Méthodes chirurgicales d'investigation de la tuberculose

Les méthodes de recherche chirurgicale en phthisiologie sont diverses manipulations invasives ou opérations « mineures » utilisant des instruments chirurgicaux spéciaux, des équipements et du matériel de diagnostic.

Malgré la vaste expérience clinique des phthisiologues nationaux et la variété des méthodes de diagnostic, il est parfois nécessaire d'utiliser des méthodes de recherche qui nécessitent des conditions et des compétences particulières du personnel chirurgical.

L'objectif des examens chirurgicaux est d'établir ou de préciser le diagnostic de tuberculose, le degré de prévalence et d'activité du processus, ainsi que la présence ou l'absence de complications. Dans certains cas, ils peuvent être utilisés pour établir des maladies concomitantes.

Objectifs des méthodes de recherche chirurgicale:

• obtention de matériel pathologique pour des études cytologiques, bactériologiques ou morphologiques;
• examen direct et palpation (y compris instrumentale) du poumon, de la cavité pleurale, du médiastin, des ganglions lymphatiques et d’autres organes;
• introduction de substances diagnostiques ou de médicaments dans les formations de cavités et les voies fistuleuses.

Toutes les méthodes de diagnostic chirurgical (en tenant compte du degré d'invasivité des moyens utilisés et des modalités de mise en œuvre) sont divisées en 3 groupes principaux: les méthodes à l'aiguille, les opérations diagnostiques « mineures » et les interventions endochirurgicales.

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Méthodes d'aiguille pour le dépistage de la tuberculose

Les méthodes de recherche à l’aiguille comprennent la ponction pleurale et la biopsie à l’aiguille transthoracique.

L'introduction de l'aiguille jusqu'à l'organe ou au tissu examiné nécessite une évaluation préliminaire des relations topographiques et anatomiques et l'établissement de la localisation exacte du site de ponction à l'aide de méthodes de diagnostic radiologique: fluoroscopie multiposition, radiographie, tomodensitométrie et échographie.

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Ponction de la cavité pleurale

La ponction pleurale est l’insertion d’une aiguille à travers les tissus mous de la paroi thoracique dans la cavité pleurale pour obtenir et éliminer du liquide ou de l’air.

Principales indications: pleurésie exsudative ou encapsulée, empyème pleural, hémorragie intrapleurale, pneumothorax, hydropneumothorax.

Tout médecin spécialiste de la tuberculose doit connaître la technique de ponction pleurale. Aucune préparation particulière du patient n'est requise. La ponction pleurale est réalisée en position assise (si son état le permet). Pour élargir les espaces intercostaux, l'épaule est relevée et avancée. La manipulation est réalisée sous anesthésie locale par infiltration de la peau et des tissus mous de la paroi thoracique. En présence de liquide libre dans la cavité pleurale, le site classique de ponction de la paroi thoracique est le septième ou le huitième espace intercostal, entre les lignes axillaire moyenne et scapulaire. La ponction du liquide encapsulé est réalisée en tenant compte des données d'un examen radiographique ou d'une échographie. En cas de pneumothorax, la ponction est réalisée dans les parties antéro-supérieures de la cavité pleurale.

La ponction pleurale est réalisée à l'aide d'aiguilles standard de différentes longueurs et épaisseurs, reliées à une seringue munie d'une valve de transition ou d'un tube en silicone (pour empêcher l'air de pénétrer dans la cavité pleurale). L'aiguille est insérée dans l'espace intercostal, le long du bord supérieur de la côte sous-jacente. Lors de la ponction, il est souhaitable d'éliminer complètement le contenu de la cavité pleurale afin d'obtenir une étanchéité. Pour un déplacement progressif des organes médiastinaux, une grande quantité de liquide doit être retirée lentement. Dans certains cas (pleurésie purulente, saignement intrapleural persistant, absence d'étanchéité du tissu pulmonaire), la ponction pleurale est complétée par une thoracocentèse avec lavage de la cavité avec des solutions antiseptiques et drainage. Des échantillons de liquide prélevés lors de la ponction sont prélevés dans des tubes à essai stériles pour un examen bactériologique, la détermination de la densité relative du liquide, de la composition cellulaire, de la teneur en protéines et en glucose.

