Tuberculose œsophagienne

La tuberculose de l'œsophage survient extrêmement rarement, car le passage rapide des expectorations infectées ne contribue pas à la fixation de l'agent pathogène dans la muqueuse; de plus, la muqueuse de l'œsophage est pauvre en vaisseaux lymphatiques, ce qui ne contribue pas non plus à l'infection de ces derniers.

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Causes de la tuberculose œsophagienne

Dans tous les cas, la tuberculose œsophagienne est une maladie secondaire qui survient comme complication d'une tuberculose pulmonaire ou suite à la propagation de l'infection à partir des ganglions lymphatiques péribronchiques ou trachéaux. Les abrasions, les brûlures de la muqueuse par des liquides caustiques, les sténoses et les tumeurs contribuent au développement de la tuberculose œsophagienne, créant ainsi des conditions favorables à la fixation de l'infection tuberculeuse dans ces zones. Aucun cas de tuberculose œsophagienne primaire n'a été décrit. L'invasion de la paroi œsophagienne par la tuberculose se fait de différentes manières: hématogène, lymphogène et par contact direct avec des expectorations infectées provenant des poumons.

Le plus souvent, la tuberculose de l'œsophage survient au niveau de la bifurcation trachéale (jusqu'à 50 %), un peu moins souvent dans le tiers supérieur et moins souvent dans le tiers inférieur de l'œsophage et est macroscopiquement décrite sous deux formes:

1. ulcères superficiels ou plus profonds de petite taille, de forme ovale avec des bords fins et irréguliers et un fond couvert de granulations pâles;
2. infiltrats sclérosants de nature limitée ou diffuse, épaississant la paroi de l'œsophage et rétrécissant sa lumière.

Sur le plan pathologique, on distingue les formes miliaires, ulcéreuses et prolifératives de la tuberculose œsophagienne.

La forme miliaire est extrêmement rare et s'observe dans la forme miliaire généralisée de la tuberculose. Les éruptions miliaires sont localisées sous la muqueuse et se présentent sous la forme de tubercules tuberculeux gris typiques.

La forme ulcéreuse se caractérise par une localisation au niveau de la bifurcation trachéale et peut survenir:

1. sous la forme d'un ulcère tuberculeux superficiel unique typique avec des bords festonnés et un fond gris sale sécrétant un liquide purulent; l'ulcère est souvent entouré de petits nodules jaunâtres à divers stades de développement, jusqu'à des ulcères;
2. Il se présente sous la forme de multiples ulcères fusionnants, à différents stades de développement, de forme ovale, dont le grand axe coïncide avec l'axe de l'œsophage. Autour de l'ulcère, la muqueuse est hyperémique et infiltrée. Les ulcères ne s'étendent pas plus profondément que la couche sous-muqueuse et n'affectent pas la couche musculaire. Dans de rares cas, notamment chez les patients affaiblis par une infection tuberculeuse généralisée et présentant une faible protection immunitaire, les ulcères peuvent affecter toutes les couches de l'œsophage, entraînant la formation de fistules œsophago-trachéales.

Dans la forme proliférative de la tuberculose œsophagienne, le granulome tuberculeux est généralement situé au-dessus de la bifurcation de la trachée. Il grossit rapidement et obstrue la lumière de l'œsophage, provoquant son obstruction. Dans cette forme, la longueur des granulomes tuberculeux varie de 1 à 12 cm de la surface interne, et leur disposition est régulière et concentrique. Les parois de l'œsophage sous les granulomes sont épaissies et sclérosées (forme sclérotique), ce qui entraîne une interruption complète de la lumière œsophagienne. Le processus prolifératif affecte toute l'épaisseur de la paroi œsophagienne et atteint la trachée et le médiastin, affectant également ces structures anatomiques. Au-dessus du rétrécissement causé par le granulome tuberculeux, la muqueuse est généralement pâle, souple et couverte d'ulcères superficiels.

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Évolution de la tuberculose œsophagienne

En l'absence de traitement étiologique rapide, la tuberculose œsophagienne évolue vers la propagation et l'approfondissement des modifications pathomorphologiques de la paroi œsophagienne, souvent accompagnées de lésions des organes adjacents et d'une détérioration importante et rapide de l'état général due à une dysphagie (dystrophie alimentaire) et à des lésions toxiques générales. L'évolution clinique de la tuberculose œsophagienne est aggravée par des complications telles que la formation de fistules œsophago-trachéales, l'érosion de la paroi aortique (sa perforation entraîne le décès immédiat du patient), la méningite tuberculeuse hématogène, etc.

Le pronostic des formes initiales de tuberculose œsophagienne est prudent et dépend largement de la gravité, de la sévérité et de la localisation de la tuberculose primaire. Dans les formes avancées, qui se manifestent par des lésions étendues et profondes de l'œsophage, accompagnées d'une cachexie du patient et d'une progression du processus primaire, il est défavorable.

