Soins d'urgence

La prise en charge des urgences, quel que soit le stade de la maladie, soulève des questions fondamentales qui nécessitent des solutions immédiates et adaptées. Le médecin doit, dans les plus brefs délais, s'orienter vers les circonstances de la maladie ou de la blessure, réaliser une évaluation syndromique des troubles des systèmes vitaux et prodiguer les soins médicaux nécessaires. L'efficacité du traitement dépend en grande partie de l'exhaustivité des informations dont dispose le médecin. Les capacités diagnostiques en urgence restent limitées, ce qui contraint le médecin à se concentrer sur les mesures les plus urgentes, reportant à plus tard le traitement pathogénique et étiologique.

La prise en charge des urgences et des situations critiques repose sur des mesures d'urgence visant à corriger les troubles respiratoires et circulatoires. Il est essentiel de distinguer les troubles principaux des troubles secondaires, ainsi que les traitements étiologiques, pathogéniques et symptomatiques. Il est nécessaire de suivre une séquence précise de mesures diagnostiques et thérapeutiques. Les mesures thérapeutiques d'urgence doivent être prises en parallèle, voire avant, un examen approfondi du patient. Il est essentiel d'identifier les patients présentant un risque élevé d'arrêt respiratoire et cardiaque. L'identification doit se baser sur l'anamnèse, un examen approfondi et l'examen du patient. Dans environ 80 % des cas, des signes cliniques de détérioration de l'état apparaissent rapidement dans les heures précédant l'arrêt cardiaque. Les signes cliniques précurseurs les plus fréquents sont les troubles respiratoires, la tachycardie et la diminution du débit cardiaque.

Étapes des soins d'urgence

Lors de la fourniture d’une assistance d’urgence, on distingue généralement les étapes suivantes:

La phase initiale correspond au temps écoulé entre le moment de la blessure ou de la maladie et l'arrivée des secours (15 à 20 minutes). L'absence de personnel médical et l'incapacité des témoins oculaires à prodiguer les premiers soins compétents à ce stade entraînent un taux de mortalité effroyablement injustifié de 45 à 96 %. 2. La phase de prestation de soins médicaux professionnels:

• préparation préalable à l'évacuation (15 à 20 minutes) - comprend le temps nécessaire pour évaluer l'état du patient et prendre des mesures pour préparer son transport vers l'hôpital;
• Évacuation (8 à 15 minutes): transport du patient vers l'hôpital. L'expérience montre qu'à ce stade, l'état de santé de 55 à 75 % des victimes se détériore considérablement. Le taux de mortalité pour polytraumatismes est de 21 à 36 %.

Le concept de « l'heure d'or »

Pour les patients en état critique (notamment en cas de traumatisme grave), le facteur temps est primordial. C'est pourquoi le concept d'« heure d'or » a été introduit: la période entre le moment de la blessure et la prise en charge spécialisée de la victime à l'hôpital. Les soins prodigués pendant cette période augmentent considérablement les chances de survie de la victime. Si la victime est admise au bloc opératoire dans l'heure suivant la blessure, le taux de survie est optimal. À l'inverse, si les troubles circulatoires liés au choc traumatique sont éliminés plus de soixante minutes après la blessure, les troubles graves des systèmes vitaux peuvent devenir irréversibles.

Le concept d'« heure d'or » est très conditionnel. En comprenant la pathogenèse d'une situation d'urgence, un traumatisme grave avec choc, on peut affirmer que plus vite le processus destructeur déclenché par l'hypoxie tissulaire est stoppé, plus grandes sont les chances d'une issue favorable.

Sécurité personnelle du personnel médical

Lors de l'intervention, le personnel médical peut être exposé à des risques pour sa santé et sa vie. Par conséquent, avant d'examiner un patient, il est nécessaire de s'assurer qu'il n'y a aucun danger pour le personnel médical lui-même (trafic, électricité, pollution par les gaz, etc.). Des précautions doivent être prises et les équipements de protection disponibles doivent être utilisés.

Les personnels médicaux ne doivent pas pénétrer dans la zone où se trouvent les victimes si celle-ci est dangereuse et nécessite une formation ou un équipement spécifique. Le travail dans de telles conditions est du ressort des équipes de secours formées et équipées en conséquence (travail en hauteur, dans des locaux remplis de gaz ou embrasés, etc.).

Le personnel de santé peut être exposé à des risques lorsque les patients sont exposés à des substances toxiques ou à des infections contagieuses.

Par exemple, si l'accident est dû à une intoxication par des gaz puissants (cyanure d'hydrogène ou sulfure d'hydrogène), toute ventilation assistée doit être effectuée au moyen d'un masque muni d'une valve d'expiration séparée. Ces substances peuvent blesser la personne portant assistance en inhalant l'air contenu dans les poumons de la victime (par bouche-à-bouche, par une voie aérienne ou à travers un masque facial).

Divers produits chimiques corrosifs (acides concentrés, alcalis, etc.), ainsi que les phosphates organiques et autres substances qui peuvent être facilement absorbées par la peau ou le tube digestif, sont extrêmement toxiques et dangereux.

Lors de la réanimation, le principal micro-organisme à l'origine de l'infection du personnel était le plus souvent Nesseria meningitidis. La littérature spécialisée rapporte des cas isolés d'infection tuberculeuse lors de la réanimation.

Pendant le traitement, méfiez-vous des objets tranchants. Tous les cas de transmission du VIH résultaient de lésions cutanées infligées par les secouristes ou de piqûres accidentelles avec une aiguille ou un instrument médical.

La transmission du cytomégalovirus, des virus de l'hépatite B et C lors de la réanimation cardio-pulmonaire n'a pas été rapportée dans la littérature.

Les personnes prodiguant des soins médicaux doivent porter des lunettes et des gants de protection. Pour prévenir la transmission d'infections par voie aérienne, il est nécessaire d'utiliser des masques faciaux munis d'une valve unidirectionnelle ou des dispositifs obturant les voies respiratoires du patient (sondes endotrachéales, masques laryngés, etc.).

Approche syndromologique

Dans la pratique des soins d'urgence, il est nécessaire de se limiter à l'identification du syndrome principal, prédominant en gravité (un syndrome est un phénomène clinique non spécifique, c'est-à-dire qu'un même ensemble de manifestations pathologiques peut résulter d'affections d'étiologies différentes). Compte tenu des spécificités de la prise en charge des situations d'urgence (efforts maximaux pour prodiguer des soins d'urgence avec un minimum d'informations), l'approche syndromologique est tout à fait justifiée. Cependant, un traitement pleinement adéquat ne peut être mis en œuvre qu'après l'établissement d'un diagnostic définitif prenant en compte l'étiologie, la pathogénèse et le substrat pathomorphologique de la maladie.

