Démence: informations générales

La démence est une altération chronique, étendue, généralement irréversible de l'activité cognitive.

Le diagnostic de démence est établi cliniquement; des études de laboratoire et de neuro-imagerie sont utilisées pour le diagnostic différentiel et la détection de maladies curatives. Le traitement de la démence est favorable. Dans certains cas, les inhibiteurs de la cholinestérase améliorent temporairement la fonction cognitive.

La démence peut se développer à tout âge, mais touche principalement les personnes âgées (environ 5% d'entre elles âgées de 65 à 74 ans et 40% de plus de 85 ans) .Plus de la moitié de ces patients ont besoin de soins médicaux externes. Au moins 4-5 millions de personnes aux États-Unis ont la démence.

Selon la définition la plus commune qui peut être utilisée dans la pratique, la démence est un trouble de la mémoire et, au moins, une fonction cognitive de plus. Les fonctions cognitives comprennent: la perception (gnose), l'attention, la mémoire, le compte, le discours, la pensée. Il est possible de parler de démence uniquement à condition que ces violations des fonctions cognitives conduisent à des difficultés appréciables dans la vie quotidienne et dans l'activité professionnelle.

Selon le DSM-IV, la démence diagnostic de troubles de la mémoire, ce qui conduit à des défauts fonctionnels, et combinés à au moins deux des perturbations des fonctions suivantes: l'aphasie, l'apraxie, l'agnosie et de violation réglementaire supérieur (Executive). La présence de delirium exclut le diagnostic de démence (American Psychiatric Association, 1994).

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Causes de la démence

La démence peut être classée de plusieurs façons: distinguer la démence de type Alzheimer et non-Algeyme, corticale et sous-corticale, irréversible et potentiellement réversible, généralisée et sélective. La démence peut être un trouble neurodégénératif primaire ou peut résulter d'autres conditions.

Les plus courants sont la maladie d'Alzheimer, la démence vasculaire, la démence à corps de Lewy, frontotemporale (frontotemporale) la démence, la démence associée au VIH. D'autres conditions associées à dementsiiey comprennent la maladie de Parkinson, chorée de Huntington, la paralysie supranucléaire progressive, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la maladie de syndrome Geretmanna Shtroysslera-Scheinker, la maladie du prion et d'autres neurosyphilis. Déterminer la cause de la démence est difficile; l'établissement définitif d'un diagnostic nécessite souvent une investigation anatomo-pathologique post-mortem du cerveau. Les patients peuvent avoir plus d'un type de démence (démence mixte).

Classification de la démence

Classification	Exemples
Neurodégénérative primaire (corticale)	La maladie d'Alzheimer Démence fronto-temporale Démence mixte avec la composante Alzheimer
Vasculaire	Maladie lacunaire (par exemple, maladie de Binswanger) Démence multi-infarctus
Associé aux organismes Levy	Maladie des corps de Levi diffus Parkinsonisme en association avec la démence Paralysie supranucléaire évolutive Corticobasalanation de la dégénérescence ganglionnaire
Associé à l'intoxication	Démence associée à la consommation chronique d'alcool Démence associée à une exposition prolongée aux métaux lourds ou à d'autres toxines
Associé à des infections	Démence associée à une infection fongique (p. Ex. Cryptococcose) Démence associée à une infection par le spirochète (p. Ex. Syphilis, lime-borréliose) Démence associée à une infection virale (p. Ex. VIH, postencéphalitique)
Associé à la contamination par les prions	Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Associé à des dommages structurels au cerveau	Tumeurs du cerveau Hydrocéphalie normotenzive Hématome sous-dural (chronique)

Une maladie organique du cerveau (comme l'hydrocéphalie à pression normale, un hématome chronique sous - dural), des troubles métaboliques (y compris l' hypothyroïdie, la carence en vitamine B ₁₂ ) et l' intoxication (par exemple, le plomb) peut conduire à ralentir la perte des fonctions cognitives, qui, cependant, sont améliorées sous l'influence thérapie Ces états sont parfois appelés démence réversible, mais certains experts limitent l'utilisation du terme «démence» uniquement aux situations de perte irréversible des fonctions cognitives. La dépression peut imiter la démence (et, par des signes formels, a été appelée pseudodéputation); ces deux conditions pathologiques coexistent souvent ensemble. Les changements dans l'activité cognitive se produisent inévitablement avec l'âge, mais ils ne peuvent pas être considérés comme une démence.

