Démence vasculaire

La démence vasculaire est un déclin aigu ou chronique de la fonction cognitive résultant d'une réduction diffuse de l'apport sanguin au cerveau ou d'infarctus locaux, qui dans la plupart des cas sont associés à des maladies cérébrovasculaires.

Aux États-Unis, la démence vasculaire est la deuxième maladie la plus fréquente après la maladie d'Alzheimer. Dans d'autres régions du monde où les taux d'accidents vasculaires cérébraux sont très élevés, la démence vasculaire est plus fréquente que la maladie d'Alzheimer. Différents critères ont été proposés pour le diagnostic de la démence vasculaire, notamment les critères NINDS-AIREN, ADDTC, DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) et CIM-10. Les critères du DSM-IV et de la CIM-10 sont destinés à la pratique clinique et sont plus sensibles que les critères développés pour la recherche (NINDS-AIREN).

Les critères de démence vasculaire mentionnés ci-dessus diffèrent considérablement, ce qui entraîne une grande variabilité diagnostique. Plusieurs études ont comparé ces critères au sein de mêmes groupes de patients. Il s'est avéré que seule une faible proportion de patients répondaient simultanément à tous les critères. Les critères diagnostiques diffèrent en sensibilité et en spécificité et ne sont pas interchangeables. Dans certaines études, le diagnostic a été posé en tenant compte de critères de neuroimagerie en plus des critères cliniques. Seuls quelques critères ont été validés anatomopathologiquement. L'absence de critères uniformes complique l'étude des questions de diagnostic différentiel, d'épidémiologie, de pronostic et de traitement.

Causes de la démence vasculaire

La démence vasculaire est la deuxième cause de démence chez les personnes âgées. Elle touche principalement les hommes, généralement après 70 ans. Elle est plus fréquente chez les personnes présentant des facteurs de risque vasculaire (notamment hypertension, diabète, hyperlipidémie, tabagisme) et chez celles ayant subi plusieurs accidents vasculaires cérébraux (AVC). De nombreux patients présentent une combinaison de démence vasculaire et de maladie d'Alzheimer.

La démence vasculaire survient lorsque des infarctus cérébraux (ou parfois des hémorragies) entraînent la perte d'un nombre si important de neurones ou d'axones que le cerveau cesse de fonctionner. La démence vasculaire résulte d'une maladie des petits vaisseaux (maladie lacunaire) ou des vaisseaux de moyen calibre (démence à infarctus multiples).

La démence de Binswanger (encéphalopathie athéroscléreuse sous-corticale) est une variante rare de démence qui survient dans un contexte de lésions des petits vaisseaux cérébraux, associées à une hypertension artérielle sévère mal contrôlée. Au cours de son développement, la maladie se caractérise par de multiples infarctus lacunaires dans la substance blanche et grise des hémisphères cérébraux profonds.

Les symptômes de la démence vasculaire sont similaires à ceux des autres types de démence. Cependant, la démence vasculaire étant liée à des infarctus cérébraux, la maladie a tendance à se développer discrètement; chaque épisode s'accompagne d'un déclin intellectuel plus marqué, parfois après une récupération modérée. En cas de progression de la maladie, des symptômes neurologiques déficitaires apparaissent souvent, se traduisant par une augmentation des réflexes ostéotendineux, des phénomènes d'extension plantaire, des troubles de la marche, une faiblesse des muscles des membres, une hémiplégie, une paralysie pseudobulbaire avec rires et pleurs forcés, et des troubles extrapyramidaux. Cependant, en cas de lésion cérébrale ischémique sur fond de lésions des petits vaisseaux, cette détérioration est progressive. Les fonctions cognitives peuvent être affectées de manière sélective. Les patients atteints d'aphasie incomplète peuvent être largement conscients de leur déficit; la dépression peut donc se développer plus souvent avec ce type de démence qu'avec d'autres.

Démence vasculaire: causes et symptômes

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Diagnostic de la démence vasculaire

Le diagnostic de démence vasculaire est similaire à celui des autres types de démence. En cas de symptômes neurologiques focaux ou de signes de maladie cérébrovasculaire, une évaluation approfondie à la recherche d'un accident vasculaire cérébral (AVC) est obligatoire.

La TDM et l'IRM peuvent révéler des infarctus multiples bilatéraux au niveau des hémisphères et du système limbique, de multiples kystes lacunaires ou des lésions de la substance blanche périventriculaire s'étendant profondément dans les hémisphères. Dans la démence de Binswanger, la neuroimagerie révèle une leucoencéphalopathie dans la région du centre semi-ovale adjacente au cortex, souvent avec des lacunes affectant les structures profondes de la substance grise (y compris les noyaux gris centraux et le thalamus).

Dans le diagnostic différentiel de la démence vasculaire et de la maladie d'Alzheimer, l'utilisation de l'échelle ischémique de Khachinsky peut être utile.

Démence vasculaire - Diagnostic

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Traitement de la démence vasculaire

Le taux de mortalité à 5 ans est de 61 %, plus élevé que pour la plupart des autres types de démence, probablement en raison de complications athérosclérotiques associées.

En général, le traitement est le même que pour les autres démences. Cependant, la démence vasculaire est évitable et sa progression peut être ralentie par la réduction et le contrôle de la tension artérielle, un traitement hypocholestérolémiant, une régulation de la glycémie (de 90 à 150 mg/dL) et l'arrêt du tabac.

Démence vasculaire - Traitement

L'efficacité des médicaments améliorant les fonctions cognitives, notamment les inhibiteurs de la cholinestérase, n'a pas été établie. Cependant, comme de nombreux patients sont également atteints de la maladie d'Alzheimer, ces médicaments pourraient présenter un certain bénéfice. D'autres médicaments pour traiter la dépression, les psychoses et les troubles du sommeil sont utiles.