Les méthodes chirurgicales de la tuberculose

Méthodes chirurgicales de la recherche en phthisiologie - diverses manipulations invasives ou «petites» opérations avec l'utilisation d'instruments chirurgicaux spéciaux, d'équipements et d'équipements de diagnostic.

Malgré la grande expérience clinique des phthisiatriciens domestiques et la variété des méthodes de diagnostic, dans certains cas, il est nécessaire d'appliquer de telles méthodes de recherche qui nécessitent des conditions spéciales et des compétences du personnel chirurgical.

Le but des méthodes chirurgicales d'investigation est d'établir ou de clarifier le diagnostic de la tuberculose, le degré de prévalence et l'activité du processus, la présence ou l'absence de complications. Dans certains cas, des méthodes de recherche chirurgicale peuvent être utilisées pour établir des maladies concomitantes ou compétitives.

Tâches des méthodes chirurgicales de recherche:

• l'obtention de matériel pathologique pour des études cytologiques, bactériologiques ou morphologiques;
• examen direct et palpation (y compris instrumentale) du poumon, de la cavité pleurale, du médiastin, des ganglions lymphatiques et d'autres organes;
• l'introduction de substances diagnostiques ou de médicaments dans la cavité et la fistule.

Toutes les méthodes chirurgicales de diagnostic (prenant en compte le degré d'invasivité des moyens et méthodes utilisés) sont réparties en 3 groupes principaux: les méthodes à l'aiguille, les «petites» opérations diagnostiques et les interventions endochirurgicales.

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Méthodes aciculaires de la recherche sur la tuberculose

Pour aiguiller les méthodes de recherche portent une ponction d'une cavité pleurale et une biopsie à l'aiguille transthoracique.

Pour résumer l'aiguille à l'organe ou le tissu cible nécessite une évaluation préliminaire de la relation topografoanatomicheskih et à établir une localisation précise du site de ponction par l'intermédiaire de méthodes de radiodiagnostic: polypositional fluoroscopie, la radiographie, CT, et les ultrasons.

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Ponction de la cavité pleurale

Ponction de la cavité pleurale - l'introduction d'une aiguille à travers les tissus mous de la paroi thoracique dans la cavité pleurale pour recevoir et éliminer le fluide ou l'air.

Les indications principales: pleurésie exsudative ou drainée, empyème de la plèvre, saignement intrapleural, pneumothorax, hydropneumothorax.

Chaque phthisien doit savoir comment effectuer une ponction pleurale. Une préparation spéciale du patient n'est pas nécessaire. La ponction pleurale est réalisée en position assise du patient (si l'état du patient le permet). Pour élargir les espaces intercostaux, l'épaule est tirée vers le haut et vers l'avant. La manipulation est réalisée sous anesthésie locale par infiltration de la peau et des tissus mous de la paroi thoracique. S'il y a un liquide libre dans la cavité pleurale, l'endroit classique pour la ponction de la paroi thoracique est le septième ou le huitième espace intercostal entre les lignes axillaires moyennes et scapulaires. La ponction du liquide encapsulé est réalisée en tenant compte des données d'étude aux rayons X ou d'ultrasons. Dans le pneumothorax, la ponction est réalisée dans les parties antéro-supérieures de la cavité pleurale.

La ponction pleurale est réalisée avec des aiguilles standard de différentes longueurs et épaisseurs. Connecté avec une seringue par un robinet de transition ou un tube de silicone (pour éviter l'air entrant dans la cavité pleurale). L'aiguille est passée à travers l'espace intercostal le long du bord supérieur de la nervure sous-jacente. Au cours de la ponction, il est souhaitable d'éliminer complètement tout le contenu de la cavité pleurale afin d'obtenir une étanchéité. Pour un déplacement progressif des organes médiastinaux, une grande quantité de liquide doit être retirée lentement. Dans certains cas (pleurésie purulente, saignement intrapleural en cours, manque d'étanchéité du tissu pulmonaire), la ponction pleurale se termine par une thoracocentèse avec lavage de la cavité avec des solutions antiseptiques et drainage. A partir du fluide obtenu lors de la ponction, des prélèvements pour examen bactériologique, déterminant la densité relative du liquide, la composition cellulaire, la quantité de protéine et de glucose sont prélevés dans des tubes stériles.