Toute maladie peut exacerber les déficits cognitifs chez les patients atteints de démence. La démence se développe souvent chez les patients atteints de démence. Les médicaments, en particulier les benzodiazépines et les médicaments anticholinergiques (en particulier, certains antidépresseurs tricycliques, les antihistaminiques, neuroleptiques, benztropine), peuvent aggraver temporairement les symptômes de la démence, il peut aussi être l'alcool, même à des doses modérées. La résultante insuffisance rénale ou hépatique progressive, ou peut diminuer la clairance des médicaments et conduire au développement d'une intoxication médicamenteuse, après des années d'utilisation de médicaments dans le dosage standard (par exemple, le propranolol).

Causes de la démence

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Les symptômes de la démence

Avec la démence, toutes les fonctions cognitives souffrent. Souvent, la perte de mémoire à court terme peut être le seul symptôme. Malgré le fait que les symptômes existent dans un certain intervalle de temps, ils peuvent être divisés en début, intermédiaire et tardif. La personnalité et les changements de comportement peuvent se développer tôt ou tard. Les syndromes moteurs et d'autres syndromes focaux déficitaires neurologiques surviennent à différents stades de la maladie, selon le type de démence; le plus tôt ils développent avec la démence vasculaire et plus tard avec la maladie d'Alzheimer. La fréquence des crises convulsives augmente en partie à tous les stades de la maladie. Des psychoses - hallucinations, états maniaques ou paranoïa - surviennent chez environ 10% des patients atteints de démence, bien qu'un pourcentage significatif de patients présente des symptômes temporaires.

Les premiers symptômes de la démence

Apparition précoce de signes de perte de mémoire; il devient difficile de former et de conserver de nouvelles informations. Les problèmes de langue (en particulier dans la sélection des mots), les sautes d'humeur, le développement des changements personnels. Les patients peuvent avoir des problèmes progressifs avec l'auto-prise en charge quotidienne (manipulation d'un chéquier, trouver un itinéraire, oublier l'emplacement des choses). La pensée abstraite, la perspicacité, le raisonnement peuvent être réduits. Les patients peuvent réagir à la perte d'indépendance et de mémoire par l'irritabilité, l'hostilité et l'excitation.

Agnosie (perte de capacité à identifier des objets à la sécurité fonction sensorielle), apraxie (perte de capacité d'exécuter un acte moteur pré-planifié et bien connu, en dépit de la préservation de la fonction motrice) ou aphasie (perte de capacité à comprendre la parole ou des produits) peut ensuite limiter la capacité fonctionnelle du patient.

Bien que les premiers symptômes de la démence puissent ne pas réduire la sociabilité, les membres de la famille signalent un comportement inhabituel au milieu de la labilité émotionnelle.

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Symptômes intermédiaires de la démence

Les patients deviennent incapables d'apprendre et d'apprendre de nouvelles informations. La mémoire pour les événements distants est réduite, mais pas perdue du tout. Les patients peuvent avoir besoin d'aide pour maintenir leur activité quotidienne (y compris prendre un bain, manger, s'habiller, avoir des besoins physiologiques). Les changements personnels augmentent. Les patients deviennent irritable, agressif, concentré sur sa personnalité, sans compromis et très facile à devenir aigri, ou ils deviennent passifs avec le même type de réactions, dépression, incapable de faire un jugement définitif, le manque d'initiative et de chercher à se éloigner de l'activité sociale. Des troubles du comportement peuvent se développer: les patients peuvent se perdre ou devenir soudainement agités de façon inappropriée, hostiles, peu communicatifs ou physiquement agressifs.

