Cancer du corps utérin

Les tumeurs malignes du corps utérin comprennent: le cancer, le sarcome, les tumeurs mésodermiques et le choriocarinome. Le cancer du corps utérin désigne le cancer de l'endomètre (la muqueuse utérine). Le cancer de l'endomètre est une tumeur hormono-dépendante, c'est-à-dire causée par des troubles endocriniens et métaboliques, souvent associée à un myome utérin, une maladie endométrioïde et une hyperplasie du tissu ovarien.

[ 1 ], [ 2 ]

Épidémiologie

Le cancer de l'endomètre est une tumeur maligne très répandue. Il occupe la deuxième place parmi les cancers féminins. Il est le quatrième cancer le plus fréquent, après le cancer du sein, du poumon et du côlon. Le cancer du corps utérin est principalement observé chez les patientes ménopausées présentant des saignements; il est détecté dans 10 % des cas à ce stade de la vie. Les erreurs de diagnostic chez les femmes de cet âge sont dues à une mauvaise évaluation des pertes sanguines, souvent expliquée par un dysfonctionnement climatérique.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Causes cancer de l'utérus

Une place particulière dans le développement du cancer de l'endomètre est occupée par les états de fond (hyperplasie glandulaire, polypes endométriaux) et précancéreux (hyperplasie atypique et adénomatose) de l'endomètre.

[ 9 ]

Facteurs de risque

Le groupe à risque comprend les femmes présentant une forte probabilité de développer une tumeur maligne en présence de certaines maladies et affections (facteurs de risque). Le groupe à risque de développer un cancer de l'utérus peut inclure:

1. Femmes en période de ménopause établie présentant des pertes sanglantes des voies génitales.
2. Femmes ayant une fonction menstruelle continue après 50 ans, en particulier avec des fibromes utérins.
3. Femmes de tout âge souffrant de processus hyperplasiques de l'endomètre (polypose récurrente, adénomatose, hyperplasie glandulo-kystique de l'endomètre).
4. Femmes présentant un métabolisme des graisses et des glucides altéré (obésité, diabète) et une hypertension.
5. Femmes atteintes de divers troubles hormonaux provoquant une anovulation et une hyperestrogénie (syndrome de Stein-Leventhal, maladies neuroendocrines post-partum, myome, adénomyose, infertilité endocrinienne).

Autres facteurs contribuant au développement du cancer de l’endomètre:

• Thérapie de remplacement des œstrogènes.
• Syndrome des ovaires polykystiques.
• Aucun antécédent d'accouchement.
• Début précoce des règles, ménopause tardive.
• Abus d'alcool.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptômes cancer de l'utérus

1. Leucorrhée. C'est le premier signe de cancer de l'utérus. La leucorrhée est liquide et aqueuse. Du sang s'y accumule souvent, surtout après un effort physique.
2. Démangeaisons des organes génitaux externes. Peut survenir chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre en raison d'une irritation due aux pertes vaginales.
3. Le saignement est un symptôme tardif qui survient à la suite d’une dégradation tumorale et peut se manifester par un écoulement sous forme de « coulures » ressemblant à de la viande, de taches ou de sang pur.
4. Des douleurs, de type crampes, irradiant vers les membres inférieurs, surviennent lorsque l'écoulement utérin est retardé. Une douleur sourde, lancinante, surtout la nuit, indique la propagation du processus au-delà de l'utérus et s'explique par la compression des plexus nerveux du petit bassin par l'infiltrat tumoral.
5. Dysfonctionnement des organes adjacents dû à la croissance tumorale dans la vessie ou le rectum.
6. Ces patients sont caractérisés par l’obésité (rarement une perte de poids), le diabète et l’hypertension.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Étapes

Actuellement, plusieurs classifications du cancer de l’utérus sont utilisées en pratique clinique: la classification de 1985, la classification internationale FIGO et le TNM.

