Démence vasculaire : traitement

Du point de vue de la santé publique dans la démence vasculaire, les mesures de prévention primaire de la démence vasculaire sont les plus efficaces.

Les programmes éducatifs qui expliquent l'importance de contrôler les facteurs de risque peuvent réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux et la fréquence de ses complications, y compris la démence vasculaire. Lorsque la démence vasculaire s'est déjà développée, l'exposition à des facteurs de risque vasculaires et à des maladies somatiques concomitantes peut réduire le taux de progression de la démence. Dans certains cas, les antiplaquettaires (aspirine, ticlopidine, clopidogrel) ou les anticoagulants indirects (warfarine) peuvent avoir une certaine signification.

L'exposition aux facteurs de risque. La réduction des facteurs de risque d'AVC peut réduire la probabilité de récidive de l'infarctus cérébral. L'utilisation de médicaments anti - hypertenseurs pour réduire l' hypertension doit être soigneusement contrôlée, car chute excessive de la pression artérielle peut conduire à une hypoperfusion relative, qui peut être une cause d'aggravation de survenue d' une ischémie cérébrale faiblesse générale, la confusion et les troubles cognitifs. L'embolie cérébrale est un autre facteur traitable dans le développement de l'AVC. A cet égard, une recherche approfondie afin d'identifier les troubles du rythme cardiaque épisodique par Holter, et aussi d'établir la nature de l' embolie cérébrale par MP-CT et angiographie et échocardiographie Doppler. En l'absence de traitement, la fibrillation auriculaire peut entraîner une réduction du débit cardiaque, une hypoperfusion cérébrale et le développement d'une ischémie et même d'un infarctus cérébral.

À l'heure actuelle, il a prouvé la capacité de l'aspirine (325 mg / jour) et la warfarine (à une dose de soutien rapport normalisé international à 2-4,5) pour réduire le risque de récidive d'AVC. Pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (et, par conséquent, la démence vasculaire) les patients atteints de fibrillation mertsalnoy non rhumatismale en l'absence de contre-indications doivent être prescrits warfarine ou l'aspirine (prévention des maladies dans Fibrillation Auriculaire chercheurs, 1991). Le traitement anticoagulant réduit le risque d'accident vasculaire cérébral après un infarctus du myocarde. La complication potentielle la plus grave de la thérapie anticoagulante est l'hémorragie intracrânienne, dont la probabilité peut être réduite si le rapport normalisé international est maintenu à un niveau ne dépassant pas 4.

Chez les hommes qui développent un infarctus du myocarde ou un AVC ischémique, le niveau du marqueur systémique de l'inflammation, la protéine C-réactive, a été élevé. La réduction du taux de protéine C-réactive pendant le traitement avec de l'aspirine a été accompagnée d'une diminution du risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde, ce qui indique l'efficacité potentielle des médicaments anti-inflammatoires dans la prévention de ces maladies. Endartériectomie carotidienne est recommandée chez les patients hémodynamiquement significative sténose de la carotide (Amérique du Nord Symptomatique carotides endartériectomie Trial collaborateurs, 1991) et des plaques carotidiennes ulcérées. Diabète mal contrôlé et des taux élevés de lipides sanguins peut réduire la perfusion cérébrale, ce qui provoque la microangiopathie, qui peut conduire à infarctus lacunaires, et en fin de compte - à la démence vasculaire. À cet égard, des niveaux de triglycérides inférieurs et le contrôle de la glycémie peuvent augmenter le débit sanguin cérébral et réduire le risque d'un infarctus cérébral ultérieur.

La cessation du tabagisme améliore le flux sanguin cérébral et l'état des fonctions cognitives. Tous les fumeurs devraient être avisés de ne pas fumer, qu'ils développent ou non une démence vasculaire. Dans certains cas, une désintoxication progressive avec des timbres cutanés avec de la nicotine peut aider.

Les données sur la capacité de la thérapie de remplacement d'oestrogène pour réduire le risque de développer la démence vasculaire sont contradictoires. L'estrogénothérapie est actuellement en cours pour l'ostéoporose, des symptômes vasomoteurs de la ménopause, vaginite atrophique, gipoestrogenizma. L'efficacité des œstrogènes dans les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et la démence vasculaire peut être dû à leur capacité à réduire l'adhésion des plaquettes, réduire les taux de lipides sanguins, atténuer les effets vasoconstricteur et thrombolytique de la thromboxane A2. Cependant, il existe des preuves d'un effet négatif des œstrogènes.

