Réanimation cardio-pulmonaire

La réanimation cardiopulmonaire est une procédure organisée et séquentielle de gestion de l'arrêt circulatoire qui comprend l'évaluation de l'insuffisance circulatoire et respiratoire, le maintien des fonctions vitales de base (BLS) avec compressions thoraciques et respiration artificielle, le maintien des fonctions vitales cardiaques avancées (ACLS) et les soins post-réanimation.

La rapidité, l'efficacité et la bonne exécution de la réanimation cardio-pulmonaire déterminent une issue neurologique favorable. Les rares exceptions sont les cas d'hypothermie profonde, lorsque les mesures de réanimation ont réussi après un arrêt circulatoire prolongé.

Après confirmation de l'absence de conscience et de respiration, un ensemble de mesures visant à soutenir les fonctions vitales est mis en place: maintien de la perméabilité des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation sanguine (ABC). En cas de fibrillation ventriculaire (FV) ou de tachycardie ventriculaire (TV), une défibrillation (D) est réalisée pour rétablir un rythme cardiaque normal.

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Maintenir la perméabilité des voies respiratoires et la respiration

Assurer la perméabilité des voies respiratoires est une priorité.

La réanimation par bouche-à-bouche (chez l'adulte et l'enfant) ou par bouche-à-bouche et nez (chez le nourrisson) doit être initiée immédiatement. La régurgitation du contenu gastrique doit être évitée par une pression cricoïdienne jusqu'à l'intubation trachéale. Chez l'enfant, la pression doit être modérée afin d'éviter toute compression trachéale. La pose d'une sonde nasogastrique doit être retardée jusqu'à ce que l'aspiration soit établie, car cette procédure peut provoquer une régurgitation et une aspiration du contenu gastrique. Si la ventilation provoque une distension gastrique importante qui ne peut être soulagée par les méthodes décrites ci-dessus, le patient est placé en décubitus latéral, une pression épigastrique est appliquée et les voies aériennes sont surveillées.

La défibrillation ne doit pas être retardée jusqu'à l'intubation trachéale. Les compressions thoraciques doivent être poursuivies pendant la préparation et l'intubation trachéales.

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Circulation

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Massage à cœur fermé

En cas de perte de connaissance soudaine et de collapsus, il est nécessaire de commencer immédiatement un massage cardiaque fermé et une respiration artificielle. Si une défibrillation est possible dans les 3 premières minutes suivant l'arrêt circulatoire, elle doit précéder le massage cardiaque fermé.

Technique de réanimation cardio-pulmonaire

	Un sauveteur	Deux sauveteurs	Volume inspiratoire
Adultes	2 respirations (1 seconde chacune) après 30 chocs à une fréquence de 100/min	2 respirations (1 seconde chacune) après 30 chocs à une fréquence de 100/min	Chaque respiration représente environ 500 ml (éviter l'hyperventilation)
Enfants (1-8 ans)	2 respirations (1 sec) après chaque 30 chocs à une fréquence de 100/min	2 respirations (1 sec) après chaque 15 chocs à une fréquence de 100/min	Plus petit que chez les adultes (suffisamment pour surélever la poitrine)
Nourrissons (jusqu'à un an)	2 respirations (1 sec) après chaque 30 chocs à une fréquence de 100/min	2 respirations (1 sec) après chaque 15 chocs à une fréquence de 100/min	De petites respirations égales au volume de la bouche de l'opérateur

Pour garantir une perméabilité fiable des voies respiratoires, 8 à 10 respirations/min sont effectuées sans interruption pour un massage cardiaque fermé.