La complication la plus fréquente de la ponction pleurale est une ponction pulmonaire avec le développement d'un pneumothorax ou d'un saignement. Le pneumothorax est éliminé par des ponctions pleurales répétées, le saignement cesse généralement seul ou après l'administration d'agents hémostatiques. La prophylaxie des complications: la définition soigneuse du site de la ponction et la direction de l'aiguille, l'observation stricte de la technique de la ponction.

Biopsie à l'aiguille

Une biopsie angulaire est parfois la seule méthode permettant d'établir un diagnostic morphologique précis des lésions des poumons, de la plèvre, des ganglions lymphatiques périphériques et intrathoraciques. Pour obtenir une biopsie, des aiguilles spéciales sont utilisées. Différentes approches peuvent être utilisées: ponction conventionnelle des formations superficielles, transbronchiques, transthoraciques, endochirurgicales.

Une biopsie par aspiration est une manipulation diagnostique, une ponction de l'organe ou du tissu examiné, afin d'obtenir un matériel cellulaire pour l'examen cytologique en l'aspirant dans la lumière de l'aiguille.

Indications d'une biopsie par aspiration à l'aiguille: ganglions lymphatiques superficiels ou périphériques, formations intrathoraciques et intrapulmonaires. Directement adjacent à la paroi thoracique.

La ponction des formations superficielles est réalisée en tenant compte des données d'examen et de palpation, généralement sans anesthésie. Utilisez des aiguilles classiques pour les injections intramusculaires avec une canule à partir d'une seringue jetable.

Avec une localisation profonde (vaginopleural ou intrapulmonaire) de l'éducation pathologique, l'étude est réalisée sous anesthésie locale, sous fluoroscopie ou scanner. Utiliser des aiguilles minces de 10-16 cm de longueur.Le site de ponction est déterminé par la distance la plus courte au site tissulaire examiné. Dans une aiguille légère est injectée lors d'une inspiration superficielle, après quoi le patient est invité à respirer superficiellement et ne pas tousser. Pour empêcher l'obturation de sa lumière avec l'épiderme de la peau ou le tissu mou de la paroi thoracique, l'aiguille est insérée avec le mandrin. La position de l'aiguille dans les tissus est surveillée par fluoroscopie ou CT. Cela vous permet de déterminer le plus précis et, si nécessaire, de changer la position. Le mandrin est retiré, l'aiguille est connectée à une seringue et l'aspiration du contenu est effectuée. Le contenu de l'aiguille est prélevé sur un verre de préparation écrémé et un frottis est préparé pour l'examen cytologique, qui est effectué immédiatement pendant la ponction (si nécessaire, l'aspiration des tissus peut être répétée immédiatement).

L'efficacité de la vérification cytologique du diagnostic par biopsie par aspiration à l'aiguille est la plus élevée dans le diagnostic des processus tumoraux et atteint 97%. Pour les maladies non tumorales, la technique est moins efficace, car un diagnostic précis nécessite un examen histologique.

Les complications avec les biopsies d'aspiration se produisent habituellement seulement avec une ponction transthoracique. Les complications les plus fréquentes sont les saignements et le pneumothorax. Pour éviter de telles complications, il ne faut pas percer des lésions radicales profondément localisées. Une biopsie doit être effectuée le plus rapidement possible, ne permettant pas une grande amplitude respiratoire pendant l'étude.

Contre-indications à la biopsie par aspiration transthoracique - troubles de la coagulation sanguine, emphysème sévère, maladies cardiovasculaires sévères concomitantes, hypertension artérielle.