Aspirine. L'aspirine à petites doses peut réduire la formation d'agrégats plaquettaires et, par conséquent, inhiber la formation de thrombus. L'aspirine bloque également l'effet vasoconstricteur du thromboxane A2. L'aspirine réduit la probabilité d'AVC récurrent et de complications cardiovasculaires. Dans une étude, l' aspirine 325 mg / jour en combinaison avec l'effet sur les facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral ou l' amélioration perfusion cérébrale et stabilisé la fonction cognitive chez les patients atteints de démence légère à modérée athéroscléreuse. Bien que ces données sont podverdit nécessaires dans les grandes études, les patients atteints de démence vasculaire sont encouragés à désigner une petite dose d'aspirine (50-325 mg / jour) en l'absence de contre - indications (par exemple, les indications d'une histoire de l' ulcère de l' estomac ou un ulcère duodénal ou saignement gastrique).

Ticlopidine. La ticlopidine inhibe l'agrégation plaquettaire en inhibant la liaison plaquettaire induite par l'adénosine diphosphate au fibrinogène. L'étude ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS) a noté que la ticlopidine (250 mg, 2 fois par jour) est plus efficace que l' aspirine (650 mg, 2 fois par jour), alors que la prévention des accidents vasculaires cérébraux mortels, et sans elle. Lors de l'utilisation de la ticlopidine, il existe des effets secondaires tels que diarrhée, éruption cutanée, saignement, neutropénie sévère. La peau et les effets secondaires gastro-intestinaux de la ticlopidine sont habituellement résolus spontanément. La possibilité d'une neutropénie nécessite un suivi régulier du taux de leucocytes dans le sang.

Kloppdogrel réduit l' agrégation plaquettaire par inhibition directe de l' adénosine diphosphate (ADP) - la liaison au récepteur, et l' inhibition de l' activation induite par l' ADP du complexe de la glycoprotéine IIb / IIIa. Plusieurs études ont démontré la capacité de clopidogrel (75 mg une fois par jour) pour réduire chez les patients précédemment AVC, infarctus du myocarde ou souffrant d'athérosclérose de l' artère périphérique, la fréquence d'accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et de décès liés aux maladies cardiovasculaires. Selon une étude, chez les patients recevant le risque de clopidogrel d'épisodes vasculaires récurrents ont diminué de 8,7% plus élevé que chez les patients recevant l' aspirine. La tolérance de Clopidogrel était bon. Contrairement à ticlopidine, il n'a pas causé neutropénies et de l'incidence des saignements gastro - intestinaux, dyspepsie, était inférieur à celui de l' aspirine. En même temps, le taux de diarrhée, des éruptions cutanées et prurit chez les patients prenant clopidogrel était supérieure à celle de l' aspirine.

Pentoxphylline. Dans l'étude contrôlée contre placebo en double aveugle de 9 mois a montré que la pentoxifylline provoque patients atteints de démence athéroscléreuse diagnostiquée selon les critères du DSM-III, une légère amélioration des fonctions cognitives, évaluées à l' aide des échelles normalisées, par rapport au placebo. La dose de pentoxifylline était de 400 mg 3 fois par jour (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Inhibiteurs de la cholinestérase. Dans les études en double aveugle contrôlées contre placebo ont montré que chez les patients atteints de démence vasculaire et la galantamine mixte et donépézil peut améliorer la fonction cognitive, les activités de la vie quotidienne et de réduire la gravité des troubles du comportement.

Memantine. Selon des études contrôlées, la mémantine à une dose de 20 mg / jour, a réduit la gravité de la déficience cognitive chez les patients atteints de démence vasculaire légère et modérée , particulièrement associée à la lésion des petits vaisseaux cérébraux.

Troubles non-cognitifs. La plupart des études de ce problème ont été menées sur des patients avec les effets des AVC. Cependant, les principes généraux des effets pharmacologiques et non pharmacologiques présentés ici sont applicables à d'autres formes de démence vasculaire.

Dépression post-AVC. Une dépression majeure est détectée chez 10% des patients ayant subi un AVC. Selon une autre étude, chez 25% des patients hospitalisés pour un accident vasculaire cérébral, la condition répond aux critères de la dépression majeure. Si vous prenez en compte les symptômes dépressifs, qu'ils répondent ou non aux critères de la dépression majeure, leur prévalence chez les patients ayant subi un AVC il y a moins de 2 ans augmente à 40%.

