Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire

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Diagnostic de la tuberculose ostéoarticulaire

Le diagnostic radiologique de la tuberculose ostéoarticulaire vise à identifier les foyers osseux primaires d'inflammation spécifique, isolés ou inclus dans la zone de destruction de contact des os articulaires, qu'il s'agisse des vertèbres, des extrémités articulaires des surfaces tubulaires ou articulaires des os plats. La nature focale primaire du processus tuberculeux détermine la profondeur de la destruction de contact, ce qui permet dans la plupart des cas de le différencier d'autres maladies. Parallèlement, une identification ciblée des complications osseuses est réalisée: inflammatoires (abcès, fistules) et orthopédiques (altération de la forme et des relations entre les vertèbres et les extrémités articulaires).

La profondeur de l’examen est déterminée par les objectifs du diagnostic et du traitement chirurgical.

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Diagnostic de la tuberculose spinale

La spondylarthrite tuberculeuse se caractérise par la destruction du tissu osseux des vertèbres ou de leurs processus, l'atteinte secondaire des disques intervertébraux dans le processus et la formation d'abcès dans les tissus paravertébraux et l'espace épidural.

Il est nécessaire d’utiliser des méthodes de diagnostic par rayonnement:

• établir le niveau de lésion de la colonne vertébrale, le nombre et le nombre de vertèbres impliquées;
• déterminer les caractéristiques de la zone touchée:
  • type de destruction focale, de contact ou combinée, sa profondeur (hauteur);
  • la présence d’inclusions pathologiques dans les cavités destructrices;
  • la relation des cavités/inclusions avec les tissus paravertébraux et le canal rachidien;
  • la structure du tissu osseux des vertèbres affectées et le contexte structurel général de la colonne vertébrale;
• déterminer l’état de l’espace intervertébral (disques) dans la zone affectée;
• identifier une éventuelle implication d’éléments de la colonne vertébrale postérieure dans le processus;
• caractériser l'état des tissus paravertébraux, la présence et la prévalence d'abcès ou de fistules, leur relation avec d'autres zones et organes anatomiques;
• déterminer la présence d'abcès épiduraux, établir la présence/absence de compression de la moelle épinière (sac dural), son degré, sa longueur, le substrat de compression;
• déterminer l'état de la moelle épinière et de ses membranes au niveau du déficit spinal, notamment en cas de dissociation des indicateurs (absence d'images de compression dans les troubles de la moelle épinière).

L'élargissement de l'arsenal des méthodes de diagnostic radiologique de la spondylarthrite tuberculeuse, ainsi que leurs avantages et leurs limites, imposent de choisir une voie diagnostique. La plupart des auteurs, plaçant la radiographie au premier stade diagnostique, proposent ensuite leurs algorithmes. En effet, grâce à la disponibilité de la TDM et de l'IRM, le schéma d'examen des patients atteints de spondylarthrite tuberculeuse confié aux spécialistes pourrait être considérablement raccourci. Après la prise d'images d'ensemble, l'IRM est idéale. Les techniques radiologiques, dont la TDM, peuvent ensuite être utilisées pour clarifier l'état de la structure osseuse de la zone affectée ou la perméabilité des voies du liquide céphalorachidien. La TDM, en deuxième étape après la radiographie d'ensemble, est recommandée pour les lésions limitées à une ou deux vertèbres, notamment cervicales et lombaires, ainsi qu'en présence de structures métalliques, lorsque l'IRM est contre-indiquée.

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Diagnostic de la tuberculose articulaire

Dans le diagnostic et le suivi du traitement de la tuberculose articulaire, les méthodes les plus courantes sont les méthodes radiologiques et tomographiques classiques.

Le diagnostic des complications de la tuberculose ostéoarticulaire comprend l'abcèsographie, la fistulographie en version topographique ou tomographique. La stéréoradiographie est largement utilisée. Dans ce cas, des prises de vue séquentielles sont réalisées sur deux films identiques (généralement 24 x 30 cm) avec une répétition exacte de la position de la cassette et de l'objet de prise de vue, le tube étant décalé d'abord vers la droite du centre, puis vers la gauche de 3,5 cm. L'observation simultanée de ces images au stéréoscope permet d'obtenir une image volumétrique spatiale des abcès, des fistules et de leurs relations avec les os et les articulations.

