La démence dans la maladie d'Alzheimer

La démence dégénérative primaire de type Alzheimer, ou démence dans la maladie d'Alzheimer, est la forme la plus courante des démences dégénératives primaires de l'âge tardif avec un début progressif à un âge présénile ou avancé, une progression constante des troubles de la mémoire, des fonctions corticales supérieures jusqu'à la désintégration totale de l'intelligence et de l'activité mentale en général, ainsi qu'un complexe caractéristique de signes neuropathologiques.

Exemples de formulation de diagnostic prenant en compte la CIM-10

Maladie d'Alzheimer à début tardif (démence sénile de type Alzheimer) avec d'autres symptômes, à prédominance délirante; stade de démence modérée.

Maladie d'Alzheimer à début précoce (démence présénile de type Alzheimer) sans symptômes supplémentaires; stade de démence sévère.

Maladie d'Alzheimer de type mixte (avec signes de démence vasculaire) avec d'autres symptômes, principalement dépressifs; stade de démence légère (facile).

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Épidémiologie de la démence dans la maladie d'Alzheimer

La maladie d'Alzheimer est la cause la plus fréquente de démence chez les personnes âgées. Selon des études internationales, la prévalence de la maladie d'Alzheimer après 60 ans double tous les cinq ans, atteignant 4 % à 75 ans, 16 % à 85 ans et 32 % à 90 ans et plus. Selon une étude épidémiologique sur la santé mentale des personnes âgées menée à Moscou, 4,5 % de la population âgée de 60 ans et plus souffre de la maladie d'Alzheimer, et les taux d'incidence spécifiques à l'âge augmentent avec l'âge des personnes examinées (dans la tranche d'âge 60-69 ans, la prévalence de la maladie était de 0,6 %, entre 70 et 79 ans, jusqu'à 3,6 % et à 80 ans et plus, 15 %). La prévalence de la maladie d'Alzheimer chez les femmes âgées est significativement plus élevée que chez les hommes du même âge.

La maladie d'Alzheimer est la cause la plus fréquente de démence en Occident, représentant plus de 50 % des cas. Sa prévalence augmente avec l'âge. Les femmes sont plus susceptibles de développer la maladie que les hommes. Plus de 4 millions de personnes sont atteintes de la maladie d'Alzheimer aux États-Unis. Les coûts annuels directs et indirects de la maladie atteignent 90 milliards de dollars.

La prévalence de la maladie d’Alzheimer chez les personnes âgées de 65, 75 et 85 ans est respectivement de 5, 15 et 50 %.

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Causes de la démence dans la maladie d'Alzheimer

Les formes génétiquement déterminées (« familiales ») de la maladie d'Alzheimer ne représentent pas plus de 10 % des cas. Trois gènes responsables de leur développement ont été identifiés. Le gène précurseur de l'amyloïde est situé sur le chromosome 21; la préséniline-1 sur le chromosome 14 et la préséniline-2 sur le chromosome 1.

Les mutations du gène précurseur de l'amyloïde sont responsables de 3 à 5 % de toutes les formes familiales préséniles de la maladie d'Alzheimer (la transmission est autosomique dominante), les mutations du gène de la préséniline-1 sont détectées dans 60 à 70 % des cas (les mutations de ce gène sont caractérisées par une pénétrance complète, la maladie se manifestant toujours entre 30 et 50 ans). Les mutations du gène de la préséniline-2 sont extrêmement rares et elles provoquent le développement de formes familiales précoces et tardives de la maladie (elles sont caractérisées par une pénétrance incomplète).

Le rôle des mutations ou polymorphismes des gènes de la préséniline dans le développement de cas sporadiques de maladie d'Alzheimer tardive (démence sénile de type Alzheimer) reste insuffisamment compris. La variante isomorphe e4 du gène de l'apolipoprotéine E, récemment identifiée, est actuellement considérée comme le principal facteur de risque génétique du développement de la maladie d'Alzheimer tardive.

De nombreuses études neurohistologiques et neurochimiques réalisées à ce jour ont établi plusieurs cascades d'événements biologiques survenant au niveau cellulaire et vraisemblablement impliquées dans la pathogenèse de la maladie: perturbation de la conversion de la bêta-amyloïde et de la phosphorylation de la protéine T, modifications du métabolisme du glucose, excitotoxicité et activation des processus de peroxydation lipidique. Il a été suggéré que chacune de ces cascades d'événements pathologiques, ou leur combinaison, pourrait in fine conduire à des modifications structurelles à l'origine de la dégénérescence neuronale et s'accompagnant du développement de la démence. 

Démence d’Alzheimer – Que se passe-t-il?

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Signes de démence dans la maladie d'Alzheimer

Selon les directives diagnostiques élaborées par des groupes d'experts internationaux et conformément à la CIM-10 approuvée par l'OMS, le diagnostic à vie de la maladie d'Alzheimer repose sur la présence de plusieurs signes obligatoires.

Signes diagnostiques obligatoires à vie de la maladie d'Alzheimer:

• Syndrome de démence.
• Les déficits cognitifs multiples sont une combinaison de troubles de la mémoire (altération de la mémorisation de nouvelles informations et/ou du rappel d'informations précédemment apprises) et de signes d'au moins un des troubles cognitifs suivants:
  • aphasie (troubles de la parole);
  • apraxie (capacité altérée à effectuer une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes);
  • agnosie (incapacité à reconnaître ou à identifier des objets malgré une perception sensorielle intacte);
  • violations de l'activité intellectuelle elle-même (sa planification et sa programmation, son abstraction, l'établissement de relations de cause à effet, etc.).
• Diminution de l'adaptation sociale ou professionnelle du patient par rapport à son niveau antérieur en raison de troubles de la mémoire et des fonctions cognitives.
• L’apparition de la maladie est subtile et progresse régulièrement.
• Lors d'un examen clinique, il est nécessaire d'exclure d'autres maladies du système nerveux central (par exemple, les maladies cérébrovasculaires, la maladie de Parkinson ou de Pick, la chorée de Huntington, l'hématome sous-dural, l'hydrocéphalie, etc.) ou d'autres maladies pouvant provoquer un syndrome de démence (par exemple, l'hypothyroïdie, la carence en vitamine B12 ou en acide folique, l'hypercalcémie, la neurosyphilis, l'infection par le VIH, la pathologie organique grave, etc.), ainsi que l'intoxication, y compris d'origine médicamenteuse.
• Les signes des troubles cognitifs mentionnés ci-dessus doivent être détectés en dehors des états de conscience trouble.
• Les informations anamnestiques et les données d’examen clinique excluent tout lien entre les troubles cognitifs et toute autre maladie mentale (par exemple, dépression, schizophrénie, retard mental, etc.).

