une période secondaire, qui surviennent dans des conditions de réactivité variable de l'organisme. La tuberculose primaire se caractérise par une sensibilité élevée des tissus au MBT et à ses toxines, ainsi que par la formation d'un complexe tuberculeux primaire (le plus souvent dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques et hilaires), qui peut servir de source de dissémination hématogène du MBT avec l'apparition de la période secondaire de la tuberculose, au cours de laquelle les poumons sont d'abord touchés, puis d'autres organes et tissus, notamment l'appareil lymphadénoïde du pharynx et du larynx, ainsi que les tissus environnants.

Anatomie pathologique

Sur le plan pathologique, la tuberculose du pharynx se manifeste par la formation d'infiltrats et d'ulcères. Au niveau des amygdales palatines, les tuberculomes sont localisés à la fois dans les follicules, dans les tissus périfolliculaires et sous la muqueuse.

Symptômes de la tuberculose du pharynx

La tuberculose pharyngée dépend du stade d'évolution du processus et de sa localisation. Dans les formes aiguës, une douleur intense survient, spontanée ou à la déglutition. Les processus ulcéreux subaigus et les formes chroniques s'accompagnent également d'un syndrome douloureux, dont l'intensité peut toutefois varier selon l'atteinte des nerfs sensitifs innervant le pharynx. Si le processus est localisé dans la paroi latérale du pharynx, la douleur irradie généralement vers l'oreille. Un autre symptôme caractéristique de la tuberculose pharyngée est une salivation abondante.

Le tableau clinique de la tuberculose du pharynx se manifeste cliniquement sous deux formes - aiguë (miliaire) et chronique (infiltrante-ulcéreuse), qui peuvent inclure le lupus tuberculeux du pharynx.

La forme aiguë (miliaire) de la tuberculose pharyngée, ou maladie d'Isambrist, est extrêmement rare et touche le plus souvent les personnes âgées de 20 à 40 ans. Elle survient lorsque la MBT se propage par voie lymphogène ou hématogène.

Au tout début, le tableau endoscopique ressemble à celui observé dans la pharyngite catarrhale aiguë: la muqueuse du palais mou, des arcades palatines et des amygdales est hyperémique et œdémateuse. Rapidement, sur fond d'hyperhémie, des éruptions cutanées apparaissent sous forme de tubercules miliaires (granulomes) de la taille d'une tête d'épingle, de couleur gris-jaunâtre. L'éruption s'accompagne généralement d'une augmentation significative de la température corporelle. La présence de ces éruptions sur le palais mou n'indique pas toujours une tuberculose miliaire généralisée, bien qu'elle puisse en être un signe précoce. Le processus se poursuit par l'ulcération des éruptions et leur fusion, avec la formation de surfaces ulcéreuses plus ou moins étendues, de forme irrégulière, aux bords légèrement surélevés et au fond gris. Rapidement, les ulcères se couvrent d'un tissu de granulation, d'abord rose vif, puis devenant pâle. Le processus peut s'étendre vers le haut et vers le bas, affectant le nasopharynx, la trompe auditive, les fosses nasales et le larynx. Des ulcères profonds peuvent apparaître sur la langue, ainsi que sur la paroi postérieure du pharynx, atteignant le périoste des vertèbres cervicales. Un trouble aigu de la déglutition dû à une douleur intense dans le pharynx, une atteinte du voile du palais, une destruction des arcades palatines, un gonflement important de la partie laryngée du pharynx et une perte de la fonction motrice des muscles constricteurs inférieurs du pharynx entraînent une impossibilité d'alimentation naturelle, conduisant le patient à une cachexie extrême. Seules des mesures d'urgence visant à mettre en place différents modes d'alimentation, dès le début de la maladie, permettent d'éviter une issue fatale, qui, dans d'autres cas, peut survenir deux mois ou moins après le début de la maladie.

La tuberculose pharyngée infiltrante-ulcéreuse chronique est la forme la plus fréquente de tuberculose pharyngée. Elle survient comme une complication d'une tuberculose pulmonaire cliniquement exprimée de forme ouverte. L'infection des tissus pharyngés survient généralement au site d'un traumatisme de la muqueuse. L'infection peut également survenir par voie hématogène ou lymphogène, ou encore par voie continue à partir d'un ulcère tuberculeux de la cavité buccale ou du nasopharynx. La maladie évolue progressivement et débute par des plaintes du patient concernant des douleurs et une gêne progressives à la déglutition, l'apparition d'une voix nasillarde et une sensation d'obstruction du nasopharynx causée par un voile du palais « désobéissant ». Comme la maladie se développe dans le contexte d'une infection tuberculeuse généralisée, une aggravation du processus pulmonaire se traduit par une augmentation des malaises, une faiblesse, des sueurs et une augmentation de la température corporelle au-dessus des valeurs subfébriles. Habituellement, avec les plaintes ci-dessus, le patient consulte un spécialiste ORL, dont l'expérience détermine l'établissement rapide d'un diagnostic correct.

