Traiter la démence

La première étape pour attirer les troubles du comportement est d'établir leur nature, les causes possibles et les complications. Les mesures thérapeutiques sont planifiées en tenant compte de l'intensité, de la durée et de la fréquence des changements de comportement. Le renforcement des troubles du comportement peut être déclenché par le mode de communication entre les personnes soignant le patient. Par exemple, un patient peut ne pas comprendre les phrases complexes. Dans ce cas, le gardien doit clarifier la nécessité d'utiliser des phrases plus courtes et plus simples qui peuvent éliminer les problèmes de comportement et rendre d'autres méthodes inutiles. Un comportement inadéquat peut attirer l'attention des autres et réduire l'isolement du patient. Si le soignant se rend compte que le comportement inadéquat du patient est renforcé par inadvertance par une attention accrue, d'autres méthodes sont nécessaires pour réduire l'isolement du patient.

Si possible, le comportement du patient doit être analysé en fonction des besoins de base du patient. Par exemple, si le patient demande constamment si ce n'est pas le moment de déjeuner (peu importe le temps réel), alors il s'explique facilement par le fait qu'il a faim. Il est difficile de comprendre le désir du patient de célébrer un « petit besoin » dans un pot avec des plantes, mais il peut être expliqué, par exemple, la peur de la salle de toilette du patient, parce que, revenir en arrière et voir dans le reflet du miroir, il pense qu'il ya quelqu'un dans les toilettes encore.

La cause d'un comportement inadéquat peut être une maladie somatique concomitante. Chez les patients atteints de démence, la détérioration de l'état peut être expliquée par la douleur, la constipation, l'infection et les médicaments. Les patients atteints de démence sont souvent incapables de décrire leurs plaintes et d'exprimer leur inconfort en changeant de comportement. La cause d'un comportement inadéquat chez un patient atteint de démence peut être une maladie mentale concomitante.

Les approches du traitement des troubles du comportement peuvent viser à modifier le niveau de stimulation du patient. Avec le patient, vous pouvez parler de son passé, dont il se souvient généralement bien en raison de la sécurité relative de la mémoire à long terme. Une recherche neuropsychologique ou une entrevue clinique approfondie révéleront les fonctions neuropsychologiques conservées, et les tentatives pour engager le patient doivent reposer sur les fonctions qu'il a encore. Souvent, les troubles du comportement diminuent lorsque l'activité quotidienne du patient est effectuée conformément au régime strict de la journée. L'activité du patient doit être contrôlée de manière à assurer le niveau optimal de stimulation. De ce point de vue, l'expérience montre que l'ergothérapie peut être une méthode efficace de correction des troubles du comportement chez les personnes âgées.

Les troubles psychotiques chez les patients atteints de démence peuvent se manifester par un délire ou des hallucinations. Dans le raisonnement délirant du patient agissent souvent "les gens qui ont volé des choses." Une des raisons possibles de cette avarice pathologique est que les patients tentent de trouver une explication à leurs problèmes, qui sont apparus à cause d'un affaiblissement de la mémoire, à travers la confabulation. Par exemple, si la recherche d'un article a échoué, le patient conclut que l'article a été volé. L'identification avec facultés affaiblies est un autre trouble fréquent chez les patients atteints de démence. Il peut manifester une conviction pathologique que «cette maison n'est pas à moi» ou «mon mari est en fait un étranger». En regardant la télévision ou en voyant leur reflet dans le miroir, les patients peuvent affirmer «qu'il y a d'autres personnes dans la pièce». La violation de l'identification peut s'expliquer par des troubles visuo-spatiaux observés chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Le délire systématisé chez les patients atteints de démence est rare, car il implique la préservation relative des fonctions cognitives, en particulier la capacité à la pensée abstraite. Les hallucinations visuelles dans la maladie d'Alzheimer sont plus fréquentes que auditive.

Syndrome dépressif En relation avec le développement de la démence, la dépression déjà existante peut s'aggraver. Mais souvent, les symptômes dépressifs apparaissent après le développement de la démence. Dans tous les cas, la reconnaissance des symptômes de la dépression est importante, car son traitement peut améliorer la qualité de vie des patients et des soignants. La dépression peut se manifester par la dysphorie, l'irritabilité, l'anxiété, le négativisme, les pleurs incontrôlables. Bien que les troubles affectifs puissent ne pas atteindre des niveaux conformes aux critères du DSM-IV pour la dépression majeure concomitante, le trouble bipolaire ou tout autre diagnostic formel, ces symptômes peuvent aggraver l'état des patients et des soignants. Dans ce cas, vous devez prescrire un antidépresseur, un normotime ou un anxiolytique.