Idéalement, un pouls devrait être palpable pendant un massage cardiaque à thorax fermé, même si le débit cardiaque n'est que de 30 à 40 % de la normale. Cependant, la palpation du pouls pendant un massage cardiaque est difficile. La surveillance de la concentration de CO2 expiré (etCO2) permet une évaluation plus objective du débit cardiaque; les patients dont la perfusion est inadéquate présentent un faible retour veineux vers les poumons et, par conséquent, un faible etCO2 _. Des pupilles de taille normale avec une photoréactivité préservée indiquent une circulation et une oxygénation cérébrales adéquates. Une photoréactivité préservée avec des pupilles dilatées indique une oxygénation cérébrale insuffisante, mais des lésions cérébrales irréversibles peuvent ne pas encore s'être produites. Des pupilles dilatées de façon persistante sans réponse à la lumière n'indiquent pas non plus de lésion cérébrale ni de décès, car de fortes doses de cardiotoniques et d'autres médicaments, ainsi que la présence de cataractes, peuvent modifier la taille et la réponse des pupilles. Le rétablissement de la respiration spontanée ou l'ouverture des yeux indique un rétablissement de la circulation sanguine.

La compression thoracique unilatérale peut être efficace, mais elle est contre-indiquée chez les patients présentant une lésion thoracique pénétrante, une tamponnade cardiaque et pendant une thoracotomie et un arrêt cardiaque (en salle d'opération).

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Médicaments pour les soins cardiaques spécialisés

Malgré une utilisation répandue et bien établie, aucun médicament n'a amélioré la survie hospitalière des patients victimes d'un arrêt cardiaque. Certains médicaments contribuent à rétablir la circulation et sont donc utiles.

Chez les patients disposant d'un accès veineux périphérique, l'administration de médicaments s'effectue en même temps qu'un bolus de liquides (un goutte-à-goutte est ouvert chez l'adulte; 3 à 5 ml chez l'enfant), ce qui est nécessaire pour que le médicament pénètre dans la circulation sanguine centrale. Chez les patients sans accès intraveineux ni intraosseux, l'atropine et l'épinéphrine peuvent être administrées par sonde endotrachéale à une dose 2 à 2,5 fois supérieure à la dose intraveineuse.

Médicaments de première intention. La norépinéphrine est le principal médicament utilisé en cas d'arrêt cardiaque, mais son inefficacité est de plus en plus démontrée. Son administration est généralement répétée toutes les 3 à 5 minutes. La norépinéphrine est un agoniste α- et β-adrénergique. Son effet β-adrénergique augmente la pression diastolique coronaire et la perfusion sous-endocardique pendant le massage cardiaque, augmentant ainsi les chances d'une défibrillation efficace. Son effet β-adrénergique est défavorable, car il augmente la demande myocardique en oxygène et provoque une vasodilatation. L'administration intracardiaque de norépinéphrine est déconseillée en raison du risque de complications telles que pneumothorax, lésions coronaires et tamponnade cardiaque.

Une dose unique de 40 U de vasopressine peut être une alternative à la noradrénaline (chez l'adulte uniquement); cependant, son utilisation avant l'administration de noradrénaline n'est pas considérée comme justifiée.

L'atropine a un effet vagolytique, augmentant la fréquence cardiaque et la conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire. Elle est utilisée en cas d'asystolie (sauf chez l'enfant), de bradyarythmie et de bloc auriculo-ventriculaire de haut grade, mais son effet sur la survie des patients n'a pas été démontré.

L'amiodarone est administrée en dose unique si la défibrillation est inefficace après administration de noradrénaline ou de vasopressine. L'amiodarone peut être efficace en cas de récidive de FV ou de TV après cardioversion; dans ce cas, une dose réduite est réadministrée après 10 minutes, puis le médicament est administré en perfusion continue.