Le tableau pharyngoscopique dépend de la gravité du processus. Lors d'un examen précoce, de petites élévations arrondies (0,5-0,7 mm) (infiltrats) peuvent être observées sur fond de muqueuse rose pâle, disséminées le long de la paroi postérieure du pharynx, sur le voile du palais, l'amygdale linguale, les arcades palatines et les amygdales, la langue et les gencives. Elles sont denses au toucher et semblent intégrées à la muqueuse, douloureuses à la pression. Lors d'un examen ultérieur (après 3 à 5 jours), des ulcères granuleux aux bords festonnés irréguliers, légèrement surélevés et creusés sont observés à l'emplacement de nombreux infiltrats mentionnés ci-dessus (tuberculomes). Le fond des ulcères, ne dépassant pas 1 cm de diamètre, est recouvert d'un enduit gris-jaunâtre. La muqueuse autour des ulcères est pâle; sa surface présente de nombreux petits infiltrats, à différents stades de développement, allant de petites formations jaunâtres à de grands ulcères. L'adénopathie est un signe constant de toute forme de tuberculose pharyngée.

La forme infiltrante-ulcéreuse de la tuberculose pharyngée se caractérise par une évolution lente et dépend entièrement de l'état du processus pulmonaire. En cas d'évolution favorable de ce dernier, les manifestations pharyngées peuvent disparaître en 1 à 3 ans, laissant des déformations cicatricielles plus ou moins prononcées. Il convient de noter qu'une forme rare de tuberculose pharyngée, appelée « tuberculose pharyngée sclérosante », a été décrite dans la littérature nationale. Elle se caractérise par une infiltration compacte et diffuse de l'ensemble du pharynx, sans présence des infiltrats individuels décrits précédemment. Cet infiltrat est d'une densité importante, atteignant par endroits la densité du tissu cartilagineux. La muqueuse qui le recouvre est légèrement hyperémique. Cette forme n'entraîne pas de dysphagie prononcée et survient dans les formes cliniques modérées de tuberculose pulmonaire, souvent sans sécrétions de MBT et en leur absence dans les expectorations.

Diagnostic différentiel de la tuberculose du pharynx

Le diagnostic de tuberculose pharyngée en présence d'une source principale d'infection pulmonaire est simple et repose non seulement sur les données de la pharyngoscopie, mais aussi sur les résultats de méthodes de recherche spécifiques utilisées chez les patients phtisiques. Lors du diagnostic final, il est nécessaire de différencier la tuberculose pharyngée de maladies telles que l'angine de Plaut-Vincent, la gomme tertiaire de la syphilis, le phlegmon apathique du pharynx et les tumeurs malignes.

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Lupus du pharynx

Le lupus du pharynx est une forme particulière de tuberculose, qui se présente comme une manifestation secondaire du lupus du nez ou de la cavité buccale.

Symptômes du lupus du pharynx

Contrairement à toutes les autres formes de tuberculose, caractérisées par un mouvement ascendant de l'infection (poumons – bronches – trachée – larynx – pharynx – nasopharynx), le lupus, comme la syphilis, suit ce cheminement inverse: il débute par les narines et se propage ensuite par le nasopharynx et le pharynx jusqu'au larynx. À l'heure actuelle, ce cheminement est extrêmement rare pour le lupus, car il est stoppé dès les premiers stades de son apparition grâce à des médicaments de la famille des hydrazides et à la vitamine D2.

Au début, la muqueuse du pharynx apparaît épaissie et prend la forme d'excroissances papillaires rouge foncé. À maturité, les lupomes (nodules lupomateux), agglomérés en colonies distinctes de couleur gris-jaune, s'érodent, fusionnent et forment des ulcères aux contours flous qui s'étendent comme un ulcère rampant. Le fond de l'ulcère est sec (contrairement aux ulcères tuberculeux caséeux), et la muqueuse qui l'entoure est bleutée. Le lupus siège généralement sur le voile du palais, la luette, et très rarement sur les arcades palatines et les amygdales. En atteignant le nasopharynx, la face postérieure du vomer, la face postérieure de la luette et la zone d'entrée de l'orifice nasopharyngé de la trompe auditive sont touchées. L'ulcère, se propageant à la lumière de la trompe auditive puis cicatrisant, la déforme jusqu'à son oblitération. Au niveau du laryngopharynx, seule l'épiglotte est affectée.

Malgré les lésions pathomorphologiques assez prononcées du pharynx dans le lupus, la lymphadénite régionale n'est pas détectée, l'état général du patient reste bon et il est indifférent à sa maladie.

