Transplantation de dents

La perte de la première molaire permanente de la mâchoire inférieure chez les enfants et les adolescents entraîne des déformations importantes de l'arcade dentaire et, par conséquent, de l'ensemble du système dento-maxillaire.

La perte de dents chez l'adulte altère la fonction masticatoire et contraint les patients à recourir à des prothèses dentaires, dont les résultats ne sont pas toujours satisfaisants sur les plans fonctionnel et esthétique. À cet égard, les dentistes ont développé depuis longtemps et avec persévérance différents types d'odontoplastie: autotransplantation, allotransplantation et implantation de racines dentaires.

Autotransplantation de dents

L'autotransplantation dentaire est indiquée dans les cas suivants:

1. lors de l'extraction d'une dent incluse, dont la correction en une occlusion correcte par des méthodes orthodontiques conservatrices est impossible;
2. s'il est nécessaire de remplacer un défaut de la rangée dentaire, si le traitement orthodontique implique une extraction dentaire;
3. en cas d’anomalies complexes de l’éruption des dents, lorsque le traitement orthodontique conservateur ne produit pas les résultats souhaités;
4. s'il est possible d'extraire la dent de sagesse et de l'utiliser pour remplacer les premières ou deuxièmes molaires précédemment retirées.

Les questions relatives à l'autotransplantation dentaire ont été développées en profondeur par NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) et d'autres.

L'autotransplantation d'une dent est contre-indiquée en cas de maladies générales et locales qui perturbent le processus de régénération osseuse (processus inflammatoires des mâchoires et de la muqueuse buccale, tuberculose, autres maladies infectieuses, endocriniennes, oncologiques chroniques et aiguës, etc.).

Seules les dents non éruptives, en cours de formation coronaire complète, mais dont les racines ne sont pas complètement formées (ou en début de formation) doivent être transplantées avec une bifurcation clairement délimitée sur la radiographie. Le greffon est implanté avec un sac dentaire.

La transplantation des dents de sagesse est réalisée simultanément à l'extraction des racines de la première molaire inférieure (en deux étapes distinctes).

Étape I de l'intervention: extraction des racines de la première molaire inférieure définitive et préparation d'un lit réceptif dans son alvéole. La première molaire inférieure ou ses racines sont extraites à la pince de la manière la plus atraumatique possible. Toute granulation, granulome ou kyste est gratté de l'alvéole; en cas de fistule gingivale, celle-ci est curée à l'aide d'une petite cuillère. Le septum interradiculaire est partiellement réséqué. La plaie est lavée avec une solution antibiotique et une compresse de gaze imbibée d'antibiotique y est insérée, laissée en place jusqu'à la transplantation du germe de la dent de sagesse.

Étape II de l'opération:

• une dent de sagesse non éruptée avec un sac dentaire est extraite en sciant la paroi externe de la mâchoire jusqu'à la profondeur de la plaque osseuse à l'intérieur de l'emplacement de la dent de sagesse;
• la dent extraite et son sac sont immédiatement placés dans un lit préparé à l'avance, d'où un tampon contenant un antibiotique est retiré;
• Une attelle en plastique à durcissement rapide est fabriquée dans la zone de la greffe et des dents adjacentes, qui est fixée lorsque les dents du patient sont fermées.

Au 25e jour après l'opération, la gouttière est retirée. Grâce à la technique de fabrication de la gouttière, le greffon est soumis à une charge physiologique dès les premières minutes, ce qui a un effet bénéfique sur le processus de régénération osseuse autour de la dent greffée et sur son trophisme.

Les radiographies prises après l'intervention chirurgicale selon cette méthode montrent la formation progressive d'une bifurcation, la formation d'une cavité radiculaire, la croissance radiculaire et la prise de greffe, principalement de type parodontal. La surface de contact de la couronne de la dent transplantée rejoint progressivement la surface occlusale des dents adjacentes et entre en contact avec les dents antagonistes.

Deux mois après l'opération, les premiers signes de réaction pulpaire à l'appareil d'électro-odontodiagnostic sont détectés. Progressivement, les indicateurs d'excitabilité électrique de la dent transplantée se rapprochent de ceux de la dent symétrique et deviennent équivalents.

