Chirurgies utérines

On distingue les interventions radicales et les interventions conservatrices-plastiques (avec préservation des fonctions menstruelles et éventuellement génésiques). Les interventions radicales comprennent l'amputation sus-vaginale de l'utérus avec ou sans appendices et l'extirpation de l'utérus avec ou sans appendices.

Les chirurgies conservatrices comprennent l'ablation d'un ganglion myomateux sous-séreux sur un pédicule, l'énucléation de ganglions interstitiels ou sous-séreux, l'ablation d'un ganglion myomateux sous-muqueux en développement par le vagin, l'excision du fond de l'utérus (défundation) et l'amputation haute de l'utérus.

Indications: myome utérin, adénomyose, tumeurs malignes de l'utérus et du col de l'utérus, tumeurs ovariennes malignes, anomalies du développement.

Indications du traitement chirurgical des fibromes utérins: tumeur de grande taille (plus de 13 semaines de grossesse), notamment après la ménopause; croissance tumorale rapide (plus de 5 semaines en un an); suspicion de malignité; fibromes cervicaux, fibromes sous-muqueux, ganglion sous-séreux sur une longue tige, saignements utérins tels que méno- et métrorragies avec anémie post-hémorragique, syndrome douloureux, dysfonctionnement des organes adjacents, torsion de la tige du ganglion fibroïde, nécrose ou rupture de la capsule ganglionnaire, infertilité ou fausses couches à répétition causées par la présence de fibromes utérins. Indications des anomalies du développement: toute anomalie du développement de l’utérus entraînant une altération des fonctions menstruelles et génésiques.

Indications de l'adénomyose: adénomyose de degré I-II en l'absence d'effet d'une thérapie complexe; adénomyose de degré III; contre-indications à l'hormonothérapie; récidive d'adénomyose, lésion utérine combinée (endométriose et myome), endométriose de la corne accessoire de l'utérus.

Technique d'ablation d'un ganglion myomateux sous-séreux (myomectomie conservatrice par l'abdomen): la paroi abdominale antérieure est ouverte par une incision médiane inférieure ou sus-pubienne. L'utérus est introduit dans la plaie chirurgicale. Une incision est pratiquée à la base de la tumeur, de manière à ce que sa ligne dépasse 1,5 cm et soit circulaire. Le ganglion est saisi à la pince à balles, soulevé et isolé avec la capsule par dissection mousse. Des clamps sont ensuite appliqués sur les fibres musculaires utérines étirées, et le ganglion est finalement retiré. Une hémostase est réalisée, les vaisseaux alimentant la tumeur étant situés à la base du pédicule. La fermeture de la plaie est réalisée simultanément à la péritonisation grâce à la couverture séreuse isolée de la base lors de la première incision.

Technique d'ablation d'un ganglion sous-muqueux par le vagin (myomectomia conservatia transvaginalis): l'opération est réalisée lorsque le ganglion naît chez la femme jeune en présence d'une tige fine et longue du ganglion et en l'absence de ganglions myomateux dans d'autres localisations.

La lèvre antérieure du col est fixée à l'aide d'une pince à balle. La taille du ganglion, la longueur et la largeur du pédicule sont évaluées par toucher utérin. Le ganglion est saisi à l'aide d'une pince à balle ou d'une pince à deux dents, puis des mouvements de rotation sont effectués dans un sens tout en tirant doucement vers le bas. Après l'ablation du ganglion, un examen instrumental de la cavité utérine est réalisé afin d'exclure une lésion de la paroi, la présence d'autres ganglions et de réaliser un curetage diagnostique. La disponibilité d'un bloc opératoire est indispensable à la réalisation de cette intervention.