La maladie évolue lentement et sur une longue période, de 10 à 20 ans. Durant cette période, des rechutes répétées surviennent, les anciens ulcères se cicatrisent et de nouveaux apparaissent. Ce processus de cicatrisation provoque une syénose et des déformations du pharynx, similaires à celles qui se développent lors d'une infection tuberculeuse.

Dans de rares cas, une dissémination bactérienne sévère se produit, se manifestant par un état septique.

Le diagnostic différentiel du lupus avec la syphilis et le sclérome pharyngé est extrêmement difficile. Pour établir un diagnostic définitif, on a souvent recours à un frottis, une biopsie ou l'inoculation de matériel pathologique à un cobaye afin d'obtenir un tableau clinique de la maladie diagnostiquée.

Tuberculose larvaire du pharynx

Dans la littérature étrangère, ce terme désigne la tuberculose des amygdales palatines in situ, c'est-à-dire les cas où seules les amygdales palatines et, plus rarement, d'autres formations lymphadénoïdes du pharynx, notamment linguales et pharyngées, sont sujettes à la tuberculose. Cette forme de tuberculose du pharynx est due à la présence d'une végétation « saprophyte » dans le parenchyme des amygdales de MBT, qui, dans certaines circonstances favorables, s'active et endommage les tissus où elle vit. Ce type de tuberculose du larynx peut être secondaire chez les personnes atteintes d'une forme ouverte de tuberculose et primaire chez les enfants. Cliniquement, la tuberculose larvaire du pharynx se manifeste par une hypertrophie banale des amygdales, sans aucun signe subjectif ou objectif d'infection vulgaire, et seuls les résultats des études bactériologiques et histologiques permettent d'établir la véritable cause du processus hypertrophique. Cependant, les signes latents et pratiquement inexistants de maladie inflammatoire chronique passent longtemps inaperçus, tant pour le patient que pour le médecin. Cependant, certains signes permettent de suspecter une tuberculose larvaire du pharynx. Il s'agit d'amygdalites répétées avec adénopathies régionales, d'une pâleur de la muqueuse du palais mou et de la présence d'une infection tuberculeuse à distance, le plus souvent une tuberculose pulmonaire au stade de la dégradation du tissu pulmonaire.

En cas d'hypertrophie des amygdales palatines, caractérisée par une pâleur, non fondée sur une infection vulgaire, la présence d'adénopathies généralisées, affectant non seulement les ganglions lymphatiques régionaux mais aussi axillaires, une mauvaise santé, une faiblesse, une température subfébrile, une transpiration accrue, etc., il est nécessaire de supposer la présence d'une infection tuberculeuse et de procéder à un examen phthisiatrique approfondi approprié du patient.

L'oto-rhino-laryngologiste doit garder à l'esprit que l'hypertrophie bacillaire des amygdales simule souvent une amygdalite chronique, et que ses « exacerbations » périodiques le conduisent souvent à pratiquer une amygdalectomie. Cette pratique entraîne souvent des conséquences graves: méningite tuberculeuse, ulcères tuberculeux persistants dans les niches palatines. Par conséquent, en cas d'hypertrophie des amygdales palatines et de signes suspects de tuberculose larvaire latente du pharynx, avant de poser un diagnostic définitif d'amygdalite chronique (décompensée), le patient doit subir un examen phthisiatrique approfondi. La détection d'une tuberculose larvaire du pharynx n'exclut pas, mais suggère au contraire, l'ablation d'un foyer infectieux spécifique (amygdalectomie), qui doit toutefois être réalisée après une préparation préalable et en l'absence d'inclusions purulentes dans les amygdales palatines. Il est conseillé de nettoyer les cryptes des masses caséeuses (rinçage, aspiration sous vide) avant l'opération, d'effectuer un traitement immunocorrecteur et de renforcement général, une cure de streptomycine et une vitaminisation du corps.

L'opération elle-même doit être réalisée par un chirurgien expérimenté et avec douceur. Après l'opération, il est conseillé de prescrire des antibiotiques à large spectre, ainsi que des médicaments désensibilisants, du gluconate de calcium et de la vitamine C à doses accrues.

Abcès tuberculeux rétropharyngé

Dans les publications consacrées aux complications de l'infection tuberculeuse, de nombreux cas de survenue d'abcès rétropharyngés « froids » d'étiologie tuberculeuse sont décrits, dont les sources peuvent être:

1. amygdale nasopharyngée infectée par la tuberculose;
2. Mal de Pott, qui se manifeste par une tuberculose sous-occipitale ou cervicale de la colonne vertébrale.

Le plus souvent, un abcès tuberculeux rétropharyngé survient dans le mal de Pott. Cet abcès de l'espace rétropharyngé se développe très lentement, sans manifestations inflammatoires (d'où son nom d'abcès « froid »). Depuis l'espace rétropharyngé, le pus diffuse dans le médiastin, affectant la plèvre et le péricarde, et parfois les vaisseaux par érosion de leurs parois.

