La mort du cerveau

La mort du cerveau présuppose un manque persistant de conscience, une respiration spontanée régulière et des réflexes de la tige; Les réflexes spinaux, y compris les réflexes tendineux profonds, la flexion plantaire et les réflexes de retrait des membres (réflexes de flexion) peuvent persister.

Le concept de mort cérébrale est apparu avec l'avènement de la capacité à maintenir la respiration et la circulation, malgré la perte complète de l'activité cérébrale. Par conséquent, la définition de la mort d'une personne comme une cessation irréversible de l'activité cérébrale, en particulier les structures du tronc cérébral, est largement acceptée dans la législation et la société.

En tout temps, il n'y avait pas de problème plus passionnant et plus mystérieux pour l'humanité que la vie, la mort et les étapes de transition entre ces concepts interconnectés et mutuellement exclusifs. Les états limitrophes de l'être et du non-être suscitent un grand intérêt et provoquent des états: léthargie, quelques étapes étonnantes de type "como" de l'autosuggestion des yogis indiens, etc. Cependant, au début, ces phénomènes ont attiré l'attention des philosophes et des écrivains plus que les médecins. Il semblait évident aux médecins que quelques minutes après avoir arrêté le cœur et que la vie s'arrêtait, la mort commence. Retour au VII siècle. Démocrite a écrit qu'en réalité il n'y a pas de signes convaincants de mort pour les médecins. V. Montgomery en 1896 a soutenu que les cas d'enterrement erroné sont d'au moins 2% pendant les épidémies et les batailles de masse. Un bien connu histoire courte par Edgar Allan Poe « enterré vivant » contemporains tellement impressionné que Karnice un en 1897 à Berlin breveté un dispositif ingénieux pour signaler à d'autres au sujet de la possible « renaissance du cadavre. »

Depuis 1927, après la création de Paul Buveur «poumon de fer », qui a marqué le début en réanimation, l'ère de fading actif à maintenir les fonctions vitales. Les progrès considérables dans cette branche de la médecine est associée à d'énormes progrès dans la technologie médicale. L'utilisation de la respiration forcée synchronisée, la défibrillation et stimulateur cardiaque, kardiopulsatsii, circulation extracorporelle, l'hypothermie contrôlée, la dialyse, et d'autres méthodes hemosorption fourni semblait des possibilités illimitées pour restaurer et maintenir les éléments artificiels de base à long corps humain.

En 1959, le premier explorateur français Mollaret décrit 8 patients dans l'unité de soins intensifs du monde sur un ventilateur, qui était totalement dépourvu de tous les réflexes du tronc cérébral, des réponses à des stimuli douloureux et la réaction des élèves à la lumière. Chez tous les patients, un arrêt cardiaque est survenu dans les 7 heures suivant le moment de la fixation de l'état décrit, et pendant l'autopsie, des changements nécrotiques prononcés de la substance cérébrale ont été détectés jusqu'à la formation de détritus. L'auteur a appelé cet état un coma transcendantal.

En 1968, les critères de Harvard pour la mort d'une personne fondée sur la mort cérébrale ont été publiés. Ils ont postulé la possibilité de diagnostiquer la mort, basée sur la cessation de la fonction cérébrale, et le terme «mort cérébrale» a été utilisé pour la première fois.

Dans les dernières décennies, la part de spécialistes sur la restauration de la fonction chez les patients présentant des lésions intracrâniennes d'urgence (traumatisme crânien grave, la rupture d'anévrisme intracrânien vaste, etc.) sont de plus en plus tombe très grave responsabilité morale et juridique - de participer à sanctionnant la fin de la réanimation et de prendre les cadavres pour la transplantation. Des progrès significatifs dans la prise de greffe de greffe artificielle non seulement les reins, mais aussi le cœur, le foie et d'autres organes font problème extrêmement urgent de créer une « banque de donateurs. » gravement malade neurologique et neurochirurgicale - santé relativement jeune et physique des personnes, selon la plupart des chercheurs - le meilleur « des candidats donateurs. »