Médicaments utilisés en réanimation cardio-pulmonaire

Médicaments	Posologies pour adultes	Doses pour les enfants	Commentaire
Adénosine	6 mg, puis 12 mg (2 fois)	0,1 mg/kg, puis 0,2 mg/kg (2 fois) Dose maximale 12 mg	Bolus intraveineux avec perfusion de solutions, dose maximale 12 mg
Amiodarone pour FV/TV (avec hémodynamique instable)	300 mg	5 mg/kg	Perfusion intraveineuse par jet sur 2 minutes
En TV (avec hémodynamique stable	150 mg immédiatement, puis perfusion goutte à goutte: 1 mg/min pendant 6 heures, puis 0,5 g/min pendant 24 heures	5 mg/kg pendant 20 à 60 min Peut être répété, mais ne pas dépasser 15 mg/kg/jour	La première dose est administrée par voie intraveineuse sur 10 minutes.
Amprinon	Immédiatement 0,75 mg/kg sur 2 à 3 minutes, puis perfusion goutte à goutte 5 à 10 mcg/kg/min	Immédiatement 0,75-1 mg/kg pendant 5 min, peut être répété jusqu'à 3 mg/kg, puis perfusion: 5-10 mcg/kg/min	500 mg dans 250 ml de solution de NaCl à 0,9 %, débit de perfusion 2 mg/ml
Atropine	0,5 à 1 mg 1 à 2 mg par voie endotrachéale	0,02 mg/kg	Répéter après 3 à 5 minutes jusqu'à ce que l'effet soit obtenu ou que la dose totale soit de 0,04 mg/kg; la dose minimale est de 0,1 mg
Chlorure de calcium	1 g	20 mg/kg	La solution à 10 % contient 100 mg/ml
Glycérate	0,66 g	Non applicable	Solution à 22 %, 220 mg/ml
Gluconate	0,6 g	60-100 mg/kg	La solution à 10 % contient 100 mg/ml
Dobutamine	2 à 20 mcg/kg/min; commencer par 2 à 5 mcg/kg/min	Aussi	500 mg dans 250 ml 5% de glucose contient 2000 mcg/ml
Dopamine	2 à 20 mcg/kg/min; commencer par 2 à 5 mcg/kg/min	Aussi	400 mg dans 250 ml de glucose à 5 % contiennent 1600 mcg/ml
Norépinéphrine Bol	1 mg	0,01 mg/kg	Répétez après 3 à 5 minutes À Nécessités
Par voie endotrachéale	2-2,5 mg	0,01 mg/kg	8 mg dans 250 ml de glucose à 5 % - 32 mcg/ml
Infusion	2 à 10 mcg/min	0,1-1,0 mcg/kg/min
Glucose	25 g en solution à 50 %	0,5-1 g/kg	Évitez les concentrations élevées: Solution à 5 % - 10-20 ml/kg; solution à 10 % - 5-10 ml/kg; solution à 25 % - 2-4 ml/kg (pour les enfants plus âgés, dans les grosses veines)

Autres médicaments. Une solution de chlorure de calcium est recommandée chez les patients présentant une hyperkaliémie, une hypermagnésémie, une hypocalcémie et en cas de surdosage d'inhibiteurs calciques. Dans les autres cas, lorsque la concentration de calcium intracellulaire dépasse déjà la norme, un apport supplémentaire de calcium est contre-indiqué. L'arrêt cardiaque chez les patients hémodialysés survient suite à une hyperkaliémie ou dans le contexte d'une hyperkaliémie; l'administration de calcium est donc indiquée s'il est impossible de déterminer immédiatement le taux de potassium. Lors de l'administration de calcium, il est important de garder à l'esprit qu'il augmente la toxicité des préparations digitaliques, ce qui peut provoquer un arrêt cardiaque.

Le sulfate de magnésium n'améliore pas les résultats de la réanimation dans les essais randomisés. Cependant, il pourrait être utile chez les patients souffrant d'hypomagnésémie (due à l'alcoolisme ou à une diarrhée prolongée).

La procaïnamide est un médicament de deuxième intention pour le traitement de la fibrillation ventriculaire ou de la tachycardie ventriculaire réfractaire. Son utilisation est déconseillée chez les enfants présentant une hémodynamique instable.

La phénytoïne est rarement utilisée dans le traitement de la FV ou de la TV, à moins que ces troubles du rythme ne soient causés par une intoxication digitalique ou ne répondent pas à d'autres médicaments.

_{L'utilisation du} NaHC03 n'est plus recommandée, sauf en cas d'arrêt circulatoire dû à une hyperkaliémie, une hypermagnésémie ou un surdosage d'antidépresseurs tricycliques avec arythmies ventriculaires complexes. En pédiatrie, il est prescrit si la réanimation cardio-pulmonaire se poursuit pendant plus de 10 minutes, à condition que la ventilation soit bonne. Lors de l'utilisation du NaHC03 _, il est nécessaire de mesurer le pH du sang artériel avant le début de la perfusion et après chaque perfusion de 50 mEq (1 à 2 mEq/kg pour les enfants).

