Intoxication par les glycosides cardiaques

Les composés stéroïdes cardioactifs d'un certain nombre de plantes – les glycosides cardiaques – sont à la base de médicaments dont un surdosage entraîne un effet toxique, c'est-à-dire provoque une intoxication aux glycosides cardiaques.

Épidémiologie

Selon certaines estimations, l'incidence de l'intoxication digitalique varie de 5 à 23 %. De plus, l'intoxication chronique est beaucoup plus fréquente que l'intoxication aiguë.

Il n'existe pas de statistiques nationales sur les intoxications aux glycosides cardiaques. Cependant, selon les données des centres antipoison américains, en 2008, on a recensé 2 632 cas d'intoxication à la digoxine, dont 17 décès, soit 0,08 % de tous les décès dus à des surdoses de médicaments.

Selon le Réseau national des centres antipoison du Brésil, 525 cas d'intoxication par des médicaments cardiotoniques et antihypertenseurs ont été enregistrés dans le pays entre 1985 et 2014, ce qui représente 5,3 % de tous les cas de toxicité médicamenteuse.

Une réduction du nombre de cas d’effets toxiques des glycosides cardiaques – de 280 en 1993-1994 à 139 en 2011-12 – est constatée par les experts de l’Institut australien de la santé (AIH).

Causes empoisonnement aux glycosides cardiaques

Les médecins attribuent les causes d'intoxication aux glycosides cardiaques à un dépassement des doses thérapeutiques des médicaments cardiotoniques qui en contiennent, utilisés dans le traitement des maladies cardiovasculaires, notamment l'insuffisance cardiaque chronique et la fibrillation auriculaire. Les médicaments apparentés aux glycosides cardiaques (code ATX: C01A) augmentent l'inotropie (force des contractions) des myocytes, ce qui améliore la circulation sanguine dans tous les tissus de l'organisme.

Quels sont ces médicaments? Il s'agit tout d'abord de la digoxine (également appelée Dilanacine, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), qui contient des glycosides cardiotoniques issus des feuilles de la digitale (Digitalis lanataa Ehrh): digoxine et digitoxine. De plus, la digitale contient de la chitoxine, de la digitaline et de la gitaloxine. La digitale a un faible index thérapeutique (ou marge thérapeutique étroite) (rapport entre la dose de médicament provoquant un effet thérapeutique et la dose ayant un effet toxique). La sécurité d'utilisation de ses médicaments nécessite donc une surveillance médicale; la digoxine est généralement utilisée à des doses quotidiennes de 0,125 à 0,25 mg.

Les glycosides de cette plante constituent le principal principe actif de la solution injectable Dilanizide; des gouttes Lantoside; des comprimés, des gouttes et de la solution Celanide. Les comprimés Cordigit contiennent des glycosides de digitale pourpre (Digitalis purpurea L.). De plus, en cas d'utilisation prolongée, les glycosides des deux espèces de cette plante s'accumulent dans l'organisme et sont excrétés lentement.

L'agent à usage parentéral en cas d'urgence – Strophanthine K – comprend près d'une douzaine de glycosides cardioactifs du strophanthus ligneux (Strophanthuss), notamment: la strophanthine G, la cymarine, le glucocymarol, le K-strophanthoside.

Les principes actifs des comprimés d'Adonis-brom sont les glycosides cardiaques d'Adonis vernalis: adonitoxine, cymarine, K-strophanthine-β, acétyladonitoxine, adonitoxol, vernadigine.

Les gouttes Cardiovalen contiennent des extraits d'Erysimum diffusum de la famille des crucifères et d'Adonis vernalis, c'est-à-dire un mélange de glycosides d'érysimine, d'érysimoside, d'adonitoxine, de cymarine, etc.

La composition de Coresid, un médicament destiné à être administré par voie intraveineuse, comprend des glycosides de chélidoine jaune (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) agit sur le myocarde grâce à la convallatoxine, au convallatoxol, au convalloside et au glucoconvalloside qu'il contient – des glycosides cardiaques obtenus à partir du muguet (Convallaria majalis).

Le mécanisme d'action des doses thérapeutiques des médicaments indiqués consiste en: l'inhibition de l'enzyme de transport membranaire – l'adénosine triphosphatase sodium-potassium (Na+/K+-ATPase) ou pompe à ATPase sodium-potassium; la suppression du mouvement actif des ions calcium (Ca2+) et potassium (K+) à travers les membranes des cellules cardiaques; et une augmentation locale de la concentration en Na+. Dans ce cas, le taux de Ca2+ dans les cardiomyocytes augmente et la contraction du muscle cardiaque s'intensifie.