La complication la plus fréquente de la ponction pleurale est la perforation pulmonaire avec apparition d'un pneumothorax ou d'un saignement. Le pneumothorax est éliminé par des ponctions pleurales répétées; le saignement s'arrête généralement spontanément ou après la prise d'agents hémostatiques. Prévention des complications: détermination précise du site de ponction et de l'orientation de l'aiguille, et respect strict de la technique de ponction.

Biopsie à l'aiguille

La biopsie à l'aiguille est parfois la seule méthode permettant d'établir un diagnostic morphologique précis en cas de lésions pulmonaires, pleurales, périphériques et ganglionnaires intrathoraciques. Des aiguilles spéciales sont utilisées pour réaliser la biopsie. Différentes approches peuvent être utilisées: ponction conventionnelle des lésions superficielles, approches transbronchiques, transthoraciques et endochirurgicales.

La biopsie par aspiration à l'aiguille est une procédure diagnostique, une ponction de l'organe ou du tissu examiné afin d'obtenir du matériel cellulaire pour un examen cytologique en l'aspirant dans la lumière de l'aiguille.

Indications de la biopsie par aspiration à l'aiguille: ganglions lymphatiques superficiels ou périphériques, formations intrathoraciques et intrapulmonaires directement adjacentes à la paroi thoracique.

La ponction des formations superficielles est réalisée en tenant compte des données d'examen et de palpation, généralement sans anesthésie. Des aiguilles classiques pour injections intramusculaires, munies d'une canule provenant d'une seringue jetable, sont utilisées.

En cas de localisation profonde (intrapleurale ou intrapulmonaire) de la formation pathologique, l'examen est réalisé sous anesthésie locale, sous contrôle radioscopique ou tomodensitométrique. Des aiguilles fines de 10 à 16 cm de long sont utilisées. Le site de ponction est déterminé par la distance la plus courte par rapport à la zone tissulaire examinée. L'aiguille est insérée dans le poumon lors d'une inspiration superficielle, après quoi le patient est invité à respirer superficiellement et à ne pas tousser. Afin d'éviter toute obstruction de sa lumière par des zones de l'épiderme ou des tissus mous de la paroi thoracique, l'aiguille est insérée à l'aide d'un mandrin. La position de l'aiguille dans le tissu est contrôlée par radioscopie ou tomodensitométrie. Cela permet une détermination plus précise et, si nécessaire, un changement de position. Le mandrin est retiré, l'aiguille est connectée à la seringue et son contenu est aspiré. Le contenu de l'aiguille est prélevé sur une lame dégraissée et un frottis est préparé pour un examen cytologique, réalisé immédiatement lors de la ponction (si nécessaire, l'aspiration tissulaire peut être répétée immédiatement).

L'efficacité de la vérification cytologique du diagnostic par biopsie par aspiration à l'aiguille est maximale pour le diagnostic des processus tumoraux et atteint 97 %. Pour les maladies non tumorales, cette technique est moins efficace, car un diagnostic précis nécessite un examen histologique.

Les complications liées à la biopsie par aspiration ne surviennent généralement qu'en cas de ponction transthoracique. Les complications les plus fréquentes sont les saignements et le pneumothorax. Pour éviter ces complications, il est conseillé de ne pas ponctionner les lésions radiculaires profondes. La biopsie doit être réalisée le plus rapidement possible, sans permettre une respiration excessive pendant l'examen.

Les contre-indications à la biopsie par aspiration transthoracique comprennent les troubles de la coagulation sanguine, l’emphysème sévère, les maladies cardiovasculaires concomitantes graves et l’hypertension artérielle.