Parmi les nouvelles méthodes de radiodiagnostic, la TDM est la plus souvent utilisée en pathologie ostéoarticulaire. L'image obtenue met clairement en évidence les cavités destructrices des extrémités articulaires, leur taille par rapport à l'épaisseur de l'os; elle révèle l'étendue de la destruction par contact des extrémités articulaires, les séquestres, les abcès et l'état des tissus mous de l'articulation elle-même.

Il est conseillé d'utiliser la TDM dans les zones anatomiques où la radiographie en projections conventionnelles ne fournit pas suffisamment d'informations (notamment en cas de lésions des os de la ceinture pelvienne).

L'IRM est moins fréquemment utilisée dans le diagnostic des pathologies ostéoarticulaires, mais c'est précisément elle qui permet de détecter précocement les modifications inflammatoires et nécrotiques des os (moelle osseuse), de visualiser les modifications du cartilage des extrémités articulaires, les infiltrations près de la capsule articulaire et les épanchements dans la poche articulaire. Les abcès intermusculaires profonds, non détectés par d'autres méthodes, sont clairement visibles sur les tomographies IRM.

Diagnostic de la tuberculose de l'appareil urinaire

Les méthodes radiologiques jouent un rôle essentiel dans le diagnostic et la différenciation de la tuberculose urinaire. La TDM et l'IRM sont désormais ajoutées aux méthodes radiographiques traditionnelles. L'examen radiologique d'un patient présentant une pathologie rénale permet notamment d'identifier:

• contexte général (présence de ganglions lymphatiques calcifiés ou d'abcès, calculs urinaires ou biliaires, pathologie rachidienne, calcification du cartilage costal), sur lesquels des études particulières sont ensuite réalisées;
• modifications fonctionnelles, dynamique de la vidange des voies urinaires;
• modifications infiltrantes et destructrices précoces du parenchyme rénal (papillite);
• modifications destructrices étendues dans les reins (cavernes - isolées ou communiquant avec le système de cavités, y compris celles contenant des caséeux calcifiés);
• segments rénaux non fonctionnels, reins kystiques ou reins handicapés;
• modifications du système cavitaire des reins et des uretères (expansion primaire des cavités - hydronéphrose, pyélectasie; déformations cicatricielles des cupules; rigidité, sténoses, expansion des uretères);
• modifications cicatricielles, déformations de la vessie, des orifices urétéraux;
• modifications secondaires des reins et de leur système de cavités (expansion secondaire des cavités, rein rétréci); complications du processus sous-jacent, modifications des tissus mous environnants de l'espace rétropéritonéal.

L'état des tissus environnants est déterminé par une radiographie simple de la cavité abdominale, précédant une urographie excrétrice. Cette dernière, si nécessaire, est complétée par une tomographie rénale avec produit de contraste (les sections optimales sont sélectionnées par une mesure régulière, le plus souvent de 7-8-9 cm). La durée de l'examen dépend de la fonction de concentration des reins et d'autres caractéristiques de la pathologie. En cas de difficulté de visualisation des uretères, il est recommandé de prendre une photo en décubitus ventral. La clarification des modifications structurelles du parenchyme et du système kystique des reins était auparavant réalisée par pyélographie rétrograde ou par tomographie rénale sans produit de contraste. La cystographie avec produit de contraste est utilisée pour diagnostiquer les lésions cicatricielles de la vessie et des parties adjacentes de l'uretère. L'intolérance aux préparations iodées constitue une contre-indication absolue à tout examen avec produit de contraste.

La méthode de choix pour le diagnostic des pathologies urinaires est la TDM, qui permet une description précise de l'anatomie et de la pathologie des reins et des organes rétropéritonéaux. L'examen est initialement réalisé sans produit de contraste, puis, en l'absence de contre-indications, complété par un produit de contraste. Une coupe transversale non ombrée et stratifiée des reins offre des capacités diagnostiques exceptionnelles, tout comme pour les pathologies vésicales. L'IRM est un peu moins utilisée en diagnostic urologique. Les coupes frontales sont particulièrement intéressantes, car elles permettent de visualiser la structure des reins sur toute leur longueur, de se repérer dans la topographie de la région rétropéritonéale et des tissus paranéphriques.