L'utilisation des critères diagnostiques énumérés a permis d'augmenter la précision du diagnostic clinique à vie de la maladie d'Alzheimer à 90-95 %, mais une confirmation fiable du diagnostic n'est possible qu'à l'aide de données issues d'une étude neuromorphologique (généralement post-mortem) du cerveau.

Il convient de souligner que des informations objectives et fiables sur l'évolution de la maladie jouent souvent un rôle bien plus important que de nombreuses méthodes de recherche en laboratoire et/ou instrumentales. Cependant, aucune des études paracliniques intravitales, y compris les données de tomodensitométrie/IRM, ne présente une spécificité élevée ni une pertinence diagnostique incontestable.

La neuromorphologie de la maladie d’Alzheimer a maintenant été étudiée en détail.

Signes morphologiques typiques de la maladie d’Alzheimer:

• atrophie de la matière cérébrale;
• perte de neurones et de synapses;
• dégénérescence grayulo-vacuolaire; 
• gliose;
• la présence de plaques séniles (névritiques) et d’enchevêtrements neurofibrillaires;
• angiopathie amyloïde.

Cependant, seules les plaques séniles et les enchevêtrements neurofibrillaires sont considérés comme des signes neuromorphologiques clés d’importance diagnostique.

Les plaintes du patient lui-même ou de ses proches concernant des troubles de la mémoire et d'autres fonctions intellectuelles, ainsi que les données sur une inadaptation évidente du patient dans les activités professionnelles et/ou la vie quotidienne devraient obliger le médecin à effectuer une série d'actions séquentielles pour clarifier leur nature présumée.

Seule une combinaison de données anamnestiques fiables, de caractéristiques du tableau clinique de la maladie, de surveillance dynamique de son évolution avec l'exclusion d'autres causes possibles de démence par des méthodes cliniques et paracliniques [examen somatique général, neurologique, de laboratoire et neurointrascopique (TDM/IRM)] permet d'établir un diagnostic à vie de la maladie d'Alzheimer.

Les questions que le médecin doit poser à un proche ou à une autre personne qui connaît bien le patient concernent, en premier lieu, les déficiences du patient dans diverses fonctions cognitives, en premier lieu la mémoire, la parole, l'orientation, l'écriture, le calcul et les fonctions intellectuelles proprement dites, ainsi que l'exécution des types habituels d'activités professionnelles et quotidiennes, etc.

Troubles de l'activité fonctionnelle des patients

Troubles des activités instrumentales:

• activité professionnelle;
• finance;
• ménage;
• gestion de la correspondance;
• voyages indépendants (voyages);
• utilisation d'appareils électroménagers;
• passe-temps (jouer aux cartes, aux échecs, etc.).

Troubles de l’auto-prise en charge:

• choisir des vêtements et des bijoux appropriés;
• mettre des vêtements;
• procédures d'hygiène (toilette, coupe de cheveux, rasage, etc.).

Lors de l'interrogatoire d'une personne connaissant bien le patient, il convient également de prêter attention à l'identification des signes de troubles psychopathologiques et comportementaux accompagnant la démence à un stade ou à un autre de son évolution. Les informations sur la présence de certaines manifestations de la maladie doivent être recueillies en l'absence du patient, car les proches peuvent les dissimuler par crainte de lui infliger un traumatisme psychologique.

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Troubles psychopathologiques et comportementaux dans la maladie d'Alzheimer

Troubles psychopathologiques:

• troubles affectifs (généralement dépressifs);
• hallucinations et délire:
• anxiété et peurs;
• un état de confusion amnésique.

Troubles du comportement:

• aspontanéité;
• négligence;
• agressivité;
• désinhibition des pulsions;
• excitabilité; errance;
• trouble du rythme veille-sommeil.

Les informations obtenues et les données de l'examen initial du patient permettent de différencier le syndrome démentiel: la démence et la pseudo-démence dépressive, ainsi que la démence et les troubles de la conscience, ce qui permet de planifier correctement la prise en charge ultérieure du patient. Si les données anamnestiques et le tableau clinique correspondent aux signes diagnostiques de dépression, le patient doit être adressé à un psychiatre pour clarifier le diagnostic et prescrire des antidépresseurs. En cas de suspicion de confusion ou de délire, le patient doit être hospitalisé en urgence afin d'identifier la cause possible du trouble de la conscience (intoxication, y compris médicamenteuse, aggravation ou aggravation d'une maladie somatique chronique, hémorragie sous-arachnoïdienne, etc.) et de prodiguer des soins médicaux d'urgence.

Après avoir exclu une altération de la conscience ou une dépression, une évaluation plus détaillée des capacités cognitives du patient doit être réalisée: plusieurs tests neuropsychologiques simples doivent être réalisés (par exemple, une évaluation de l'état mental à l'aide de l'échelle MMSE et un test de dessin de l'horloge, qui permet d'identifier les troubles de l'activité optique-spatiale, l'une des manifestations les plus caractéristiques et précoces du syndrome de démence de type Alzheimer). Un examen neuropsychologique approfondi n'est généralement nécessaire qu'à un stade précoce de la maladie, lorsqu'il est nécessaire de différencier la maladie d'Alzheimer d'un léger déclin des fonctions cognitives ou d'un oubli lié à l'âge.

Au stade initial du diagnostic, il est également nécessaire de procéder à un examen physique et neurologique généralement accepté et d'effectuer le minimum nécessaire de tests de laboratoire: une numération formule sanguine complète, un test sanguin biochimique (glucose, électrolytes, créatinine et urée, bilirubine et transaminases), déterminer le taux de vitamine B12 et d'acide folique, les hormones thyroïdiennes, la vitesse de sédimentation des érythrocytes, mener des études pour diagnostiquer la syphilis, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

L'examen neurologique des patients au stade de démence légère, voire modérée, ne révèle généralement pas de signes neurologiques pathologiques. Aux stades de démence modérément sévère et sévère, on observe des réflexes d'automatisme oral, certains symptômes du syndrome parkinsonien (amimie, démarche traînante), une hyperkinésie, etc.