La dépression majeure chez les patients ayant subi un AVC est plus fréquente dans les lésions du cortex frontal de l'hémisphère gauche et noyaux gris centraux, et plus la lésion au pôle frontal, les symptômes dépressifs plus prononcés.

La dépression non reconnue et non traitée a un impact négatif sur l'activité du patient dans le processus de réadaptation, l'efficacité des mesures de réadaptation et, finalement, le degré de récupération des fonctions perdues. Cette situation reste vraie même après la régression de la dépression. Avec la lésion de l'hémisphère gauche, la dépression s'accompagne plus souvent de troubles cognitifs que de lésions de l'hémisphère droit.

Lors de l'examen, il est important d'exclure d' autres maladies qui, en plus d'un accident vasculaire cérébral, peuvent causer des troubles affectifs. Il est prouvé que la dépression post-AVC peut être traitée avec des antidépresseurs. Ainsi, la nortriptyline était plus efficace que le placebo dans une étude de 6 semaines en double aveugle contre placebo. Cependant, ce médicament doit être utilisé avec prudence en raison de l'incidence élevée d'effets secondaires, y compris le délire, la syncope, le vertige, la somnolence accrue. Dans un essai contrôlé à double insu de 6 semaines, l'efficacité d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, le citalopram, a également été démontrée. Et les différences entre le citalopram et le placebo étaient particulièrement prononcées chez les patients présentant une dépression tardive (7 semaines après l'AVC). De nombreux patients présentant un début précoce de dépression ont connu une guérison spontanée. En outre, dans des essais contrôlés sur la dépression post-AVC, la fluoxétine s'est révélée efficace.

L'anxiété post-AVC. L'anxiété chez les patients avec AVC est étroitement liée à la dépression. Dans une étude, 27% des patients ayant subi un AVC ont reçu un diagnostic de trouble anxieux généralisé, 75% d'entre eux présentant des symptômes concomitants de dépression. Cela indique la nécessité de rechercher et de traiter adéquatement la dépression chez les patients souffrant d'anxiété post-AVC. Il est également important de considérer que l'anxiété peut être une manifestation d'une maladie concomitante ou un effet secondaire des médicaments pris.

Il n'y a pas eu d'études contrôlées systématiques de l'efficacité des agents pharmacologiques pour le traitement de l'anxiété chez les patients ayant subi un AVC. Pour traiter l'anxiété chez les patients sans atteinte cérébrale organique, les benzodiazépines sont souvent utilisées. Ces médicaments peuvent être utilisés avec prudence chez les patients ayant subi un AVC. Il est recommandé d'attribuer les médicaments à action rapide qui ne forment pas de métabolites actifs (par exemple, le lorazépam ou oxazépam) - afin de réduire la probabilité d'effets secondaires tels que la somnolence, l'ataxie, la confusion ou désinhibition. Buspirone peut également être efficace dans l'anxiété post-AVC, mais son effet n'est visible que dans quelques semaines. En même temps, lorsque buspirone est utilisé, il n'y a pas de dépendance, de somnolence, et le risque de chute n'est pas significativement augmenté. Avec l'anxiété généralisée, l'effet peut également être obtenu avec des antidépresseurs tricycliques. Cela nécessite un titrage soigneux de la dose, une surveillance attentive de l'émergence d'éventuels effets cholinolytiques. À l'heure actuelle, nous ne disposons pas de données issues d'études contrôlées qui permettraient de sélectionner un médicament et de sélectionner sa dose. Lors de l'utilisation des ISRS, il n'y a pas de risque de tolérance, une faible probabilité de développer un abus. Les médicaments sont particulièrement utiles dans le traitement de la dépression comorbide, qui accompagne souvent l'anxiété post-AVC.

Psychose post-AVC. La psychose chez un patient ayant subi un AVC peut être déclenchée par un médicament ou une maladie concomitante. Des hallucinations sont notées chez moins de 1% des patients avec AVC. La psychose post-AVC est plus souvent observée avec des lésions hémisphériques droites impliquant le cortex pariétal-temporal, ainsi que chez des patients présentant une atrophie cérébrale et des crises d'épilepsie.