La lidocaïne et le brétylium ne sont plus utilisés en réanimation cardiopulmonaire.

Traitement des troubles du rythme

FV/TV avec hémodynamique instable. La défibrillation est réalisée une fois. La puissance de décharge recommandée pour un défibrillateur biphasique est de 120-200 J, et de 360 J pour un défibrillateur monophasique. En cas d'échec de la cardioversion, 1 mg de noradrénaline est administré par voie intraveineuse et la procédure est répétée après 4 à 5 minutes. 40 U de vasopressine peuvent être administrées par voie intraveineuse une fois à la place de l'épinéphrine (non autorisée chez l'enfant). La cardioversion est répétée avec la même puissance 1 minute après l'administration du médicament (la justification d'une augmentation de la puissance de décharge pour un défibrillateur biphasique n'a pas été établie). Si la FV persiste, 300 mg d'amiodarone sont administrés par voie intraveineuse. En cas de reprise de la FV/TV, une perfusion d'amiodarone de 6 heures est débutée à la dose de 1 mg/min, puis de 0,5 mg/min.

Asystolie. Pour exclure toute erreur, il est nécessaire de vérifier les contacts des électrodes du moniteur ECG. Si l'asystolie est confirmée, un stimulateur cardiaque transcutané est installé et 1 mg de noradrénaline est administré par voie intraveineuse, à renouveler après 3 à 5 minutes, et 1 mg d'atropine par voie intraveineuse, à renouveler après 3 à 5 minutes, jusqu'à une dose totale de 0,04 mg/kg. La stimulation électrique est rarement efficace. Remarque: l'atropine et la stimulation sont contre-indiquées en pratique pédiatrique en cas d'asystolie. La défibrillation est inacceptable en cas d'asystolie avérée, car la décharge électrique endommage le myocarde non perfusé.

La dissociation électrique est un état dans lequel la circulation sanguine s'arrête malgré des complexes cardiaques satisfaisants à l'ECG. En cas de dissociation électrique, il est nécessaire d'administrer par perfusion intraveineuse rapide 500 à 1 000 ml (20 ml/kg) d'une solution de NaCl à 0,9 % et 0,5 à 1,0 mg de noradrénaline, qui peuvent être réadministrés après 3 à 5 minutes. Si la fréquence cardiaque est inférieure à 60 par minute, 0,5 à 1,0 mg d'atropine est administré par voie intraveineuse. La tamponnade cardiaque provoque une dissociation électrique en cas de péricardite exsudative ou de traumatisme thoracique grave. Dans ce cas, une péricardiocentèse est nécessaire immédiatement.

Fin des mesures de réanimation

La réanimation cardio-pulmonaire est poursuivie jusqu'au rétablissement de la circulation spontanée, jusqu'à ce que le décès soit déclaré ou qu'une personne soit physiquement incapable de poursuivre la réanimation cardio-pulmonaire. Chez les patients hypothermiques, la réanimation cardio-pulmonaire doit être poursuivie jusqu'à ce que la température corporelle atteigne 34 °C.

La mort biologique est généralement déclarée après une tentative infructueuse de rétablissement de la circulation spontanée dans les 30 à 45 minutes suivant la réanimation cardio-pulmonaire et les soins cardiaques spécialisés. Cependant, cette évaluation est subjective, même si elle prend en compte la durée de l'absence de circulation avant le traitement, l'âge, l'état antérieur et d'autres facteurs.

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Fournir une assistance après une réanimation réussie

La restauration de la circulation spontanée (RCS) n'est qu'un objectif intermédiaire des mesures de réanimation. Seuls 3 à 8 % des patients atteints de RCS survivent à leur sortie de l'hôpital. Pour optimiser les résultats, il est nécessaire d'optimiser les paramètres physiologiques et de prendre des mesures pour traiter les maladies concomitantes. Chez l'adulte, il est particulièrement important de diagnostiquer un infarctus du myocarde et de débuter un traitement de reperfusion (thrombolyse, angioplastie coronaire transluminale percutanée) dès que possible. Il est important de rappeler que la thrombolyse après une réanimation cardiopulmonaire agressive peut entraîner une tamponnade cardiaque.