Selon certains auteurs, la sensibilité d'une dent transplantée n'est pas causée par la restauration de la pulpe, mais par la croissance de la racine de la dent dans le canal, et de tissu conjonctif et d'os contenant des terminaisons nerveuses dans la chambre pulpaire.

D'après les observations, il a été établi que la non-intégration des dents est généralement due à un excès important de volume de l'alvéole nouvellement créée par rapport à celui de la racine dentaire. Cela se produisait, par exemple, lorsque la dent incluse était située à proximité de l'alvéole apparue après l'extraction de la deuxième molaire ou de ses racines, ce qui a inévitablement entraîné la fusion des deux cavités osseuses (au niveau de la deuxième molaire et de la dent de sagesse transplantée) en une seule, dont les dimensions dépassaient le volume de la racine dentaire. Pour éviter cela, il est recommandé de placer la dent incluse extraite dans un liquide conservateur (100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et 10 ml d'alcool éthylique à 96 %) pendant 2 mois et de la conserver au réfrigérateur à une température comprise entre 4 et 6 °C. Au bout de 2 mois, une cavité-alvéole se forme dans le tissu osseux jeune formé au site de l'opération précédente et la dent conservée y est placée. Un an après l'autotransplantation, dans un contexte de bien-être clinique complet, on constate une restauration complète ou définitive du tissu osseux autour de la dent transplantée, et la ligne parodontale reste inchangée seulement dans certaines zones. À d'autres endroits, l'os est étroitement adjacent à la racine de la dent.

Lors d'expériences d'autotransplantation de rudiments dentaires mandibulaires (par échange de rudiments portant le même nom), V.N. Zemchikov (1972) a établi que cette opération aboutissait généralement à leur prise de greffe et à leur développement. Cependant, le traumatisme chirurgical infligé aux rudiments lors de leur isolement et de leur transplantation altère leur morphogenèse et le cours de leur métabolisme minéral et protéique lors de leur développement ultérieur. Afin de réduire les effets néfastes de ce traumatisme, le rudiment transplanté doit être rapproché du faisceau vasculonerveux mandibulaire, jusqu'à son contact.

Lors du développement de la technique de transplantation d'une dent incluse dans l'arcade dentaire, plusieurs chirurgiens-dentistes ont souligné l'importance de déplacer la dent correctement sans rompre le faisceau vasculo-nerveux. Cependant, cela n'est possible que si la position de la dent permet de déplacer uniquement sa couronne, l'apex radiculaire étant laissé « en place ». L'opération proposée consiste à retirer uniquement la couche osseuse située entre l'os compact et la racine de la dent déplacée sur toute sa longueur, puis à la fixer à l'aide d'une attelle. Des sutures sont placées sur les bords de l'alvéole autour de la dent transplantée. Cette intervention délicate, qui préserve le vaisseau le plus fin, ne peut être réalisée que par un chirurgien-dentiste expérimenté et spécialisé en transplantation dentaire.

Le lieu d'implantation de l'autogreffe dentaire est également important. Transplantée dans une alvéole naturelle, sa croissance est plus favorable (type parodontal), tandis que dans une alvéole artificielle, elle est plus favorable (type ostéoïde), un type moins favorable, où la viabilité des dents transplantées est réduite de 1 à 3 ans. De plus, l'utilisation de ces dents (qui ont poussé ensemble selon le type ostéoïde) comme support pour prothèses dentaires fixes entraîne une résorption progressive des racines, alors qu'avec la fusion parodontale, de tels changements ne sont pas observés.

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Allotransplantation de dents

L'allotransplantation dentaire présente un grand intérêt pratique et attire donc depuis longtemps l'attention des expérimentateurs et des cliniciens.