La biopsie par trépanation (ponction à l'aiguille) est une ponction diagnostique de la formation pathologique examinée afin d'obtenir du matériel tissulaire pour son examen histologique à l'aide d'aiguilles spéciales.

Indications de la biopsie par ponction à l'aiguille dans la pratique de la phthisiologie: formations pulmonaires rondes (à l'exclusion de la nature tumorale de la formation), infiltrats intrapulmonaires localisés superficiellement ou groupes de foyers, pleurésie chronique récurrente de genèse incertaine, accompagnée d'un épaississement marqué de la plèvre.

Contre-indications – similaires à celles de la biopsie par aspiration. La biopsie par ponction transthoracique est réalisée à l'aide d'aiguilles à biopsie spéciales de différents modèles. Les principales exigences relatives aux aiguilles sont: fiabilité d'utilisation, caractère atraumatique et sécurité pour le patient, et possibilité d'obtenir un fragment de tissu suffisant pour l'examen histologique.

La structure de la plupart des aiguilles à biopsie est la même: elles se composent de l'aiguille elle-même et d'un stylet, utilisé pour prélever le matériel. Lors de la manipulation, le stylet est retiré de l'aiguille, une partie du tissu est prélevée et sectionnée, puis introduite dans la lumière de l'aiguille. Le mécanisme de prélèvement et de sectionnement du matériel biopsique dépend de la conception du stylet: on utilise le plus souvent des stylets fendus, à crochet ou fenêtrés. Dans certains cas, des forets, notamment à ultrasons, sont utilisés pour prélever le matériel.

La biopsie par ponction transthoracique est plus traumatisante que la biopsie par aspiration. À cet égard, la précision de l'aiguille sur le tissu examiné est importante, et elle est contrôlée par des méthodes de diagnostic radiologique. Les méthodes les plus précises sont la tomodensitométrie et l'échographie polypositionnelle utilisant des adaptateurs de ponction.

La coupe tissulaire obtenue par ponction-biopsie peut être examinée par cytologie, histologie, bactériologie, immunohistochimie et microscopie électronique, ce qui améliore considérablement l'efficacité et la fiabilité du diagnostic. La vérification du diagnostic par biopsie transthoracique à l'aiguille est possible dans 80 à 90 % des cas. Cette méthode est plus efficace pour le diagnostic des tumeurs malignes que pour celui des maladies inflammatoires.

Les complications lors de l'examen des tissus mous de la paroi thoracique et de la plèvre sont extrêmement rares. La biopsie par ponction pulmonaire est une manipulation plus dangereuse et peut, dans certains cas, se compliquer d'un pneumothorax, d'une hémorragie pulmonaire, d'une pleurésie, d'un hémothorax, de métastases d'implantation ou d'une embolie gazeuse.

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Opérations de diagnostic ouvertes

Les interventions diagnostiques à ciel ouvert sont pratiquées lorsqu'une biopsie des formations superficielles et intrathoraciques est nécessaire. En phthisiochirurgie, on pratique une biopsie des ganglions lymphatiques périphériques, une médiastinotomie parasternale et une thoracotomie diagnostique avec biopsie à ciel ouvert du poumon et de la plèvre.

Biopsie des ganglions lymphatiques périphériques

La biopsie des ganglions lymphatiques périphériques est indiquée lorsque les manipulations précédentes n'ont pas permis d'établir un diagnostic; les ganglions lymphatiques cervicaux, axillaires et inguinaux sont le plus souvent examinés. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale ou intraveineuse.

La biopsie préscalénique (transcervicale) consiste en l'ablation chirurgicale du tissu et des ganglions lymphatiques situés à la surface du muscle scalène antérieur du cou. Une incision de 3 à 5 cm est pratiquée parallèlement à la clavicule au-dessus. Pour l'examen histologique, le tissu contenant les ganglions lymphatiques est retiré. Complications: lésion de la veine sous-clavière ou jugulaire externe, ouverture de la cavité pleurale avec développement d'un pneumothorax.

