Traitement de la démence

La première étape du traitement des troubles du comportement consiste à déterminer leur nature, leurs causes possibles et leurs complications. Le traitement est planifié en fonction de l'intensité, de la durée et de la fréquence des changements de comportement. Les troubles du comportement peuvent être exacerbés par la manière dont les soignants communiquent. Par exemple, le patient peut ne pas comprendre des phrases complexes. Dans ce cas, il convient d'encourager le soignant à utiliser des phrases plus courtes et plus simples, ce qui peut éliminer les problèmes de comportement et rendre d'autres méthodes inutiles. Un comportement inapproprié peut attirer l'attention et réduire l'isolement du patient. Si le soignant se rend compte que le comportement inapproprié du patient est involontairement renforcé par une attention accrue, d'autres méthodes sont nécessaires pour réduire l'isolement du patient.

Si possible, le comportement du patient doit être analysé du point de vue de ses besoins fondamentaux. Par exemple, s'il demande constamment s'il est l'heure de déjeuner (quelle que soit l'heure), cela s'explique facilement par sa faim. Il est plus difficile de comprendre son désir de se soulager dans un pot de fleurs, mais cela peut s'expliquer, par exemple, par sa peur des toilettes: lorsqu'il y entre et voit son reflet dans le miroir, il pense que quelqu'un d'autre s'y trouve.

Un comportement inapproprié peut également être causé par une maladie somatique concomitante. Chez les patients atteints de démence, la détérioration de l'état peut s'expliquer par la douleur, la constipation, l'infection et la prise de médicaments. Les patients atteints de démence sont souvent incapables de décrire leurs plaintes et d'exprimer leur inconfort en modifiant leur comportement. Un comportement inapproprié chez un patient atteint de démence peut également être causé par une maladie mentale concomitante.

Les approches thérapeutiques des troubles du comportement peuvent viser à modifier le niveau de stimulation du patient. On peut parler au patient de son passé, dont il se souvient généralement bien grâce à la relative préservation de sa mémoire à long terme. Un examen neuropsychologique ou un entretien clinique approfondi révéleront les fonctions neuropsychologiques préservées, et les tentatives d'occupation du patient doivent se baser sur celles qui sont encore actives. Les troubles du comportement sont souvent atténués lorsque les activités quotidiennes du patient sont réalisées selon une routine stricte. L'activité du patient doit être contrôlée de manière à assurer un niveau de stimulation optimal. De ce point de vue, l'expérience montre que l'ergothérapie peut être une méthode efficace pour corriger les troubles du comportement chez les personnes âgées.

Les troubles psychotiques chez les patients atteints de démence peuvent se manifester par des délires ou des hallucinations. Le raisonnement délirant du patient implique souvent des « voleurs ». Une explication possible de cette avarice pathologique est que les patients tentent d'expliquer leurs problèmes de mémoire par la fabulation. Par exemple, si la recherche d'un objet est infructueuse, le patient conclut que l'objet a été volé. Le trouble de l'identification est un autre trouble fréquent chez les patients atteints de démence. Il peut se manifester par la conviction pathologique que « cette maison n'est pas la mienne » ou que « mon conjoint est en réalité un inconnu ». En regardant la télévision ou en se voyant dans le miroir, les patients peuvent prétendre qu'« il y a d'autres personnes dans la pièce ». Le trouble de l'identification peut s'expliquer par les troubles visuo-spatiaux observés chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Les délires systématiques sont rares chez les patients atteints de démence, car ils suggèrent une relative préservation des fonctions cognitives, en particulier de la capacité à penser de manière abstraite. Les hallucinations visuelles sont plus fréquentes dans la maladie d'Alzheimer que les hallucinations auditives.

Syndrome dépressif. Une dépression préexistante peut s'intensifier avec le développement d'une démence. Cependant, les symptômes dépressifs apparaissent souvent après l'apparition de la démence. Dans tous les cas, il est important de reconnaître les symptômes de la dépression, car leur traitement peut améliorer la qualité de vie des patients et de leurs aidants. La dépression peut se manifester par une dysphorie, une irritabilité, de l'anxiété, un négativisme et des pleurs incontrôlables. Bien que les troubles affectifs puissent ne pas atteindre un niveau permettant une dépression majeure concomitante, un trouble bipolaire ou un autre diagnostic formel selon les critères du DSM-IV, ces symptômes peuvent aggraver l'état des patients et de leurs aidants. Dans ce cas, un antidépresseur, un thymorégulateur ou un anxiolytique doit être prescrit.