Si, après l'achèvement de l'examen diagnostique et la réévaluation des fonctions cognitives, il subsiste une suspicion de maladie d'Alzheimer, il est conseillé d'orienter le patient vers une consultation avec des spécialistes dans le domaine de la psycho- et de la neurogériatrie.

Diagnostic instrumental

Parmi les méthodes instrumentales de diagnostic de la maladie d'Alzheimer, la TDM et l'IRM sont les plus utilisées. Elles font partie des normes diagnostiques pour l'examen des patients atteints de démence, car elles permettent d'identifier les maladies ou les lésions cérébrales pouvant être à l'origine de son développement.

Les signes diagnostiques scanographiques et IRM confirmant le diagnostic de démence d'Alzheimer comprennent une atrophie diffuse (fronto-temporale-pariétale ou, aux stades précoces, temporo-pariétale) (diminution du volume) de la substance cérébrale. Dans la démence sénile de type Alzheimer, on détecte également des lésions de la substance blanche cérébrale dans la zone périventriculaire et la région des centres semi-ovales.

Signes diagnostiques linéaires significatifs de la TDM/IRM qui nous permettent de différencier la maladie d'Alzheimer des changements liés à l'âge:

• distance d'intercroisement accrue par rapport à la norme d'âge; élargissement des fissures périhippocampiques;
• Une diminution du volume de l’hippocampe est l’un des premiers signes diagnostiques de la maladie d’Alzheimer.
• Les caractéristiques fonctionnelles les plus significatives du point de vue diagnostique des structures cérébrales dans la maladie d'Alzheimer:
• diminution bilatérale du flux sanguin dans les régions temporo-pariétales du cortex selon la tomodensitométrie à émission monophotonique (SPECT): atrophie des lobes temporaux et diminution du flux sanguin dans les régions temporo-pariétales du cortex selon la TDM et la SPECT.

Démence dans la maladie d'Alzheimer - Diagnostic

Classification

La classification moderne de la maladie d’Alzheimer est basée sur le principe de l’âge.

• Maladie d'Alzheimer à début précoce (avant 65 ans) (maladie d'Alzheimer de type 2, démence présénile de type Alzheimer). Cette forme correspond à la maladie d'Alzheimer classique et est parfois qualifiée dans la littérature de maladie d'Alzheimer « pure ».
• Maladie d'Alzheimer à début tardif (après 65 ans) (maladie d'Alzheimer de type 1, démence sénile de type Alzheimer).
• Maladie d'Alzheimer atypique (combinée).

Les principales formes cliniques de la maladie diffèrent non seulement par l'âge des patients au début de la maladie (d'autant plus que l'âge d'apparition des premiers symptômes est, en règle générale, impossible à déterminer avec précision), mais présentent également des différences significatives dans le tableau clinique et les caractéristiques de progression.

La maladie d'Alzheimer atypique, ou démence mixte, est caractérisée par une combinaison de caractéristiques de la maladie d'Alzheimer et de la démence vasculaire, de la maladie d'Alzheimer et de la maladie de Parkinson, ou de la maladie d'Alzheimer et de la démence à corps de Lewy.

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Variantes de la démence

• démence de type Alzheimer
• Démence vasculaire
• Démence à corps de Lewy
• démence liée au SIDA
• Démence dans la maladie de Parkinson
• Démence frontotemporale
• Démence dans la maladie de Pick
• Démence dans la paralysie supranucléaire progressive
• Démence dans la maladie d'Entinton
• Démence dans la maladie de Creutzfelig-Jakob
• Démence dans l'hydrocéphalie à pression normale
• Démence induite par une substance toxique
• Démence dans les tumeurs cérébrales
• Démence dans les endocrinopathies
• Démence due à une carence nutritionnelle
• Démence dans la neurosyphilis
• Démence due au cryptocoque
• Démence dans la sclérose en plaques
• Démence dans la maladie de Hallervorden-Spatz

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Correction psychologique (entraînement cognitif)

Ce type de thérapie est très important pour améliorer ou maintenir les capacités cognitives des patients et maintenir leur niveau d’activités quotidiennes.

Fournir des soins aux personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et d'autres formes de démence à un âge avancé

Dans la plupart des pays développés, la démence est reconnue comme l'un des problèmes majeurs des systèmes de santé et de protection sociale. Cela a contribué à la création d'un système de prise en charge des patients atteints de démence et de leurs familles, dont les principales caractéristiques sont la continuité du soutien apporté au patient et à sa famille à tous les stades de la maladie et l'interaction étroite des différents types de soins médicaux et sociaux. Cette prise en charge est initialement assurée par un médecin généraliste, puis les patients sont orientés vers différentes unités de diagnostic ambulatoire. Si nécessaire, ils sont hospitalisés dans les services de diagnostic de courte durée des hôpitaux psychogériatriques, gériatriques ou neurologiques. Après diagnostic et traitement, le patient reçoit le traitement nécessaire en ambulatoire, parfois en hôpital de jour, sous la supervision d'un psychiatre ou d'un neurologue. Pour un séjour plus long, les patients ne sont hospitalisés en hôpital psychiatrique qu'en cas de développement de troubles psychopathologiques productifs ne répondant pas au traitement ambulatoire (dépression sévère, délire, hallucinations, confusion). Si les patients, en raison de troubles cognitifs graves et d’inadaptation sociale, ne peuvent pas vivre de manière autonome (ou si les membres de la famille ne peuvent pas faire face aux soins), ils sont placés dans des internats psychogériatriques avec soins médicaux permanents.

Malheureusement, en Russie, il n'existe pas de système de prise en charge médicale et sociale des patients atteints de démence. Les patients peuvent être examinés dans des cliniques ou hôpitaux psychiatriques ou neurologiques (rarement dans des cliniques ou hôpitaux spécialisés en psychogériatrie), ainsi que dans les services de consultation ambulatoire de ces établissements. Les soins ambulatoires de longue durée sont dispensés dans des dispensaires psychiatriques, et les soins hospitaliers sont dispensés dans les services gériatriques des hôpitaux psychiatriques ou dans des internats psychoneurologiques. À Moscou et dans certaines villes de Russie, les soins de consultation et de traitement psychogériatriques sont organisés dans le cadre des soins de santé primaires, des cabinets gériatriques avec un service semi-hospitalier au sein d'un dispensaire psychiatrique et des services de consultation et de diagnostic ambulatoires rattachés à un hôpital psychiatrique.