Une biopsie par ponction aciculaire (trépanation) est une ponction diagnostique de l'entité pathologique étudiée afin d'obtenir un matériau tissulaire pour son examen histologique au moyen d'aiguilles spéciales.

Les indications pour une biopsie à l'aiguille dans la pratique TB: formation arrondie du poumon (à l'exception nature néoplasique de la formation), disposés surface infiltrats intrapulmonaire ou groupe de lésions, la pleurésie chronique récurrente origine incertaine, accompagnées d'un épaississement pleural pointu.

Les contre-indications sont similaires aux contre-indications à la biopsie par aspiration. La biopsie par ponction transthoracique est réalisée à l'aide d'aiguilles de biopsie spéciales de différentes formes. Les principales exigences pour les aiguilles: la fiabilité de l'utilisation, atraumatic et la sécurité pour le patient, la possibilité d'obtenir un fragment de tissu suffisant pour l'examen histologique.

La structure de la plupart des aiguilles de biopsie est la même: elles sont constituées de l'aiguille et du stylet, avec lesquels le matériel est prélevé. Pendant la manipulation, le stylet est retiré de l'aiguille et le site tissulaire est coupé et coupé, puis rétracté dans la lumière de l'aiguille. Le mécanisme de capture et de découpe d'une biopsie dépend de la conception du stylet: le plus souvent, des stilettos fendus, crochus et finis sont utilisés. Dans certains cas, le borax, y compris les ultrasons, est utilisé pour collecter le matériau.

La biopsie par ponction transthoracique est plus traumatisante que l'aspiration. À cet égard, la précision de l'entrée d'aiguille dans le tissu de test est importante, ceci est contrôlé par des méthodes de diagnostic par rayonnement. Les méthodes les plus précises sont la tomodensitométrie et l'échographie polyposive utilisant des adaptateurs de ponction.

Obtenu à la ponction biopsie on peut examiner le site du tissu à l'aide des méthodes cytologiques, histologiques, bactériologiques, immunohistochimiques, microscopiques électroniques, qui augmente considérablement l'efficacité et la fiabilité du diagnostic. La vérification du diagnostic par biopsie à l'aiguille transthoracique est possible dans 80 à 90% des cas. L'efficacité de la méthode dans le diagnostic des tumeurs malignes est plus élevée que lors de la détermination du diagnostic des maladies inflammatoires.

Les complications dans l'étude des tissus mous de la paroi thoracique et de la plèvre sont extrêmement rares. La ponction biopsie du poumon est une manipulation plus dangereuse et dans certains cas peut être compliquée par un pneumothorax, une hémorragie pulmonaire, une pleurésie, un hémothorax, des métastases d'implantation, une embolie gazeuse.

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Ouvrir les opérations de diagnostic

Des opérations de diagnostic ouvertes sont réalisées si nécessaire des biopsies de formations à la fois superficielles et intrathoraciques. En pratique phthiso-chirurgicale, une biopsie des ganglions lymphatiques périphériques, une médiastinotomie parasternale, une thoracotomie diagnostique avec un poumon ouvert et une biopsie de la plèvre sont réalisées.

Biopsie des ganglions lymphatiques périphériques

La biopsie des ganglions lymphatiques périphériques est indiquée dans les cas où les manipulations effectuées auparavant ne permettaient pas d'établir un diagnostic, étudient plus souvent les ganglions lymphatiques cervicaux, axillaires et inguinaux. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale ou anesthésie intraveineuse.

Biopsie précalée (transcervicale) - ablation chirurgicale de la cellulose et des ganglions lymphatiques situés à la surface de l'escalier avant du cou. L'incision est de 3-5 cm parallèle à la clavicule au-dessus. Pour l'examen histologique, le tissu avec les ganglions lymphatiques est retiré. Complication: lésion de la veine vaginale sous-clavière ou externe, ouvrant la cavité pleurale avec le développement d'un pneumothorax.