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Symptômes et évolution clinique de la tuberculose de l'œsophage

La tuberculose œsophagienne elle-même ne se caractérise pas par des symptômes aussi prononcés que ceux d'une œsophagite aiguë ou chronique non spécifique, et est principalement déterminée par la forme de la lésion œsophagienne. Ainsi, la présence d'ulcères s'accompagne d'une sensation de brûlure et de douleur à la déglutition, qui disparaît entre les actes de déglutition. Dans la forme sclérotique, la dysphagie prédomine, aggravant l'état général du patient. Le processus primaire (dans les poumons et les ganglions lymphatiques) est aggravé par l'impossibilité d'une nutrition adéquate, entraînant une baisse de la force et de la résistance générale de l'organisme. Cependant, au stade initial de la forme proliférative, l'état général du patient reste satisfaisant pendant un certain temps, la déglutition étant indolore. Cependant, avec le rétrécissement de la lumière œsophagienne, et notamment l'ulcération et la désintégration des granulomes, des douleurs spontanées intenses et une détérioration rapide de l'état général apparaissent.

La progression du processus ulcéreux dans l'œsophage, associée à une infection tuberculeuse simultanée du pharynx, entraîne une perturbation brutale de la déglutition et l'apparition de douleurs spontanées intenses, surtout nocturnes, non soulagées par les antalgiques conventionnels. Ces douleurs irradient vers une ou les deux oreilles, accompagnées d'une sensation de brûlure derrière le sternum, s'intensifiant à la déglutition.

Diagnostic de la tuberculose œsophagienne

Le diagnostic de tuberculose œsophagienne est très difficile, surtout dans les formes latentes de tuberculose primaire, source de la lésion œsophagienne. Au stade initial, on ne peut que supposer la présence de cette maladie. Seule l'œsophagoscopie, obligatoire chez tous les patients atteints de tuberculose pulmonaire se plaignant de difficultés à avaler, permet de l'établir avec une certaine probabilité. L'œsophagoscopie, même avec fibroscope, doit être réalisée avec une grande prudence, notamment dans les formes ulcéreuses-nécrotiques de lésion œsophagienne et en cas de difficulté à avancer l'instrument, car une perforation et une hémorragie mortelle sont possibles en raison de lésions profondes de la paroi œsophagienne. Dans de telles situations, l'œsophagoscopie ne doit pas être réalisée et la raison de l'impossibilité de réaliser cette procédure doit être justifiée par l'anamnèse.

Si l'œsophagoscopie est réussie, des signes macroscopiques de lésion de la paroi œsophagienne et une forme présumée de tuberculose œsophagienne sont révélés, et une biopsie des infiltrats tuberculeux est réalisée. La détection de cellules épithélioïdes et géantes lors de la biopsie parmi la décomposition caséeuse, les restes de tissu œsophagien et les neutrophiles du pus rend le diagnostic de tuberculose œsophagienne fiable.

Dans les formes ulcéreuses, le processus pathologique est généralement localisé dans la partie moyenne et supérieure de l'œsophage, tandis que dans les formes infiltrantes-scléreuses, il se situe dans le tiers inférieur de l'organe. On observe alors un épaississement important de la paroi œsophagienne, des granulomes tuberculeux caractéristiques et une sténose, dont la lumière œsophagienne ne dépasse pas quelques millimètres et dont la longueur peut atteindre 10 à 12 cm. La biopsie révèle une densité importante de formations prolifératives-scléreuses. Au-dessus de la sténose, on observe généralement une zone dilatée de l'œsophage, remplie de débris alimentaires et d'une masse purulente. Parfois, en cas de processus tuberculeux pulmonaire, se développant à proximité immédiate de l'œsophage et s'y propageant, des déplacements et des déformations secondaires surviennent, causés par le processus primaire.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec la syphilis et les néoplasmes.

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Traitement de la tuberculose de l'œsophage

Le traitement de la tuberculose œsophagienne se divise en deux catégories: générale et locale. Le traitement général consiste à prescrire des antituberculeux spécifiques, comme pour les autres formes de tuberculose (aminosides: kanamycine, streptomycine, rifabutine, rifampicine, PAS), ainsi que des agents non spécifiques (compléments alimentaires biologiquement actifs: Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK), des vitamines et des agents apparentés (rétinol, ergocalciférol). Il est également possible d'utiliser des glycopeptides (capriomycine), des glucocorticoïdes (hydrocortisone, dexaméthasone, méthylprednisolone), ainsi que des médicaments renforçant l'immunité.

Le traitement local par œsophagoscopie ne donne généralement pas de résultats positifs. La cautérisation des ulcères au nitrate d'argent ou à l'acide lactique aggrave le processus destructeur, et son utilisation prolongée peut entraîner une malignité des zones affectées. En cas de douleur intense, de la novocaïne, de l'anesthésique et de la cocaïne sont prescrits par voie orale. Dans les formes sclérotiques, le bougienage, réalisé dans le cadre d'un traitement antituberculeux intensif général, donne des résultats positifs. Dans certains cas, une gastrostomie temporaire est utilisée pour exclure l'œsophage de la déglutition et assurer une nutrition adéquate.