La transplantation de rudiments dentaires est indiquée en cas d'apparition (ou de présence dès la naissance) de défauts des arcades dentaires chez l'enfant qui altèrent la fonction de mastication et de parole, ne se prêtent pas à un traitement orthodontique et menacent de perturber la croissance et le développement des processus alvéolaires, en particulier:

• si un enfant avec une occlusion mixte ou permanente a deux ou plusieurs dents adjacentes ou leurs rudiments manquants, perdus à la suite d'une parodontite ou d'un traumatisme subi précédemment, avec le processus alvéolaire préservé et l'absence de changements destructeurs prononcés dans celui-ci;
• en l'absence de grosses molaires de la mâchoire inférieure ou de leurs rudiments chez les jeunes enfants (6-8 ans), ce qui entraîne le développement rapide d'une déformation du processus alvéolaire, un retard dans le développement de la moitié correspondante de la mâchoire;
• en cas d'adentie congénitale.

Sur la base des résultats d'études expérimentales menées dans ce domaine par divers auteurs (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky, etc.), les conclusions suivantes peuvent être tirées:

1. le moment le plus favorable pour transplanter les rudiments dentaires est la période où ils contiennent déjà les structures principales sans différenciation ou formation prononcée;
2. le prélèvement des rudiments du donneur et leur transplantation au receveur doivent être effectués dans le strict respect des exigences d'asepsie et en essayant de causer un traumatisme minimal au transplant;
3. Les rudiments transplantés doivent être mis en contact avec les tissus receveurs sur toute leur surface, assurant ainsi une fixation et une nutrition solides du sac;
4. Les rudiments doivent être isolés de l'infection buccale par des sutures aveugles ou de la colle pendant toute la période de leur greffe et de leur développement.

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Implantation de racines dentaires

Il existe cinq types d'implants: sous-gingivaux, périostés, interdentaires, intraosseux et combinés. G. K. H. Fallashussel (1986) considère les implants sous-gingivaux comme un type particulier et ajoute un groupe d'implants transosseux, tandis que P. Telsch (1984) considère qu'il convient de distinguer les implants fermés des implants ouverts: un implant fermé est un implant entièrement recouvert de tissu mésenchymateux (par exemple, un aimant), tandis qu'un implant ouvert est un implant qui pénètre l'épithélium. De plus, J. G. Schwarz (1983) subdivise les implants selon leur forme en implants en forme de vis, d'aiguille, cylindriques, en forme de racine dentaire naturelle, plats et intraosseux-sous-périostés combinés.

G. Strub (1983) identifie 4 types différents de connexions os-tissu-implant en fonction des matériaux:

1. connexion osseuse (bioverre, vitrocéramique);
2. contact osseux (céramique en titane, carbone, oxyde d'aluminium);
3. enveloppement avec du tissu conjonctif (polymères, acrylates);
4. combinaison (tous les matériaux non bioactifs).

En fonction de leur proximité avec les structures anatomiques, on distingue les implants intraosseux et sous-périostés.

Intraosseux: ils sont directement fixés dans l'os, tandis que les implants sous-périostés reposent sur l'os. La taille et la structure de l'os déterminent la forme et la taille de l'implant. Les implants intraosseux ont généralement la forme d'une vis, d'un cylindre, d'un support ou d'une plaque.

Les implants sous-périostés, qui reproduisent la forme du processus alvéolaire de la mâchoire sur lequel ils sont placés, sont fabriqués d'après l'empreinte obtenue lors de la première intervention chirurgicale et mis en place lors de la seconde. L'implant se compose d'une partie interne (fixation) et d'une partie externe (soutien).

En fonction de la nature de la fonction qu'ils remplissent, les implants peuvent être divisés en implants de rétention et de soutien, conçus pour fixer des structures prothétiques amovibles et non amovibles.

Les implants insérés dans la partie frontale de la mâchoire inférieure sont exclusivement destinés à stabiliser les prothèses amovibles en cas d'absence totale de dents. Les implants en forme de vis et de bracket sont le plus souvent utilisés à cet effet.

Pour créer un support distal en cas de défauts terminaux des arcades dentaires, les structures en forme de feuille sont particulièrement adaptées. Elles peuvent être utilisées sur les deux mâchoires sans risquer d'endommager les structures anatomiques importantes. Leur intégration est techniquement simple et, une fois correctement positionnés, les implants répartissent uniformément les charges mécaniques sur l'os maxillaire. Ces implants peuvent être fabriqués par usinage en titane, partiellement recouvert d'un revêtement en poudre de titane.