Les examens de laboratoire après la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) comprennent la gazométrie artérielle, la numération formule sanguine (NFS) et la biochimie sérique, notamment les électrolytes, la glycémie, l'urée sanguine, la créatinine et les marqueurs de lésion myocardique (la CK est généralement élevée en raison d'une lésion musculaire squelettique pendant la RCP). La PaO2 artérielle doit être maintenue dans les limites de la normale (80-100 mmHg), l'Ht légèrement supérieure à 30 %, la glycémie entre 80 et 120 mg/dL et les électrolytes, notamment le potassium, dans les limites de la normale.

Stabilisation de la pression artérielle. La pression artérielle moyenne (PAM) doit être de 80 mmHg chez les patients âgés ou supérieure à 60 mmHg chez les personnes jeunes et en bonne santé. Chez les patients hypertendus, la PA systolique cible doit être inférieure de 30 mmHg à la pression qu'elle aurait pu atteindre avant l'arrêt circulatoire.

Chez les patients présentant une PAM basse ou des signes d'insuffisance ventriculaire gauche, un cathétérisme artériel pulmonaire peut être nécessaire pour surveiller le débit cardiaque, la pression d'occlusion artérielle pulmonaire (PAOP) et la saturation veineuse mixte en O2 (évaluation de la perfusion périphérique) afin d'optimiser le traitement médicamenteux. La saturation veineuse mixte en O2 doit être supérieure à 60 %.

Chez les patients présentant une PAM basse, une PVC basse ou une PAWP basse, l'hypovolémie doit être corrigée par l'administration discrète de 250 ml de solution de NaCl à 0,9 %. Chez les patients âgés présentant une PAM modérément basse (70-80 mm Hg) et une PVC/PAWP normale ou élevée, il est conseillé de débuter un soutien inotrope par dobutamine, à une dose initiale de 2 à 5 µg/kg/min. La milrinone ou l'amrinone peuvent être utilisées. En l'absence d'effet, un médicament à action inotrope et vasoconstrictrice dose-dépendante, la dopamine, peut être utilisé. Les alternatives sont l'adrénaline et les vasoconstricteurs périphériques noradrénaline et phényléphrine. Les médicaments vasoactifs doivent être utilisés à des doses minimales permettant de maintenir la PAM au niveau minimum acceptable, car ils peuvent augmenter la résistance vasculaire et réduire la perfusion des organes, notamment intestinaux. Ces médicaments sollicitent davantage le cœur, dont les réserves sont réduites. Si la PAM reste inférieure à 70 mmHg chez les patients victimes d'un infarctus du myocarde, un ballonnet intra-aortique doit être utilisé. Les patients présentant une PAM normale et une PVC/PAWP élevée sont traités soit par agents inotropes, soit par réduction de la postcharge par nitroprussiate ou nitroglycérine.

La contre-pulsation par ballonnet intra-aortique est utilisée lorsque le débit cardiaque est faible en raison d'une diminution de la fonction de pompe ventriculaire gauche réfractaire au traitement médical. Un cathéter à ballonnet est introduit rétrogradement dans l'artère fémorale jusqu'à l'aorte thoracique distale par rapport à l'artère sous-clavière gauche. Le ballonnet est gonflé à chaque diastole, améliorant la perfusion coronaire, et dégonflé en systole, réduisant la postcharge. L'intérêt de cette technique réside dans le gain de temps qu'elle permet de gagner lorsque la cause de l'insuffisance cardiaque peut être corrigée chirurgicalement.

Traitement des arythmies. Bien que la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire puissent récidiver après une réanimation cardio-pulmonaire, les antiarythmiques ne sont pas administrés à titre prophylactique, car ils n'améliorent pas l'issue. En principe, ces arythmies peuvent être traitées par la procaïnamide ou l'amiodarone, comme décrit précédemment.