À ce stade de la maladie, les patients perdent le sens du temps et de l'espace, car ils sont incapables d'utiliser efficacement l'environnement et les signaux sociaux habituels. Les patients sont souvent perdus, ils ne peuvent pas trouver leur chambre et leur salle de bain de façon indépendante. Ils continuent à marcher, mais avec un risque accru de chutes, de blessures dues au désalignement. Les changements dans la perception ou la compréhension peuvent s'accumuler et se transformer en psychose avec des hallucinations, de la paranoïa et de la manie. Le rythme du sommeil et de l'éveil est souvent désorganisé.

Symptômes tardifs (sévères) de la démence

Les patients sont incapables de marcher, de manger ou d'exercer d'autres activités quotidiennes, ils développent une incontinence urinaire. La mémoire à court et à long terme est complètement perdue. Les patients peuvent perdre la capacité d'avaler. Ils développent un risque de malnutrition, de pneumonie (notamment provoquée par aspiration) et d'escarres. Comme ils deviennent complètement dépendants de l'aide des autres, les placer dans les hôpitaux pour les soins de longue durée devient absolument nécessaire. Finalement, le mutisme se développe.

Puisque de tels patients sont incapables de signaler des symptômes au médecin et parce que souvent les patients âgés ne développent pas de fièvre et de leucocytose en réponse à l'infection, le médecin doit compter sur sa propre expérience et perspicacité lorsque le patient apparaît signes d'une maladie physique. Au stade final, le coma se développe et la mort provient généralement d'une infection infectée.

Les symptômes de la démence

Démence diagnostique

Le diagnostic porte sur la distinction entre le délire et la démence et sur l'établissement des zones du cerveau qui sont devenues l'objet d'une lésion, ainsi que sur l'évaluation de la réversibilité probable de la cause de la maladie. La différence entre la démence et le délire est décisive (puisque les symptômes du délire avec un traitement immédiat sont généralement réversibles), mais cela peut être difficile. Tout d'abord, l'attention doit être accordée attention. Si le patient est inattentif, le délire est susceptible de se produire, bien que la démence progressive peut également être accompagnée d'une perte d'attention prononcée. D'autres signes qui distinguent le délire de la démence (par exemple, la durée de la déficience cognitive) sont précisés dans la collecte de l'anamnèse, l'examen physique, l'évaluation des causes spécifiques de la maladie.

La démence devrait également être séparée des problèmes de mémoire associés à l'âge; les personnes âgées ont des troubles de la mémoire (sous forme de reproduction de l'information) par rapport aux plus jeunes. Ces changements ne sont pas progressifs et n'affectent pas de manière significative les activités quotidiennes. Si ces personnes ont suffisamment de temps pour apprendre de nouvelles informations, leur efficacité intellectuelle reste bonne. Les déficiences cognitives modérément exprimées sont représentées par des plaintes subjectives de la mémoire; la mémoire est plus faible que le groupe de référence d'âge, mais les autres sphères cognitives et les activités quotidiennes ne sont pas violées. Plus de 50% des patients ayant une déficience cognitive légère développent une démence dans les 3 ans.

La démence devrait également être séparée de la déficience cognitive dans un contexte de dépression; ces troubles cognitifs sont résolus dans le traitement de la dépression. Les patients âgés déprimés montrent des signes de déclin cognitif, mais contrairement aux patients atteints de démence, ils ont tendance à exagérer (sous-estimer) la perte de mémoire et oublient rarement les événements importants actuels ou les points de référence personnels.

Avec un examen neurologique, des signes de retard psychomoteur sont révélés. Dans le processus d'examen, les patients souffrant de dépression font peu d'effort pour répondre, tandis que les patients atteints de démence font souvent des efforts considérables, mais ils répondent mal. Avec la coexistence simultanée chez un patient atteint de dépression et de démence, le traitement de la dépression ne contribue pas à la restauration complète des fonctions cognitives.