L'angiographie rénale conserve son importance principalement pour résoudre les problèmes de diagnostic différentiel avec l'oncopathologie.

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Diagnostic de la tuberculose des organes génitaux masculins

Pour le diagnostic de la tuberculose des organes génitaux masculins, une radiographie de la vessie est réalisée avec une inclinaison caudale de la trompe à un angle de 70° afin d'éliminer l'ombre prostatique sous la symphyse, révélant parfois des calcifications de la prostate et des vésicules séminales. L'examen radiographique du canal déférent est réalisé à l'aide de diverses variantes de la spermatographie, révélant des modifications destructrices des glandes sexuelles, la perméabilité du canal déférent et la transition du processus vers les organes génitaux pelviens.

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Diagnostic de la tuberculose des organes génitaux féminins

Dans 80 à 90 % des cas, la tuberculose des organes génitaux féminins débute par une atteinte des trompes, en particulier de leur partie ampullaire. La tuberculose ovarienne survient le plus souvent par propagation du processus à partir des trompes, l'utérus étant souvent touché simultanément. Les modifications morphologiques de la tuberculose des organes génitaux féminins sont identiques à celles des autres localisations de la tuberculose. Elles se caractérisent par la formation d'un granulome spécifique, sa croissance infiltrante dans la muqueuse et les couches sous-jacentes des trompes et de l'utérus, et la formation de foyers tuberculeux dans les ovaires. On observe ensuite une dégradation caséeuse-nécrotique des granulomes avec formation de cavités, d'ulcères et d'adhérences, avec obstruction et oblitération des organes creux. L'étape suivante est la cicatrisation au site de l'inflammation transférée, entraînant des troubles structurels et fonctionnels persistants de l'ensemble de la sphère génitale féminine. Les techniques modernes de radiographie - hystérosalpingographie statique et dynamique - révèlent la pathologie selon le schéma décrit des changements morphologiques.

Les objectifs des examens radiologiques comprennent:

• détermination de la taille, de la forme et de la position de la cavité utérine.
• détection de modifications infiltrantes dans la cavité utérine et les trompes de Fallope (épaississement de l'endomètre, de la muqueuse des trompes, gonflement des plis, rigidité des trompes):
• identification de niches, de contours irréguliers de la cavité utérine, de fistules - comme signes de désintégration du granulome:
• diagnostic des déformations et évaluation de la perméabilité des canalisations.

Pendant la période d'atténuation de l'inflammation et de prévalence du processus cicatriciel, les déformations, l'obstruction du canal cervical, les déformations et les sténoses des trompes peuvent être détectées par radiographie. Il est possible de détecter des calcifications dans les trompes, les ovaires et les ganglions lymphatiques pelviens. L'échographie joue actuellement un rôle majeur dans le diagnostic de la tuberculose des organes génitaux féminins.

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Diagnostic des formes abdominales de la tuberculose

Les formes abdominales de tuberculose comprennent la mésadénite tuberculeuse, la péritonite tuberculeuse et la tuberculose intestinale. En cas de mésadénite tuberculeuse, seule la présence de ganglions lymphatiques calcifiés sur les clichés abdominaux ou la fluoroscopie peut être considérée comme un signe radiologique fiable. Des troubles de la motricité de l'estomac et des intestins, des symptômes d'obstruction dynamique, un prolapsus de l'estomac et du côlon transverse révélés par la fluoroscopie ne suffisent pas à établir le diagnostic de mésadénite, bien qu'ils puissent être une réaction à un processus spécifique. Dans de tels cas, l'évaluation des résultats de l'examen radiologique n'est possible que s'ils sont analysés en combinaison avec d'autres examens spécifiques. L'IRM, permettant la visualisation des ganglions lymphatiques intra-abdominaux, et la TDM, capable de mettre en évidence les ganglions lymphatiques, y compris ceux présentant des calcifications, peuvent être d'une importance significative.