Les résultats d'études modernes indiquent que la pathogenèse de la mort et de la mort du cerveau est extrêmement compliquée et implique des stades réversibles et irréversibles. Jusqu'à une date récente, les symptômes cliniques de la mort cérébrale a été considéré comme une absence de réponse à une stimulation sensorielle, le manque de respiration spontanée et aucun phénomène de moteur spontanée, l'apparition d'une absence de réponse pupillaire mydriase bilatérale à la lumière, une chute rapide de la pression artérielle à la fin de la circulation extracorporelle. Cependant, certains chercheurs croient qu'aucun de ces critères cliniques ne peut être considéré comme un reflet pathognomonique de la mort cérébrale. D'une part, les réflexes de la colonne vertébrale peuvent être présents pendant un certain temps après une mort cérébrale documentée, d'autre part, tous les signes qui ont été considérés comme des symptômes incontestables de la mort cérébrale, en fait, ne peut pas être considéré comme tel: ils ne reflètent pas toujours la mort biologique d'une personne.

Ainsi, la mort d'une personne de la position d'un médecin - pas un arrêt cardiaque (il peut être encore et encore « run » et maintenir, sauver la vie du patient), et non l'arrêt de la respiration (traduction rapide du patient sur la ventilation mécanique reconstitue l'échange de gaz), et arrêter la circulation du cerveau. La grande majorité des chercheurs du monde entier croient que si la mort d'une personne en tant qu'individu et non comme un organisme est inséparablement associé à la mort du cerveau, la mort cérébrale est presque équivalent à la fin et non-reprise de la perfusion du cerveau.

Mécanismes physiopathologiques de la mort cérébrale

Les dommages mécaniques graves au cerveau surviennent le plus souvent à la suite d'un traumatisme causé par une forte accélération avec un vecteur dirigé de façon opposée. De telles blessures se produisent le plus souvent dans des accidents de voiture, des chutes d'altitude, etc. La lésion cranio-cérébrale dans ces cas est due à un mouvement anti-phase aigu du cerveau dans la cavité crânienne, dans lequel se produit une destruction directe des zones cérébrales. Les lésions cérébrales non traumatiques critiques se produisent plus souvent à la suite d'une hémorragie, soit à la substance du cerveau ou aux méninges. Ces formes sévères d'hémorragie, telles que parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne, accompagnées de la décharge de grandes quantités de sang dans la cavité crânienne, déclenchent des mécanismes de lésions cérébrales similaires à ceux de la lésion cérébrale. Une lésion cérébrale fatale est également l'anoxie, résultant de l'arrêt temporaire de l'activité cardiaque.

Il est montré que si le sang cesse complètement d'entrer dans la cavité du crâne dans les 30 minutes, il provoque des dommages irréversibles aux neurones, dont la restauration devient impossible. Cette situation se produit dans 2 cas: avec une forte augmentation de la pression intracrânienne au niveau de la pression artérielle systolique, avec arrêt cardiaque et massage cardiaque indirect inadéquat pendant la période de temps spécifiée.

Mécanismes physiopathologiques de la mort cérébrale

Critères cliniques de la mort cérébrale

Pour conclure médicale de la mort cérébrale est nécessaire pour déterminer la cause d'un dommage cérébral organique ou métabolique exclut l'application, en particulier des anesthésiques indépendants, et les médicaments paralysant. Devrait être ajustée hypothermie en dessous de 32 « C et exclure état de mal épileptique. Des études sont nécessaires dans la dynamique sur une période de 6-24 heures. L'étude devrait inclure la détermination de la réponse de la pupille, et okulovestibulyarnogo réflexes okulotsefalicheskogo et les réflexes de la cornée tester apnoeticheskoy oxygénation. Pour confirmer l'absence d'activité cérébrale et comme des preuves supplémentaires pour les membres de la famille est possible, mais pas nécessairement l'utilisation de l'EEG.

Les cas de rétablissement après un diagnostic adéquat de mort cérébrale ne sont pas connus. Même dans des conditions de ventilation mécanique, après quelques jours, il y a habituellement une asystolie. L'arrêt de la ventilation mécanique s'accompagne du développement d'une arythmie terminale. Au cours de l'apnée terminale, des réflexes moteurs spinaux peuvent apparaître: cambrure du dos, rotation du cou, tension des muscles de la jambe et flexion des membres supérieurs (le soi-disant signe de Lazarus). Cela devrait être mis en garde par les membres de la famille qui choisissent d'être présents à la fin du ventilateur.