Sur la base de données cliniques et expérimentales, VV Los (1985) identifie les indications et contre-indications générales et locales à l'utilisation d'implants intraosseux. L'implantation peut être réalisée chez les personnes qui, selon l'avis d'un interniste consultant, ne présentent pas de maladies systémiques entraînant un retard de cicatrisation.

L'implantation est contre-indiquée en cas de parodontite, de maladies du sang, de maladies endocriniennes, d'affections allergiques, de divers types de tumeurs ou de formations tumorales.

Indications locales: présence d'une crête alvéolaire prononcée au niveau des dents extraites, lorsque le canal mandibulaire et les voies respiratoires sont suffisamment éloignés pour permettre la pose d'un implant intraosseux. Toute implantation doit être réalisée avec le consentement obligatoire du patient. Elle peut être réalisée chez des personnes de tous âges. Les patients présentant un système nerveux instable se voient prescrire des sédatifs pendant 2 à 3 jours avant l'intervention.

Préparation à l'implantation dentaire

Les modèles diagnostiques comparés lors de l'occlusion déterminent la possibilité de poser une prothèse avec appui sur l'implant et les dents naturelles. Si nécessaire, le plan occlusal est aligné. Les radiographies intra-orales de contact donnent une idée de l'état des tissus au site d'implantation envisagé, de l'emplacement du canal mandibulaire et du sinus maxillaire.

Technique d'implantation selon VV Los

Sous anesthésie locale, une incision est pratiquée au centre de la crête alvéolaire jusqu'à l'os à l'aide d'un scalpel ophtalmique. Sa longueur est de 1 à 1,5 cm, légèrement supérieure à la taille de l'implant. Les bords de la plaie sont écartés jusqu'à exposer la crête alvéolaire. L'implant est ensuite essayé dans la plaie afin d'éviter toute erreur de direction et de longueur d'implant. L'os est coupé en fonction de la taille de l'implant. Pour cela, on utilise des fraises en carbure ou spéciales, dont le diamètre est inférieur de 0,1 à 0,2 mm à la taille transversale de l'implant.

Dans les angles méliodistal de la plaie, perpendiculairement à la crête du processus alvéolaire et parallèlement aux dents existantes limitant le défaut, des perforations de 5 à 7 mm de profondeur sont réalisées. En reliant 3 à 4 trous alignés, on obtient un lit implantaire prêt à l'emploi. Sa profondeur est contrôlée par une sonde spéciale. L'élimination de la surchauffe osseuse est obtenue par un travail à basse vitesse et une irrigation constante de la plaie osseuse avec une solution physiologique froide.

Pour prévenir la métallose, la plaie est lavée, l'os lésé est gratté et des copeaux osseux sont extraits sous un jet de solution saline. L'implant est ensuite inséré dans la rainure jusqu'en butée et calé dans l'os par de légers coups de marteau chirurgical à l'aide d'un mandrin. La réussite de l'intervention est attestée par:

1. L'implant est immobile et stabilisé dans l'os.
2. Sa partie intraosseuse est immergée sous la plaque corticale.
3. Le col est au niveau du périoste.
4. L'élément de support de l'implant est situé parallèlement aux dents de support.
5. Il y a un espace de 2 à 3 mm entre la partie d'appui et les dents opposées.
6. Une distance de 5 à 7 mm est maintenue entre le canal mandibulaire et l’implant ou le sinus aérien et l’implant.

Aux endroits où les lambeaux sont les plus tendus, la plaie est suturée avec du fil polyamide. L'opération dure 30 à 40 minutes.

Il est recommandé aux patients de pratiquer une hygiène bucco-dentaire: irrigation avec une décoction de camomille additionnée d'une petite quantité de peroxyde d'hydrogène, solution de furaciline, citral, lysozyme artificiel (issu du blanc d'œuf). Après l'intervention, un analgésique est prescrit par voie orale.

Une semaine après l’opération, les points de suture sont retirés et une radiographie de contrôle est réalisée.

Il est plus facile d'opérer la mâchoire supérieure: le tissu osseux y est moins dense. Par ailleurs, les interventions chirurgicales sur les mâchoires supérieure et inférieure ne présentent pas de différences notables.