Le meilleur test pour détecter la démence est d'évaluer la mémoire à court terme (par exemple, en mémorisant 3 sujets et la possibilité de les nommer après 5 minutes); les patients atteints de démence oublient les informations simples après 3-5 minutes. Un autre test d'évaluation peut servir à évaluer la capacité de nommer des objets de différents groupes catégoriels (par exemple, une liste d'animaux, de plantes, de meubles). Les patients atteints de démence ont de la difficulté à nommer même un petit nombre d'objets, les mêmes que ceux pour lesquels la démence est absente, appellent facilement plus d'entre eux.

En plus de la perte de diagnostic de la mémoire à court terme de la démence nécessite la mise en place de la présence d'au moins les troubles cognitifs suivants: aphasie, apraxie, agnosie, ou une perte de la capacité de planifier, d'organiser, d'observer la séquence d'actions, ou de penser abstraitement (violation du « exécutif » ou contrôle, les fonctions de régulation). Chaque type de déficience cognitive peut affecter de manière significative la perte d'activité fonctionnelle et représenter une perte significative du niveau de fonctionnement préexistant. En outre, la déficience cognitive ne peut se manifester que dans le contexte du délire.

L'histoire et l'examen physique doivent se concentrer sur les symptômes de maladies systémiques qui peuvent indiquer un délire possible de cause ou de maladies curables qui peuvent causer des troubles cognitifs (carence en vitamine B12 qui développe une syphilis, l'hypothyroïdie, la dépression).

Une étude formalisée de l'état mental devrait être effectuée. Dans le cas où il n'y a pas de délire, le score inférieur à 24 confirme la démence; la correction au niveau de l'éducation augmente la précision du diagnostic. S'il n'y a aucun doute dans le diagnostic de la démence, les patients doivent être soumis à des tests neuropsychologiques complets, ce qui aidera à identifier les syndromes de carence spécifiques inhérents à la démence.

L'examen devrait inclure une EDM, une évaluation de la fonction hépatique et du taux d'hormones thyroïdiennes, ainsi qu'une concentration en vitamine B12. Si l'étude clinique confirme la présence de troubles spécifiques, d'autres études sont montrées (y compris le dépistage du VIH, la syphilis). La ponction lombaire est rarement réalisée, mais elle peut être indiquée en cas d'infection chronique ou en cas de suspicion de neurosyphilis. D'autres enquêtes peuvent être utilisées pour éliminer les causes du délire.

La TDM ou l'IRM doit être réalisée au début de l'examen d'un patient atteint de démence ou après un changement soudain de son état cognitif ou mental. La neuroimagerie peut révéler des changements structurels réversibles (hydrocéphalie normotensive, tumeurs cérébrales, hématome sous-dural) et des troubles métaboliques (dont la maladie de Galloworlden-Spatz, la maladie de Wilson). Parfois, l'EEG est utile (par exemple, avec des chutes périodiques et un comportement bizarre et excentrique). L'IRM fonctionnelle ou la tomodensitométrie à émission de photons uniques peut fournir des informations sur la perfusion cérébrale et faciliter le diagnostic différentiel.

Démence diagnostique

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Pronostic et traitement de la démence

La démence a généralement un cours progressif. Cependant, le taux (taux) de progression varie largement et dépend d'un certain nombre de raisons. La démence réduit l'espérance de vie attendue, mais le score de survie varie.

Les activités qui assurent la sécurité et fournissent des conditions de vie environnementales appropriées sont extrêmement importantes dans le traitement, ainsi que dans le soin du tuteur. Certains médicaments peuvent être utiles.

Sécurité des patients

L'ergothérapie et la physiothérapie déterminent la sécurité du patient à la maison; L'objectif de ces mesures est de prévenir les accidents (en particulier les chutes), la prise en charge des troubles du comportement et la planification de mesures correctives en cas de progression de la démence.