Troubles du sommeil. Les troubles du sommeil peuvent également nuire à la qualité de vie du patient et de ses soignants. Si le patient ne dort pas, il développe une fatigue, ainsi que son entourage, entraînant une aggravation d'autres symptômes comportementaux.

Chez les patients souffrant de troubles du sommeil, des mesures non pharmacologiques, notamment des mesures d'hygiène du sommeil et la photothérapie, peuvent être efficaces. Un examen approfondi peut révéler une cause sous-jacente nécessitant un traitement spécifique, comme le syndrome des jambes sans repos ou l'apnée du sommeil. Les mesures d'hygiène du sommeil consistent notamment à éviter les siestes diurnes et à n'utiliser le lit que pour dormir et avoir des rapports sexuels. La chambre doit être maintenue à une température confortable, à l'abri du bruit et de la lumière extérieurs. Si le patient ne parvient pas à s'endormir dans les 30 minutes, il doit être conseillé au patient de se lever, de quitter la chambre et de ne se recoucher que lorsqu'il est à nouveau somnolent. Un lait chaud ou un bain chaud avant le coucher peuvent favoriser l'endormissement. La prise de médicaments du patient doit être soigneusement évaluée et les stimulants, comme la caféine, doivent être exclus ou pris le matin. Si le patient prend un hypnotique, il doit le prendre le soir. Les diurétiques doivent être prescrits en première moitié de journée. De plus, le patient doit limiter sa consommation de liquide le soir. Il est conseillé de se coucher et de se lever à la même heure tous les jours, quelle que soit la durée du sommeil.

La photothérapie pourrait également avoir un effet bénéfique dans le traitement des troubles du sommeil. Dans une étude pilote, dix patients hospitalisés atteints de la maladie d'Alzheimer et souffrant de désorientation crépusculaire et de troubles du sommeil ont été exposés à une lumière vive deux heures par jour pendant une semaine. Une amélioration des scores cliniques a été constatée chez huit de ces patients.

Le traitement pharmacologique des troubles du cycle veille-sommeil peut impliquer l'utilisation de tout somnifère traditionnel, le choix du médicament étant fonction de son profil d'effets secondaires. Le médicament idéal doit agir rapidement et brièvement, sans provoquer de somnolence le lendemain, sans altérer les fonctions cognitives et sans entraîner de dépendance.

Anxiété. Chez les patients atteints de démence, l'anxiété peut être la manifestation de maladies somatiques, d'effets secondaires médicamenteux ou d'une dépression. Après un examen approfondi et une analyse des médicaments pris par le patient, la prescription d'un anxiolytique ou d'un antidépresseur peut être envisagée. Dans certains cas, il est possible d'utiliser un normothymique.

Errance. Un type particulier de trouble du comportement, dont le danger dépend largement de l'endroit où se trouve le patient. L'errance d'un patient laissé sans surveillance en centre-ville, près d'autoroutes très fréquentées, est extrêmement dangereuse. En revanche, le même patient en maison de retraite peut errer dans le jardin sous surveillance, pratiquement sans risque. L'errance doit être envisagée en fonction de ses causes. Elle peut être un effet secondaire de certains médicaments. D'autres patients tentent simplement de suivre les passants. Certains tentent de regarder une porte ou d'autres objets qui attirent leur attention de loin. Comprendre les causes du comportement du patient est important pour planifier le traitement. Les traitements non pharmacologiques de l'errance comprennent la surveillance pour assurer la sécurité du patient et le port de bracelets d'identification (« retour sécurisé »), disponibles auprès de l'association Alzheimer. Une autre approche thérapeutique repose sur les schémas comportementaux conservés par le patient. Des feux de signalisation ou des reproductions de panneaux placés sur ou près de la porte de sortie peuvent prévenir l'errance. Pour atteindre le même objectif, on peut exploiter les troubles visuo-spatiaux qui se développent chez les patients: des marquages au sol (par exemple, des bandes sombres) près de la sortie peuvent être perçus à tort par les patients comme une dépression ou un trou à éviter. De plus, les portes de sortie doivent être verrouillées avec des cadenas que les patients ne pourront pas ouvrir. La distraction peut avoir un effet temporaire: on peut proposer au patient de la nourriture ou une autre activité susceptible de lui procurer du plaisir. La musique peut également avoir un effet de distraction similaire.