Le contrôle radiographique postopératoire, effectué 5 à 7 jours plus tard, permet d'évaluer la bonne position de l'implant et ses relations avec les structures anatomiques, ainsi que l'état de résorption et d'apposition du tissu osseux. La normalisation de la densité osseuse autour de l'implant indique la fin du processus d'intégration de la structure. L'examen de la muqueuse de la zone d'implantation permet de déterminer la présence ou l'absence de phénomènes inflammatoires.

Dans la grande majorité des cas, la plaie chirurgicale cicatrise par première intention, mais il existe toujours un risque d'infection buccale. Pour prévenir ce risque, une attention particulière est portée à l'hygiène bucco-dentaire.

Deux mois après l'opération, la réparation du défaut dentaire, limité d'un côté par un implant, commence. Les conditions nécessaires à cette opération sont l'immobilité de l'implant et l'absence de phénomènes inflammatoires dans la muqueuse environnante.

Les dents de soutien naturelles limitant le défaut (de préférence deux dents adjacentes) sont traitées selon la méthode habituelle. Des matériaux d'empreinte en silicone sont utilisés pour obtenir les empreintes.

VV Los privilégie les prothèses dentaires coulées sur place, car elles présentent, selon lui, de meilleures propriétés médicales et biologiques. Afin de réduire la charge sur les éléments de support lors du modelage de la partie intermédiaire du bridge, il réduit d'un tiers la surface de mastication. La partie intermédiaire ne doit pas dépasser trois dents. Après vérification de la conception, le bridge est fixé aux éléments de support avec du ciment.

Après une certaine période d'adaptation (1 à 2 semaines de plus que d'habitude), une telle prothèse, fixée sur un implant et des dents, donne un effet fonctionnel tout à fait satisfaisant.

À l'Université nationale de médecine d'Ukraine, un groupe d'auteurs a développé une nouvelle méthode d'introduction chirurgicale d'implants cylindriques intra-osseux (méthode de restauration des défauts frontaux des rangées dentaires). Cette opération se déroule en deux étapes: la première consiste à former une alvéole artificielle dans le processus alvéolaire de la mâchoire, la seconde consiste à introduire et à caler l'implant cylindrique intra-osseux.

Afin de prévenir tout traumatisme osseux excessif et les complications possibles liées à sa surchauffe lors du forage, ainsi que d'élargir les indications d'implantation en cas de processus alvéolaire étroit (survenant dans 49,1 % des cas), sa préparation chirurgicale est réalisée comme suit: sous anesthésie locale, un trou rond de 2,5 à 3,0 mm de diamètre est pratiqué dans la muqueuse au centre du processus alvéolaire à l'aide d'un perforateur dont le diamètre est inférieur de 0,5 mm au col de l'implant. Ainsi, après la pose de l'implant, la muqueuse recouvre étroitement son col et forme un manchon épithélial, évitant ainsi la dissection des tissus mous, la pose et le retrait des sutures. Ensuite, à l'aide de poinçons osseux, un canal est créé successivement, grâce au compactage de l'os spongieux, dans lequel une broche expansible est insérée. Après deux semaines, la 2ème étape est réalisée: la broche d'expansion est retirée, et un canal intraosseux est formé à l'aide de poinçons osseux de taille appropriée, correspondant à la taille de l'implant, dans lequel il est calé.

Pour décider du choix de la conception de l'implant, il est nécessaire de prendre en compte la structure morpho-fonctionnelle du processus alvéolaire. À cette fin, Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) ont déterminé les caractéristiques de la structure verticale du processus alvéolaire avant l'opération à l'aide de méthodes clinico-instrumentales-radiologiques; cependant, GG Kryklyas, VA Lubenets et OI Sennikova (1998) ont établi sept variantes de relief horizontal des processus alvéolaires édentés exposés par le chirurgien, et estiment donc que le chirurgien ne peut décider du choix de la structure de l'implant qu'après avoir exposé la crête du processus alvéolaire et étudié son relief.

L'utilisation d'implants intraosseux ouvre de larges possibilités de prothèses dentaires avec des structures de pont fixes qui peuvent servir pendant longtemps, empêchant le développement de déformations secondaires tant dans les mâchoires que dans les arcades dentaires.