Il devrait être évalué dans quelle mesure le patient peut fonctionner dans différentes circonstances (dans la cuisine, dans la voiture). Dans le cas où le patient se trouve dans l'incapacité d'effectuer ces actions et qu'il reste dans la situation précédente, certaines mesures de protection (y compris non incluses cuisinière à gaz / électrique, restriction d'accès à la voiture, confiscation des clés) peuvent être nécessaires. Certaines situations peuvent exiger que le médecin informe le département de la gestion du trafic d'un patient atteint de démence, car dans certaines circonstances, ces patients ne peuvent plus continuer à conduire. Si le patient a tendance à quitter la maison et à errer, l'installation d'un système d'alarme de surveillance est nécessaire. En fin de compte, de l'aide (aide ménagère, services de soins à domicile) ou un changement d'environnement (activités quotidiennes sans marches et marches, dispositifs d'assistance, aide d'infirmières professionnelles) peuvent s'avérer nécessaires.

Mesures pour modifier l'environnement

Fournir à un patient atteint de démence des conditions environnementales peut aider à acquérir un sentiment de confiance dans la capacité de self-service et dans sa propre personnalité. Ces activités comprennent une formation d'orientation dans la salle; éclairage lumineux, environnement lumineux et familier, minimisant les nouvelles influences et régulier, avec un petit nombre de contraintes, l'activité du patient.

Un grand calendrier et une horloge devraient devenir la condition habituelle de l'activité quotidienne et aider à l'orientation; Le personnel médical devrait avoir un grand badge enregistré et être présenté à plusieurs reprises au patient. Les changements dans l'environnement du patient, dans l'ordre établi (établi) doivent être soigneusement et simplement expliqués au patient, tout en évitant les procédures d'urgence. Les patients ont besoin de temps pour comprendre et se familiariser avec les changements qui se sont produits. Expliquer au patient la séquence de ses actions (par exemple, visiter un bain ou manger de la nourriture) est nécessaire pour prévenir la résistance ou de mauvaises réactions. Souvent, les visites du personnel médical et des personnes proches aident les patients dans un état socialement adapté.

La pièce doit être suffisamment éclairée et contenir des stimuli sensoriels (y compris la radio, la télévision, l'éclairage de nuit) afin d'aider le patient à rester concentré et à concentrer son attention. Il est nécessaire d'éviter le silence, l'obscurité, en plaçant le patient dans des pièces isolées.

L'activité aide les patients à mieux fonctionner, ceux qui ont des intérêts spécifiques avant la démence ont un pronostic plus favorable. L'activité doit être amusante, soutenue par une certaine stimulation, mais n'implique pas trop de choix (alternatives) et de tâches complexes. Les exercices physiques aident à réduire l'activité motrice excessive, altèrent la stabilité et maintiennent le ton nécessaire du système cardiovasculaire, et doivent donc être effectués quotidiennement. Les exercices peuvent également aider à améliorer le sommeil et à réduire les troubles du comportement. L'ergothérapie et la musicothérapie aident à maintenir un contrôle moteur précis et favorisent la stimulation non verbale. La thérapie de groupe (dans cette thérapie réminiscence du système, la socialisation de l'activité) peut aider à maintenir l'expérience conversationnelle et interpersonnelle.

Médicaments anti-démence

L'exclusion de l'utilisation ou la restriction des doses de médicaments affectant le système nerveux central améliore souvent l'état fonctionnel du patient. La sédation et les anticholinergiques devraient être exclus, avec une tendance à aggraver le cours de la démence.

Inhibiteurs de la cholinestérase tels que le donépézil, la rivastigmine et la galanthamine, dans une certaine mesure, efficaces dans l'amélioration des fonctions cognitives chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer ou de la démence à corps de Lewy et peuvent être utiles pour d'autres formes de démence. Ces médicaments, en inhibant l'acétylcholinestérase, augmentent le taux d'acétylcholine dans le cerveau. Ces nouveaux médicaments comme la mémantine peuvent aider à ralentir la progression de la démence légère ou sévère et peuvent être utilisés conjointement avec des inhibiteurs de la cholinestérase.

D'autres médicaments (y compris les antipsychotiques) sont utilisés pour contrôler les troubles du comportement. Les patients atteints de démence et les signes de dépression doivent être traités avec des médicaments du groupe des antidépresseurs non-anticholinergiques, de préférence dans le groupe des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine.