Le dépassement de la dose perturbe la pharmacodynamique des glycosides cardiaques, et ils commencent à agir comme des cardiotoxines, modifiant les processus de régulation du potentiel membranaire et provoquant des perturbations du rythme et de la conduction cardiaques. [ 1 ]

Facteurs de risque

Il existe un risque accru d’intoxication avec les médicaments à base de glycosides cardiaques:

• dans la vieillesse;
• avec un alitement prolongé;
• en cas d'hypersensibilité individuelle aux stéroïdes végétaux cardioactifs;
• s'il n'y a pas suffisamment de masse musculaire dans le corps;
• en présence d’une cardiopathie ischémique et d’une cardiopathie pulmonaire;
• en cas d’insuffisance rénale;
• en cas de déséquilibre acido-basique dans l'organisme;
• si vous prenez des diurétiques, l’antiarythmique Amiodarone, des inhibiteurs calciques, des antibiotiques macrolides, des sulfamides, des agents antifongiques (Clotrimazole, Miconazole);
• en cas de déficit en hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie);
• avec de faibles taux de potassium sérique (hypokaliémie);
• en cas d'augmentation du taux de calcium dans le sang (ce qui se produit avec l'hyperparathyroïdie et les néoplasmes malins).

Bien que les effets toxiques chroniques des glycosides cardiaques soient plus souvent observés chez les patients âgés en raison d'une clairance diminuée, d'une insuffisance rénale ou de l'administration concomitante d'autres médicaments, l'intoxication aiguë peut avoir une étiologie iatrogène (due à des erreurs de traitement) ou être le résultat d'un surdosage accidentel ou intentionnel (suicidaire).

Pathogénèse

Le mécanisme de toxicité – la pathogenèse de l’intoxication par les glycosides cardiaques – est causé par un certain nombre d’effets électrophysiologiques, puisque les composés stéroïdes cardioactifs affectent la pompe ATPase sodium-potassium dans les cellules musculaires cardiaques, modifiant leur fonction.

Ainsi, en raison du blocage de la Na+/K+-ATPase par des doses accrues de glycosides, le taux de potassium extracellulaire (K+) augmente. Parallèlement, une accumulation intracellulaire d'ions sodium (Na+) et calcium (Ca2+) se produit, ce qui augmente l'automaticité des impulsions des myocytes des oreillettes et des ventricules, provoquant une dépolarisation spontanée des membranes des cellules du muscle cardiaque et une extrasystole ventriculaire.

Les glycosides cardiaques agissent sur le nerf vague, augmentant son tonus, ce qui entraîne une diminution de la période réfractaire efficace auriculaire et ventriculaire et un ralentissement du rythme sinusal - bradycardie sinusale.

L'excitation ventriculaire évolue vers une fibrillation ventriculaire et la diminution du taux de conduction des impulsions des oreillettes vers les ventricules peut évoluer vers un bloc auriculo-ventriculaire (AV) potentiellement mortel. [ 2 ]

Symptômes empoisonnement aux glycosides cardiaques

Étant donné que les glycosides cardiaques peuvent avoir des effets toxiques sur les systèmes cardiovasculaire, nerveux central et digestif, les symptômes d'intoxication par ces derniers sont divisés en symptômes cardiologiques, neurologiques et gastro-intestinaux.

Les premiers signes d'intoxication aiguë lors de la prise orale de préparations digitaliques – glycosides cardiaques digoxine ou digitoxine – sont gastro-intestinaux (apparaissent après 2 à 4 heures), notamment: perte totale d'appétit, nausées, vomissements, crampes d'estomac et troubles intestinaux.

Après 8 à 10 heures, des symptômes cardiovasculaires apparaissent: rythme cardiaque anormal avec contraction cardiaque prématurée; arythmie auriculaire; retards de conduction cardiaque (bradyarythmie); pouls fort mais lent (bradycardie); tachycardie ventriculaire pouvant aller jusqu'à la fibrillation, chute de la pression artérielle, faiblesse généralisée.

Dans les cas graves, une stupeur, des convulsions, une confusion, un délire hallucinogène et un choc sont possibles.

L'intoxication chronique aux digitaliques s'accompagne de vertiges, d'une diurèse accrue, d'une léthargie, d'une fatigue, d'une faiblesse musculaire, de tremblements et d'une déficience visuelle (scotome, altération de la perception des couleurs). Une hyperkaliémie ou une hypokaliémie peuvent être observées.

