Diagnostic de la démence

La nécessité d'un diagnostic précis de la démence et de l'établissement de sa cause est dictée par les différences de pronostic et d'approches thérapeutiques selon l'origine des démences. Dans certains cas de démence, un diagnostic fiable ne peut être établi que par une analyse pathomorphologique, tandis que dans d'autres cas, par exemple dans la démence causée par des lésions cérébrales toxiques, aucune modification pathomorphologique significative n'est détectée.

Différents critères diagnostiques ont été développés pour diagnostiquer la démence. Par exemple, pour la maladie d'Alzheimer, on trouve les critères du DSM-IV et du NINCDS/ADRDA (National Institute of Neurological, Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association). Les critères du DSM-IV sont basés sur des études de population et un consensus d'experts, tandis que les critères du NINCDS/ADRDA ont été élaborés par un groupe de travail d'experts qui a établi des critères uniformes à des fins de recherche. L'utilisation de critères diagnostiques uniformes permet de comparer et de généraliser les résultats de l'étude 1 obtenus par différents auteurs.

Identifier la cause de la démence est une tâche primordiale qui nécessite, outre l'anamnèse et l'examen du patient, un examen somatique approfondi. Le programme minimal d'examen somatique d'un patient atteint de démence comprend:

1. Numération sanguine totale.
2. Niveaux d'électrolytes.
3. Dépistage des troubles métaboliques.
4. Etude de l'état fonctionnel de la glande thyroïde.
5. Taux sanguins de B12 et d’acide folique.
6. Test sérologique pour la syphilis et le SIDA.
7. Analyse d'urine.
8. ECG.
9. Radiographie du thorax.

D'autres examens sont possibles, notamment l'IRM, la TEP, la tomographie par émission monophotonique (SPECT), la ponction lombaire pour l'examen du LCR, les potentiels évoqués de diverses modalités, l'échographie Doppler des gros vaisseaux de la tête et d'autres méthodes, dont la biopsie cérébrale (rarement). Dans des cas encore plus rares, le diagnostic définitif de la démence n'est établi que sur la base d'un examen histopathologique du cerveau.

Les études neuropsychologiques comprennent des tests de fonctions telles que l’orientation dans l’espace et dans le temps, la mémoire, l’évaluation du langage, des tests d’évaluation de la praxis, de l’attention, de la perception, des fonctions sociales et des activités quotidiennes.

Le Mini-Mental State Examination (MMSE) est très populaire. Il évalue l'orientation dans le temps et l'espace, ainsi que la perception, l'attention et le comptage, la mémoire et les fonctions de la parole.

Le diagnostic de démence nécessite l’intervention d’un neurologue et d’un psychiatre (ou neuropsychologue).

Examen des patients atteints de démence

L'examen des patients atteints de démence est réalisé conformément aux recommandations pratiques élaborées sur la base d'un consensus d'experts. Il comprend un recueil approfondi de l'anamnèse, avec clarification de l'historique des symptômes, des maladies et interventions chirurgicales antérieures, des caractéristiques psychologiques et développementales du patient, ainsi que de son environnement familial et social. Il est important de déterminer quels médicaments ou plantes médicinales (prescrits par un médecin ou non) le patient a pris ou prend, s'il a bénéficié de traitements alternatifs, s'il a consommé de l'alcool ou des substances psychoactives et à quelles doses, s'il a souffert d'un traumatisme crânien, de crises d'épilepsie, d'incontinence urinaire, de troubles moteurs et comportementaux. Lors de l'entretien avec le patient, il est nécessaire d'évaluer l'état de tous les organes et systèmes.

L'examen neuropsychologique permet d'identifier les fonctions cognitives altérées et intactes, ce qui permet de clarifier le diagnostic et d'élaborer un plan de traitement. Les résultats d'un examen physique, neurologique et psychiatrique complet permettent de déterminer les méthodes de recherche complémentaires nécessaires dans chaque cas. Les analyses de sérum sanguin et d'urine permettent de confirmer la présence d'une infection, de troubles endocriniens, de dysfonctionnements rénaux et hépatiques, d'un déséquilibre hydro-électrolytique, de maladies sanguines et d'une carence vitaminique. L'examen comprend généralement un ECG et une radiographie pulmonaire. Chez les personnes présentant un risque accru de maladies sexuellement transmissibles, un test de dépistage du VIH et de la syphilis est effectué. Il est important de prendre en compte que le moment de l'infection peut être amnésique pour les patients. Les méthodes de neuroimagerie (TDM et IRM) permettent d'identifier un processus volumétrique, un hématome ou un accident vasculaire cérébral. Dans certains cas, les méthodes de neuroimagerie fonctionnelle (tomographie par émission de positons, tomodensitométrie monophotonique, IRM fonctionnelle), ainsi que les examens du LCR et de l'EEG, peuvent être utiles. L'évaluation psychosociale vise à évaluer le soutien formel (services sociaux) et informel du patient, ainsi qu'à établir une relation entre le patient et ses aidants, facilitant ainsi la mise en œuvre du plan de traitement. L'évaluation fonctionnelle évalue l'état des activités de la vie quotidienne et les activités instrumentales. De plus, il est nécessaire d'aborder en profondeur les questions de sécurité du patient au quotidien, en tenant compte du risque d'errance, du danger de conduire une voiture ou de laisser la cuisinière allumée sans surveillance, et de toute autre action mettant en danger non seulement la vie du patient, mais aussi celle de son entourage. Idéalement, les informations fournies par le patient devraient être confirmées par celles de ses proches, qui devraient également être impliqués dans l'élaboration du plan de traitement.

Diagnostic différentiel de la démence

L'approche globale de l'examen du patient décrite ci-dessus contribue à établir un diagnostic. Un examen actif permet d'exclure de manière fiable un lien possible entre un trouble cognitif et une maladie somatique et neurologique traitable, ou des effets toxiques, dont l'élimination ou un traitement adéquat peut améliorer l'état des fonctions cognitives.

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