Aide l'infirmière

Les membres de la famille les plus proches portent une grande responsabilité pour prendre soin d'un patient atteint de démence. Les infirmières et les travailleurs sociaux peuvent les former, ainsi que d'autres aidants, à mieux répondre aux besoins des patients (y compris comment répartir les soins de jour et effectuer des calculs financiers). La formation devrait être continue. D'autres sources (y compris des groupes de soutien, du matériel éducatif, Internet) devraient être disponibles. Les infirmières peuvent éprouver un stress situationnel. Le stress peut être causé par l'anxiété liée à la protection du patient et par un sentiment de frustration, d'épuisement, de colère et de ressentiment à l'idée de devoir prendre tant de soin à quelqu'un. Les professionnels de la santé doivent prêter attention aux premiers symptômes de stress et de dépression chez les soignants et, au besoin, les soutenir dans la prestation des soins (y compris les travailleurs sociaux, les nutritionnistes, les infirmières et les professionnels de soins à domicile). Si les patients atteints de démence développent des lésions inhabituelles, une évaluation des mauvais traitements possibles du patient âgé est nécessaire.

La fin de la vie

Étant donné que la critique et la réflexion chez les patients atteints de démence ne cessent de se détériorer, il peut être nécessaire de nommer un membre de la famille, un tuteur ou un avocat pour gérer les affaires financières. Dans les premiers stades de la démence, avant que le patient est frappé d'incapacité, ses souhaits en matière de garde doivent être clarifiées et mises dans l'ordre souhaité de ses questions financières et juridiques (y compris la fiabilité de l'avocat et la fiabilité de l'avocat, l'un des principaux cas médicaux). Après la signature de ces documents, la capacité du patient doit être évaluée et les résultats de cette évaluation sont fixes.

Traiter la démence

Démence et psychiatrie médico-légale

La démence est définie dans la CIM-10 comme un syndrome causé par une maladie cérébrale, habituellement chronique ou évolutive. Dans ce cas, il y a un déficit caractéristique d'un certain nombre de fonctions corticales supérieures, en particulier la mémoire, la pensée, l'orientation, la compréhension, le comptage, la capacité d'apprentissage, le langage et les jugements. Tout cela arrive avec un esprit clair. Souvent, en parallèle, le comportement social et le contrôle émotionnel déclinent. La réduction des capacités cognitives entraîne généralement des problèmes importants dans la vie quotidienne, en particulier liés au lavage, à l'habillage, à l'alimentation, à l'hygiène personnelle et aux toilettes. Classification des types de ce trouble est basé sur les processus sous-jacents de la maladie. Deux types principaux: la maladie d'Alzheimer et la maladie cérébrovasculaire. Entre autres, il convient de mentionner la maladie de Pick, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la maladie de Huntington, la maladie de Parkinson et les maladies liées au VIH. Lishman définit la démence comme «la défaite commune acquise de l'intellect, de la mémoire et de la personnalité, mais sans la défaite de la conscience». Contrairement au délire ou à l'intoxication, avec la démence, la conscience ne devrait pas être obscurcie. Il doit y avoir évidence d'un facteur organique spécifique étiologiquement associé à ce trouble, ou un tel facteur organique peut être supposé.

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Démence et loi

Effet de la démence peut se manifester dans l'amélioration de l'objet de l'irritabilité, l'agressivité accrue ou la suspicion (ce qui peut conduire à la violence), ainsi que désinhibition (ce qui peut conduire à de tels crimes que le comportement sexuel non désiré) ou l'oubli (en raison peut être des crimes tels que boutique volée par distraction). La démence tombe clairement dans la définition de la maladie mentale, donnée dans la Loi sur la santé mentale 1983. Par conséquent, la démence peut être la base des recommandations sur le traitement conformément à certains articles de la Loi sur la santé mentale. Le tribunal s'intéresse au degré de démence et à la manière dont il affecte le jugement et le comportement du délinquant. La gravité de la maladie est importante pour déterminer le degré de circonstances atténuantes ou la responsabilité.

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