Les médicaments sont utilisés lorsque les mesures non médicamenteuses ne sont pas suffisamment efficaces. Les médicaments psychotropes, quelle que soit leur classe, peuvent présenter un certain intérêt. Le choix du médicament approprié repose souvent sur des essais et des erreurs. Les neuroleptiques doivent être utilisés avec prudence, car ils peuvent augmenter la déambulation, provoquant une akathisie. Les sédatifs augmentent le risque de chute chez les patients agités. Selon des données préliminaires, les inhibiteurs de la cholinestérase réduisent la déambulation sans but chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer.

Apathie/anergie. L'apathie et l'anergie sont également observées chez les patients atteints de démence. À un stade avancé, les patients semblent presque complètement détachés en raison de troubles de la mémoire et de la parole, et d'une incapacité totale à prendre soin d'eux-mêmes. Lors de l'examen, il est nécessaire d'exclure d'abord les causes réversibles d'anergie, comme le délire. Après avoir exclu le délire ou d'autres affections pouvant être traitées rapidement, l'étape suivante consiste à déterminer si la cause de l'anergie ou de l'apathie est une dépression, laquelle pourrait répondre à un traitement par psychostimulants. Dans ce cas, les antidépresseurs sont également efficaces, mais leur action est plus lente que celle des psychostimulants.

Sélection de médicaments pour la correction des troubles du comportement.

Neuroleptiques. Schneider et al. (1990) ont réalisé une méta-analyse de plusieurs études sur l'efficacité des neuroleptiques dans le traitement des troubles du comportement chez des patients hospitalisés atteints de divers types de démence. En moyenne, l'effet des neuroleptiques a dépassé celui du placebo de 18 % (p < 0,05). Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, compte tenu de l'hétérogénéité des échantillons de patients (incluant des patients présentant diverses lésions cérébrales organiques) et de la forte efficacité du placebo. Plusieurs études ont été menées sur l'efficacité des neuroleptiques dans le traitement des troubles du comportement chez des patients ambulatoires atteints de démence. Cependant, la valeur de nombre de ces études est limitée, car elles ne comportaient pas de groupe témoin de patients sous placebo et les échantillons de patients étaient également hétérogènes.

Les données existantes ne permettent pas de choisir un neuroleptique scientifiquement fondé pour la correction des troubles du comportement. À cet égard, le choix d'un médicament est principalement guidé par le profil d'effets secondaires, qui varie selon les médicaments. Les neuroleptiques à faible potentiel provoquent plus souvent des effets sédatifs et anticholinergiques, ainsi qu'une hypotension orthostatique. L'action anticholinergique peut aggraver les troubles cognitifs, provoquer une rétention urinaire et augmenter la constipation. L'utilisation de neuroleptiques à haut potentiel augmente le risque de développer une maladie de Parkinson. L'utilisation de tout neuroleptique peut entraîner une dyskinésie tardive. Comme l'ont montré des études contrôlées individuelles, les neuroleptiques de nouvelle génération, tels que la rispéridone, la clozapine, l'olanzapine et la quétiapine, peuvent être utiles pour la correction des troubles du comportement et sont probablement mieux tolérés que les médicaments traditionnels, mais ils ne sont pas dénués d'effets secondaires.

Il n'existe aucune recommandation scientifiquement fondée concernant le choix de la dose optimale de neuroleptiques pour la correction des troubles du comportement liés à la démence. En règle générale, des doses plus faibles sont utilisées chez les patients gériatriques, et la dose est augmentée plus lentement. L'expérience montre que chez les patients atteints de démence et de troubles psychotiques, le traitement par halopéridol doit être débuté à une dose de 0,25 à 0,5 mg par jour. Cependant, chez certains patients, même cette dose peut entraîner un syndrome parkinsonien sévère. Une surveillance attentive de l'état du patient est donc nécessaire durant les premières semaines suivant le début du traitement ou une modification de la dose. En règle générale, le traitement de la psychose chez un patient atteint de démence dure de 6 à 12 semaines (Devenand, 1998).

Agents normotimiques. L'efficacité de la carbamazépine dans le traitement des troubles du comportement chez les patients atteints de démence est confirmée par les données d'études ouvertes, en double aveugle, contrôlées par placebo, menées en maison de retraite. Dans une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, la carbamazépine s'est avérée efficace à une dose moyenne de 300 mg/jour, généralement bien tolérée. La phase thérapeutique de cette étude a duré 5 semaines. Les auteurs ont rapporté des résultats positifs lors des utilisations ultérieures.