Avec une biopsie des ganglions lymphatiques axillaires, une incision de 3-5 cm est réalisée dans l'aisselle. L'augmentation des ganglions lymphatiques ne peut pas toujours être facilement identifiée en raison d'une quantité importante de graisse sous-cutanée. Retirez-les soigneusement, afin de ne pas endommager les vaisseaux axillaires et les nerfs.

Les ganglions lymphatiques inguinaux plus accessibles sont situés directement sous la peau et peuvent être relativement facilement enlevés par une petite incision.

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Biopsie ouverte du poumon

Biopsie ouverte - recevoir une biopsie du poumon, de la plèvre ou des ganglions lymphatiques en ouvrant la cavité thoracique ou le médiastin. La méthode est utilisée pour les maladies diffuses et diffuses des poumons, la pleurésie et la lymphadénopathie intrathoracique d'une genèse inconnue, ainsi que dans les cas où les manipulations effectuées précédemment n'ont pas permis d'établir un diagnostic.

L'intervention est réalisée sous anesthésie à partir d'un accès intercostal ou parasternal. Pendant la chirurgie, des instruments chirurgicaux conventionnels sont utilisés. Avec une petite section (mini-thoracotomie) pour un meilleur examen et de la cavité pleurale biopsie situés zones pulmonaires profondes ou les ganglions lymphatiques hilaires sont parfois utilisés instruments endochirurgicales et du matériel vidéo (chirurgie assistée par vidéo). Avec des lésions pulmonaires diffuses ou disséminées, une résection marginale du poumon atteint est réalisée. Lorsque la plèvre est affectée, une biopsie gipoint est réalisée à partir de plusieurs parties de la plèvre. Lorsque les ganglions lymphatiques sont touchés - lymphadénectomie d'un ou plusieurs nœuds de la racine du poumon et du médiastin.

Avantages de la biopsie ouverte: un haut degré de fiabilité, la possibilité d'obtenir de grands échantillons de biopsie à partir d'une et plusieurs sections de la plèvre, des poumons ou des ganglions lymphatiques. Le matériel résultant est placé dans des conteneurs identifiés et utilisé pour diverses études (morphologiques, bactériologiques, immunitaires). Après l'opération, un tube de silicone drainant est laissé pendant 1-2 jours dans la cavité pleurale. Les complications de la biopsie ouverte sont similaires aux complications des opérations standard sur les poumons (pneumothorax, hydrothorax, hémothorax, insuffisance respiratoire, infection), mais sont beaucoup moins fréquentes (moins de 1% des cas).

Opérations endochirurgicales

Les opérations endochirurgicales sont largement utilisées dans le diagnostic. Pour leur mise en œuvre, des perforations ou de petites incisions sont utilisées, à travers lesquelles des instruments d'éclairage et d'optique, une caméra de télévision, des instruments endochirurgicaux spéciaux sont introduits dans la cavité pleurale ou le médiastin. En phthisiologie, les plus utilisés étaient la thoracoscopie (pleuroskopie) et la médiastinoscopie.

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Toracoscopie

La thoracoscopie vous permet d'étudier en détail toutes les parties de la cavité pleurale et (si nécessaire) de faire une biopsie de différentes parties de la plèvre, du poumon et du médiastin.

Pour la thoracoscopie vidéo, les thoracoscopes sont utilisés avec différents angles de vue, une caméra vidéo. Illuminateur, moniteur avec image couleur, équipement d'enregistrement, équipement chirurgical supplémentaire pour diverses manipulations thérapeutiques.

