Perforation utérine

La perforation utérine est une blessure accidentelle de l'utérus, une urgence obstétricale rare mais dangereuse. Elle survient dans environ un avortement sur 250 (0,4 %).

Les principaux symptômes sont: douleurs abdominales basses, saignements vaginaux abondants, ballonnements, nausées, vomissements, frissons, fièvre et accélération du rythme cardiaque. L’échographie permet de confirmer le diagnostic.

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Causes perforation utérine

Parmi les causes de saignements intra-abdominaux, la perforation de l'utérus lors de manipulations médicales dans sa cavité utérine occupe une place importante. Elle survient le plus souvent lors d'un avortement artificiel et du prélèvement des restes d'un ovule fécondé chez les femmes ayant subi une fausse couche spontanée ou criminelle. Cependant, une perforation de l'utérus peut également survenir lors d'un curetage diagnostique de la muqueuse utérine, d'une hystéroscopie et de la pose d'un contraceptif intra-utérin.

L'avortement provoqué est l'intervention gynécologique la plus courante. Malgré son apparente simplicité et sa rapidité de réalisation, elle comporte de grands dangers, bien connus des spécialistes expérimentés et oubliés des jeunes médecins débutants. La perforation de la paroi utérine est l'une des complications les plus graves de cette intervention. Sa fréquence varie de 0,03 à 0,5 %. À l'heure actuelle, ces chiffres non seulement n'ont pas diminué, mais ont même légèrement augmenté. Il semble impossible d'éliminer complètement cette complication. En améliorant les qualifications du médecin, en limitant clairement la durée de la grossesse et en choisissant la technique d'intervention la plus rationnelle, il est impossible d'influencer des facteurs de risque tels que l'âge de la femme, les antécédents de maladies de l'appareil reproducteur, l'hypoplasie utérine, les myomes, les anomalies du développement, etc. La reconnaissance du rôle majeur des modifications morphologiques des tissus de la paroi utérine ne doit pas rassurer le médecin, ni le désarmer face à l'inévitabilité fatale d'une telle complication. Au contraire, elle doit mobiliser l'attention de l'opérateur avant chaque intervention intra-utérine. Si cela ne permet pas d’éviter une blessure, une concentration maximale aide le médecin à la reconnaître à temps.

Une perforation utérine peut survenir à n'importe quel stade de l'intervention: lors du sondage utérin, de l'élargissement du canal cervical ou de la vidange de la cavité. On distingue les perforations simples (sans atteinte des organes adjacents) et les perforations compliquées (avec lésions des intestins, de l'épiploon, de la vessie, des annexes utérines, etc.).

Les perforations utérines causées par une sonde utérine sont rares (2 à 5 %) et présentent le moins de danger, car elles ne s'accompagnent généralement pas de saignements abondants ni de lésions des organes adjacents. Les traumatismes causés par les dilatateurs de Hegar sont un peu plus fréquents (5 à 15 %); l'ouverture de perforation est généralement localisée dans la partie sus-vaginale du col, l'isthme et la partie inférieure du corps utérin. Les saignements intra-abdominaux ou les hématomes entre les couches du ligament large sont beaucoup plus fréquents. La perforation de la paroi par un dilatateur de Hegar est facilitée par une flexion excessive du corps utérin vers l'avant ou vers l'arrière, à laquelle le médecin n'a pas prêté attention. Une dilatation brutale et précipitée du canal cervical sans utiliser tous les dilatateurs, même sans perforation de l'utérus, peut contribuer à une lésion de la couche musculaire au niveau de l'orifice interne. Les ruptures de l'orifice interne peuvent s'accompagner d'un saignement important du canal cervical ou entraîner des conséquences défavorables à long terme - la formation d'une insuffisance isthmo-cervicale.

Les perforations utérines les plus fréquentes (80 à 90 %) et les plus dangereuses sont causées par des manipulations à la curette et aux forceps abortifs. Dans ce cas, la perforation se situe généralement dans la partie supérieure de l'utérus (fundus, parois antérieure, postérieure et latérale), la plaie peut être importante et s'accompagner d'un saignement abondant. Le principal danger d'une perforation utérine à la curette, et surtout aux forceps abortifs, est le traumatisme des organes abdominaux.