Troubles du sommeil et de l'éveil. Les troubles du sommeil et de l'éveil peuvent être un autre facteur affectant négativement la qualité de vie du patient et des soignants. Si le patient ne dort pas, lui et d'autres développent la fatigue, qui mène à une augmentation des autres symptômes comportementaux.

Chez les patients présentant des troubles du sommeil et de l'éveil, des méthodes non pharmacologiques peuvent être efficaces, y compris des mesures pour observer l'hygiène du sommeil et la photothérapie. Un examen approfondi peut révéler une cause qui nécessite une thérapie spécifique, par exemple, le syndrome des jambes sans repos ou l'apnée du sommeil. Les mesures d'hygiène du sommeil comprennent la prévention du sommeil pendant la journée et l'utilisation du lit uniquement pour le sommeil et le sexe. La chambre doit être maintenue à une température confortable, il ne doit pas y avoir de bruit ou de lumière extérieure. Si le patient n'arrive pas à s'endormir pendant 30 minutes, il lui est conseillé de sortir du lit, de quitter la chambre et d'aller se coucher seulement quand il se sent de nouveau somnolent. L'aide pour s'endormir peut chauffer le lait ou un bain chaud avant d'aller dormir. Vous devez soigneusement analyser les médicaments que prend le patient et exclure les médicaments ayant un effet stimulant, par exemple les médicaments contenant de la caféine, ou reporter leur administration le matin. Si le patient prend le médicament avec un effet hypnotique, sa réception devrait être reprogrammée pour la soirée. Les diurétiques devraient être administrés le matin. En outre, le patient doit limiter la quantité de liquide qui est bu la nuit. Il est conseillé d'aller au lit et de se lever en même temps, quelle que soit la durée du sommeil.

La photothérapie peut également avoir un certain avantage dans le traitement des troubles du sommeil. Dans une étude pilote de 10 patients hospitalisés atteints de la maladie d'Alzheimer qui ont subi la désorientation crépusculaires et les troubles du sommeil sur une base quotidienne pendant 2 heures pendant 1 semaine, ils ont été exposés à la lumière. Une amélioration des échelles cliniques a été notée chez 8 de ces patients.

Le traitement pharmacologique du sommeil et des troubles du sommeil éveillé peut impliquer l'utilisation de tout somnifère traditionnel, alors que le choix du médicament repose sur le profil des effets secondaires. L'outil idéal doit agir rapidement et brièvement, sans provoquer de somnolence le lendemain, sans affecter les fonctions cognitives et sans causer de dépendance.

Anxiété L'anxiété chez les patients atteints de démence peut être une manifestation de maladies somatiques, d'effets secondaires de médicaments ou de dépression. Après un examen approfondi et une analyse des médicaments pris par le patient, la question de la nomination d'un anxiolytique ou d'un antidépresseur peut être résolue. Dans certains cas, l'utilisation de normotimiques est possible.

Errant. Un type particulier de trouble du comportement, dont le danger dépend largement de l'emplacement du patient. L'errance d'un patient laissé sans surveillance dans le centre de la ville, à proximité de voies de communication animées, présente un danger exceptionnel. Mais le même patient dans une maison de soins infirmiers peut se promener dans le jardin sous surveillance avec peu ou pas de risque. Les errances devraient être considérées dans le contexte de ses causes. Cela peut être un effet secondaire de certains médicaments. D'autres patients essayent simplement de suivre les gens qui marchent à la maison. Certains essaient de considérer la porte ou d'autres objets qui ont attiré leur attention à distance. Lors de la planification du traitement, il est important de comprendre les causes du comportement du patient. Les méthodes non pharmacologiques de traitement comprennent l' errance surveillance pour assurer la sécurité des patients, l' utilisation de bracelets d'identification ( « de retour en toute sécurité »), qui peuvent être obtenus par l' Association Alzheimer. Une autre direction du traitement repose sur les stéréotypes comportementaux conservés chez les patients. Des feux d'arrêt ou des panneaux de télécopie placés sur ou près de la porte de sortie peuvent empêcher l'errance. Afin d'atteindre le même but, vous pouvez utiliser chez les patients présentant des troubles visuo-spatiaux - marquages spéciaux sur le sol (par exemple, des bars sombres) près de la sortie peut être perçue à tort par les patients comme une cavité ou d'un trou à éviter. En outre, il est nécessaire de verrouiller les portes de sortie avec des verrous, que les patients ne peuvent pas ouvrir. Un effet temporaire peut donner de la distraction - le patient peut se voir offrir de la nourriture ou une autre occupation qui peut lui apporter du plaisir. Une distraction similaire peut être appréciée par la musique.