Au début de la maladie, les patients peuvent être dangereux pour autrui en raison d'une désinhibition pulsionnelle ou de troubles délirants. Avec le développement d'une démence sévère, ils deviennent dangereux pour eux-mêmes et pour autrui (incendies volontaires, ouverture de robinets de gaz, conditions insalubres, etc.). Néanmoins, si des soins et une surveillance sont possibles, il est recommandé de laisser les patients atteints de la maladie d'Alzheimer dans leur environnement habituel le plus longtemps possible. La nécessité d'adapter les patients à un nouvel environnement, y compris hospitalier, peut entraîner une décompensation de la maladie et le développement d'une confusion amnésique.

L'hôpital accorde une importance particulière à la mise en place d'un régime adapté aux patients et à la prise en charge de ces derniers. Favoriser une activité optimale des patients (notamment par l'ergothérapie et la rééducation par l'exercice) permet de lutter contre diverses complications (maladies pulmonaires, contractures, perte d'appétit). Des soins de la peau et une hygiène corporelle adaptés permettent de prévenir les escarres.

Démence d'Alzheimer - Traitement

Diagnostic différentiel de la démence dans la maladie d'Alzheimer

Au stade final du diagnostic, la nature nosologique du syndrome démentiel est clarifiée. Un diagnostic différentiel est réalisé entre la maladie d'Alzheimer et les pertes de mémoire liées à l'âge ou le syndrome de déclin cognitif léger (« démence douteuse »), ainsi que d'autres processus neurodégénératifs primaires (maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, dégénérescence multisystémique, démence frontotemporale (maladie de Pick), maladie de Creutzfeldt-Jakob, paralysie supranucléaire progressive, etc.). Il est également nécessaire d'exclure un syndrome démentiel secondaire à la maladie principale. Selon diverses sources, il existe entre 30 et 100 causes possibles de troubles cognitifs chez les personnes âgées (démence secondaire).

Les causes les plus fréquentes de démence secondaire sont:

• maladies cérébrovasculaires;
• Maladie de Pick (démence temporofrontale);
• tumeur cérébrale;
• hydrocéphalie à pression normale;
• TBI (hémorragie sous-arachnoïdienne);
• insuffisance cardiopulmonaire, rénale, hépatique;
• troubles métaboliques et toxiques (hypothyroïdie chronique, carence en vitamine B12, carence en acide folique);
• maladies oncologiques (extracérébrales);
• maladies infectieuses (syphilis, infection par le VIH, méningite chronique);
• intoxication (y compris médicamenteuse).

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Démence vasculaire

Le plus souvent, la maladie d'Alzheimer doit être différenciée d'une démence vasculaire. Dans ce cas, l'analyse de données anamnestiques objectives est particulièrement importante. Une apparition brutale de la maladie, des accidents vasculaires cérébraux transitoires antérieurs avec troubles neurologiques transitoires ou des épisodes de troubles de la conscience de courte durée, une aggravation progressive de la démence, ainsi qu'une modification de la gravité des symptômes sur une période relativement courte (même en une seule journée) indiquent une origine vasculaire probable de la maladie. L'identification de signes objectifs de maladie vasculaire cérébrale et de symptômes neurologiques focaux augmente la probabilité de ce diagnostic. La démence vasculaire se caractérise également par une atteinte inégale des fonctions corticales supérieures et une altération des fonctions sous-corticales.

Pour reconnaître la démence vasculaire et la différencier de la maladie d'Alzheimer, il est utile d'utiliser les échelles diagnostiques appropriées (en particulier l'échelle ischémique de Hachinski). Un score supérieur à 6 points sur l'échelle de Hachinski indique une forte probabilité d'étiologie vasculaire de la démence, tandis qu'un score inférieur à 4 points indique une maladie d'Alzheimer. Cependant, l'examen TDM/IRM du cerveau est l'outil le plus utile pour le diagnostic différentiel de la démence vasculaire. La démence vasculaire à infarctus multiples se caractérise par l'association de modifications focales de la densité de la substance cérébrale et d'une légère expansion des ventricules et des espaces sous-arachnoïdiens; la démence vasculaire associée à l'encéphalopathie de Binswanger se caractérise par des signes TDM/IRM de lésions prononcées de la substance blanche du cerveau (leucoaraïose).

Maladie de Pick

La distinction avec la maladie de Pick (démence temporofrontale) repose sur certaines différences qualitatives dans la structure du syndrome démentiel et la dynamique de son développement. Contrairement à la maladie d'Alzheimer, la maladie de Pick se manifeste dès les premiers stades par de profonds changements de personnalité, avec une spontanéité, un appauvrissement de la parole et de l'activité motrice, ou une bêtise et une désinhibition, ainsi que des formes d'activité stéréotypées. Parallèlement, les principales fonctions cognitives (mémoire, attention, orientation, calcul, etc.) restent intactes pendant longtemps, bien que les aspects les plus complexes de l'activité mentale (généralisation, abstraction, critique) soient altérés dès le stade initial de la maladie.

Les troubles focaux corticaux présentent également certaines caractéristiques. Les troubles de la parole prédominent, non seulement comme manifestations obligatoires, mais aussi comme manifestations précoces de la maladie. Son appauvrissement progressif se produit, l'activité langagière diminue jusqu'à un « mutisme apparent » ou des stéréotypes de langage, des déclarations ou des récits stéréotypés, des « tours debout » apparaissant, qui, aux stades avancés de la maladie, constituent la seule forme de langage. Aux stades avancés de la maladie de Pick, la destruction complète de la fonction langagière (aphasie totale) est caractéristique, tandis que les symptômes d'apraxie apparaissent assez tardivement et n'atteignent généralement pas le degré de gravité caractéristique de la maladie d'Alzheimer. Les symptômes neurologiques (à l'exception de l'amimie et du mutisme) sont généralement absents, même aux stades avancés de la maladie.

Maladies neurochirurgicales

Une grande importance est accordée à la différenciation rapide de la maladie d'Alzheimer d'un certain nombre de maladies neurochirurgicales (lésions occupant l'espace du cerveau, hydrocéphalie à pression normale), car un diagnostic erroné de la maladie d'Alzheimer dans ces cas ne permet pas l'utilisation rapide de la seule méthode de traitement chirurgical possible pour sauver le patient.