Une tachycardie supraventriculaire post-réanimation avec taux élevés de catécholamines endogènes et exogènes nécessite un traitement si elle se prolonge et s'accompagne d'une hypotension ou de signes d'ischémie coronaire. À cet effet, une perfusion intraveineuse d'esmolol est prescrite, en commençant par une dose de 50 µg/kg/min.

Les patients victimes d'un arrêt cardiaque dû à une fibrillation ventriculaire ou à une tachycardie ventriculaire sans infarctus du myocarde sont candidats à un défibrillateur automatique implantable (DAI). Ce dispositif détecte l'arythmie et défibrille ou maintient un rythme prédéterminé.

Soutien neurologique. Un dysfonctionnement du SNC survient chez 8 à 20 % des adultes ayant subi un arrêt cardiaque. Les lésions cérébrales résultent d'une action ischémique directe sur les neurones et d'un œdème.

Des dommages peuvent se développer 48 à 72 heures après la réanimation cardio-pulmonaire.

Le maintien d'une oxygénation et d'une perfusion cérébrale adéquates peut réduire le risque de complications cérébrales. L'hyperglycémie doit être évitée, car elle peut aggraver les lésions cérébrales post-ischémiques. L'administration de glucose doit être évitée, sauf en cas d'hypoglycémie.

Il n'existe aucune preuve convaincante du bénéfice de l'hypothermie modérée. L'utilisation de nombreux agents pharmacologiques (antioxydants, inhibiteurs du glutamate, inhibiteurs calciques) présente un intérêt théorique majeur. Leur efficacité a été démontrée sur des modèles animaux, mais n'a pas été confirmée par des études humaines.

Échelle des catégories de manifestations cérébrales pédiatriques

Points	Catégorie	Description
1	Norme	Le développement mental est adapté à l'âge
2	Troubles légers	Déficience neurologique minimale, contrôlée et n'interférant pas avec le fonctionnement quotidien. Les enfants d'âge préscolaire présentent un retard de développement minime, mais plus de 75 % des points de contrôle du fonctionnement quotidien se situent au-dessus du 10e percentile. Les enfants fréquentent l'école ordinaire, mais sont dans une classe adaptée à leur âge, ou terminent une classe adaptée à leur âge, mais échouent en raison d'un déficit cognitif.
3	Troubles modérés	Déficience neurologique grave, non contrôlée et affectant la vie quotidienne. La plupart des repères fonctionnels quotidiens sont inférieurs au 10e percentile. Les enfants sont scolarisés dans des écoles spécialisées en raison de troubles cognitifs.
4	Troubles graves	Les enfants d'âge préscolaire ont des scores d'activité quotidienne inférieurs au 10e percentile et dépendent fortement des autres pour la vie quotidienne. Les enfants d'âge scolaire ne peuvent pas aller à l'école et dépendent des autres pour la vie quotidienne. Une activité motrice anormale chez les enfants d'âge préscolaire et scolaire peut inclure des réactions non intentionnelles, décorticatives ou de décérébration à la douleur.
5	Coma ou état végétatif	État inconscient
6	La mort

La catégorie est basée sur la manifestation la plus grave de chaque critère. Seuls les troubles neurologiques sont pris en compte. Les conclusions sont tirées uniquement sur la base des dossiers médicaux ou des déclarations du tuteur.

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Complications du massage cardiaque fermé

L'atteinte hépatique est la complication la plus grave (parfois mortelle), survenant généralement lors d'une compression thoracique sous le sternum. La rupture de l'estomac est rare, généralement due à une distension de l'estomac due à l'air. La rupture de la rate est rare. Les régurgitations et l'aspiration du contenu gastrique, suivies d'une pneumonie par aspiration, potentiellement mortelle, sont plus fréquentes.

Les fractures des côtes sont parfois inévitables, car les chocs doivent être suffisamment profonds pour assurer une bonne circulation sanguine. Les enfants ont rarement des fractures grâce à l'élasticité de la cage thoracique. Les lésions pulmonaires sont rares, mais un pneumothorax peut survenir en cas de fracture des côtes. Les lésions cardiaques sont rares en dehors d'un anévrisme cardiaque. Le risque de ces complications ne constitue pas une raison pour refuser la réanimation cardio-pulmonaire.