Recommandations pour déterminer la mort du cerveau chez les personnes de plus d'un an

Pour établir la mort du cerveau, il est nécessaire de se conformer à toutes les 9 exigences.

1. Tentatives possibles de notification à des proches ou à d'autres personnes proches
2. La cause du coma est connue et est tout à fait capable de conduire à une cessation irréversible de la fonction cérébrale
3. Exclus: la possibilité de myorelaxants et de substances, la dépression du système nerveux central, l'hypothermie (<32 ° C) et l'hypotension artérielle (PAS <55 mm Hg)
4. Tous les mouvements observés peuvent être effectués en raison de l'activité de la moelle épinière
5. Il n'y a pas de réflexes de toux et / ou de pharynx
6. Il n'y a pas de réflexe cornéen et la réaction des élèves à la lumière
7. Il n'y a pas de réaction dans l'échantillon calorique avec l'irrigation de la membrane tympanique par de l'eau glacée à travers le méat auditif externe
8. Le test d'oxygénation apnéique pendant au moins 8 min ne révèle pas de mouvements respiratoires dans le contexte de l'augmentation prouvée de PaCO2> 20 mmHg. Au-dessus du niveau de prétest initial

Procédure: L'essai est réalisé en déconnectant le ventilateur du tube endotrachéal, où l'oxygène est fourni à travers la canule à un débit de 6 l / min. La croissance passive de PaCO2 stimule la respiration, cependant, les mouvements respiratoires spontanés n'apparaissent pas pendant 8-12 min d'observation

Note: Un risque minimal d'hypoxie et d'hypotension artérielle pendant le test doit être garanti. Si la pression artérielle baisse de manière significative au cours du test, le patient est de nouveau connecté au ventilateur, et l'échantillon de sang artériel détermine si le niveau de SAR a dépassé 55 mm Hg. Et si elle a augmenté dans ce cas par rapport au niveau pré-test de> 20 mm Hg. Ces indicateurs confirment le diagnostic clinique de mort cérébrale

9. Au moins un des quatre critères suivants est rempli.

A. Positions 2-8 ont été confirmées deux fois dans des études avec un intervalle d'au moins 6 h

B. Les positions 2 à 8 ont été confirmées, et l'EEG manque également d'activité électrique du cortex cérébral. La deuxième étude a été menée au moins 2 heures après la première, ce qui confirme les positions 2-8

B. Confirmé positions 2-8, ET AUSSI sur artériographie intracrânienne flux sanguin n'est pas déterminée. La deuxième étude a été menée au moins 2 heures après la première, ce qui confirme les positions 2-8

D. Si la confirmation de l'une des positions 2 à 8 est empêchée par une blessure ou une affection (par exemple, une lésion traumatique étendue du visage empêche la conduite de l'échantillon calorique), les critères suivants s'appliquent. Confirmation des positions disponibles pour l'évaluation Aucun signe de circulation sanguine intracrânienne

La deuxième étude est réalisée 6 heures après la première, ce qui confirme tous les postes disponibles pour l'évaluation

SBP - pression artérielle moyenne; PaCO est la souche partielle de CO dans le sang artériel. Des recommandations de l'American Neurological Academy (1995), avec des changements.

Mort du cerveau - critères cliniques

Méthodes instrumentales pour confirmer la mort du cerveau

Il existe de nombreux problèmes dans le diagnostic des critères cliniques de la mort cérébrale. Souvent, leur interprétation n'est pas suffisante pour diagnostiquer cette condition avec une précision de 100%. À cet égard, déjà dans les premières descriptions, la mort cérébrale a été confirmée en arrêtant l'activité bioélectrique du cerveau à l'aide d'un EEG. Diverses méthodes pour confirmer le diagnostic de «mort cérébrale» ont été reconnues dans le monde entier. La nécessité de leur utilisation est reconnue par la plupart des chercheurs et cliniciens. Les seules objections concernent le diagnostic de «mort cérébrale» uniquement par les résultats d'études paracliniques sans tenir compte des données de l'examen clinique. Dans la plupart des pays, ils sont utilisés lorsqu'il est difficile d'effectuer un diagnostic clinique et lorsqu'il est nécessaire de raccourcir le temps d'observation chez les patients présentant un tableau clinique de la mort cérébrale.

Mort du cerveau - Diagnostic

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