Le diagnostic radiologique de la tuberculose intestinale occupe une place de choix et est réalisé par des méthodes traditionnelles (irrigoscopie, fluoroscopie de l'estomac et de l'intestin avec injection de produit de contraste oral) selon diverses modalités. L'histogenèse du processus tuberculeux intestinal consiste en la formation de tubercules et d'infiltrats tuberculeux dans la sous-muqueuse de l'iléon et du cæcum, suivie d'une désintégration et d'une cicatrisation du tissu pathologique. Ainsi, un examen radiologique peut révéler: une rigidité des parois des sections intestinales impliquées, une dentelure des contours, des ulcérations et des niches ulcéreuses plus profondes, des modifications cicatricielles des parois intestinales et les déformations qui les accompagnent, un rétrécissement de la lumière et la formation de courbures pathologiques. Ces modifications s'accompagnent d'anomalies marquées de la motilité du tractus gastro-intestinal. Les formes latentes de la maladie peuvent se manifester radiologiquement uniquement par des troubles fonctionnels: hypermobilité de l’iléon distal, spasmes, accélération du passage de la suspension barytée, contraction spastique persistante dans la zone affectée (symptôme de Stierlin). Ces troubles peuvent s’accompagner de troubles fonctionnels de la zone gastroduodénale. Ces signes ne sont pas pathognomoniques; le diagnostic de tuberculose repose sur un ensemble de données cliniques et radiologiques.

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Diagnostic échographique de la tuberculose extrapulmonaire

L'échographie est basée sur la localisation ultrasonore, c'est-à-dire la perception des impulsions ultrasonores réfléchies.

Cette méthode permet d'obtenir:

• informations échotopographiques: profondeur de localisation, localisation, nombre de formations, leurs tailles, disposition mutuelle des organes internes des structures superficielles:
• description des changements pathologiques identifiés: la structure acoustique de la formation, ses contours, la configuration de l'organe et leur écart par rapport à la norme.

Les formations liquides et tissulaires (kystes, tumeurs, abcès et infiltrats), les calculs dans le système de la cavité rénale et la vésicule biliaire sont clairement visibles.

Examen échographique du système génito-urinaire

L'examen des reins est réalisé en position horizontale et verticale du patient dans la projection des reins le long des surfaces antérieures latérales et postérieures du corps à l'aide de coupes longitudinales transversales et obliques.

Déterminer:

• taille, position, contours des reins:
• l'état du système de la cavité abdominale, du parenchyme;
• la présence de formations pathologiques, de calculs;
• anomalies du développement;
• mobilité.

Diagnostic échographique de la tuberculose rénale

Aucun signe échographique fiable de tuberculose du parenchyme rénal et de papillite tuberculeuse n'a été identifié. Seuls de petits foyers fibrotiques et calcifiés peuvent être détectés, sous forme d'inclusions uniques et denses en écho (2 à 3 mm de diamètre) dans la projection du parenchyme rénal. Ces modifications sont non spécifiques et surviennent à la suite de maladies infectieuses telles que le paludisme, la fièvre typhoïde, la scarlatine, etc. Lorsqu'un hydrocalyx se forme, l'échographie révèle une formation kystique à paroi fine au sein du système pelvien rénal (SPR).

La valeur diagnostique de l'échographie est accrue en présence d'une cavité de carie dans la lésion tuberculeuse. Tuberculose de l'uretère et de la vessie. L'examen de l'uretère sur toute sa longueur est réalisé le long des faces antérieure et latérale du corps, par coupes longitudinales et transversales. La visualisation de la vessie est réalisée dans la région sus-pubienne, dans différents plans, après une préparation préalable (le patient boit trois verres d'eau une heure avant l'examen).

Normalement, l'uretère n'est pas visible. En cas de tuberculose, en raison d'une infiltration prononcée, d'un œdème et d'une hypertrophie de la membrane musculaire, il peut être visualisé comme une structure linéaire hypoéchogène d'un diamètre de 6 à 8 mm.

La valeur diagnostique de l'échographie est particulièrement élevée en cas de rein non fonctionnel, d'apparition de modifications cicatricielles et de sténoses de l'uretère dans les endroits de rétrécissement physiologique, principalement dans le tiers inférieur, ainsi que dans la formation d'hydronéphrose et d'urétérohydronéphrose.

Tuberculose des organes génitaux masculins

Avec l'avènement de l'échographie, notamment de l'échographie transrectale (ETR), il est désormais possible de visualiser les processus se produisant dans la prostate. Les modifications précoces, souvent non détectables à la palpation, sont visualisées sous forme de foyers à l'ETR (Fig. 15-20).

En présence de processus destructeurs dans la lésion, une zone de désintégration anéchogène (abcès) se forme. Ces modifications, ainsi qu'une calcification massive, doivent être différenciées du processus tumoral.

