Bloc auriculo-ventriculaire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le bloc auriculo-ventriculaire est un arrêt partiel ou complet de la conduction des impulsions des oreillettes vers les ventricules. La cause la plus fréquente est la fibrose idiopathique et la sclérose du système de conduction. Le diagnostic repose sur l'ECG. Les symptômes et le traitement dépendent du degré de blocage, mais le traitement, si nécessaire, comprend généralement l'utilisation d'un stimulateur cardiaque.

Le bloc auriculo-ventriculaire est une conséquence de la fibrose idiopathique et de la sclérose du système de conduction chez environ 50 % des patients, et chez 40 % d'entre eux, une conséquence d'une maladie coronarienne. Les autres cas sont dus à la prise de médicaments (par exemple, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, amiodarone), à une augmentation du tonus vagal, à une valvulopathie, à une pathologie congénitale, à des anomalies génétiques ou autres.

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Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré

Toutes les ondes normales sont accompagnées de complexes RR, mais les intervalles PR sont plus longs que la normale (> 0,2 s). Un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré peut être physiologique chez les patients jeunes présentant une influence vagale excessive et chez les athlètes bien entraînés. Le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré est toujours asymptomatique et ne nécessite pas de traitement. Cependant, s'il est associé à une autre pathologie cardiaque, un examen plus approfondi du patient est indiqué, car il peut être associé à la prise de médicaments.

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Bloc auriculo-ventriculaire de degré II

Certaines ondes normales sont accompagnées de complexes ventriculaires, d'autres non. Il existe trois types de cette pathologie.

Dans le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type Mobitz I, l'intervalle PR s'allonge progressivement après chaque battement jusqu'à l'arrêt complet de la conduction auriculaire et la disparition du complexe (phénomène de Wenckebach). La conduction via le nœud AV est rétablie au battement suivant, et la situation se répète. Le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type Mobitz I peut être physiologique chez les patients jeunes et de nombreux sportifs. Le bloc survient à la jonction auriculo-ventriculaire chez 75 % des personnes présentant des complexes QRS étroits et dans les zones inférieures (faisceau de His, branches du faisceau, fibres de Purkinje) chez les autres. Si le bloc devient complet, un rythme jonctionnel d'échappement se développe généralement. Aucun traitement n'est nécessaire tant que le bloc n'entraîne pas de bradycardie avec symptômes cliniques. Il est également nécessaire d'exclure des causes temporaires ou corrigibles. Le traitement repose sur l'implantation d'un stimulateur cardiaque, qui peut également être efficace chez les patients asymptomatiques présentant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type Mobitz I au niveau sous-nodal, détecté lors d'une étude électrophysiologique réalisée pour une autre raison.

Dans le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type Mobitz II, l'intervalle PR est régulier. Les impulsions ne sont pas conduites immédiatement et le complexe QRS disparaît, généralement avec des cycles répétés de l'onde – tous les trois cycles (bloc 1:3) ou tous les quatre (bloc 1:4). Le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type Mobitz II est toujours pathologique. Chez 20 % des patients, il survient au niveau du faisceau de His, et dans les branches de ce faisceau chez les autres. Les patients peuvent ne présenter aucune manifestation clinique ou ressentir de légers vertiges, une présyncope et une syncope, selon le rapport entre les impulsions conduites et non conduites. Les patients présentent un risque de développer un bloc clinique de haut degré ou un bloc complet, dans lequel le rythme d'échappement est probablement ventriculaire, donc rare et incapable d'assurer un apport sanguin systémique. Par conséquent, une RVI est indiquée.

Le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade se caractérise par la perte d'un complexe ventriculaire sur deux ou plus. Il peut être difficile de distinguer un bloc Mobitz I d'un bloc Mobitz II, car les deux dents n'apparaissent jamais sur l'isoligne. Le risque de développer un bloc auriculo-ventriculaire complet étant difficile à prévoir, une RVI est prescrite.

Les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré, quel qu’il soit, et souffrant d’une maladie cardiaque structurelle doivent être considérés comme candidats à une stimulation permanente, sauf en cas de causes transitoires et réversibles.

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Bloc auriculo-ventriculaire de degré III

Le bloc auriculo-ventriculaire peut être complet: il n’existe aucune connexion électrique entre les oreillettes et les ventricules, et donc aucune connexion entre les ondes QRS et les complexes (dissociation AV). L’activité cardiaque est maintenue par les impulsions du stimulateur cardiaque provenant du nœud AV ou du ventricule. Le rythme formé au-dessus de la bifurcation du faisceau de His produit des complexes ventriculaires étroits de fréquence relativement élevée (> 40 par minute), une fréquence cardiaque relativement élevée et peu de symptômes (par exemple, faiblesse, vertiges posturaux, intolérance à l’effort). Le rythme formé en dessous de la bifurcation produit des complexes QRS larges, une fréquence cardiaque basse et des manifestations cliniques plus sévères (présyncope et syncope, insuffisance cardiaque). Les symptômes incluent des signes de dissociation AV, tels que des ondes a en forme de canon, une variabilité de la pression artérielle et des modifications de la sonorité du premier bruit cardiaque. Le risque de syncope par asystolie, ainsi que de mort subite, est plus élevé lorsque la génération d’impulsions du stimulateur cardiaque est insuffisante.

La plupart des patients nécessitent une stimulation intraveineuse. Si le bloc est dû à des antiarythmiques, l'arrêt du traitement peut être efficace, bien qu'une stimulation temporaire soit parfois nécessaire. Un bloc dû à un infarctus du myocarde inférieur aigu présente généralement des signes de dysfonctionnement du nœud AV, sensibles à l'atropine ou pouvant se résoudre spontanément en quelques jours. Un bloc dû à un infarctus du myocarde antérieur indique généralement une nécrose étendue du système de His-Purkinje et nécessite la mise en place immédiate d'un stimulateur cardiaque transveineux avec stimulation externe temporaire si nécessaire. Une résolution spontanée est possible, mais le nœud AV et les structures en aval doivent être évalués (par exemple, étude électrophysiologique, épreuve d'effort, surveillance ECG sur 24 heures).

La plupart des patients atteints d'un bloc auriculo-ventriculaire congénital du troisième degré présentent un rythme d'échappement nodal qui maintient un rythme raisonnablement adéquat, mais ils nécessitent l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent avant l'âge mûr. Plus rarement, les patients atteints d'un bloc auriculo-ventriculaire congénital du troisième degré présentent un rythme d'échappement rare, nécessitant l'implantation d'un stimulateur cardiaque dès l'enfance, voire dès la petite enfance.

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