Le diagnostic final repose sur une étude complète et approfondie des principaux systèmes et organes (informations anamnestiques, résultats d'examens médicaux, données instrumentales et de laboratoire). Le processus diagnostique repose sur l'urgence des mesures thérapeutiques, le pronostic vital de la maladie, le risque de traitement en cas d'erreur diagnostique et le temps nécessaire à la confirmation de la cause présumée de l'urgence.

Inspection de la scène de crime

L'examen du lieu où se trouve le patient inconscient peut aider à déterminer la cause de son état grave. Ainsi, trouver la victime dans un garage avec une voiture dont le moteur tourne (ou le contact est mis) indique très probablement une intoxication au monoxyde de carbone.

Vous devez faire attention aux odeurs inhabituelles, à la présence d'emballages et de flacons de médicaments, de produits chimiques ménagers, de certificats médicaux et de documents que le patient a avec lui.

La localisation du patient peut fournir certaines informations. S'il est au sol, cela indique une perte de connaissance rapide. La présence de la victime au lit témoigne de l'évolution progressive du processus pathologique.

Examen clinique

Afin d'exploiter au mieux les possibilités offertes lors de l'évaluation de l'état d'un ou plusieurs patients, il est courant de procéder à un examen primaire et secondaire. Cette division permet une approche universelle et une prise de décision éclairée quant au choix de la stratégie optimale de prise en charge du patient.

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Examen initial

L'examen initial de la victime (pas plus de 2 minutes) est effectué pour déterminer la cause qui présente une menace immédiate pour la vie au moment de l'examen: obstruction des voies respiratoires, saignement externe, signes de mort clinique.

Lors de l'examen initial, il faut tenir la tête de la victime d'une main (le patient peut avoir une lésion de la colonne cervicale), la secouer doucement par l'épaule et lui demander: « Que s'est-il passé? » ou « Qu'est-ce qui ne va pas chez vous? » Ensuite, l'état de conscience est évalué selon le schéma suivant.

Évaluer le niveau de conscience

• Le patient est conscient - il peut indiquer son nom, son lieu et son jour de la semaine.
• Il y a une réaction à la parole: le patient comprend la parole, mais est incapable de répondre correctement aux trois questions ci-dessus.
• Réponse à la douleur - réagit uniquement à la douleur.
• Il n'y a aucune réaction - ne répond ni à la parole ni à la douleur.

Évaluer les voies respiratoires. S'assurer qu'elles sont dégagées ou identifier et traiter toute obstruction existante ou potentielle.

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Évaluation de la respiration

On vérifie si la victime respire, si sa respiration est adéquate ou non, et s'il existe un risque de détresse respiratoire. Il est nécessaire d'identifier et d'éliminer tous les facteurs existants ou potentiels susceptibles d'aggraver l'état du patient.

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Évaluation de la circulation sanguine

Y a-t-il un pouls, des signes d'hémorragie interne ou externe grave, la victime est-elle en état de choc, le taux de remplissage capillaire est-il normal? Les facteurs menaçants existants ou potentiels doivent être identifiés et éliminés.

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Inspection secondaire

Un examen secondaire du patient est réalisé après élimination du danger immédiat pour sa vie. Il s'agit d'un examen plus approfondi. Il est nécessaire d'évaluer l'état général de la victime, son niveau de conscience et l'étendue des troubles circulatoires et respiratoires. Le patient doit être examiné, écouté et palpé de la tête aux pieds. L'examen médical doit également inclure une évaluation des symptômes neurologiques généraux et focaux, ainsi que les méthodes disponibles d'examen fonctionnel et de diagnostic biologique. Il est nécessaire d'établir un diagnostic préliminaire ou un signe précurseur de blessure.

Évaluation de l'état général du patient

En pratique clinique, on distingue le plus souvent cinq degrés de gravité de l’état général:

1. satisfaisant - la conscience est claire, les fonctions vitales ne sont pas altérées;
2. gravité modérée - conscience claire ou stupeur modérée, les fonctions vitales sont légèrement altérées;
3. grave - stupeur profonde ou stupeur, troubles graves du système respiratoire ou cardiovasculaire;
4. extrêmement grave - état comateux de degré I-II, troubles respiratoires et circulatoires graves;
5. état terminal - coma du troisième degré avec troubles graves des fonctions vitales.

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Recueil d'anamnèse et clarification des circonstances du développement d'une situation d'urgence

Dans les situations où une intervention immédiate est nécessaire, le temps de recueillir l'anamnèse est limité. Cependant, même après l'obtention des premiers résultats positifs du traitement, il est nécessaire d'obtenir les informations nécessaires.

L'anamnèse et les circonstances de la situation d'urgence doivent être recueillies dès que possible. Un plan d'enquête ciblé doit être mis en place afin d'obtenir les informations les plus complètes.

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Algorithme permettant de clarifier les circonstances du développement d'une situation d'urgence

1. Qui? Identité du patient (nom complet, sexe, âge, profession).
2. Où? Lieu de la maladie (à la maison, dans la rue, au travail, dans un lieu public, à une fête, etc.).
3. Quand? Moment d'apparition des premiers signes de la maladie (temps écoulé depuis le début de la maladie).
4. Que s'est-il passé? Brève description des troubles existants (paralysie, convulsions, perte de connaissance, vomissements, augmentation de la température corporelle, changements de pouls, de respiration, de déglutition, etc.).
5. À cause de quoi, après quoi? Circonstances, situations habituelles et inhabituelles précédant immédiatement la maladie (abus d'alcool, blessures, traumatismes physiques, chocs psychiques graves, séjours à l'hôpital, maladies subies à domicile, surchauffe, morsures d'animaux, vaccinations, etc.).
6. Qu'y avait-il avant? Évolution de l'état de santé depuis le début de la maladie jusqu'à l'examen (brève description du rythme et de la séquence d'évolution des troubles: apparition soudaine ou progressive, aggravation ou diminution de la gravité des troubles existants).
7. Mesures de traitement prises depuis le début de la maladie jusqu'à l'examen (liste des médicaments pris, mesures de traitement utilisées et leur degré d'efficacité).
8. Antécédents de maladies chroniques (diabète, maladie mentale, maladie cardiovasculaire, etc.).
9. La présence de conditions similaires dans le passé (heure d’apparition, signes et symptômes des maladies, leur durée, si des soins hospitaliers ont été nécessaires, comment ils se sont terminés).

Si l'état du patient le permet (ou après stabilisation grâce au traitement), il est nécessaire de recueillir des informations le plus précisément possible. Cette collecte s'effectue en interrogeant les proches, les amis et les autres personnes qui l'accompagnaient, en examinant attentivement la chambre ou le lieu où se trouve le patient, ainsi qu'en recherchant et en étudiant les documents médicaux et les objets permettant de déterminer la cause de l'urgence (médicaments, nourriture, etc.).