[ 18 ]

Classification FIGO du cancer de l'utérus par stades

L'étendue de la lésion

• 0 - Carcinome pré-endométrique (hyperplasie glandulaire atypique de l'endomètre)
• 1 - La tumeur est limitée au corps de l'utérus, les métastases régionales ne sont pas détectées
  • 1a - La tumeur est limitée à l'endomètre
  • 1b - Invasion du myomètre jusqu'à 1 cm
• 2 - La tumeur affecte le corps et le col de l'utérus, les métastases régionales ne sont pas déterminées
• 3 - La tumeur s'étend au-delà de l'utérus mais pas au-delà du bassin
  • 3a - La tumeur infiltre la séreuse de l'utérus et/ou il existe des métastases dans les annexes utérines et/ou dans les ganglions lymphatiques régionaux du petit bassin
  • 3b - La tumeur infiltre le tissu pelvien et/ou il y a des métastases au niveau du vagin
• 4 - La tumeur s'étend au-delà du bassin et/ou il y a invasion de la vessie et/ou du rectum
  • 4a - La tumeur envahit la vessie et/ou le rectum
  • 4b - Tumeur de tout degré de propagation locale et régionale avec métastases à distance détectables

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Classification internationale du cancer de l'utérus selon le système TNM

• T0 - La tumeur primaire n'est pas détectée
• Tis - Carcinome préinvasif
• T1 - La tumeur est limitée au corps de l'utérus
  • T1a - La cavité utérine ne mesure pas plus de 8 cm de longueur
  • T1b - Cavité utérine de plus de 8 cm de longueur
• T2 - La tumeur s'est propagée au col de l'utérus mais pas au-delà de l'utérus
• T3 - La tumeur s'est propagée au-delà de l'utérus mais reste dans le bassin
• T4 - La tumeur s'étend dans la muqueuse de la vessie, du rectum et/ou s'étend au-delà du bassin

N - ganglions lymphatiques régionaux

• Nx - Données insuffisantes pour évaluer l'état des ganglions lymphatiques régionaux
• N0 - Aucune preuve de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux
• N1 - Métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux

M - métastases à distance

• Mx - Données insuffisantes pour déterminer les métastases à distance
• M0 - Aucun signe de métastases
• M1 - Il existe des métastases à distance

G - différenciation histologique

• G1 - Haut degré de différenciation
• G2 - Degré moyen de différenciation
• G3-4 - Faible degré de différenciation

Formes

Il existe des formes limitées et diffuses de cancer de l'utérus. Dans la forme limitée, la tumeur se développe sous forme de polype, clairement délimité par la muqueuse utérine non atteinte; dans la forme diffuse, l'infiltration cancéreuse s'étend à l'ensemble de l'endomètre. La tumeur se localise le plus souvent au niveau du fundus et des angles tubaires de l'utérus. Environ 80 % des patientes présentent un adénocarcinome de divers degrés de différenciation, et dans 8 à 12 % des cas, un adénoacanthome (adénocarcinome à différenciation épidermoïde bénigne), dont le pronostic est favorable.

Les tumeurs moins courantes avec un pronostic plus sombre comprennent le carcinome épidermoïde glandulaire, dans lequel la composante épidermoïde est similaire à celle du carcinome épidermoïde, mais le pronostic est plus sombre en raison de la présence d'une composante glandulaire indifférenciée.

Le carcinome épidermoïde, comme le carcinome à cellules claires, a beaucoup en commun avec les tumeurs similaires du col de l'utérus, survient chez les femmes plus âgées et se caractérise par une évolution agressive.

Le cancer indifférencié est plus fréquent chez les femmes de plus de 60 ans et survient dans un contexte d'atrophie endométriale. Son pronostic est également défavorable.

Le cancer séreux-papillaire est l'une des rares variantes morphologiques du cancer de l'endomètre. Morphologiquement, il présente de nombreux points communs avec le cancer séreux de l'ovaire: il se caractérise par une évolution extrêmement agressive et un fort potentiel métastatique.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics cancer de l'utérus

Examen gynécologique. L'examen au miroir permet de vérifier l'état du col de l'utérus et la nature de l'écoulement cervical; l'écoulement est prélevé pour examen cytologique. L'examen vaginal (rectovaginal) porte sur la taille de l'utérus, l'état des appendices et du tissu para-utérin.

Biopsie par aspiration (cytologie du liquide d'aspiration de la cavité utérine) et examen des liquides de lavage de la cavité utérine et du canal cervical. Cette dernière est réalisée après la ménopause s'il n'est pas possible de réaliser une biopsie par aspiration et un curetage diagnostique.

Examen cytologique des frottis vaginaux prélevés au niveau du fornix postérieur. Cette méthode donne un résultat positif dans 42 % des cas.

Malgré le faible pourcentage de résultats positifs, la méthode peut être largement utilisée en ambulatoire, élimine les traumatismes et ne stimule pas le processus tumoral.

Curetage diagnostique séparé de la cavité utérine et du canal cervical, sous contrôle hystéroscopie. Il est conseillé de réaliser des grattages dans les zones où les processus précancéreux surviennent le plus souvent: la zone des orifices externe et interne, ainsi que les angles tubaires.

