Extirpation de l'utérus par voie vaginale

L'hystérectomie vaginale peut être simple et complexe si elle est réalisée sans prolapsus des parois vaginales et en l'absence de défaillance des muscles du plancher pelvien. Les suites opératoires après une chirurgie vaginale sont généralement plus faciles qu'après une laparotomie de la paroi abdominale.

Il existe les contre-indications suivantes à l’extirpation vaginale de l’utérus:

1. la taille de la tumeur utérine correspondant à une grossesse de plus de 2 semaines;
2. répéter la laparotomie dans les cas où l’on peut s’attendre à des adhérences importantes dans la cavité abdominale;
3. la nécessité d’une révision de la cavité abdominale;
4. pathologie combinée, c'est-à-dire la présence, en plus d'une tumeur utérine, d'une tumeur ovarienne de taille importante.

Après un traitement approprié, un spéculum et un élévateur sont insérés dans le vagin. Le col de l'utérus est saisi à l'aide de deux pinces de manière à ce que la pince attrape simultanément les lèvres antérieure et postérieure. Le spéculum en forme de cuillère est ensuite remplacé par un spéculum de type Doyen. Des élévateurs latéraux sont ensuite insérés dans le vagin.

Une incision circulaire est pratiquée dans le vagin, à la limite de sa transition avec le col de l'utérus, puis la section est réalisée vers le haut à l'aide de méthodes mousse et tranchante. Des clamps sont appliqués sur les ligaments cardinaux, puis croisés et ligaturés. Les ligatures sont maintenues sur des supports. Après le croisement des ligaments cardinaux, l'utérus devient plus souple. En tirant vers le bas par le col de l'utérus, la vessie est séparée jusqu'au sillon vésico-utérin. Le fornix vaginal postérieur est ouvert. Après ouverture du fornix vaginal postérieur, sous une tension constante vers le bas, les tissus sont successivement croisés directement sur les faces latérales de l'utérus, puis l'utérus est progressivement retiré de la cavité abdominale. Une fois la mobilité utérine obtenue, le sillon vésico-utérin est ouvert, une suture est appliquée et maintenue sur un support. Le fond de l'utérus est saisi à l'aide d'une pince à balles et inséré dans la plaie. Les ligaments ronds de l'utérus, les ligaments ovariens et les trompes de Fallope deviennent alors accessibles. Des pinces sont appliquées sur ces ligaments, puis sectionnées et ligaturées. En tirant l'utérus vers lui-même et vers le bas, des pinces sont appliquées sur les vaisseaux utérins. Ces vaisseaux sont sectionnés et ligaturés. L'utérus est ensuite retiré.

Si l'ablation des appendices utérins est nécessaire, de longs miroirs sont insérés dans la cavité abdominale. Cela rend accessibles les ligaments infundibulo-pelviens, sur lesquels des pinces sont appliquées. Les ligaments sont croisés et ligaturés. Les ligatures sont prises sur des pinces.

Après l'ablation de l'utérus, la plaie est suturée de manière à ce que les moignons ligamentaires restent à l'extérieur du péritoine. Pour ce faire, un premier point est appliqué à gauche, de manière à ce que l'aiguille traverse la paroi vaginale, le péritoine, les moignons ligamentaires et le faisceau vasculaire, le péritoine du cul-de-sac recto-utérin et la paroi vaginale postérieure. Ensuite, le même point est appliqué pour ne capturer que les parois vaginales. Le fil ne doit pas être noué afin de ne pas compliquer la pose de la suture de l'autre côté. Après avoir tiré les fils des deux côtés, les nœuds doivent être noués. Si les sutures sont correctement appliquées, les parois vaginales sont connectées. Les moignons ligamentaires restent entre le péritoine et la paroi vaginale, ce qui signifie qu'ils sont péritonisés de manière fiable. Si nécessaire, un point supplémentaire peut être appliqué sur la paroi vaginale. Il n'est pas nécessaire d'obtenir une étanchéité totale de la cavité abdominale, car tout écoulement de la plaie est évacué.