Surveillance et accès intraveineux. Une surveillance ECG est établie. Un accès intraveineux est établi; la présence de deux accès vasculaires réduit le risque de perte de celui-ci pendant la RCP. Un accès veineux périphérique est privilégié avec un cathéter de gros calibre placé sous l'avant-bras. Si l'accès périphérique est impossible chez l'adulte, un accès veineux central (veine sous-clavière ou jugulaire interne) doit être mis en place. Les accès intraosseux et fémoral sont privilégiés chez l'enfant. L'insertion d'un long cathéter veineux fémoral, introduit dans une veine centrale, est très pratique car elle ne nécessite pas d'interruption de la RCP, mais cette procédure est compliquée par l'impossibilité de palper la pulsation de l'artère fémorale. Le type de solution de perfusion et son volume dépendent de la situation clinique. Une perfusion lente de sérum physiologique est généralement utilisée pour maintenir l'accès vasculaire ouvert. En cas d'hypovolémie, d'importants volumes de cristalloïdes, de colloïdes et de produits sanguins sont recommandés.

Défibrillation

L'arythmie la plus fréquente lors d'un arrêt cardiaque est la FV; une cardioversion doit être réalisée dès que possible. Une TV avec une hémodynamique inefficace est traitée de la même manière qu'une FV.

En l'absence de défibrillation, on utilise une stimulation précordiale. Une stimulation précordiale puissante est rarement efficace et déconseillée chez l'enfant. Un ou deux coups sont administrés à la limite du tiers moyen et inférieur du sternum, avec le poing fermé, à une hauteur de 20 à 25 cm au-dessus du sternum.

La défibrillation est plus efficace que les antiarythmiques, bien que son efficacité diminue de 10 % à chaque minute. Les électrodes de contact du défibrillateur sont placées entre la clavicule et le deuxième espace intercostal, à droite (par rapport à l'opérateur) du sternum, et sur l'apex du cœur, dans le cinquième ou le sixième espace intercostal. Une pâte ou un gel conducteur est utilisé pour appliquer les électrodes; certains défibrillateurs intègrent déjà le matériau conducteur. La cardioversion est réalisée une fois (auparavant, trois fois étaient recommandées). L'énergie de décharge des défibrillateurs biphasiques est de 120 à 200 J (2 J/kg pour les enfants); pour les monophasiques, de 360 J. Immédiatement après la cardioversion, le rythme cardiaque n'est pas évalué; cette évaluation est réalisée après 2 minutes de réanimation cardio-pulmonaire; une surveillance constante permet de la réaliser plus tôt. Chaque décharge successive est produite avec une énergie de puissance égale ou supérieure (maximum 360 J, 2 à 4 J/kg chez l'enfant). Si la FV ou la TV persiste, un traitement médicamenteux est administré.

Circonstances particulières

En cas de choc électrique, il est nécessaire de s'assurer que le patient n'est pas en contact avec la source d'électricité. Pour ce faire, il est nécessaire de déplacer la victime vers un endroit sûr à l'aide d'un objet non métallique afin de commencer la réanimation cardio-pulmonaire.

En cas de noyade, la respiration artificielle peut être commencée en eau peu profonde, tandis qu'un massage cardiaque efficace nécessite de placer la personne sur une surface dure.

Si un arrêt circulatoire survient après une blessure, la respiration doit d'abord être rétablie. Les mouvements de la colonne cervicale doivent être minimes, sans rejeter la tête en arrière ni pousser la mâchoire vers l'avant. Dans la plupart des cas de blessure grave, le massage cardiaque fermé sera inefficace en raison d'une perte sanguine importante ou de lésions cérébrales incompatibles avec la vie. En cas de tamponnade cardiaque ou de pneumothorax sous tension, une décompression à l'aiguille doit être effectuée immédiatement, faute de quoi toutes les mesures de réanimation seront inefficaces.

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