Les médicaments sont utilisés lorsque les mesures non pharmacologiques ne sont pas assez efficaces. Un certain bénéfice peut être apporté par les médicaments de toute classe de médicaments psychotropes. Vous devez souvent choisir le bon outil par essais et erreurs. Avec prudence, les neuroleptiques devraient être utilisés, car ces médicaments peuvent intensifier l'errance, provoquant une akathisie. Les préparations avec action sédative augmentent le risque de chute chez les patients agités. Selon les données préliminaires, les inhibiteurs de la cholinestérase réduisent les vacillations sans but chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer.

Apathie / anergie. L'apathie et l'anergie sont également observées chez les patients atteints de démence. À un stade tardif, les patients semblent presque complètement détachés en raison de troubles de la mémoire, de la parole, d'une incapacité totale à prendre soin d'eux-mêmes. Au cours de l'enquête, il faut d'abord éliminer les causes réversibles de l'énergie, par exemple le délire. L' élimination de délire ou d' autres conditions dans lesquelles nous pouvons obtenir un effet rapide du traitement, l'étape suivante , vous devez déterminer est la cause anergie ou dépression apathie qui peut répondre à un traitement avec des stimulants. Dans ce cas, les antidépresseurs sont également efficaces, mais ils sont plus lents que les psychostimulants.

Choix de médicaments pour la correction des troubles du comportement.

Neuroleptiques. Schneider et al., (1990) ont réalisé une méta-analyse de plusieurs études sur l'efficacité des neuroleptiques dans le traitement des troubles du comportement chez les patients hospitalisés avec divers modes de réalisation de la démence. En moyenne, l'effet des antipsychotiques a dépassé l'effet placebo de 18% (p <0,05). Cependant, ces résultats doivent être pris avec prudence - en raison du fait que les études analysées ont été effectuées sur des échantillons hétérogènes de patients (qui comprenait des patients présentant une variété de lésions cérébrales), ainsi que le placebo à haut rendement. Plusieurs études sur l'efficacité des neuroleptiques dans le traitement des troubles du comportement et chez les patients ambulatoires atteints de démence ont été menées. Cependant, la valeur d' un grand nombre de la recherche est limitée parce qu'ils ne disposaient pas d' un groupe témoin de patients recevant un placebo, et l'échantillon de patients ont également été mitigés.

Les données existantes ne nous permettent pas de faire un choix neuroleptique scientifiquement fondé pour la correction des troubles du comportement. À cet égard, lors du choix d'un médicament, ils sont principalement guidés par un profil d'effets secondaires, qui ne sont pas les mêmes pour différents médicaments. Les neuroleptiques à faible potentiel provoquent souvent des effets sédatifs et cholinolytiques, ainsi qu'une hypotension orthostatique. L'action holinolytique peut aggraver le défaut cognitif, provoquer un retard dans l'urine, renforcer la constipation. Lors de l'utilisation de neuroleptiques à haut potentiel, le risque de développer un parkinsonisme est plus élevé. Avec l'utilisation de tout antipsychotique, le développement de la dyskinésie tardive est possible. Comme les études contrôlées séparées, une nouvelle génération de neuroleptiques, comme la rispéridone, clozapine, olanzapine, quetiapine, peut être utile dans la correction des troubles du comportement, et peut-être mieux tolérés que les médicaments conventionnels, mais ils ne sont pas sans effets secondaires.

Il n'y a pas de recommandations scientifiquement justifiées sur le choix de la dose optimale de neuroleptique pour la correction des troubles du comportement dans la démence. En règle générale, des doses plus faibles sont utilisées chez les patients gériatriques et la posologie de la dose est plus lente. L'expérience montre que chez les patients atteints de démence et de troubles psychotiques, le traitement par l'halopéridol doit commencer avec une dose de 0,25 à 0,5 mg par jour. Cependant, chez certains patients, même cette dose provoque un parkinsonisme sévère. À cet égard, un suivi attentif de l'état du patient dans les premières semaines après le début du traitement ou de changer la dose du médicament. Typiquement, le traitement de la psychose chez un patient atteint de démence prend de 6 à 12 semaines (Devenand, 1998).

Normotimicheskie signifie. L'efficacité de la carbamazépine dans le traitement des troubles du comportement chez les patients atteints de démence est confirmée par les données d'études ouvertes et en double aveugle contre placebo menées dans les établissements de soins infirmiers. Dans une étude en double aveugle contrôlée contre placebo, la carbamazépine était efficace à une dose moyenne de 300 mg / jour, ce qui, en règle générale, était bien toléré. La durée de la phase thérapeutique dans cette étude était de 5 semaines. Les auteurs ont rapporté qu'avec une utilisation ultérieure, le médicament donnait des résultats positifs.