Complications et conséquences

Les effets toxiques des glycosides cardiaques peuvent entraîner une arythmie mortelle, un flutter auriculaire et une détérioration de l’hémodynamique intracardiaque.

Les principales conséquences et complications d’une diminution de la conduction auriculo-ventriculaire sont le bloc auriculo-ventriculaire complet, dans lequel la personne perd connaissance et – en l’absence de soins médicaux urgents – décède d’un arrêt cardiaque.

Diagnostics empoisonnement aux glycosides cardiaques

Le diagnostic repose sur un historique de surdosage récent de médicaments cardiotoniques contenant des glycosides cardiotoniques, un tableau clinique et une analyse de la kaliémie. Le diagnostic instrumental comprend l'électrocardiographie.

Les premiers signes étant d'ordre gastro-intestinal, le diagnostic différentiel est réalisé de la même manière que pour une intoxication aiguë. De plus, les médecins prennent en compte la possibilité d'une bradycardie ou de troubles de la conduction dans la maladie cardiaque sous-jacente, ainsi que lors de l'utilisation d'autres médicaments, tels que les bêtabloquants.

Les analyses de laboratoire des concentrations sériques de digoxine peuvent permettre de différencier les glycosides cardiaques digitaliques des autres glycosides cardioactifs. L'intoxication aiguë devient cliniquement évidente lorsque les concentrations sériques de digoxine dépassent 2 ng/mL.

Bien que la détermination de la concentration de digoxine puisse aider à confirmer le diagnostic, les taux sériques sont peu corrélés aux effets toxiques et doivent être interprétés en conjonction avec les symptômes cliniques et les résultats de l'ECG.

Traitement empoisonnement aux glycosides cardiaques

Les soins d'urgence en cas d'intoxication aiguë aux glycosides cardiaques - avec l'utilisation d'entérosorbants (charbon actif) et de laxatifs salins et lavage gastrique - sont effectués dans le plein respect des règles de fourniture des soins d'urgence.

Cependant, le lavage gastrique nécessite une prémédication à l'atropine, car cette procédure augmente en outre le tonus du nerf vague et peut accélérer le bloc cardiaque.

Dans un établissement médical, une thérapie intensive symptomatique est effectuée en cas d'intoxication avec une surveillance cardiaque constante, en particulier, des perfusions avec des solutions de chlorure de potassium, de glucose et d'insuline sont administrées; en cas de bradycardie et de bloc auriculo-ventriculaire, des m-anticholinergiques (atropine, métoprolol) sont administrés par voie intraveineuse; une solution de magnésium est administrée pour maintenir l'activité de la pompe ATPase sodium-potassium.

Des médicaments tels que la lidocaïne et la phénytoïne, des antiarythmiques de classe 1B, sont également utilisés.

Un bloc cardiaque complet nécessite une stimulation et une réanimation cardio-pulmonaire.

Il existe un antidote contre l'intoxication aux glycosides cardiotoniques, ou plus précisément aux fragments d'anticorps spécifiques de la digoxine (Fab), Digibind ou DigiFab, produit par des sociétés pharmaceutiques étrangères à partir de fragments d'immunoglobuline de moutons immunisés avec un dérivé de la digoxine (DDMA). Cet antidote est administré en cas d'intoxication aiguë à la digoxine lorsque son taux sérique est supérieur à 10 ng/ml.

En toxicologie domestique, l'intoxication est réalisée avec de l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA), aux propriétés chélatantes, ou du dimercaptopropanesulfonate de sodium monohydraté (noms commerciaux: Dimercaprol et Unithiol). Les effets secondaires des dérivés du mercaptan comprennent des nausées, des vomissements, une hypertension artérielle et une tachycardie. [ 3 ]

La prévention

Si la prise de glycosides cardiotoniques est nécessaire, la prévention d'une intoxication consiste à respecter le schéma posologique et la posologie prescrits (parfois jusqu'à 60 % de la dose létale), ainsi qu'à tenir compte de toutes les contre-indications et des capacités fonctionnelles des reins du patient.

Prévoir

En cas d'intoxication par des glycosides cardiotoniques, notamment d'intoxication aiguë par des préparations digitaliques, le pronostic est corrélé à la mortalité. Avec une kaliémie supérieure à 5 mg-eq/l, sans administration d'antidote, la mortalité peut atteindre 50 % des cas.