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Définition de l'état de conscience

La détermination de l'état de conscience permet d'évaluer le degré de dangerosité de la lésion existante pour la vie du patient, de déterminer le volume et l'orientation des examens nécessaires et de choisir le type de prise en charge d'urgence (intervention neurochirurgicale ou soins intensifs). En phase préhospitalière, l'échelle de coma de Glasgow est généralement utilisée, permettant d'évaluer le degré d'altération de la conscience chez les adultes et les enfants de plus de 4 ans. L'évaluation est réalisée à l'aide de trois tests évaluant la réaction d'ouverture des yeux, la parole et les réactions motrices. Le nombre minimum de points (trois) correspond à la mort cérébrale. Le nombre maximum (quinze) indique une conscience claire.

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Peau

La couleur et la température de la peau des extrémités donnent une idée de l'état du patient. Une peau et des ongles roses, chauds au toucher, indiquent une circulation sanguine périphérique suffisante et sont considérés comme un signe pronostique positif. Une peau pâle et froide, associée à des ongles clairs, indique une centralisation de la circulation sanguine. Une « marbrure » de la peau, une cyanose des ongles, dont la couleur blanchit facilement à la pression et ne se résorbe pas rapidement, indique la transition d'un spasme des vaisseaux périphériques à leur parésie.

La présence d'hypovolémie est indiquée par une diminution de la turgescence (élasticité) de la peau. La turgescence est déterminée en prenant un pli cutané entre deux doigts. Normalement, le pli cutané disparaît rapidement après le retrait des doigts. En cas de diminution de la turgescence cutanée, la peau reste longtemps non tendue: c'est le symptôme du « pli cutané ».

Le degré de déshydratation peut être déterminé par injection intradermique de 0,25 ml de sérum physiologique dans l'avant-bras. Normalement, la papule se résorbe en 45 à 60 minutes. En cas de déshydratation légère, le temps de résorption est de 30 à 40 minutes, en cas de déshydratation modérée, de 15 à 20 minutes et en cas de déshydratation sévère, de 5 à 15 minutes.

Dans certaines pathologies, un gonflement des membres inférieurs, de l'abdomen, du bas du dos, du visage et d'autres parties du corps apparaît, signe d'hypervolémie. Les contours des zones gonflées sont lissés; après avoir appuyé sur la peau avec le doigt, un creux persiste, qui disparaît après 1 à 2 minutes.

Température corporelle

La mesure de la température corporelle centrale et périphérique permet d'évaluer de manière assez fiable l'hémoperfusion des extrémités. Cet indicateur, appelé « gradient de température recto-cutané », sert de caractéristique thermique intégrative de la microcirculation. Facile à déterminer, il représente la différence entre la température dans la lumière du rectum (à une profondeur de 8 à 10 cm) et la température cutanée sur le dos du pied, à la base du premier orteil.

La surface plantaire du premier orteil du pied gauche est l'endroit standard pour surveiller la température de la peau; ici, elle est normalement de 32 à 34 °C.

Le gradient de température recto-cutané est assez fiable et instructif pour évaluer la gravité de l'état de choc de la victime. Il est normalement compris entre 3 et 5 °C. Une augmentation de plus de 6 à 7 °C indique la présence d'un état de choc.

Le gradient de température recto-cutané permet une évaluation objective de l'état de la microcirculation dans différents états de l'organisme (hypotension, normo- et hypertension). Son augmentation au-delà de 16 °C indique une issue fatale dans 89 % des cas.

Le suivi de la dynamique du gradient de température recto-cutané permet de surveiller l'efficacité du traitement antichoc et permet de prédire l'issue du choc.

En complément, une comparaison de la température du conduit auditif externe/cavité buccale et de la température axillaire peut être utilisée. Si cette dernière est inférieure de plus de 1 °C à la première, la perfusion des tissus périphériques est probablement réduite.

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Évaluation du système circulatoire

L'évaluation initiale du système circulatoire est réalisée sur la base d'une analyse des caractéristiques du pouls, de la pression artérielle et veineuse centrale et de l'état du myocarde - à l'aide d'une électrocardioscopie ou d'une électrocardiographie.

Fréquence cardiaque. Normalement, la fréquence cardiaque est d'environ 60 à 80 battements par minute. Une déviation dans un sens ou dans l'autre chez les patients en état critique doit être considérée comme un signe défavorable.

Une diminution ou une augmentation significative de la fréquence cardiaque peut entraîner une baisse du débit cardiaque pouvant aller jusqu'à l'instabilité hémodynamique. La tachycardie (plus de 90 à 100 battements par minute) entraîne une augmentation du travail cardiaque et de ses besoins en oxygène.

En rythme sinusal, la fréquence cardiaque maximale tolérable (c'est-à-dire le maintien d'une circulation sanguine adéquate) peut être calculée à l'aide de la formule:

FC max = 220 - âge.

Un dépassement de cette fréquence peut entraîner une diminution du débit cardiaque et de la perfusion myocardique, même chez les personnes en bonne santé. En cas d'insuffisance coronarienne ou d'autres pathologies, le débit cardiaque peut diminuer et entraîner une tachycardie plus modérée.

Il convient de noter que la tachycardie sinusale associée à l'hypovolémie est une réaction physiologique adéquate. Par conséquent, l'hypotension dans cette situation doit s'accompagner d'une tachycardie compensatoire.

Le développement d’une bradycardie (moins de 50 battements par minute) peut entraîner une hypoxie circulatoire, ainsi qu’une diminution critique du débit sanguin coronaire et le développement d’une ischémie myocardique.

Les principales causes de bradycardie sévère en médecine d’urgence sont l’hypoxémie, l’augmentation du tonus vagal et les blocs de conduction cardiaque de haut degré.

Un cœur sain s'adapte aux baisses physiologiques ou pathologiques de la fréquence cardiaque grâce au mécanisme de Starling. Un athlète bien entraîné peut avoir une fréquence cardiaque au repos inférieure à 40 battements par minute sans effets indésirables. Chez les patients présentant une altération de la contractilité ou de la compliance myocardique, une bradycardie inférieure à 60 battements par minute peut être associée à une diminution significative du débit cardiaque et de la pression artérielle systémique.

En cas de troubles du rythme, les ondes de pouls peuvent se succéder à intervalles irréguliers, ce qui peut entraîner une arythmie (extrasystole, fibrillation auriculaire, etc.). Le nombre de battements cardiaques et les ondes de pouls peuvent ne pas correspondre. Cette différence est appelée déficit du pouls. La présence de troubles du rythme cardiaque peut aggraver considérablement l'état du patient et nécessite un traitement correctif.