Technique d'énucléation des ganglions interstitiels (myomectomie conservatrice par voie abdominale – énucléation): la laparotomie est réalisée par laparotomie médiane inférieure ou selon la méthode de Pfannenstiel. L'utérus est introduit dans la plaie, soigneusement examiné et palpé afin de préciser la localisation, le nombre et la taille des ganglions. Au-dessus de la tumeur, au niveau de la plus grande protrusion de la paroi utérine, une petite incision est pratiquée à travers le péritoine, le muscle utérin et la capsule tumorale. Les incisions au niveau du fundus et des angles tubaires doivent être réalisées transversalement dans le corps de l'utérus (obliques de bas en haut); au niveau du segment inférieur (transversalement), c'est-à-dire en tenant compte de l'architecture des vaisseaux utérins associée au trajet des fibres musculaires et nerveuses. La partie du ganglion exposée est saisie avec une pince à balles et la tumeur est énucléée de manière mousse et tranchante à l'aide de ciseaux, en tirant le ganglion et en le faisant pivoter latéralement. Après l'énucléation du ganglion, une hémostase minutieuse est réalisée. Le lit de la plaie est suturé avec des ganglions musculo-musculaires séparés, en deux rangées en cas de plaie profonde, afin d'éviter les espaces morts favorisant la formation d'hématomes et une mauvaise cicatrisation. Un catgut continu séreux-musculaire est ensuite appliqué.

Défundatio et amputatio uteri alta (défundatio et amputatio uteri alta): après l'insertion de l'utérus dans la plaie, on commence la séparation des appendices, après avoir appliqué des clamps sur les branches ascendantes des vaisseaux utérins, au-dessus du niveau de l'excision prévue. Les vaisseaux sont intersectés et ligaturés. Des clamps sont appliqués aux extrémités utérines des trompes et aux ligaments ovariens. Les appendices sont retirés de l'utérus et leurs moignons sont ligaturés avec du catgut. La défundatio et amputatio uteri alta sont réalisés par l'excision d'un petit coin dont l'apex est dirigé vers la cavité utérine, au-dessus des moignons des branches ascendantes des vaisseaux utérins. En cas d'amputation haute de l'utérus, le coin est excisé du segment inférieur ou au-dessus du corps de l'utérus. Les bords des ruptures sont saisis à l'aide d'une pince à balles, et la muqueuse de la cavité utérine ouverte est lubrifiée avec de la teinture d'iode à 5 %. Les bords des incisions du moignon sont suturés avec des points de catgut séparés. Les moignons des appendices sont fixés aux coins de l'incision. La péritonisation est réalisée par le péritoine du pli vésico-utérin ou par les boucles des ligaments ronds.

Amputation supravaginale de l'utérus (ablation du corps de l'utérus au niveau de l'orifice interne, amputatio uteri supravaginal).

Technique d'amputation sus-vaginale de l'utérus sans appendices (sine adnexix): la cavité abdominale est ouverte par une incision médiane inférieure ou sus-pubienne. Après avoir introduit l'utérus dans la plaie et délimité les organes abdominaux, l'utérus et ses appendices sont examinés. L'utérus est introduit dans la plaie en le saisissant par la base avec une pince de Musot. Les ligaments ronds sont intersectés après l'application de clamps, en reculant de 2 à 3 cm de l'utérus, et de contre-clips au niveau de l'utérus. Le ligament propre de l'ovaire et la trompe de Fallope sont écartés, sur lesquels des clamps sont appliqués de la même manière. Entre les clamps, les formations ci-dessus sont intersectées. La même procédure est effectuée de l'autre côté. Entre les moignons des ligaments ronds, le pli vésico-utérin est disséqué transversalement, puis son péritoine est séparé de l'utérus par une méthode pointue ou mousse. Le pli est abaissé vers le col de l'utérus en dessous du niveau de l'orifice interne.