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Complications et conséquences

Le risque de conséquences d'une perforation utérine est considérablement accru si cette complication n'est pas détectée à temps. Par ailleurs, l'attention particulière portée par le médecin à toutes les manipulations pendant l'avortement élimine presque totalement le risque de passer inaperçue face à la perforation de la paroi utérine ou à ses conséquences.

Les complications comprennent une inflammation de la paroi abdominale (péritonite), une lésion de l’intestin ou de la vessie, un saignement massif (hémorragie) et une infection (septicémie).

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Diagnostics perforation utérine

Une perforation utérine doit être envisagée lorsque l'instrument s'enfonce soudainement, comme s'il tombait, sans rencontrer de résistance de la paroi utérine. À ce stade, il est fortement recommandé d'arrêter toute manipulation, de se figer, sans retirer l'instrument de l'utérus, et d'essayer de palper son extrémité à travers la paroi abdominale. Ce geste simple permet de diagnostiquer une perforation dans la quasi-totalité des cas. Si l'avortement est pratiqué sous anesthésie locale ou par conduction, une douleur aiguë et soudaine indique la possibilité d'une perforation utérine. Les cas compliqués sont parfois diagnostiqués par l'ablation de l'épiploon, de l'anse intestinale, de l'ovaire, etc. de l'utérus. Enfin, une observation attentive de l'état de la femme par le personnel médical dans les premières heures postopératoires permet de suspecter un traumatisme utérin non diagnostiqué au moment de l'avortement. Des signes d'hémorragie interne croissante ou des symptômes péritonéaux incitent le médecin à réaliser un examen approprié et à poser le bon diagnostic.

Dans tous les cas de perforation utérine lors d'un avortement, une laparotomie, un examen approfondi de toutes les parties de l'utérus et une révision des organes pelviens et intestinaux adjacents sont indiqués. Si une petite lésion de la paroi utérine est détectée, l'intervention se limite à la suture de la plaie après excision de ses bords. Il est d'abord nécessaire de gratter la muqueuse utérine à travers l'orifice de perforation afin d'éviter de laisser des fragments d'ovule.

En présence de lésions pariétales importantes ou multiples, avec atteinte des faisceaux vasculaires et formation d'hématomes dans le tissu paramétral, il est nécessaire de procéder à une amputation sus-vaginale et, dans certains cas, à une extirpation de l'utérus. Le champ d'application de l'intervention est également élargi aux lésions utérines chez les femmes atteintes de myome ou d'adénomyome.

En cas de perforation utérine compliquée, le gynécologue peut constater des lésions mineures de la vessie, de l'intestin ou de l'épiploon, qu'il traitera seul. Cependant, s'il découvre des lésions étendues des organes adjacents du petit bassin ou de la cavité abdominale, il est obligé de recourir à des spécialistes compétents.

Comme c'est souvent le cas dans la pratique médicale, les situations extrêmes, notamment celles d'origine iatrogène, sont plus faciles à prévenir qu'à éliminer leurs conséquences. La perforation utérine ne fait pas exception à cette règle.

Pour prévenir un traumatisme de l'utérus lors d'un avortement artificiel, il est nécessaire:

• ne pas pratiquer d’intervention chirurgicale si la durée de la grossesse dépasse 12 semaines;
• Il est essentiel de réaliser un examen bimanuel immédiatement avant l’intervention pour déterminer avec précision la taille et la position de l’utérus;
• Il est impératif d'appliquer une pince à balle sur les lèvres antérieures et postérieures du col de l'utérus: cette technique simple lors de l'abaissement du col assure le redressement de l'angle entre celui-ci et le corps de l'utérus;
• en aucun cas, il ne faut négliger un sondage minutieux, à l'aide duquel la longueur de la cavité utérine et la direction du canal cervical sont déterminées;
• effectuer soigneusement la dilatation du canal cervical: jusqu'à 8 semaines de grossesse, il est conseillé d'utiliser un dilatateur vibratoire; les dilatateurs Hegar doivent être insérés en stricte conformité avec la numérotation; les cols rigides doivent être préparés par l'administration préalable d'antispasmodiques ou de prostaglandines;
• l'évacuation de l'ovule fécondé à un terme de grossesse ne dépassant pas 8 semaines doit de préférence être effectuée à l'aide d'un dispositif d'aspiration sous vide; dans certains cas, utiliser une curette et utiliser une pince abortive uniquement pour retirer les parties détachées;
• de réaliser l'opération sous anesthésie adéquate non seulement dans l'intérêt de la femme, mais aussi afin de créer des conditions favorables au travail du médecin.

Une perforation utérine peut survenir lors d'un curetage diagnostique réalisé en cas de suspicion de malignité. En cas de lésion profonde de la couche musculaire par le processus cancéreux, la perforation est réalisée sans effort particulier de l'opérateur. Pour une meilleure évaluation de l'état de la cavité utérine, le curetage diagnostique doit de préférence être précédé d'une hystérographie ou d'une hystéroscopie. Les informations obtenues permettront de réaliser un grattage tissulaire précis, avec la plus grande prudence et, ce qui est tout aussi important, de manière ablastique.

La perforation utérine peut être une complication de la contraception intra-utérine. Le plus souvent, elle survient immédiatement après la pose du DIU, surtout si celui-ci est pratiqué immédiatement après un avortement. Cependant, une perforation de la paroi utérine peut survenir spontanément. Selon divers auteurs, la fréquence des perforations varie considérablement et dépend de la forme du contraceptif. La fréquence des perforations utérines dépend en grande partie des qualifications du médecin.

La perforation utérine, même lorsqu'elle survient au moment de la pose du DIU, n'est pas toujours facile à reconnaître. Il existe des perforations dites silencieuses qui ne se manifestent pas immédiatement. Il est encore plus difficile de diagnostiquer une perforation spontanée ou secondaire.

Le médecin doit envisager la possibilité d'une perforation utérine si la femme ressent une douleur aiguë lors de la pose du DIU. Cette complication peut également être évoquée si des crampes intenses persistent plusieurs jours après la pose du DIU. Une perforation secondaire peut être suspectée si la femme se plaint de douleurs légères et constantes dans le bas-ventre, sans avoir remarqué l'expulsion du DIU et si le médecin ne détecte pas les fils du DIU dans le vagin.

Les signes cliniques d'hémorragie interne sont rarement détectés. Les symptômes d'une péritonite limitée ou diffuse apparaissent assez tardivement. L'examen gynécologique interne ne permet pas de mettre en évidence une perforation. Par conséquent, les méthodes diagnostiques modernes sont primordiales: échographie, hystéroscopie et laparoscopie.

L'échographie permet de diagnostiquer avec précision une perforation utérine complète ou incomplète par le DIU. Une perforation incomplète est mieux diagnostiquée en phase II du cycle menstruel, lorsque l'écho utérin médian est clairement visible. Un DIU dépassant l'écho M indique une perforation incomplète. Une perforation complète est indiquée par la présence du contraceptif en dehors de l'utérus.

Après confirmation de la pénétration du DIU dans la cavité abdominale, il est nécessaire de procéder à son retrait chirurgical. Pendant l'opération, l'utérus est examiné attentivement et, en fonction des modifications détectées, la question de son retrait ou de sa conservation est tranchée. Un diagnostic précoce de perforation utérine et une intervention chirurgicale rapide garantissent la sécurité de l'utérus. La présence prolongée du DIU dans la cavité abdominale entraîne des escarres, le développement d'un processus inflammatoire et adhésif, ainsi qu'une occlusion intestinale. Des modifications nécrotiques et inflammatoires de la paroi utérine constituent une indication directe de son retrait.

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Prévoir

Si la cause de la perforation est connue et que le traitement est commencé à temps, le pronostic est favorable.

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