La mesure de la pression artérielle fournit des informations précieuses sur l'état hémodynamique global. La méthode la plus simple consiste à palper le pouls sur l'artère radiale à l'aide d'un tensiomètre. Cette méthode est pratique en cas d'urgence, mais manque de précision en cas d'hypotension ou de vasoconstriction. De plus, elle ne permet de déterminer que la pression artérielle systolique.

Plus précise, mais nécessitant plus de temps et l'utilisation d'un phonendoscope, est la mesure par auscultation des bruits de Korotkoff sur les artères de la fosse cubitale.

Actuellement, la mesure indirecte de la pression artérielle à l’aide de l’oscillométrie automatisée devient de plus en plus populaire.

La précision des différents appareils électroniques de mesure non invasive de la pression artérielle actuellement disponibles n'est pas meilleure, et parfois même inférieure, à celle des méthodes standard. La plupart des modèles sont imprécis à des pressions systoliques inférieures à 60 mmHg. De plus, l'hypertension artérielle est sous-estimée. La mesure de la pression peut s'avérer impossible lors d'épisodes d'arythmie, et les oscillomètres ne sont pas capables de détecter les sauts brusques de pression artérielle.

Chez les patients en état de choc, les méthodes invasives de mesure de la pression artérielle sont préférables, mais elles sont actuellement peu utiles au stade préhospitalier (bien que techniquement ces méthodes ne présentent pas de grandes difficultés).

Une pression artérielle systolique comprise entre 80 et 90 mm Hg indique une détérioration dangereuse, mais compatible avec le maintien des principales fonctions vitales. Une pression systolique inférieure à 80 mm Hg indique le développement d'une affection potentiellement mortelle nécessitant des mesures d'urgence immédiates. Une pression diastolique supérieure à 80 mm Hg indique une augmentation du tonus vasculaire, et une pression différentielle (la différence entre pression systolique et diastolique est normalement de 25 à 40 mm Hg) inférieure à 20 mm Hg indique une diminution du volume systolique.

L'amplitude de la pression artérielle caractérise indirectement le débit sanguin cérébral et coronaire. L'autorégulation du débit sanguin cérébral maintient sa constance avec des variations de la pression artérielle moyenne de 60 à 160 mm Hg grâce à la régulation du diamètre des artères d'irrigation.

Lorsque les limites de l'autorégulation sont atteintes, la relation entre la pression artérielle moyenne et le débit sanguin volumétrique devient linéaire. Lorsque la pression artérielle systolique est inférieure à 60 mm Hg, la refluation des vaisseaux cérébraux est perturbée, ce qui entraîne une adaptation passive du débit sanguin cérébral à la pression artérielle (en cas d'hypotension artérielle, la perfusion cérébrale diminue fortement). Il convient toutefois de rappeler que la pression artérielle ne reflète pas l'état du débit sanguin des organes et des tissus dans les autres parties du corps (à l'exception du cerveau et du cœur).

La stabilité relative de la pression artérielle chez un patient en état de choc n'indique pas toujours le maintien de l'optimum physiologique normal du corps, car son immuabilité peut être obtenue par plusieurs mécanismes.

La pression artérielle dépend du débit cardiaque et de la résistance vasculaire totale. La relation entre pression artérielle systolique et diastolique peut être considérée comme la relation entre le volume d'éjection systolique et le volume minute de circulation sanguine, d'une part, et la résistance (tonus) des vaisseaux périphériques, d'autre part. La pression maximale reflète principalement le volume de sang éjecté dans le lit vasculaire au moment de la systole cardiaque, car elle est principalement déterminée par le volume minute de circulation sanguine et le volume d'éjection systolique. La pression artérielle peut varier en fonction des variations du tonus vasculaire des vaisseaux périphériques. Une augmentation de la résistance vasculaire à volume minute de circulation sanguine inchangé entraîne une augmentation prédominante de la pression diastolique et une diminution de la pression différentielle.

La pression artérielle moyenne (PAM) normale est comprise entre 60 et 100 mm Hg. En pratique clinique, la PAM est calculée à l'aide des formules suivantes:

PAS = PA diastolique + (PA syst - PA dist)/3 ou PAS = (PA syst + 2A D diastolique)/3.

Normalement, chez un patient allongé sur le dos, la pression artérielle moyenne est la même dans tous les gros vaisseaux. Il existe généralement un faible gradient de pression entre l'aorte et les vaisseaux radiaux. La résistance du lit vasculaire a un effet significatif sur l'apport sanguin aux tissus de l'organisme.

Une pression artérielle moyenne de 60 mmHg peut assurer un flux sanguin abondant à travers un lit vasculaire fortement dilaté, tandis qu'une pression artérielle moyenne de 100 mmHg peut être inadéquate dans l'hypertension maligne.

Erreurs de mesure de la pression artérielle. La pression mesurée par tensiomètre est imprécise lorsque la largeur du brassard est inférieure aux 2/3 de la circonférence du bras. La mesure peut révéler une tension artérielle élevée en cas d'utilisation d'un brassard trop étroit, ainsi qu'en présence d'athérosclérose sévère empêchant la compression de l'artère brachiale par la pression. Chez de nombreux patients souffrant d'hypotension et de faible débit cardiaque, les points d'atténuation et de disparition des sons lors de la mesure de la pression diastolique sont difficilement discernables. En cas de choc, tous les sons de Korotkov peuvent être perdus. Dans ce cas, l'échocardiographie Doppler permet de détecter les pressions systoliques inférieures au seuil d'audition.

L'état hémodynamique central peut être rapidement évalué par le rapport entre la fréquence cardiaque et la pression systolique. Le nomogramme suivant permet de déterminer la gravité de l'affection et la nécessité de mesures d'urgence.

Normalement, la pression systolique est deux fois supérieure à la fréquence cardiaque (respectivement 120 mmHg et 60 battements par minute). Lorsque ces valeurs s'équilibrent (tachycardie jusqu'à 100 battements par minute et diminution de la pression systolique à 100 mmHg), on peut parler d'un état menaçant. Une nouvelle diminution de la pression artérielle systolique (80 mmHg et moins) sur fond de tachycardie ou de bradycardie indique le développement d'un état de choc. La pression veineuse centrale est un indicateur précieux, mais très approximatif, pour évaluer l'état de l'hémodynamique centrale. Il s'agit d'un gradient entre la pression intrapleurale et la pression dans l'oreillette droite. La mesure de la pression veineuse centrale permet d'évaluer indirectement le retour veineux et l'état de la fonction contractile du ventricule droit du myocarde.

La pression veineuse centrale est déterminée à l'aide d'un cathéter inséré dans la veine cave supérieure par la veine sous-clavière ou jugulaire. Un appareil de mesure de la pression veineuse centrale de Walchchan est relié au cathéter. Le zéro de son échelle est placé au niveau de la ligne médio-axillaire. La pression veineuse centrale caractérise le retour veineux, qui dépend principalement du volume sanguin circulant et de la capacité du myocarde à le gérer.