L'absence de fusion pleurale et l'effondrement du poumon par 1/2 - 1/3 du volume sont les conditions nécessaires pour effectuer une vidéotorakoscopie. L'opération est souvent réalisée sous anesthésie avec intubation séparée des bronches et l'arrêt d'un poumon de la ventilation. S'il y a une cavité résiduelle rigide dans la poitrine, la jambe rigide est rigidement compressée, l'étude est réalisée sous anesthésie locale. Un thoracoscope optique est inséré dans la cavité pleurale à travers le trocart (thoracoport). Connectez-le avec une caméra vidéo et effectuez un examen de la cavité pleurale. Pour effectuer diverses procédures chirurgicales administrée 2-3 manipulation supplémentaire du trocart à travers laquelle des instruments spéciaux endochirurgicales opèrent une biopsie ou une manipulation thérapeutique requise (séparation des adhérences, des cavités de brossage, l'élimination des structures pathologiques). L'image thoracoscopique de la cavité pleurale est photographiée ou enregistrée sur une caméra vidéo numérique.

La vidéotoracoscopie est largement utilisée dans le diagnostic de diverses pleurésies exsudatives et de lésions disséminées d'étiologie légère et vague.

Avec une pleurésie exsudative, la vidéotoracoscopie est réalisée à tout moment. Dans les premiers stades de la maladie (jusqu'à 2 mois), il n'a qu'une valeur diagnostique. Plus tard (2-4 mois), après l'organisation avec le dépôt de l'exsudat de fibrine, et le développement des adhérences osumkovaniya cavités par vidéothoracoscopie réalisées plèvre assainissement pleurectomie décortication partielle et du poumon.

Avec les lésions pulmonaires disséminées, il n'y a pas d'image strictement spécifique de la maladie, de sorte que ces patients ont souvent une biopsie pulmonaire. La vidéotoracoscopie vous permet d'examiner en augmentant toute partie "suspecte" de la cavité pleurale et du poumon. Avec des lésions localisées superficiellement, la méthode la plus simple et la plus efficace est la biopsie gingivale du poumon. Avec des foyers situés dans les poumons, une résection de bord est montrée. A l'aide d'un vidéothoracoscope, la partie pulmonaire est sélectionnée et réséquée avec une endo-agrafeuse.

Complications: saignement, emphysème sous-cutané, absence prolongée d'aérostase. La fréquence des complications lorsqu'il est effectué par un spécialiste ayant une vaste expérience de la manipulation ne dépasse pas 1%. Contre-indications à la vidéothoracoscopie: insuffisance respiratoire et oblitération de la cavité pleurale. Inconvénients de la méthode: la nécessité d'une ventilation séparée des poumons et l'incapacité de palper le poumon et d'autres structures de la cavité thoracique.

Mediastinoskopiya

La médiastinoscopie est une opération diagnostique avec examen du médiastin antérieur à l'aide d'un médiastinoscope ou d'un médiastinoscope vidéo connecté au moniteur.

La médiastinoscopie est réalisée sous anesthésie générale. Sur la surface frontale du col de poignée sur le bord du sternum est coupé peau et les tissus mous du cou à la paroi avant de la trachée. Tunnel formé doigt espace prétrachéale dans lequel le médiastinoscopie et sous contrôle visuel est effectué de perforation ou de supprimer (paratrachéal et lymphatique de bifurcation noeuds Avantages vidéo :. Image disponibilité non seulement le chirurgien, mais aussi à l'assistant, la capacité (apprentissage, l'éclairage optimal et une clarté d'image, la capacité de son augmentation et son stockage dans une base de données informatique. L'outil parfait pour les opérations médiastinoscopiques contribue à augmenter la sécurité de l'opération.

La médiastinoscopie en phthisiologie est utilisée pour clarifier la cause de la lymphadénopathie médiastinale de l'étiologie incertaine. Souvent, il est effectué dans la sarcoïdose, la tuberculose et la lymphogranulomatose. La fréquence des complications avec médiastinoscopie ne dépasse pas 1-2%. Saignement possible, pneumothorax, lésion nerveuse du larynx.