Tumeur cérébrale. La nécessité de différencier la maladie d'Alzheimer d'une tumeur cérébrale se pose généralement lorsque certains troubles corticaux prédominent aux premiers stades de la maladie, dépassant la progression des troubles de la mémoire et de l'activité intellectuelle proprement dite. Par exemple, un diagnostic différentiel approprié doit être réalisé si, dans le cas d'une démence relativement légère, des troubles sévères de la parole apparaissent, tandis que d'autres fonctions corticales supérieures restent largement intactes et ne peuvent être détectées que par un examen neuropsychologique spécifique, ainsi que si, dans le cas de troubles légers de la parole et d'un déclin cognitif modéré, des troubles marqués de l'écriture, du calcul, de la lecture et/ou des symptômes agnostiques (atteinte prédominante des régions pariétales-occipitales du cerveau) apparaissent.

Lors du diagnostic différentiel, il est important de prendre en compte l'absence de troubles cérébraux généraux (céphalées, vomissements, vertiges, etc.) et de symptômes neurologiques focaux dans la maladie d'Alzheimer. L'apparition de symptômes cérébraux généraux et neurologiques focaux, ou de crises d'épilepsie aux premiers stades de la maladie, remet en cause le diagnostic de maladie d'Alzheimer. Dans ce cas, une neuroimagerie et d'autres examens paracliniques sont nécessaires pour exclure une tumeur.

La démence hydrocéphalique, ou hydrocéphalie à pression normale, est la forme de démence curable la plus connue, dans laquelle une chirurgie de dérivation opportune fournit un effet thérapeutique élevé et élimine les symptômes de la démence dans près de la moitié des cas.

La maladie se caractérise par une triade de troubles: démence progressive, troubles de la marche et incontinence urinaire. Ces deux derniers signes apparaissent, contrairement à la maladie d’Alzheimer, à un stade relativement précoce. Cependant, dans certains cas, les symptômes de cette triade ne sont pas tous présents de manière uniforme. En règle générale, les troubles intellectuels et mnésiques de l’hydrocéphalie normotensive se manifestent par des troubles de la mémorisation et de la mémoire des événements récents, ainsi que par des troubles de l’orientation. Dans la maladie d’Alzheimer, ils sont généralement plus généraux (non seulement la mémorisation et la mémoire des événements récents sont affectées, mais aussi les connaissances et l’expérience passées).

Contrairement à la sécurité émotionnelle des patients atteints de la maladie d'Alzheimer à début précoce, les patients atteints d'hydrocéphalie normotensive se caractérisent par une indifférence, une apathie émotionnelle et parfois une désinhibition. Les patients atteints d'hydrocéphalie normotensive ne présentent généralement aucun trouble de la pratique et de la parole, et une démarche particulière se développe (lenteur, jambes raides et écartées).

Les indications de consultation d'autres spécialistes sont déterminées en fonction de la présence de maladies concomitantes chez le patient. En cas de suspicion de tumeur cérébrale, d'hydrocéphalie à pression normale ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne, une consultation avec un neurochirurgien est nécessaire.

Après l'examen diagnostique, il est nécessaire de déterminer le stade fonctionnel (gravité) de la démence causée par la maladie d'Alzheimer, en utilisant, par exemple, l'échelle d'évaluation de la gravité de la démence ou l'échelle de détérioration générale des fonctions cognitives. Ensuite, les stratégies de prise en charge du patient sont élaborées et, tout d'abord, le traitement médicamenteux le plus adapté et le plus accessible est sélectionné, ainsi que la possibilité de recourir à des méthodes de réadaptation (entraînement cognitif et fonctionnel, création d'un environnement thérapeutique, etc.).

Traitement de la démence dans la maladie d'Alzheimer

L'étiologie de la plupart des cas de maladie d'Alzheimer n'étant pas encore établie, aucun traitement étiotrope n'a été développé. Les principaux domaines d'intervention thérapeutique sont les suivants:

• thérapie compensatoire (de remplacement), qui vise à surmonter la déficience en neurotransmetteurs;
• thérapie neuroprotectrice - utilisation de médicaments ayant des propriétés neurotrophiques et neuroprotectrices; correction des troubles des radicaux libres, ainsi que du métabolisme du calcium, etc.
• thérapie anti-inflammatoire;
• psychopharmacothérapie des troubles comportementaux et psychotiques;
• correction psychologique (entraînement cognitif).

Traitement compensatoire (de remplacement)

Les approches thérapeutiques compensatoires reposent sur des tentatives de compensation du déficit en neurotransmetteurs, considéré comme jouant un rôle majeur dans la pathogenèse des troubles de la mémoire et des troubles cognitifs.

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Thérapie cholinergique

L’approche la plus efficace de la thérapie cholinergique pour la maladie d’Alzheimer repose sur l’utilisation d’inhibiteurs de l’acétylcholinestérase.

L'ipidacrine est un inhibiteur domestique de l'acétylcholinestérase, capable d'activer la conduction des fibres nerveuses. Ce médicament améliore les fonctions intellectuelles et mnésiques (selon les résultats des tests), augmente l'activité spontanée du patient avec un effet positif simultané sur l'organisation du comportement, réduit les manifestations d'irritabilité, d'irritabilité et, chez certains patients, les manifestations de confusion amnésique. La dose quotidienne initiale est de 20 mg (en deux prises), puis elle est augmentée sur 2 à 4 semaines jusqu'à atteindre une dose thérapeutique (40 à 80 mg/jour en deux prises). La durée du traitement doit être d'au moins 3 mois. Une surveillance de la fréquence cardiaque est nécessaire en raison du risque de bradycardie.

La rivastigmine est un inhibiteur de l'acétylcholinestérase de nouvelle génération: un inhibiteur pseudo-réversible de type carbamate, qui exerce un effet sélectif sur l'acétylcholinestérase du système nerveux central. Ce médicament est recommandé pour le traitement des patients atteints de démence d'Alzheimer légère à modérée. La particularité de son utilisation réside dans le choix de la dose thérapeutique individuelle optimale (la dose maximale tolérée pour un patient donné étant comprise entre 3 et 12 mg/jour en deux prises). La dose thérapeutique optimale est déterminée en augmentant progressivement la dose initiale mensuellement (de 3 mg par mois), qui est de 3 mg/jour (1,5 mg matin et soir). Le médicament peut être associé à d'autres médicaments, ce qui est souvent nécessaire chez les patients âgés. La durée du traitement doit être d'au moins 4 à 6 mois, bien que dans la plupart des cas (avec une bonne tolérance et une bonne efficacité), une utilisation prolongée soit nécessaire.

Actuellement, une nouvelle forme posologique d’inhibiteurs de la cholinestérase a été enregistrée pour la première fois aux États-Unis, au Canada et dans dix pays européens: le patch Exelon (un système thérapeutique transdermique contenant de la rivastigmine).