Normalement, la pression veineuse centrale est comprise entre 60 et 120 mmH2O. Une diminution à moins de 20 mmH2O est un signe d'hypovolémie, tandis qu'une augmentation de plus de 140 mmH2O est due à une suppression de la fonction de pompage du myocarde, une hypervolémie, une augmentation du tonus veineux ou une obstruction du flux sanguin (tamponnade cardiaque, embolie pulmonaire, etc.). Autrement dit, les chocs hypovolémiques et distributifs entraînent une diminution de la pression centrale, tandis que les chocs cardiogéniques et obstructifs entraînent une augmentation.

Une augmentation de la pression veineuse centrale au-dessus de 180 mm H2O indique une décompensation de l'activité cardiaque et la nécessité d'arrêter ou de limiter le volume du traitement par perfusion.

Si la pression veineuse centrale est comprise entre 120 et 180 mm H2O, une perfusion d'essai de 200 à 300 ml de liquide dans la veine peut être réalisée. En l'absence d'augmentation supplémentaire ou si elle disparaît dans les 15 à 20 minutes, la perfusion peut être poursuivie en réduisant le débit et en surveillant la pression veineuse. Une pression veineuse centrale inférieure à 40-50 mm H2O doit être considérée comme un signe d'hypovolémie nécessitant une compensation.

Ce test est essentiel pour déterminer les réserves hémodynamiques. L'amélioration du débit cardiaque et la normalisation de la pression artérielle systémique sans apparition de symptômes de pression de remplissage cardiaque excessive permettent d'ajuster la perfusion et le traitement médicamenteux.

Taux de remplissage capillaire. Pour évaluer l'état de la circulation sanguine, il est utile de vérifier le remplissage du pouls et la vitesse de remplissage des capillaires du lit de l'ongle (symptôme localisé). La durée de remplissage des capillaires du lit de l'ongle après une pression ne dépasse généralement pas 1 à 2 secondes, et en cas de choc, elle dépasse 2 secondes. Ce test est extrêmement simple, mais peu utilisé en pratique clinique, car il est difficile de déterminer avec précision le moment et l'heure de disparition de la tache pâle sur la peau après une pression.

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Évaluation du système respiratoire

Lors de l'évaluation du système respiratoire, des facteurs tels que la fréquence, la profondeur et le caractère de la respiration, l'adéquation des mouvements thoraciques et la couleur de la peau et des muqueuses doivent être pris en compte en priorité. Un examen attentif du cou, du thorax et de l'abdomen est nécessaire pour différencier les mouvements paradoxaux. Une auscultation des champs pulmonaires doit être réalisée pour déterminer l'adéquation de l'apport d'air et détecter une obstruction bronchique ou un pneumothorax.

La fréquence respiratoire normale est de 12 à 18 respirations par minute. Une augmentation de la fréquence respiratoire supérieure à 20-22 respirations par minute entraîne une diminution de l'efficacité de la fonction respiratoire, car elle augmente la proportion de volume mort dans la ventilation minute des poumons et accroît le travail des muscles respiratoires. Une respiration rare (moins de 8 à 10 respirations par minute) est associée à un risque d'hypoventilation.

Il est extrêmement important d'évaluer le degré de perméabilité des voies respiratoires supérieures chez les patients présentant un risque d'obstruction. En cas d'obstruction partielle des voies respiratoires supérieures, le patient est conscient, agité, se plaint de difficultés respiratoires, de toux et d'une respiration bruyante.

Le stridor inspiratoire est causé par une obstruction au niveau ou sous le larynx. La présence de sifflements expiratoires indique une obstruction des voies aériennes inférieures (collapsus et obstruction à l'inspiration).

En cas d'obstruction complète des voies respiratoires supérieures, la respiration n'est pas entendue et il n'y a pas de mouvement d'air depuis la cavité buccale.

Des gargouillis respiratoires indiquent la présence de corps étrangers liquides ou semi-liquides dans les voies respiratoires (sang, contenu gastrique, etc.). Le ronflement se produit lorsque le pharynx est partiellement obstrué par la langue ou des tissus mous. Un spasme ou une obstruction laryngée produit des sons rappelant des « chants de coq ».

Divers états pathologiques peuvent entraîner des troubles du rythme, de la fréquence et de l'intensité de la respiration. La respiration de Cheyne-Stokes se caractérise par une série de respirations progressivement plus profondes, alternant avec des périodes de respiration superficielle ou de courtes pauses respiratoires. Une alternance désordonnée et arythmique de respirations profondes et superficielles peut être observée, accompagnée d'une difficulté prononcée à l'expiration: la respiration de Biot. Chez les patients présentant des troubles de la conscience, dans un état extrêmement grave, sur fond d'acidose, une respiration de Kussmaul se développe souvent: une respiration pathologique caractérisée par des cycles respiratoires uniformes et rares, une inspiration profonde et bruyante et une expiration forcée. Dans certaines maladies, une respiration sifflante (contractions convulsives brusques et irrégulières du diaphragme et des muscles respiratoires) ou une respiration groupée (alternance de respirations groupées et de pauses respiratoires progressivement plus longues) se développe.

On distingue également la respiration atonale, qui survient pendant le processus de mort, après la pause terminale. Elle se caractérise par l'apparition d'une courte série de respirations (ou d'une respiration superficielle) et indique le début de l'agonie.

Les informations nécessaires peuvent être fournies en déterminant le type d'insuffisance respiratoire. Ainsi, en cas d'excursions accrues des muscles abdominaux et d'exclusion simultanée des muscles thoraciques de la respiration (type abdominal), on peut parfois supposer une lésion de la moelle épinière cervicale. Une asymétrie des mouvements thoraciques indique la présence d'un pneumothorax, d'un hémothorax, d'une lésion unilatérale du nerf phrénique ou vague.

Lors de l'évaluation de l'état du système respiratoire, il est nécessaire de prendre en compte des symptômes cliniques tels que la cyanose, la transpiration, la tachycardie, l'hypertension artérielle.

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Méthodes d'examen instrumental

S'il y a dix ans, on constatait que, malheureusement, un médecin dispensant des soins d'urgence était pratiquement privé de la possibilité d'examiner les patients avec des instruments, la situation a aujourd'hui radicalement changé. De nombreux appareils portables ont été créés et introduits en pratique clinique, permettant, grâce à des méthodes qualitatives ou quantitatives, de fournir des informations complètes sur l'état des patients en temps réel et sur le lieu de l'incident.

Électrocardiographie

L'électrocardiographie est une méthode d'enregistrement graphique des phénomènes électriques qui se produisent dans le cœur lorsque les potentiels de membrane changent.