Lors d'une biopsie des ganglions axillaires, une incision de 3 à 5 cm est pratiquée dans la fosse axillaire. Les ganglions hypertrophiés ne sont pas toujours faciles à isoler en raison de l'importante quantité de graisse sous-cutanée. Ils doivent être retirés avec précaution afin de ne pas endommager les vaisseaux et les nerfs axillaires.

Les ganglions lymphatiques inguinaux sont plus accessibles, car ils sont situés juste sous la peau et peuvent être retirés relativement facilement grâce à une petite incision.

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Biopsie pulmonaire ouverte

Biopsie ouverte: biopsie du poumon, de la plèvre ou des ganglions lymphatiques obtenue par ouverture de la cage thoracique ou du médiastin. Cette méthode est utilisée pour les pneumopathies diffuses et disséminées, les pleurésies et les adénopathies intrathoraciques d'origine inconnue, ainsi que dans les cas où les manipulations antérieures n'ont pas permis d'établir un diagnostic.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale par voie intercostale ou parasternale. Des instruments chirurgicaux conventionnels sont utilisés. Une petite incision (mini-thoracotomie) permet parfois d'utiliser un équipement vidéo et des instruments endochirurgicaux (opérations vidéo-assistées) pour un meilleur examen de la cavité pleurale et une biopsie des zones profondes du poumon ou des ganglions lymphatiques hilaires. En cas de lésions pulmonaires diffuses ou disséminées, une résection marginale de la zone pulmonaire affectée est réalisée. En cas de lésions pleurales, une biopsie à la pince est réalisée à partir de plusieurs sections de la plèvre. En cas de lésions ganglionnaires, une lymphadénectomie d'un ou plusieurs ganglions de la racine pulmonaire et du médiastin est réalisée.

Avantages de la biopsie ouverte: grande fiabilité, possibilité de réaliser des biopsies de grande taille sur une ou plusieurs zones de la plèvre, du poumon ou des ganglions lymphatiques. Le matériel obtenu est placé dans des récipients identifiés et utilisé pour diverses études (morphologiques, bactériologiques, immunitaires). Après l'opération, un tube de drainage en silicone est laissé dans la cavité pleurale pendant 1 à 2 jours. Les complications de la biopsie ouverte sont similaires à celles des chirurgies pulmonaires classiques (pneumothorax, hydrothorax, hémothorax, insuffisance respiratoire, infection), mais sont beaucoup moins fréquentes (moins de 1 % des cas).

Opérations endochirurgicales

Les interventions endochirurgicales sont largement utilisées à des fins diagnostiques. Elles sont réalisées par ponction ou petite incision, par laquelle des dispositifs d'éclairage et d'optique, une caméra de télévision et des instruments endochirurgicaux spécifiques sont introduits dans la cavité pleurale ou le médiastin. En phthisiologie, la thoracoscopie (pleuroscopie) et la médiastinoscopie sont les plus couramment utilisées.

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Thoracoscopie

La thoracoscopie permet un examen détaillé de n'importe quelle partie de la cavité pleurale et (si nécessaire) de réaliser des biopsies dans différentes zones de la plèvre, des poumons et du médiastin.

Pour la vidéothoracoscopie, on utilise des thoracoscopes avec différents angles de vision, une caméra vidéo, un illuminateur, un moniteur avec image couleur, un équipement d'enregistrement, un équipement chirurgical supplémentaire pour effectuer diverses manipulations médicales.