Le patient atteint de delirium doit d'abord essayer d'établir sa cause et choisir le bon traitement. Premièrement, le clinicien doit exclure la maladie somatique ou le lien entre la psychose et l'administration d'une substance. Conformément à ce traitement peut être de corriger la maladie primaire, l'élimination des médicaments toxiques et un traitement symptomatique avec des médicaments antipsychotiques (si les symptômes psychotiques ou menace vitale du patient empêche l'examen conduite et le traitement).

Neuroleptiques. Seul un petit nombre d'études contrôlées évaluant l'efficacité des antipsychotiques dans les psychoses chez les patients avec AVC. Les principes généraux du choix d'un antipsychotique, de la détermination de la dose efficace et de la réalisation de sa titration sont les mêmes que dans le traitement des troubles psychotiques chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Les neuroleptiques doivent être prescrits après une recherche approfondie de la cause de la psychose. Si la psychose crée une menace pour la vie du patient ou le régime de traitement, l'effet positif des neuroleptiques l'emporte sur le risque associé à leur utilisation. Le choix d'un antipsychotique repose plus sur le profil des effets secondaires que sur leur efficacité. Si le patient a révélé des signes de parkinsonisme, il faut attribuer un médicament avec une activité modeste (par exemple, perphénazine ou loksitan) ou une nouvelle génération de médicaments (rispéridone, olanzapine, Seroquel) qui sont moins susceptibles de causer des effets secondaires extrapyramidaux. La prudence est recommandée lors de l' administration des médicaments antipsychotiques avec des effets anticholinergiques marqués, en particulier chez les patients atteints d' hyperplasie bénigne de la prostate, hypotension orthostatique, ou une tendance à la rétention urinaire. Holinoliticheskoe effet de ces médicaments peut améliorer le défaut cognitif chez ces patients. Lorsqu'elle est excitée et perturbée par la déglutition, il peut être nécessaire d'administrer un antipsychotique par voie parentérale. Beaucoup de neuroleptiques traditionnels sont disponibles sous la forme d'injection intramusculaire, et certains médicaments à haut potentiel peuvent être administrés par voie intraveineuse. Lorsque l'halopéridol par voie intraveineuse doit être utilisé en raison du risque de développer une tachycardie ventriculaire pirouette. Dans le même temps, de nombreux neuroleptiques de nouvelle génération ne sont pas disponibles sous la forme pour l'administration parenterale. En assignant des neuroleptiques aux patients qui ont subi un AVC, vous devriez envisager le risque de développer une dyskinésie tardive ou une akathisie tardive plus rare. À cet égard, de temps en temps, des tentatives devraient être faites pour abaisser la dose ou pour annuler l'antipsychotique.

Manie post-AVC. La manie est très rare chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral. Dans une étude, sa prévalence dans cette catégorie de patients était inférieure à 1%. Comme avec d'autres troubles non cognitifs associés à la démence, un examen approfondi est nécessaire pour exclure la maladie somatique ou d'association avec l'utilisation d'un médicament particulier, car ces facteurs peuvent induire ou améliorer la manie. La pharmacothérapie de la manie comprend l'utilisation de l'acide valproïque, de la carbamazépine, de la gabapentine et du lithium.

Lithium L'efficacité du lithium dans la manie post-AVC dans les études contrôlées n'a pas été étudiée. Plusieurs rapports ont noté la faible efficacité du lithium dans la manie secondaire. La prudence est nécessaire dans le traitement de la manie post-AVC avec des préparations de lithium en raison de l'index thérapeutique faible. Les patients atteints de lésions cérébrales organiques sont particulièrement sensibles aux effets secondaires du lithium. L'intoxication au lithium peut provoquer des symptômes neurologiques tels que tremblements, ataxie, dysarthrie, symptômes extrapyramidaux et cérébelleux, nystagmus, délire et même manie. Avant de nommer le lithium, il est nécessaire d'effectuer un électrocardiogramme, la détermination de la TSH, le niveau d'électrolyte, un test sanguin clinique, pour étudier la fonction des reins. Il est également nécessaire de prendre en compte la possibilité d'interaction médicamenteuse - le niveau de lithium dans le sang augmente certains diurétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Au cours de la réception du lithium, il est nécessaire de surveiller régulièrement le niveau du médicament dans le sang, ECG, traitement concomitant. Bien qu'il n'y ait pas de données scientifiquement validées sur la concentration thérapeutique du médicament dans la manie post-AVC, l'expérience clinique montre que la concentration thérapeutique peut aller de 0,5 à 0,7 meq / L.