L'acide valproïque est un autre agent normotimique qui peut être utile pour attirer les troubles du comportement dans la démence. Néanmoins, l'efficacité du médicament n'a été démontrée que dans des essais non contrôlés sur des échantillons hétérogènes de patients. La dose d'acide valproïque dans ces études variait de 240 à 1500 mg / jour, et la concentration du médicament dans le sang atteignait 90 ng / l. La sédation peut limiter la dose du médicament. Lors du traitement de l'acide valproïque, il est nécessaire de surveiller la fonction hépatique et l'analyse du sang clinique.

Bien que l'effet positif des médicaments au lithium sur les troubles du comportement chez certains patients atteints de démence ait été signalé, dans la plupart des cas, ils étaient inefficaces. La possibilité d'effets secondaires graves nécessite la prudence lors de l'utilisation du médicament chez les patients gériatriques en général et les patients atteints de démence en particulier. En règle générale, les sels de lithium ne sont pas recommandés pour les patients atteints de démence, s'ils ne souffrent pas de trouble bipolaire.

Anaxiolytiques. L'efficacité et l'innocuité des benzodiazépines chez les patients atteints de démence avec troubles du comportement n'ont pas été suffisamment étudiées. Ces médicaments peuvent causer la dépendance, la somnolence, l'amnésie, la désinhibition et les chutes. En même temps, ils peuvent être utiles dans le traitement de l'anxiété et des troubles du sommeil. La préférence devrait être donnée au lorazépam et à l'oxazépam, ne formant pas de métabolites actifs dans le corps.

Buspirone - un anxiolytique non-benzodiazépine - ne provoque pas de dépendance, mais peut provoquer des maux de tête et des étourdissements. Les études contrôlées de buspirone dans les patients avec la démence avec des désordres de comportement n'ont pas été conduites. Dans une étude, l'efficacité de l'halopéridol (1,5 mg / jour) et de la buspirone (15 mg / jour) a été comparée chez 26 patients excités dans un établissement de soins infirmiers. Dans le contexte de buspirone, il y avait une diminution de l'anxiété et de la tension. Dans les deux groupes, il y avait une tendance à normaliser le comportement, cependant, le groupe témoin prenant le placebo n'était pas dans l'étude.

Le zolpidem est un hypnotique non benzodiazépine. La capacité de petites doses du médicament à réduire l'excitation chez les patients atteints de démence a été rapportée (Jackson et al., 1996). Cependant, des essais contrôlés de zolpidem dans les troubles du comportement n'ont pas été menées.

Aide dépresseurs. Trazodone, qui est un antagoniste des alpha2-adrénergiques et des récepteurs 5-HT2, est généralement utilisé comme antidépresseur. Plusieurs rapports ont noté que dans une dose allant jusqu'à 400 mg par jour, le médicament peut réduire l'agitation et l'agression. Dans une étude comparative en double aveugle du trazodone et de l'halopéridol, l'efficacité des deux médicaments est démontrée. Trazodone est plus efficace que l'halopéridol, ce qui réduit la gravité de la négativité, la stéréotypie et l'agression verbale. Les patients qui ont pris trazodone, moins susceptibles de quitter l'étude que les patients qui ont pris l'halopéridol. L'étude n'a pas eu un groupe témoin de patients prenant le placebo. En outre, chez les patients individuels qui ont pris du trazodone, le delirium s'est développé. L'utilisation de trazodone limite également d'autres effets secondaires, tels que l'hypotension orthostatique, la somnolence et le vertige.

ISRS Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont largement utilisés pour corriger les troubles du comportement dans la démence. Particulièrement bien étudié est leur capacité à réduire l'agitation. Dans des études, l'efficacité de l'alaprakolata, du citalopram et de la sertraline dans le traitement des troubles du comportement est montrée. Dans le même temps, l'efficacité de la fluvoxamine et de la fluoxétine dans le traitement des troubles du comportement chez les patients atteints de démence dans les études n'a pas été prouvée. Il est nécessaire d'étudier plus avant les médicaments de ce groupe afin de clarifier leur rôle dans le traitement des troubles du comportement.

Bêta-bloquants. Dans les études ouvertes, la capacité du propranolol à une dose allant jusqu'à 520 mg par jour pour réduire la sévérité de l'excitation avec des lésions cérébrales organiques. Cependant, la bradycardie et l'hypotension artérielle peuvent interférer avec l'obtention d'une dose efficace du médicament. Selon certains rapports, le gaccholol peut être aussi efficace que le propranolol, mais il n'a pas ces effets secondaires. Plus de recherche est nécessaire pour confirmer cet effet des bêta-bloquants. Cependant, même maintenant, ils peuvent être recommandés pour la correction de l'excitation chez les patients atteints de démence.

Hormones Dans une petite étude ouverte sur les hommes atteints de démence, il a été démontré que la capacité des œstrogènes conjugués et de l'acétate de médroxyprogestérone réduit les actions agressives.