L'utilisation du patch Exelon permet de maintenir une concentration sanguine stable du médicament, tout en améliorant la tolérance du traitement. Un plus grand nombre de patients peuvent ainsi recevoir le médicament à doses thérapeutiques, ce qui améliore son efficacité. Le patch est collé sur la peau du dos, du thorax et de la ceinture scapulaire, assurant une pénétration progressive du médicament à travers la peau dans l'organisme sur 24 heures.

La gravité et la fréquence des effets secondaires gastro-intestinaux, souvent observés lors de l'utilisation d'inhibiteurs de la cholinestérase, sont significativement réduites avec le patch Exelon: le nombre de cas de nausées ou de vomissements est trois fois inférieur à celui des gélules Exelon. L'effet du patch Exelon est comparable à celui des gélules Exelon à dose maximale; la dose cible (9,5 mg/24 heures) a été bien tolérée par les patients.

Ce système unique d'administration simplifie considérablement l'administration, tant pour le patient que pour le soignant, et améliore l'efficacité en permettant d'obtenir rapidement une dose efficace avec un minimum d'effets secondaires. Le patch permet de suivre facilement les besoins thérapeutiques du patient, tout en lui permettant de mener une vie normale.

La galantamine est un inhibiteur de l'acétylcholinestérase doté d'un double mécanisme d'action. Elle renforce les effets de l'acétylcholine non seulement par inhibition réversible de l'acétylcholinestérase, mais aussi par potentialisation des récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine. Ce médicament est homologué pour le traitement des patients atteints de démence légère à modérée liée à la maladie d'Alzheimer. Les doses thérapeutiques recommandées sont de 16 et 24 mg/jour en deux prises. La dose initiale de 8 mg/jour (4 mg matin et soir) est prescrite pendant 4 semaines. En cas de bonne tolérance, la dose quotidienne est augmentée à 16 mg (8 mg matin et soir) à partir de la 5e semaine. En cas d'efficacité insuffisante et de bonne tolérance, la dose quotidienne peut être augmentée à 24 mg (12 mg matin et soir) à partir de la 9e semaine de traitement. La durée du traitement doit être d'au moins 3 à 6 mois.

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Utilisation de Reminyl (galantamine) pour le traitement de la démence

La galantamine (Reminyl) appartient à une nouvelle génération d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (AChE) avec un double mécanisme d'action unique, qui comprend l'inhibition de l'AChE et la modulation allostérique des récepteurs cholinergiques nicotiniques, ce qui renforce l'effet de l'acétylcholine sur les récepteurs nicotiniques.

Des études expérimentales ont montré que la galantamine possède des propriétés neuroprotectrices, exercées par les récepteurs α-nicotiniques de l'acétylcholine. Elle protège les neurones des effets neurotoxiques du glutamate et de la bêta-amyloïde in vitro et augmente leur résistance à l'anoxie.

La galantamine (Reminyl) a un effet thérapeutique positif sur la maladie d'Alzheimer et la démence mixte. Des études cliniques nationales et internationales ont démontré que ce médicament améliore les fonctions cognitives et le comportement des patients atteints de démence légère à modérée.

L'effet de la galantamine dans la démence mixte a été évalué dans de nombreux essais. Une bonne tolérance de la galantamine et une relative stabilité des troubles cognitifs au cours d'un traitement à long terme (24 à 36 mois) chez les patients âgés atteints de démence mixte ont également été démontrées. Il est prouvé que l'amélioration initiale des fonctions cognitives se maintient pendant au moins un an.

Dans une double étude contrôlée par placebo menée par M. Raskind et al. (2004) sur l'efficacité de la galantamine chez des patients atteints de la maladie d'Alzheimer sous traitement à long terme (36 mois), il a été constaté que dans les cas de démence légère à modérée, la progression de la démence ralentit d'environ 50 % dans 80 % des cas par rapport au groupe placebo. Ainsi, la galantamine retarde significativement la progression de la maladie d'Alzheimer.

Plus le traitement par galantamine est instauré tôt dans la démence, meilleur est le pronostic, ce qui souligne l'importance d'un diagnostic précoce. Plusieurs études ont montré que les patients ayant reçu un traitement pharmacologique continu dès le début de la maladie ont généralement un meilleur pronostic à long terme.

Il a également été démontré qu'après 5 mois de traitement à la galantamine, les activités quotidiennes des patients sur l'échelle ADL s'améliorent significativement, et cela ne dépend pas du niveau initial de démence.

Le traitement par galantamine améliore non seulement la qualité de vie des patients, mais facilite également leur prise en charge et allège la charge, notamment psychologique, des aidants. Les données présentées sont confirmées par les résultats des travaux analysant l'effet de la galantamine sur les troubles du comportement. Il a été constaté que le traitement par galantamine ralentit la progression de la maladie d'Alzheimer et de la démence mixte. Bien toléré par les patients, il permet de réduire significativement la charge de travail des proches et de réduire le coût du traitement. Il est considéré comme le médicament de premier choix dans le traitement de la maladie d'Alzheimer.

Le donépézil est un dérivé de la pipéridine, un inhibiteur central de l'acétylcholinestérase hautement spécifique et réversible, doté d'une biodisponibilité élevée et d'une longue demi-vie, ce qui permet une administration quotidienne unique. Son efficacité a été confirmée par des études multicentriques, en double aveugle, contrôlées par placebo, menées chez des patients atteints de démence légère à modérée. Le traitement débute par une dose de 5 mg une fois par jour (le soir); en cas de bonne tolérance, la dose quotidienne est augmentée à 10 mg (une fois le soir) après 4 semaines. La durée du traitement doit être de 3 mois ou plus, jusqu'à épuisement de l'effet thérapeutique.

Thérapie glutamatergique

Ces dernières années, des preuves convaincantes ont été obtenues de l’implication non seulement du système cholinergique, mais également d’autres systèmes de neurotransmetteurs, principalement le système glutamatergique, dans le processus neurodégénératif sous-jacent à la maladie d’Alzheimer.

La mémantine est un modulateur du système glutamatergique, jouant un rôle important dans les processus d'apprentissage et de mémoire, et possédant une activité neuroprotectrice. Elle a passé avec succès des essais cliniques en Russie, aux États-Unis et dans plusieurs pays européens. Ce médicament est indiqué dans le traitement des patients atteints de démence légère à modérée, ainsi que de démence sévère due à la maladie d'Alzheimer. Outre l'amélioration des fonctions cognitives, ce médicament a un effet positif sur les troubles moteurs, entraînant une augmentation de l'activité spontanée, une amélioration de la concentration et une accélération de l'activité intellectuelle.