Le tableau clinique se caractérise par des sensations douloureuses au niveau de la colonne cervicale et une mobilité limitée. La pharyngoscopie révèle un gonflement de la paroi postérieure du pharynx, recouverte d'une muqueuse normale. Une palpation attentive avec l'index ne révèle pas l'impression d'un sac purulent, ni le symptôme de fluctuation. Les signes d'un abcès tuberculeux rétropharyngé, en l'absence de phénomènes inflammatoires aigus, sont plutôt rares. Les patients ressentent parfois une sensation de corps étranger dans le pharynx et une gêne à la déglutition. Une réaction violente survient lorsque du pus pénètre dans le médiastin, entraînant le développement d'une médiastinite, d'une pleurésie ou d'une péricardite, qui, associées à un éventuel saignement érosif des principaux vaisseaux du médiastin, entraînent une mort rapide.

Lorsqu'un abcès rétropharyngé tuberculeux est clairement diagnostiqué, soit de nature amygdalienne, soit dans le cadre d'un mal de Pott, il doit être vidé par ponction sous couvert de streptomycine en association avec des antibiotiques à large spectre.

Un diagnostic préliminaire est établi sur la base de la présence d'un abcès « froid » sur la paroi postérieure du pharynx, et un diagnostic final est posé sur la base des résultats d'un examen radiographique, qui révèle des lésions osseuses claires des vertèbres cervicales.

Le diagnostic différentiel est réalisé en cas de tumeurs rétropharyngées bénignes, d'abcès rétropharyngés banals et d'anévrisme aortique, qui se manifeste par une tuméfaction pulsatile sur la paroi postérieure du pharynx, légèrement latérale. En présence d'une tumeur pulsatile, sa ponction est strictement contre-indiquée.

Le pronostic dépend des complications possibles, de l'activité de la tuberculose osseuse de la colonne vertébrale, de la résistance générale de l'organisme et de la qualité du traitement. À vie, avec une ouverture rapide de l'abcès et sa guérison, le pronostic est favorable.

Le traitement du lupus repose sur l'administration d'antibiotiques, l'irradiation ultraviolette et la cautérisation des foyers par des méthodes physiques et chimiques. L'administration de vitamine D2 donne de très bons résultats, mais nécessite une surveillance des poumons et des reins.

Lors du traitement d'un abcès rétropharyngé « froid » après son ouverture, il est d'abord nécessaire d'immobiliser la colonne cervicale pendant une durée maximale de 3 mois. Parmi les antibiotiques, la streptomycine (3 g/semaine) et l'isoniazide (10 µg/kg de poids corporel) sont prescrits pendant 3 mois. La dose est ensuite réduite de moitié et administrée en continu pendant un an, comme il est d'usage dans le traitement de la tuberculose osseuse. Si la streptomycine n'obtient pas un effet satisfaisant, elle est remplacée par du PAS.

Traitement de la tuberculose du pharynx

Le traitement de la tuberculose pharyngée est réalisé dans des établissements phtisiologiques et des sanatoriums spécialisés et est généralement associé à un traitement antituberculeux général contre ses différentes formes (pulmonaire, viscérale, osseuse). Les principaux traitements contre la tuberculose, quelle que soit sa forme, sont les antibiotiques antituberculeux: aminosides (kanamycine, streptomycine) et ansamycines (rifabutine, rifamycine, rifampicine). Ces dernières années, les compléments alimentaires biologiquement actifs de la gamme Vetoron, ainsi que les vitamines et les agents vitaminiques (rétinoïdes, glycopentides) ont été recommandés. Une grande importance est accordée à une alimentation complète et digeste, à la climatothérapie, etc.

Le traitement de la tuberculose pharyngée s'inscrit dans le cadre d'un traitement spécifique général et comprend les mesures suivantes: soulagement de la douleur (pulvérisation locale de solutions anesthésiantes – solution à 2 % de chlorhydrate de cocaïne ou de dicaïne; solution alcoolique de tanin et d'anesthésine); irradiation à faibles doses (20-25 g) – effet analgésique et antidysphagique; en cas de douleur intense – alcoolisation du nerf laryngé supérieur. L'administration de streptomycine, en règle générale, dès la fin de la première semaine, soulage la douleur et stoppe le développement du processus granulomateux-ulcéreux du pharynx.

Les ulcères sont traités avec une solution d'acide lactique à 5-10 %; une UFO tubulaire est prescrite. Dans les formes hypertrophiées fibreuses de tuberculose pharyngée, on utilise la galvanocoagulation et la diathermocoagulation. Selon Gorbea (1984), la radiothérapie locale (50 à 100 g par séance, soit 10 séances par cure, répétées après une semaine) donne de bons résultats dans la lutte contre les processus ulcéreux étendus.