Carbamazépine. Des études contrôlées sur l'efficacité de la carbamazépine dans la manie post-AVC n'ont pas été menées. Selon certains rapports, les patients atteints de trouble bipolaire sur fond de lésions cérébrales organiques réagissent mieux à la carbamazépine qu'au lithium. Avant de recevoir carbamazépine nécessaire d'effectuer une analyse clinique du sang en déterminant le nombre de plaquettes, ECG, pour étudier la fonction hépatique en sodium dans le sang, les taux de TSH. Vous devriez également mesurer les taux sanguins d'autres médicaments métabolisés par l'enzyme CYP3A4. Carbamazépine est capable d'induire son propre métabolisme, et il est donc nécessaire de déterminer le contenu de la carbamazépine dans le sang aussi souvent que tous les 6 mois, et chaque fois que vous changez la dose ou l' ajout de médicaments qui peuvent interagir avec la carbamazépine. Il n'y a pas de recommandations scientifiquement développées concernant le niveau thérapeutique de la carbamazépine dans la manie post-AVC. En conséquence, la dose du médicament doit être sélectionnée de manière empirique, en mettant l'accent sur l'effet clinique. Parmi les effets secondaires de la carbamazépine comprennent hyponatrémie, bradycardie, bloc auriculo - ventriculaire, leucopénie, thrombocytopénie, ataxie, nystagmus, confusion, somnolence. Basé sur des considérations théoriques, la prise de carbamazépine peut continuer si le nombre de globules blancs dans le sang a diminué à pas plus de 3000 / μl. Chez les personnes sensibles aux effets secondaires de la carbamazépine, sa dose initiale doit être inférieure à 100 mg, alors qu'il est conseillé d'utiliser la forme galénique liquide du médicament. Une adaptation des doses est effectuée lentement, parce que les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral, - ce peuple généralement âgés qui ont réduit la clairance hépatique des protéines plasmatiques et la capacité de lier le médicament, et par conséquent la concentration de la substance active est plus élevée.

L'acide valproïque est un autre anticonvulsivant utilisé pour traiter la manie post-AVC. Cependant, il n'y a aucune évidence d'études contrôlées qui confirmeraient l'efficacité du médicament dans cette condition. Avant le début du traitement et pendant celui-ci, il est nécessaire d'évaluer l'état du sang et la fonction hépatique. Les effets secondaires comprennent la somnolence, l'ataxie, la déficience cognitive, la thrombocytopénie, l'augmentation des taux de transaminases hépatiques, les tremblements, les troubles gastro-intestinaux, la perte de cheveux. Interaction médicamenteuse possible avec d'autres médicaments qui se lient aux protéines plasmatiques. L'alopécie peut être corrigée avec des multivitamines contenant du zinc et du sélénium. La réception du médicament peut continuer si le nombre de globules blancs dans le sang ne descend pas en dessous de 3000 / ul, et le niveau d'enzymes hépatiques ne s'élève pas plus de trois fois de la limite supérieure de la norme. L'acide valproïque peut inhiber son propre métabolisme, et lors de la prise d'une dose stable du médicament, son taux dans le sang peut augmenter. Le niveau thérapeutique du médicament dans le sérum avec la manie post-AVC n'a pas été déterminé à ce jour. Le traitement, en particulier chez les personnes sensibles aux effets secondaires, peut commencer avec une dose inférieure à 100 mg, en utilisant des formes posologiques liquides. Avec une augmentation progressive de la dose, la probabilité d'effets secondaires du tractus gastro-intestinal diminue.

Gabapeptin. La gabapentine, qui améliore la transmission GABA-ergique, est utilisée pour améliorer l'effet d'autres anticonvulsivants. Des études contrôlées sur la gabapentine dans la manie post-AVC n'ont pas été réalisées. C'est un médicament relativement sûr, son principal effet secondaire est la somnolence. La gabapentine n'entrave pas les interactions médicamenteuses et ne forme pas de métabolites actifs.

D'autres drogues. Dans le traitement de la manie post-AVC, les benzodiazépines et les antipsychotiques peuvent également être utilisés. Ces médicaments sont discutés en détail dans les sections sur l'anxiété post-AVC et les psychoses post-AVC.