Hystéroscopie. Cette méthode permet d'identifier le processus cancéreux dans les zones difficiles d'accès pour le curetage, d'identifier la localisation et la prévalence du processus tumoral, ce qui est important pour le choix de la méthode de traitement et le suivi ultérieur de l'efficacité de la radiothérapie.

Marqueurs tumoraux. Pour déterminer l'activité proliférative des cellules du carcinome endométrial, il est possible de doser les anticorps monoclonaux Ki-S2, Ki-S4 et KJ-S5.

Pour détecter les métastases à distance, il est recommandé de réaliser une radiographie thoracique, une échographie et une tomodensitométrie des organes abdominaux et des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux.

Échographie. La précision du diagnostic échographique est d'environ 70 %. Dans certains cas, le ganglion cancéreux est pratiquement impossible à distinguer du muscle utérin en termes de caractéristiques acoustiques.

Tomodensitométrie (TDM). Elle est réalisée pour exclure des métastases des annexes utérines et des tumeurs ovariennes multiples primitives.

Imagerie par résonance magnétique (IRM). L'IRM dans le cancer de l'endomètre permet de déterminer la localisation exacte du processus, de différencier les stades I et II des stades III et IV, ainsi que de déterminer la profondeur de l'invasion du myomètre et de distinguer le stade I de la maladie des autres. L'IRM est une méthode plus informative pour déterminer la prévalence du processus extra-utérin.

[ 26 ], [ 27 ]

Traitement cancer de l'utérus

Lors du choix d’une méthode de traitement pour les patientes atteintes d’un cancer de l’utérus, trois facteurs principaux doivent être pris en compte:

• âge, état général du patient, gravité des troubles métaboliques et endocriniens;
• la structure histologique de la tumeur, le degré de sa différenciation, sa taille, sa localisation dans la cavité utérine et la prévalence du processus tumoral;
• l'établissement où le traitement sera effectué (non seulement la formation oncologique et les compétences chirurgicales du médecin sont importantes, mais aussi l'équipement de l'établissement).

Ce n’est qu’en tenant compte des facteurs ci-dessus que le processus peut être correctement mis en scène et traité de manière adéquate.

Environ 90 % des patientes atteintes d'un cancer de l'utérus subissent une intervention chirurgicale. L'extirpation de l'utérus et de ses annexes est généralement pratiquée. Après ouverture de la cavité abdominale, une révision des organes pelviens et de la cavité abdominale est réalisée, ainsi qu'une incision des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux. Des prélèvements sont également effectués dans l'espace Douglas pour un examen cytologique.

Traitement chirurgical du cancer de l'utérus

La portée du traitement chirurgical est déterminée par le stade du processus.

Stade 1a: si seul l'endomètre est atteint, quelle que soit la structure histologique de la tumeur et son degré de différenciation, une simple exérèse de l'utérus et de ses annexes est réalisée sans traitement complémentaire. Avec l'avènement de la chirurgie endoscopique, l'ablation (diathermocoagulation) de l'endomètre est devenue possible à ce stade de la maladie.

Stade 1b: en cas d'invasion superficielle, de localisation d'une petite tumeur, de degré élevé de différenciation dans la partie supérieure-postérieure de l'utérus, une simple extirpation de l'utérus avec appendices est réalisée.

En cas d'invasion jusqu'à la moitié du myomètre, de différenciation G2 et G3, de tumeurs de grande taille et de localisation dans la partie inférieure de l'utérus, l'extirpation de l'utérus avec annexes et une lymphadénectomie sont indiquées. En l'absence de métastases ganglionnaires du petit bassin, une irradiation intracavitaire endovaginale est réalisée après l'opération. Si la lymphadénectomie n'est pas réalisable après l'opération, une irradiation externe du petit bassin doit être réalisée à une dose focale totale de 45 à 50 Gy.

Aux stades 1b-2a G2-G3 et 2b G1, une exérèse de l'utérus avec ses annexes et une lymphadénectomie sont réalisées. En l'absence de métastases ganglionnaires et de cellules malignes dans le liquide péritonéal, en cas d'invasion superficielle, une radiothérapie endovaginale intracavitaire doit être réalisée après la chirurgie. En cas d'invasion profonde et de faible différenciation tumorale, une radiothérapie est réalisée.