Chez les patients atteints de démence sévère, les capacités d'autonomie (aller aux toilettes, manger, prendre soin de soi) s'améliorent, tandis que la gravité des troubles du comportement (agressivité, anxiété, apathie) diminue. La bonne tolérance du médicament et l'absence d'effets secondaires graves ont été établies. La dose quotidienne est de 20 mg (10 mg matin et après-midi). Le traitement débute par une dose de 5 mg (une fois le matin), puis est augmenté de 5 mg tous les 5 jours (en deux prises) jusqu'à atteindre la dose thérapeutique. La durée du traitement doit être d'au moins 3 mois.

Nootropiques

Le piracétam, un pyritinol qui améliore le métabolisme cérébral et les fonctions cognitives en stimulant la libération d'acétylcholine, n'a pas démontré d'effets positifs significatifs dans le traitement de la maladie d'Alzheimer. De plus, des doses élevées de ces médicaments pourraient avoir un effet négatif en raison d'une possible déplétion des neurotransmetteurs.

Médicaments vasculaires

Jusqu'à récemment, il n'existait aucune donnée fiable sur les effets thérapeutiques des médicaments vasculaires. Cependant, l'étude de l'efficacité clinique de la nicergoline dans la maladie d'Alzheimer a révélé une amélioration statistiquement significative de l'état des patients, selon trois échelles d'évaluation différentes, après 6 et 12 mois d'utilisation. L'effet thérapeutique du médicament est associé à sa capacité à augmenter le flux sanguin cérébral et à améliorer le métabolisme énergétique du cerveau affamé. Aux doses standard (30 mg/jour, 10 mg 3 fois par jour), le médicament n'a pas entraîné d'effets secondaires graves. La nicergoline est recommandée comme traitement complémentaire chez les patients âgés et en cas de maladie d'Alzheimer et de démence vasculaire combinées.

Médicaments neurotrophiques

Sur la base des données obtenues au cours de la dernière décennie concernant l'implication du déficit en facteur de croissance neurotrophique dans la pathogenèse des maladies neurodégénératives primaires (principalement la maladie d'Alzheimer), une stratégie thérapeutique neurotrophique a été développée. Depuis qu'il a été établi que le facteur de croissance nerveuse et d'autres facteurs de croissance neurotrophiques préviennent l'apoptose des cellules cérébrales, l'utilisation de médicaments neurotrophiques revêt une importance capitale dans le traitement neuroprotecteur de la maladie d'Alzheimer. D'une part, ils améliorent l'activité fonctionnelle et la protection des neurones et synapses encore intacts, et d'autre part, ils améliorent les fonctions cognitives. Malgré des avancées expérimentales significatives dans ce domaine, il n'existe toujours pas de médicaments à administration périphérique contenant le facteur de croissance nerveuse et capables de franchir la barrière hémato-encéphalique.

Cérébrolysine

La découverte des effets neurotrophiques de la cérébrolysine, similaires à ceux du facteur de croissance nerveuse, a suscité un regain d'intérêt pour ce médicament, largement utilisé en neurologie depuis de nombreuses années pour traiter les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et d'autres maladies cérébrovasculaires. La cérébrolysine est composée d'acides aminés et de neuropeptides biologiquement actifs de faible poids moléculaire. Elle régule le métabolisme cérébral, présente des propriétés neuroprotectrices et une activité neuronale spécifique unique. Ce médicament ralentit le processus d'amyloïdogenèse anormale, prévient l'activation des cellules neurogliales et la production de cytokines inflammatoires, inhibe l'apoptose des cellules cérébrales et favorise la formation de cellules souches (précurseurs des neurones), la croissance des dendrites et la formation de synapses, prévenant ainsi la mise en œuvre de mécanismes pathogéniques conduisant à la neurodégénérescence et à la mort neuronale dans la maladie d'Alzheimer.

Contrairement au facteur de croissance nerveuse, les oligopeptides de cérébrolysine franchissent facilement la barrière hémato-encéphalique, exerçant un effet direct sur les systèmes neuronaux et synaptiques du cerveau dans des conditions d'administration périphérique du médicament.

L'efficacité d'un traitement par Cerebrolysin dans la maladie d'Alzheimer a été démontrée par l'administration intraveineuse de 20 à 30 ml de médicament dans 100 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % (20 perfusions par traitement). La dose initiale est de 5 ml pour 100 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %; ensuite, au cours des 3 jours suivants, elle est progressivement augmentée (par paliers de 5 ml par jour) jusqu'à la dose thérapeutique recommandée. Un traitement par Cerebrolysin, une à deux fois par an, s'inscrit dans le cadre d'un traitement pathogénique combiné pour les patients atteints de démence légère à modérée liée à la maladie d'Alzheimer, en association avec des médicaments cholinergiques ou glutamatergiques.

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Antioxydants

Le stress oxydatif est actuellement considéré comme l'une des principales causes de divers processus neurodégénératifs, dont la maladie d'Alzheimer. Deux axes de développement d'un traitement antioxydant pour la maladie d'Alzheimer sont possibles: l'utilisation d'antioxydants « externes » (d'origine exogène ou endogène) et la stimulation des systèmes antioxydants intracellulaires. Les recherches sur l'efficacité de plusieurs antioxydants « externes » (vitamine E et ses analogues synthétiques, extrait de feuille de ginkgo biloba, sélégiline, etc.) n'ont pas donné de résultats concluants.

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Stratégies thérapeutiques anti-amyloïdes

La thérapie anti-amyloïde ciblant le mécanisme pathogénique clé de la maladie d'Alzheimer (amyloïdogenèse anormale) est actuellement encore en phase de développement ou d'essai clinique.

Principales orientations de la thérapie:

• réduction de la formation de bêta-amyloïde à partir de la protéine précurseur;
• ralentir la transition de la bêta-amyloïde de la forme soluble à la forme agrégée (neurotoxique);
• élimination des agrégats bêta-amyloïdes aux propriétés neurotoxiques.