L'acide valproïque est un autre thymorégulateur qui pourrait être utile dans le traitement des troubles du comportement liés à la démence. Cependant, son efficacité n'a été démontrée que dans des essais non contrôlés menés auprès de populations hétérogènes de patients. La dose d'acide valproïque utilisée dans ces études variait de 240 à 1 500 mg/jour, avec des concentrations sanguines atteignant 90 ng/L. La sédation peut limiter la dose du médicament. La fonction hépatique et la numération globulaire clinique doivent être surveillées pendant le traitement par acide valproïque.

Bien que le lithium ait un effet bénéfique sur les troubles du comportement chez certains patients atteints de démence, il s'est avéré inefficace dans la grande majorité des cas. Le risque d'effets secondaires graves impose la prudence lors de l'utilisation de ce médicament chez les patients gériatriques en général et chez les patients atteints de démence en particulier. Les sels de lithium ne sont généralement pas recommandés chez les patients atteints de démence, sauf en cas de trouble bipolaire.

Anaxiolytiques. L'efficacité et la sécurité des benzodiazépines chez les patients atteints de démence avec troubles du comportement n'ont pas été suffisamment étudiées. Ces médicaments peuvent entraîner une dépendance, une somnolence, une amnésie, une désinhibition et des chutes. Parallèlement, ils peuvent être utiles dans le traitement de l'anxiété et des troubles du sommeil. Il convient de privilégier le lorazépam et l'oxazépam, qui ne forment pas de métabolites actifs dans l'organisme.

La buspirone est un anxiolytique non benzodiazépine qui ne crée pas de dépendance, mais peut provoquer des maux de tête et des étourdissements. Aucune étude contrôlée n'a été menée sur la buspirone chez des patients atteints de démence avec troubles du comportement. Une étude a comparé l'efficacité de l'halopéridol (1,5 mg/jour) et de la buspirone (15 mg/jour) chez 26 patients agités en maison de retraite. La buspirone a réduit l'anxiété et la tension. Les deux groupes ont montré une tendance à la normalisation du comportement, mais aucun groupe témoin placebo n'a été inclus dans l'étude.

Le zolpidem est un hypnotique non benzodiazépine. De faibles doses ont été rapportées comme réduisant l'agitation chez les patients atteints de démence (Jackson et al., 1996). Cependant, aucun essai contrôlé n'a été mené sur le zolpidem dans le traitement des troubles du comportement.

Antidépresseurs. La trazodone, un antagoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques et 5-HT2, est couramment utilisée comme antidépresseur. Plusieurs rapports ont noté qu'à des doses allant jusqu'à 400 mg par jour, ce médicament peut réduire l'agitation et l'agressivité. Une étude comparative en double aveugle portant sur la trazodone et l'halopéridol a démontré l'efficacité des deux médicaments. La trazodone s'est avérée plus efficace que l'halopéridol pour réduire la gravité du négativisme, des stéréotypies et de l'agressivité verbale. Les patients sous trazodone ont abandonné l'étude moins souvent que ceux sous halopéridol. L'étude ne comportait pas de groupe témoin placebo. De plus, un délire est apparu chez certains patients sous trazodone. D'autres effets secondaires, tels que l'hypotension orthostatique, la somnolence et les étourdissements, limitent également l'utilisation de la trazodone.

ISRS. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont largement utilisés pour corriger les troubles du comportement liés à la démence. Leur capacité à réduire l'agitation a été particulièrement bien étudiée. Des études ont démontré l'efficacité de l'alapracolat, du citalopram et de la sertraline dans le traitement des troubles du comportement. Parallèlement, l'efficacité de la fluvoxamine et de la fluoxétine dans le traitement des troubles du comportement chez les patients atteints de démence n'a pas été démontrée. Des études complémentaires sur les médicaments de ce groupe sont nécessaires pour clarifier leur rôle dans le traitement des troubles du comportement.

Bêtabloquants. Des études ouvertes ont montré que le propranolol, à une dose allant jusqu'à 520 mg par jour, pouvait réduire l'intensité de l'agitation en cas de lésions cérébrales organiques. Cependant, la bradycardie et l'hypotension artérielle peuvent empêcher le médicament d'atteindre une dose efficace. Selon certaines données, le gastsolol pourrait être aussi efficace que le propranolol, mais sans ces effets secondaires. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer cet effet des bêtabloquants. Cependant, ils peuvent actuellement être recommandés pour la correction de l'agitation chez les patients atteints de démence.

Hormones: Une petite étude ouverte menée auprès d’hommes atteints de démence a montré que l’œstrogène conjugué et l’acétate de médroxyprogestérone pouvaient réduire le comportement agressif.