L'électrocardiogramme montre normalement des ondes P et RwT positives, et des ondes Q et S négatives. Parfois, une onde U inconstante est observée.

L'onde P sur l'électrocardiogramme reflète l'excitation des oreillettes. Son coude ascendant est principalement provoqué par l'excitation de l'oreillette droite, tandis que son coude sortant est provoqué par l'excitation de l'oreillette gauche. Normalement, l'amplitude de l'onde P ne dépasse pas -2 mm et sa durée est de 0,08 à 0,1 seconde.

L'onde P est suivie de l'intervalle PQ (de l'onde P au début de Q ou R). Il correspond au temps de conduction de l'impulsion du nœud sinusal aux ventricules. Sa durée est de 0,12 à 0,20 seconde.

Lorsque les ventricules sont excités, le complexe QRS est enregistré sur l'électrocardiogramme. Sa durée est de 0,06 à 0,1 seconde.

L'onde Q reflète l'excitation du septum interventriculaire. Elle n'est pas toujours enregistrée, mais si elle est présente, son amplitude ne doit pas dépasser le quart de celle de l'onde R dans cette dérivation.

L'onde R est l'onde la plus élevée du complexe ventriculaire (5-15 mm). Elle correspond à la propagation quasi complète de l'influx cardiaque à travers les ventricules.

L'onde S est enregistrée lors d'une excitation ventriculaire complète. En règle générale, elle est de faible amplitude (2,5 à 6 mm) et peut ne pas être exprimée du tout.

Après le complexe QRS, une ligne droite est enregistrée: l'intervalle ST (correspond à la phase de dépolarisation complète, sans différence de potentiel). La durée de l'intervalle ST varie considérablement en fonction de la fréquence cardiaque. Son décalage ne doit pas dépasser 1 mm par rapport à la ligne isoélectrique.

L'onde T correspond à la phase de repolarisation du myocarde ventriculaire. Normalement, elle est asymétrique, avec un coude ascendant, un sommet arrondi et un coude descendant plus prononcé. Son amplitude est de 2,5 à 6 mm et sa durée de 0,12 à 0,16 seconde.

L'intervalle QT est appelé systole électrique. Il reflète le temps d'excitation et de récupération du myocarde ventriculaire. La durée de l'intervalle QT varie considérablement en fonction de la fréquence cardiaque.

En cas d'urgence ou de phase terminale, la dérivation standard II est généralement utilisée pour l'évaluation, ce qui permet une meilleure différenciation d'un certain nombre d'indicateurs quantitatifs (par exemple, la différenciation de la fibrillation ventriculaire à petites ondes de l'asystolie).

La deuxième dérivation standard est utilisée pour déterminer l'arythmie cardiaque, la dérivation V5 pour identifier l'ischémie. La sensibilité de cette méthode pour l'identification est de 75 % et, combinée aux données de la dérivation II, elle atteint 80 %.

Les modifications électrocardiographiques dans diverses conditions pathologiques seront décrites dans les sections correspondantes.

Les moniteurs cardiaques, appareils qui enregistrent en continu une courbe électrocardiographique sur l'écran, sont largement utilisés en soins d'urgence. Leur utilisation permet de diagnostiquer rapidement les troubles du rythme cardiaque, l'ischémie myocardique (sous-décalage du segment ST) et les troubles électrolytiques aigus (principalement les variations du taux de potassium).

Certains moniteurs cardiaques permettent une analyse informatique de l'électrocardiogramme, notamment du segment ST, ce qui permet la détection précoce d'une ischémie myocardique.

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Oxymétrie de pouls

L'oxymétrie de pouls est une méthode informative et non invasive d'évaluation continue de la saturation en oxygène de l'hémoglobine (SpO2) du sang artériel et du débit sanguin périphérique. Cette méthode repose sur la mesure de l'absorption lumineuse dans la zone corporelle étudiée (lobe de l'oreille, doigt) au niveau de l'onde de pouls, ce qui permet d'obtenir des valeurs de saturation proches de celles de l'artère (ainsi qu'un pléthysmogramme et des valeurs de fréquence cardiaque).

L'hémoglobine liée à l'oxygène (HbO2) et l'hémoglobine non oxygénée (Hb) absorbent différemment la lumière de différentes longueurs d'onde. L'hémoglobine oxygénée absorbe davantage la lumière infrarouge, tandis que l'hémoglobine désoxygénée absorbe davantage la lumière rouge. L'oxymètre de pouls est équipé de deux LED d'un côté du capteur qui émettent une lumière rouge et infrarouge. De l'autre côté du capteur se trouve un photodétecteur qui mesure l'intensité du flux lumineux qui l'atteint. L'appareil détermine l'amplitude de la pulsation artérielle par la différence entre la quantité de lumière absorbée pendant la systole et la diastole.

La saturation est calculée comme le rapport entre la quantité d'HbO2 et la quantité totale d'hémoglobine, exprimé en pourcentage. La saturation est corrélée à la pression partielle d'oxygène dans le sang (PaO2 normale = 80-100 mm Hg). À une PaO2 de 80-100 mm Hg, la SpO2 est comprise entre 95 et 100 %, à 60 mm Hg, elle est d'environ 90 % et à 40 mm Hg, elle est d'environ 75 %.

Comparée aux méthodes invasives de détermination de l'oxygénation du sang (SaO2), l'oxymétrie de pouls permet d'obtenir rapidement des informations et d'évaluer le débit sanguin des organes et l'adéquation de l'apport d'oxygène aux tissus. Des données d'oxymétrie de pouls indiquant une saturation en oxyhémoglobine inférieure à 85 % et une concentration en oxygène dans le mélange inhalé supérieure à 60 % indiquent la nécessité de transférer le patient sous ventilation artificielle.

Il existe aujourd'hui une large gamme d'oxymètres de pouls portables, alimentés par secteur ou par batterie, utilisables sur les lieux d'un accident, à domicile ou lors du transport des patients en ambulance. Leur utilisation permet d'améliorer considérablement le diagnostic des troubles respiratoires, d'identifier rapidement le risque d'hypoxie et de prendre les mesures nécessaires pour l'éliminer.

Parfois, l'oxymétrie de pouls ne reflète pas fidèlement la fonction pulmonaire et la PaO2. Ce phénomène est fréquent dans les cas suivants:

• mauvais placement du capteur;
• lumière extérieure vive;
• mouvements des patients;
• diminution de la perfusion des tissus périphériques (choc, hypothermie, hypovolémie);
• anémie (avec des valeurs d’hémoglobine inférieures à 5 g/l, une saturation sanguine de 100 % peut être observée même en cas de manque d’oxygène);
• intoxication au monoxyde de carbone (des concentrations élevées de carboxyhémoglobine peuvent donner une valeur de saturation d'environ 100 %);
• perturbation du rythme cardiaque (modifie la perception du signal de pouls par l'oxymètre de pouls);
• Présence de colorants, notamment de vernis à ongles (pouvant entraîner de faibles valeurs de saturation). Malgré ces limitations, l'oxymétrie de pouls est désormais devenue la norme de surveillance.