L'examen des vésicules séminales est réalisé dans la région sus-pubienne avec une vessie remplie en coupe transversale ou sur une TRUS avec un capteur rectal.

On note la symétrie des bulles, leur structure uniforme, leur épaisseur (pas plus de 1 à 1,5 cm) et la présence d'inclusions.

L'échographie des organes du scrotum, réalisée à l'aide d'un capteur superficiel haute fréquence, est réalisée en coupes longitudinales, transversales et obliques, alternativement de chaque côté, le long de la face antérolatérale du scrotum. Le patient est en position horizontale, le scrotum étant surélevé et fixé. L'examen de l'épididyme et du cordon spermatique est réalisé de préférence le long de la face latérale du scrotum, plus près du bord postérieur.

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Tuberculose des organes génitaux féminins

L'échographie révèle des signes généraux d'inflammation, non spécifiques. Parmi ceux-ci:

• accumulation de liquide dans l'espace de Douglas (plus de 10 mm); observée dans 69,7 % des cas avec un processus spécifique et dans 57,1 % avec un processus non spécifique:
• accumulation de liquide dans la lumière de la trompe de Fallope (hydrosalpinx): formation anéchogène de forme ovale ou en cornue (aux premiers stades du processus inflammatoire - allongée, avec un long trajet - arrondie, avec des parois compactées);
• hypertrophie des ovaires, contours flous, structure microkystique;
• formation tubo-ovarienne ronde et non uniforme avec un contour flou dans la projection des appendices, contenant du liquide;
• déplacement de l'utérus sur le côté.

Les caractéristiques spécifiques à la tuberculose sont:

• masses caséeuses dans la projection de l'utérus, des appendices, du tissu paramétrique, ayant une structure échogène, hétérogène, parfois encapsulée;
• Calcifications dans la projection du myomètre, des trompes de Fallope et des ovaires. Dans la couche basale de l'endomètre, les calcifications sont visibles sous forme d'inclusions écho-denses (2 à 4 mm). Leur détection hors du myomètre est généralement difficile en raison de la présence de signaux écho-denses provenant de l'intestin rempli de gaz.

Les adhérences, la paramétrite et la pelvipéritonite ne sont pas détectées par échographie. La tuberculose des organes génitaux féminins se distingue des kystes ovariens et paraovariens, des tumeurs ovariennes, utérines et tubaires, et des polypes endométriaux calcifiés. L'échographie dynamique est utilisée dans le diagnostic complet de la tuberculose des organes génitaux féminins. Elle permet d'évaluer la réaction focale par rapport aux tests tuberculiniques segmentaires. Une réaction focale positive est caractérisée par:

• hypertrophie des ovaires, apparition de contours « flous » et diminution de l’échogénicité du tissu ovarien:
• l'apparition et l'augmentation du volume du sactosalpinx;
• l'apparition et l'augmentation de la quantité de liquide libre dans l'espace Douglas;
• inhibition de la prolifération endométriale (de 0,8 mm ou plus).

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Diagnostic échographique des abcès rétropéritonéaux dans la tuberculose spinale

L'échographie des abcès du psoas est réalisée à l'aide de coupes longitudinales et transversales le long de la surface latérale de la paroi abdominale antérieure, le patient étant en position horizontale le long du muscle ilio-psoas, des jambes du diaphragme au ligament inguinal.

Diagnostic échographique de la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques

L'examen est réalisé à l'aide d'un capteur de surface haute fréquence, le patient étant allongé ou assis, alternativement de chaque côté, avec des balayages longitudinaux et transversaux. Les paramètres suivants sont déterminés:

• localisation des ganglions, leur emplacement par rapport au muscle sternocléidomastoïdien;
• dimensions linéaires et quantité;
• forme et contours;
• structure (échogénicité, homogénéité, présence d'inclusions supplémentaires);
• la présence d’abcès et de fistules, leur longueur;
• la gravité et l'épaisseur de la capsule ganglionnaire, la présence de limites entre elles.

Diagnostic radionucléide de la tuberculose extrapulmonaire

Les méthodes utilisant des radionucléides présentent un certain nombre d’avantages, permettant de clarifier à la fois la structure et la fonction d’un organe.

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