Une approche fondamentalement nouvelle dans le développement d'un traitement anti-amyloïde pour la maladie d'Alzheimer repose sur l'idée de réduire la teneur en bêta-amyloïde dans le cerveau par immunisation répétée de souris transgéniques APP avec du sérum contenant de la bêta-amyloïde humaine. Cette immunisation entraîne la production d'anticorps anti-bêta-amyloïde, ce qui facilite l'élimination des dépôts de cette protéine du cerveau. Une autre approche est associée à l'administration périphérique d'anticorps dirigés contre le peptide bêta-amyloïde (immunisation passive).

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Traitement anti-inflammatoire et hormonal substitutif

Les traitements anti-inflammatoires (anti-inflammatoires non stéroïdiens) et les traitements hormonaux substitutifs (préparations à base d'œstrogènes) sont encore au stade des études cliniques. Le développement de ces traitements s'appuie sur des données épidémiologiques indiquant que les personnes prenant des anti-inflammatoires (non stéroïdiens) ou des préparations à base d'œstrogènes pendant une longue période présentaient une incidence significativement plus faible de la maladie d'Alzheimer.

En raison de troubles psychopathologiques productifs et de troubles du comportement, des difficultés peuvent survenir lors de l'examen des patients, de la mise en œuvre des mesures de traitement et de réadaptation et de la prise en charge des patients, de sorte que leur traitement revêt une importance particulière.

Les symptômes psychopathologiques et comportementaux sont plus souvent une indication d'hospitalisation des patients atteints de la maladie d'Alzheimer que les troubles cognitifs. Les troubles du comportement (activité sans but, tentatives de quitter le domicile, agressivité, etc.) dégradent significativement la qualité de vie des patients et de leurs aidants, et augmentent également significativement les coûts d'entretien des patients.

Lors du traitement des patients atteints de démence, il est essentiel d'évaluer correctement l'origine des symptômes psychotiques, notamment l'état confusionnel. Le délire, la confusion et d'autres états psychotiques de type exogène se développent généralement chez les patients atteints de démence sous l'effet d'influences externes, le plus souvent liées à des maladies somatiques intercurrentes ou à l'exacerbation de maladies chroniques, ainsi qu'à la suite d'intoxications médicamenteuses ou autres. Chaque cas d'apparition de troubles de type exogène nécessite une clarification approfondie (avec les examens cliniques et biologiques nécessaires) de sa cause et son élimination par des mesures thérapeutiques appropriées.

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Diagnostic des troubles mentaux et traitement des patients

Dans la maladie d'Alzheimer, les médicaments psychotropes doivent être utilisés avec une grande prudence. Une prescription inappropriée de psychotropes peut aggraver les symptômes de la démence, voire développer une confusion amnésique. Le plus souvent, ces effets s'accompagnent de la prise de médicaments à effet ancholinergique [par exemple, les antidépresseurs tricycliques (AT)], ainsi que de neuroleptiques, de bêtabloquants, de benzodiazépines et d'hypnotiques sédatifs. Par conséquent, éviter (si possible) la prescription de ces médicaments est l'un des principes du traitement médicamenteux de la maladie d'Alzheimer.

Les neuroleptiques ne doivent être utilisés que chez les patients présentant des symptômes comportementaux ou psychotiques sévères. Des médicaments sans effet cholinergique peuvent être prescrits. L'anticoagulant est contre-indiqué chez ces patients, et les dérivés des benzodiazépines, y compris les hypnotiques, peuvent être prescrits pendant une courte durée. Les neuroleptiques ne sont utilisés qu'en cas d'agressivité sévère: 20 à 100 mg/jour de thioridazine sont prescrits en monothérapie ou en association avec des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. L'administration à court terme d'halopéridol (à la dose de 2,5 mg par voie intramusculaire deux fois par jour) n'est possible qu'en milieu hospitalier en cas d'agitation et d'agressivité sévères (pas plus de 3 à 5 jours).

Les médicaments antipsychotiques atypiques présentent des avantages significatifs par rapport aux neuroleptiques traditionnels, car à des doses faibles mais cliniquement efficaces pour les patients âgés, ils ne provoquent pratiquement pas d'effets secondaires extrapyramidaux et cholinergiques.

La rispéridone est prescrite à une dose de 0,5 mg à 1 mg/jour. Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 1,5-2 mg/jour (en deux prises). La quétiapine est prescrite à une dose de 25 à 300 mg/jour (la dose optimale est de 100 à 200 mg/jour) en deux prises (matin et soir).

Ces médicaments sont prescrits pendant 3 à 4 semaines. Après la disparition des troubles psychotiques et comportementaux, les doses sont progressivement réduites (sur une à deux semaines), puis le traitement est arrêté. Si, malgré l'arrêt ou la réduction de la dose, les symptômes psychotiques réapparaissent ou s'intensifient, le traitement est poursuivi à la dose thérapeutique précédente.

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Comment prévenir la démence d’Alzheimer?

La prévention de la maladie d'Alzheimer n'a pas encore été développée. Les facteurs de risque de son développement incluent l'âge avancé, des cas secondaires de démence chez les personnes âgées dans la famille, la présence du gène de l'apolipoprotéine E; les facteurs probables incluent un traumatisme crânien et une maladie thyroïdienne, un faible niveau d'éducation et l'âge avancé de la mère à la naissance du patient; les facteurs présomptifs incluent une exposition prolongée à des facteurs de stress et une concentration élevée d'aluminium dans l'eau potable.

Le tabagisme, l’utilisation à long terme d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’œstrogènes ainsi que la consommation régulière de petites quantités d’alcool peuvent être des facteurs qui réduisent la probabilité de développer la maladie.

Évolution et pronostic de la démence dans la maladie d'Alzheimer

L'histoire naturelle de la maladie d'Alzheimer se caractérise par un déclin constant des fonctions cognitives et non cognitives. Le délai moyen entre le diagnostic et le décès est de 9 ans, mais il est extrêmement variable. Finalement, le patient devient alité et nécessite des soins complets. Le décès survient souvent suite à des maladies intercurrentes (p. ex., pneumonie). Une mortalité plus rapide est observée chez les personnes âgées, les hommes, les patients présentant une altération plus sévère des activités de la vie quotidienne, une démence plus sévère et une aphasie plus sévère. L'origine ethnique, le statut matrimonial et le niveau d'éducation n'ont pas d'effet significatif sur la survie. Des algorithmes ont été développés pour prédire, à partir de données cliniques, l'espérance de vie future ou le moment où il devient nécessaire de placer le patient en maison de retraite. Ils permettent également d'évaluer l'impact de la pharmacothérapie sur la survie et la qualité de vie.