Capnométrie et capnographie

La capnométrie est la mesure et l'affichage numérique de la concentration ou de la pression partielle de dioxyde de carbone dans le gaz inspiré et expiré pendant le cycle respiratoire du patient. La capnographie est l'affichage graphique de ces mêmes indicateurs sous forme de courbe.

Les méthodes d'évaluation du taux de dioxyde de carbone sont très précieuses car elles permettent d'évaluer l'adéquation de la ventilation et des échanges gazeux dans l'organisme du patient. Normalement, la pCO2 dans l'air expiré est de 40 mm Hg, soit approximativement égale à la pCO2 alvéolaire et inférieure de 1 à 2 mm Hg à celle du sang artériel. Il existe toujours un gradient artério-alvéolaire de pression partielle de CO2.

En général, chez une personne en bonne santé, ce gradient est compris entre 1 et 3 mm Hg. Cette différence est due à une répartition inégale de la ventilation et de la perfusion pulmonaires, ainsi qu'à un shunt sanguin. En cas de pathologie pulmonaire, le gradient peut atteindre des valeurs significatives.

L'appareil se compose d'un système d'échantillonnage de gaz pour analyse et de l'analyseur lui-même.

La spectrophotométrie infrarouge ou la spectrométrie de masse sont couramment utilisées pour analyser le mélange gazeux. La variation de la pression partielle de dioxyde de carbone dans les voies respiratoires du patient pendant l'inspiration et l'expiration est représentée graphiquement par une courbe caractéristique.

Le segment de courbe AB reflète le flux d'air de l'espace mort dépourvu de CO2 dans l'analyseur (Fig. 2.5). À partir du point B, la courbe monte, ce qui

Causée par l'afflux d'un mélange contenant du CO₂ en concentrations croissantes. Par conséquent, la section BC est représentée par une courbe fortement ascendante. En toute fin d'expiration, la vitesse du flux d'air diminue et la concentration de CO₂ se rapproche de la valeur appelée concentration de CO₂ en fin d'expiration – EtCO₂ (section CD). La concentration de CO₂ la plus élevée est observée au point D, où elle se rapproche de la concentration alvéolaire et permet une évaluation approximative de la pCO₂. Le segment DE reflète une diminution de la concentration du gaz analysé, causée par l'afflux d'un mélange à faible teneur en CO₂ dans les voies respiratoires au début de l'inspiration.

La capnographie reflète dans une certaine mesure l'adéquation de la ventilation, des échanges gazeux, de la production de CO2 et du débit cardiaque. Elle est utilisée avec succès pour surveiller l'adéquation de la ventilation. Ainsi, en cas d'intubation accidentelle de l'œsophage, d'extubation involontaire du patient ou d'obstruction de la sonde endotrachéale, une diminution marquée de la pCO2 dans l'air expiré est observée. Une diminution soudaine de la pCO2 dans l'air expiré survient le plus souvent en cas d'hypoventilation, d'obstruction des voies aériennes ou d'augmentation de l'espace mort. Une augmentation de la pCO2 dans l'air expiré survient le plus souvent en cas de modifications du débit sanguin pulmonaire et d'états hypermétaboliques.

Selon les recommandations de l'ERC et de l'AHA de 2010, la capnographie continue est la méthode la plus fiable pour confirmer et surveiller la position de la sonde endotrachéale. D'autres méthodes permettent de confirmer la position de la sonde endotrachéale, mais elles sont moins fiables que la capnographie continue.

Lors du transport ou du déplacement des patients, le risque de délogement du tube endotrachéal est accru. Les sauveteurs doivent donc surveiller en permanence le taux de ventilation à l'aide d'un capnogramme pour confirmer la position du tube endotrachéal.

Lors de la mesure du CO2 expiré, le passage du sang dans les poumons est pris en compte. Le capnogramme peut donc servir d'indicateur physiologique de l'efficacité des compressions thoraciques et du ROSC. Des compressions thoraciques inefficaces (dues aux caractéristiques du patient ou aux interventions des soignants) entraînent de faibles valeurs de PetCO2. Une diminution du débit cardiaque ou un arrêt cardiaque récurrent chez les patients présentant un ROSC entraîne également une diminution de la PetCO2. À l'inverse, le ROSC peut entraîner une forte augmentation de la PetCO2.

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Détermination de la troponine et des marqueurs cardiaques

Le diagnostic rapide de l'infarctus du myocarde est facilement réalisable en pré-hospitalier grâce à divers tests de haute qualité permettant de doser la troponine I. Le résultat est obtenu 15 minutes après l'application du sang sur la bandelette. Actuellement, des tests rapides ont été développés pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde, basés sur la détection immunochromatographique de haute qualité de plusieurs marqueurs simultanément (myoglobine, CK-MB, troponine I).

La détermination quantitative de la concentration des marqueurs cardiaques est possible grâce aux analyseurs immunochimiques express. Il s'agit d'appareils portables (poids: 650 g, dimensions: 27,5 x 10,2 x 55 cm), dont le principe de fonctionnement repose sur l'utilisation de réactions immunochimiques hautement spécifiques. La précision des analyses est comparable à celle des méthodes d'analyse immunochimique de laboratoire. Les paramètres mesurés sont: la troponine T (plage de mesure: 0,03 - 2,0 ng/ml), la CK-MB (plage de mesure: 1,0 - 10 ng/ml), la myoglobine (plage de mesure: 30 - 700 ng/ml), les J-dimères (plage de mesure: 100 - 4 000 ng/ml) et l'hormone natriurétique (NT-proBNP) (plage de mesure: 60 - 3 000 pg/ml). Le délai d'obtention du résultat est de 8 à 12 minutes à compter du prélèvement sanguin.

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Mesurer les niveaux de glucose

Les normes de prise en charge d'urgence des patients présentant des troubles de la conscience exigent la mesure de la glycémie. Cette étude est réalisée à l'aide d'un glucomètre portable. Pour l'utiliser, il faut un stylo pour ponction cutanée, des lancettes stériles et des bandelettes réactives spéciales.