Les vaisseaux sont clampés au niveau de l'orifice interne par des pinces perpendiculaires à la côte utérine, puis intersectés et ligaturés au catgut, capturant ainsi le tissu cervical (le faisceau vasculaire est, pour ainsi dire, lié à la côte utérine). Le corps de l'utérus est sectionné en forme de cône, ce qui permet de bien épouser les bords du moignon cervical restant. La lumière du canal cervical est lubrifiée à l'iode. Des sutures au catgut séparées sont appliquées sur le moignon, reliant les parties antérieure et postérieure du col. La péritonisation est réalisée grâce au péritoine du ligament large du pli vésico-utérin, capturant la face postérieure du col, le péritoine de la trompe de Fallope, le ligament propre de l'ovaire et le ligament rond par une suture continue au catgut. Dans ce cas, les sections du péritoine situées en aval des moignons du ligament rond, de la trompe de Fallope et du ligament propre de l'ovaire sont reliées par une demi-bourse, puis les feuillets postérieur et antérieur du ligament large sont reliés, et le pli vésico-utérin du péritoine est suturé au feuillet postérieur du péritoine de la partie sus-vaginale du col. La péritonisation est réalisée de manière similaire de l'autre côté.

Technique d'amputation supravaginale de l'utérus avec appendices (cum adnexix): pour retirer les appendices, des pinces sont appliquées sur le ligament infundibulopelvien, pour lequel il faut soulever le tube avec une pince et se protéger d'une éventuelle capture de l'uretère.

Les pinces sont appliquées au plus près des appendices. Le ligament est croisé entre les pinces et ligaturé avec du catgut. La suite de l'opération est identique.

Extirpation de l'utérus (ablation du corps et du col de l'utérus, extirpatio uteri).

Technique d'hystérectomie sans appendices (sine adnexix): les premières étapes (ablation de l'utérus, clampage, dissection et ligature des ligaments ronds, des trompes et des ligaments ovariens) sont réalisées comme pour une amputation sus-vaginale de l'utérus. Ensuite, après avoir franchi le pli vésico-utérin, la vessie est séparée jusqu'au niveau du fornix vaginal antérieur, principalement par des moyens mousses. L'utérus est soulevé antérieurement et le péritoine est disséqué le long de la face postérieure du col de l'utérus, au-dessus du site d'insertion des ligaments utéro-sacrés. Le péritoine est ensuite retiré sans forcer jusqu'au bord vaginal du col. Des clamps sont ensuite appliqués sur les ligaments utéro-sacrés des deux côtés, puis croisés et ligaturés au catgut. Pour ligaturer les artères utérines, le péritoine est rétracté vers le bas, le long des côtes de l'utérus, jusqu'au niveau du cul-de-sac vaginal. Au niveau de l'orifice interne, une pince est appliquée sur le tronc de l'artère utérine, puis une contre-pince en dessous. Les vaisseaux sont intersectés entre eux. Les sections distales du faisceau vasculaire et les tissus adjacents sont déplacées vers le bas et latéralement, puis ligaturées au catgut. Les sections inférieures de l'utérus sont libérées des tissus environnants en les décollant à l'aide de pinces situées au-delà du col de l'utérus. Le cul-de-sac antérieur est ensuite saisi à l'aide d'une pince, soulevé et ouvert aux ciseaux. Une bande de gaze imbibée d'alcool est insérée dans l'incision et introduite dans le vagin. Des pinces de Kocher sont appliquées sur les culs-de-sac vaginaux par l'ouverture ainsi obtenue, parallèlement à l'incision, puis l'utérus est sectionné des culs-de-sac vaginaux au-dessus des pinces, sous contrôle visuel. Le vagin est fermé par des points de catgut séparés lors du retrait des pinces. La péritonisation est réalisée par une suture continue au catgut des feuillets antérieur et postérieur du péritoine. Les moignons des appendices sont fermés des deux côtés par une suture en bourse.

Après avoir suturé la paroi abdominale antérieure, une bande de gaze est retirée du vagin et le vagin est traité avec de l'alcool.

Technique d'extirpation de l'utérus avec appendices (cum adnexix): pour retirer les appendices, il est nécessaire d'appliquer des pinces sur le ligament pelvien infundibulaire d'un ou des deux côtés.

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