L'absence d'adhérences pleurales et un collapsus pulmonaire de 1/2 à 1/3 de son volume sont des conditions préalables à la réalisation d'une vidéothoracoscopie. L'opération est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale avec intubation bronchique séparée et exclusion d'un poumon de la ventilation. En cas de cavité résiduelle persistante dans le thorax, le poumon rigide est comprimé et l'examen est réalisé sous anesthésie locale. Un thoracoscope optique est inséré dans la cavité pleurale par un trocart (thoracoport). Il est relié à une caméra vidéo et la cavité pleurale est examinée. Pour réaliser diverses manipulations chirurgicales, deux ou trois trocarts de manipulation supplémentaires sont insérés, permettant une biopsie ou les manipulations thérapeutiques nécessaires (séparation des adhérences, assainissement de la cavité, ablation des formations pathologiques) à l'aide d'instruments endochirurgicaux spéciaux. L'image thoracoscopique de la cavité pleurale est photographiée ou enregistrée sur une caméra vidéo numérique.

La vidéothoracoscopie est largement utilisée dans le diagnostic de diverses pleurésies exsudatives et lésions pulmonaires disséminées d’étiologie incertaine.

En cas de pleurésie exsudative, la vidéothoracoscopie est réalisée à tout moment. Aux stades initiaux de la maladie (jusqu'à 2 mois), elle n'a qu'une valeur diagnostique. Aux stades ultérieurs (2 à 4 mois), après l'organisation de l'exsudat avec dépôt de fibrine, le développement d'adhérences et l'encapsulation des cavités, la vidéothoracoscopie est utilisée pour assainir la cavité pleurale par pleurectomie partielle et décortication pulmonaire.

En cas de lésions pulmonaires disséminées, il n'existe pas de tableau clinique précis; une biopsie pulmonaire est donc souvent réalisée chez ces patients. La vidéothoracoscopie permet d'examiner avec un grossissement toute zone suspecte de la cavité pleurale et du poumon. En cas de lésions superficielles, la méthode la plus simple et la plus efficace est la biopsie pulmonaire aux forceps. En cas de lésions pulmonaires, une résection marginale est indiquée. À l'aide d'un vidéothoracoscope, une zone pulmonaire est sélectionnée et réséquée à l'aide d'une agrafeuse endoscopique.

Complications: saignement, emphysème sous-cutané, absence prolongée d’aérostase. La fréquence des complications, lorsqu’elle est réalisée par un spécialiste expérimenté dans la manipulation, ne dépasse pas 1 %. Contre-indications à la vidéothoracoscopie: insuffisance respiratoire et oblitération de la cavité pleurale. Inconvénients de la méthode: nécessité d’une ventilation séparée des poumons et impossibilité de palper le poumon et les autres structures de la cavité thoracique.

Médiastinoscopie

La médiastinoscopie est une opération diagnostique consistant à examiner le médiastin antérieur à l'aide d'un médiastinoscope ou d'un vidéo-médiastinoscope relié à un moniteur.

La médiastinoscopie est réalisée sous anesthésie générale. Sur la face antérieure du cou, le long du bord du manubrium du sternum, la peau et les tissus mous sont incisés jusqu'à la paroi antérieure de la trachée. Un tunnel est creusé dans l'espace prétrachéal avec le doigt, dans lequel un médiastinoscope est inséré et, sous contrôle visuel, une ponction ou une ablation des ganglions lymphatiques paratrachéaux et de bifurcation est réalisée. Avantages de la technologie vidéo: la disponibilité des images non seulement pour le chirurgien, mais aussi pour l'assistant, la possibilité de formation, un éclairage et une clarté d'image optimaux, la possibilité d'agrandissement et d'enregistrement dans une base de données informatique. Un outil idéal pour les opérations de médiastinoscopie contribue à accroître la sécurité de l'intervention.

La médiastinoscopie est utilisée en phtisiologie pour clarifier la cause d'une adénopathie médiastinale d'étiologie indéterminée. Elle est souvent pratiquée en cas de sarcoïdose, de tuberculose et de lymphogranulomatose. La fréquence des complications de la médiastinoscopie ne dépasse pas 1 à 2 %. Des saignements, un pneumothorax et des lésions des nerfs du larynx sont possibles.