Réagit au sang. L'évaluation de la concentration de glucose dépend du type d'appareil. Le principe de fonctionnement des modèles photométriques repose sur la coloration de la zone indicatrice due à la réaction du sang avec la substance active. La saturation de la couleur est analysée à l'aide d'un spectrophotomètre intégré. Les appareils électrochimiques, quant à eux, mesurent l'intensité du courant électrique résultant de la réaction chimique du glucose avec la substance enzymatique de la bandelette réactive. Ces appareils se caractérisent par leur simplicité d'utilisation, permettant d'obtenir un résultat de mesure rapide (à partir de 7 secondes). Une petite quantité de sang (à partir de 0,3 µl) est nécessaire au diagnostic.

Mesure des gaz et des électrolytes du sang

L'analyse rapide de la composition des gaz du sang et des électrolytes (y compris en milieu hospitalier) est devenue possible grâce au développement des analyseurs portables. Ces appareils mobiles, précis et faciles d'utilisation peuvent être utilisés partout et à tout moment (Fig. 2.9). La vitesse de mesure des paramètres varie de 180 à 270 secondes. Les appareils disposent d'une mémoire intégrée qui enregistre les résultats d'analyse, le numéro d'identification, la date et l'heure de l'analyse. Ces appareils permettent de mesurer le pH (concentration ionique - activité H+), la pression partielle de CO2 (pCO2), la pression partielle d'O2 (pO2), la concentration en ions sodium (Na+), potassium (K+), calcium (Ca2+), azote uréique sanguin, glucose et hématocrite. Les paramètres calculés sont la concentration en bicarbonate (HCO3), le CO2 total, l'excès (ou le déficit) de base (BE), la concentration en hémoglobine, la saturation en O2, l'O2 corrigé (O2CT), la somme des bases de tous les systèmes tampons sanguins (BB), l'excès de base standard (SBE), le bicarbonate standard (SBC), le gradient d'O2 artériel-alvéolaire, l'index respiratoire (IR), le calcium standardisé (cCa).

Normalement, l'organisme maintient un équilibre constant entre acides et bases. Le pH est une valeur égale au logarithme décimal négatif de la concentration en ions hydrogène. Le pH du sang artériel est compris entre 7,36 et 7,44. En cas d'acidose, il diminue (pH < 7,36) et augmente en cas d'alcalose (pH > 7,44). Le pH reflète le rapport entre le CO₂, dont la teneur est régulée par les poumons, et l'ion bicarbonate HCO₃, dont l'échange se produit dans les reins. Le dioxyde de carbone se dissout pour former de l'acide carbonique H₂CO₃, principal composant acide du milieu interne de l'organisme. Sa concentration étant difficile à mesurer directement, la teneur en dioxyde de carbone permet d'en mesurer l'acidité. Normalement, le rapport CO₂/HCO₃ est de 1/20. Si l'équilibre est perturbé et que la teneur en acide augmente, une acidose se développe, si la PaCO₂ (pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel) est inférieure à 1/20. Il s'agit de la composante respiratoire de la régulation acido-basique. Elle dépend de la fréquence et de l'intensité de la respiration (ou de l'adéquation de la ventilation mécanique). Une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) se développe en raison d'une hypoventilation alvéolaire et d'une acidose respiratoire. L'hyperventilation entraîne une hypocapnie (une diminution de la pression partielle de CO2 en dessous de 35 mmHg) et une alcalose respiratoire. En cas de déséquilibre acido-basique, la compensation respiratoire s'active très rapidement; il est donc primordial de vérifier les valeurs de HCO2 et de pH afin de déterminer si les variations de PaCO2 sont primaires ou compensatoires.

PaO2: pression partielle d'oxygène dans le sang artériel. Cette valeur ne joue pas un rôle primordial dans la régulation de l'équilibre acido-basique si elle se situe dans la plage normale (au moins 80 mmHg).

SpO2: saturation de l'hémoglobine du sang artériel en oxygène.

BE (ABE): déficit ou excès de bases. Reflète généralement la quantité de tampons sanguins. Une valeur anormalement élevée est caractéristique d'une alcalose, tandis qu'une valeur basse est caractéristique d'une acidose. Valeur normale: +2,3.

HCO-: bicarbonate plasmatique. Principal composant rénal de la régulation de l'équilibre acido-basique. Sa valeur normale est de 24 mEq/l. Une diminution du bicarbonate est un signe d'acidose, une augmentation est un signe d'alcalose.

Suivi et évaluation de l'efficacité de la thérapie

Outre l'évaluation initiale de l'état du patient, une surveillance dynamique est nécessaire pendant le traitement, notamment pendant le transport. L'adéquation du traitement doit être évaluée de manière exhaustive, selon plusieurs critères et par étapes, en fonction du stade des soins intensifs.

La surveillance des fonctions vitales de l'organisme au fil du temps est une technologie essentielle en médecine d'urgence. Dans les situations critiques, ces fonctions évoluent si rapidement qu'il est très difficile d'en suivre l'évolution. Les troubles qui en résultent sont polyfonctionnels, se produisent simultanément et dans des directions différentes. Le médecin a besoin d'informations objectives et complètes sur le fonctionnement des systèmes vitaux en temps réel pour gérer et remplacer les fonctions altérées. Il est donc impératif d'introduire des normes de surveillance des fonctions vitales dans la pratique clinique de la médecine d'urgence: un contrôle dynamique de la correction fonctionnelle et une prise en charge des fonctions vitales chez les patients et les victimes en état critique.

La surveillance est non seulement importante, mais aussi un ensemble de mesures fondamentalement irremplaçables, sans lesquelles une prise en charge efficace des patients en état critique est impossible. Au stade initial des soins, la plupart des mesures diagnostiques et la surveillance moderne des fonctions vitales sont impossibles. Par conséquent, l'évaluation d'indicateurs facilement interprétables, quel que soit l'état de conscience, le pouls, la pression artérielle et veineuse centrale, et la diurèse, est primordiale pour évaluer l'adéquation des soins intensifs prodigués. Ces indicateurs permettent de juger de manière satisfaisante l'adéquation du traitement administré dès les premières heures suivant l'apparition d'une situation d'urgence.

Par exemple, l'adéquation d'un traitement par perfusion peut être jugée par la quantité de diurèse. Une production d'urine adéquate suggère très probablement une perfusion adéquate des autres organes vitaux. Une diurèse comprise entre 0,5 et 1 ml/kg/h indique une perfusion rénale adéquate.

L'oligurie est une diminution du débit diurétique à moins de 0,5 ml/kg/h. Un débit urinaire inférieur à 50 ml/h indique une diminution de la perfusion tissulaire et organique, tandis qu'un débit inférieur à 30 ml/h indique la nécessité urgente d'un rétablissement du flux sanguin périphérique.

En cas d'anurie, le volume de diurèse par jour est inférieur à 100 ml.

En cas de développement d'une insuffisance cérébrale chez un patient, la surveillance dynamique du niveau de conscience, l'apparition de symptômes cérébraux généraux, le syndrome de luxation, etc. sont d'une grande importance.