Stade 3: l'intervention chirurgicale optimale doit être envisagée: l'extirpation de l'utérus et de ses annexes par lymphadénectomie. Si des métastases sont détectées dans les ovaires, il est nécessaire de réséquer le grand épiploon. Une irradiation externe du petit bassin est ensuite réalisée. Si des métastases sont détectées dans les ganglions para-aortiques, il est conseillé de les retirer. S'il est impossible de retirer les ganglions métastatiques, une irradiation externe de cette zone est nécessaire. Au stade IV, le traitement est réalisé selon un plan personnalisé, utilisant, si possible, un traitement chirurgical, une radiothérapie et une chimiohormonothérapie.

Chimiothérapie

Ce type de traitement est réalisé principalement en cas de processus étendu, de tumeurs autonomes (hormonalement indépendantes), ainsi que lorsqu'une rechute de la maladie et des métastases sont détectées.

Actuellement, la chimiothérapie du cancer de l’utérus reste palliative, car même avec une efficacité suffisante de certains médicaments, la durée d’action est généralement courte – jusqu’à 8 à 9 mois.

Des combinaisons de médicaments tels que les dérivés du platine de première génération (cisplatine) ou de deuxième génération (carboplatine), l'adriamycine, le cyclophosphamide, le méthotrexate, le fluorouracile, le phosphamide, etc. sont utilisés.

Parmi les médicaments les plus efficaces, qui fournissent un effet complet et partiel dans plus de 20 % des cas, on trouve la doxorubicine (adriamycine, rastocine, etc.), la pharmarubicine, les médicaments à base de platine de première et deuxième génération (platidiam, cisplatine, platimite, platinol, carboplatine).

L'effet le plus important - jusqu'à 60 % - est obtenu par une combinaison d'adriamycine (50 mg/m2 ⁾ avec du cisplatine (50-60 mg/m2 ⁾.

Dans le cancer de l'utérus étendu, ses récidives et ses métastases, le taxol peut être utilisé, tant en monochimiothérapie qu'en association avec d'autres médicaments. En monothérapie, le taxol est utilisé à la dose de 175 mg/m² ^en perfusion de 3 heures toutes les 3 semaines. L'association de taxol (175 mg/m² ⁾, de cisplatine (50 mg/m² ⁾ et d'épirubicine (70 mg/m² ⁾ augmente significativement l'efficacité du traitement.

[ 28 ], [ 29 ]

Thérapie hormonale

Si, au moment de l'intervention, la tumeur s'est propagée au-delà de l'utérus, la chirurgie locale ou la radiothérapie ne résout pas le problème principal. Il est alors nécessaire de recourir à une chimiothérapie et à une hormonothérapie.

Pour le traitement hormonal, les progestatifs sont le plus souvent utilisés: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace en association avec ou sans tamoxifène.

En cas de processus métastatique, en cas d'inefficacité du traitement progestatif, il est conseillé de prescrire du Zoladec

Tout traitement préservant les organes ne peut être réalisé que dans un établissement spécialisé, disposant des conditions nécessaires à un diagnostic approfondi avant et pendant le traitement. Il est nécessaire de disposer non seulement d'équipements de diagnostic, mais aussi d'un personnel hautement qualifié, notamment de morphologistes. Tout cela est indispensable pour détecter rapidement l'inefficacité du traitement et la nécessité d'une intervention chirurgicale ultérieure. De plus, une surveillance dynamique constante est nécessaire. Possibilités de traitement hormonal préservant les organes du cancer minime de l'endomètre chez les femmes jeunes, utilisant des progestatifs: 17-OPK ou Depo-Provera en association avec le tamoxifène. En cas de différenciation modérée, une association d'hormonothérapie et de chimiothérapie est utilisée (cyclophosphamide, adriamycine, fluorouracile ou cyclophosphamide, méthotrexate, fluorouracile).

Il est conseillé de prescrire un traitement hormonal aux patientes présentant une différenciation tumorale élevée ou modérée. En cas de différenciation tumorale élevée, d'invasion tumorale superficielle du myomètre ou de localisation tumorale au fundus ou dans les 2/3 supérieurs de l'utérus, ou chez les patientes de moins de 50 ans et sans métastases, un traitement hormonal est administré pendant 2 à 3 mois. En l'absence d'effet, un traitement par chimiothérapie est nécessaire.

La prévention

La prévention du cancer de l'utérus consiste à identifier les groupes à haut risque. Ces groupes doivent bénéficier d'examens gynécologiques réguliers avec contrôle cytologique de l'endomètre. Si une femme est diagnostiquée avec des maladies précancéreuses et que le traitement conservateur est inefficace, une intervention chirurgicale est recommandée.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]