Démence vasculaire - Traitement

D’un point de vue de santé publique, les mesures les plus efficaces pour le traitement de la démence vasculaire sont les mesures de prévention primaire.

Les programmes éducatifs expliquant l'importance du contrôle des facteurs de risque peuvent réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de leurs complications, notamment la démence vasculaire. Une fois la démence vasculaire développée, cibler les facteurs de risque vasculaires et les maladies somatiques associées peut ralentir sa progression. Dans certains cas, l'utilisation d'antiplaquettaires (aspirine, ticlopidine, clopidogrel) ou d'anticoagulants indirects (warfarine) peut s'avérer utile.

Impact sur les facteurs de risque. La réduction des facteurs de risque d'AVC peut diminuer le risque de récidive d'infarctus cérébral. L'utilisation d'antihypertenseurs pour réduire l'hypertension artérielle doit être surveillée attentivement, car une chute excessive de la pression artérielle peut entraîner une hypoperfusion relative, susceptible d'aggraver l'ischémie cérébrale, de provoquer une faiblesse générale, une confusion et une détérioration des fonctions cognitives. L'embolie cérébrale est un autre facteur de risque d'AVC traitable. Par conséquent, un examen attentif est nécessaire pour détecter les arythmies cardiaques épisodiques grâce à la surveillance Holter, ainsi que pour établir la nature de l'embolie cérébrale par angiographie par tomodensitométrie et IRM, échographie Doppler et échocardiographie. Une fibrillation auriculaire non traitée peut entraîner une diminution du débit cardiaque, une hypoperfusion cérébrale, le développement d'une ischémie cérébrale, voire d'un infarctus.

Actuellement, la capacité de l'aspirine (à la dose de 325 mg/jour) et de la warfarine (à une dose maintenant le rapport international normalisé entre 2 et 4,5) à réduire le risque de récidive d'AVC a été démontrée. Pour réduire le risque d'AVC (et, par conséquent, de démence vasculaire), les patients atteints de fibrillation atriale non rhumatismale doivent se voir prescrire de la warfarine ou de l'aspirine en l'absence de contre-indications (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Le traitement anticoagulant réduit également le risque d'AVC après un infarctus du myocarde. La complication potentielle la plus grave du traitement anticoagulant est l'hémorragie intracrânienne, dont la probabilité peut être réduite si le rapport international normalisé est maintenu à un niveau ne dépassant pas 4.

Les hommes qui développent un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique présentent des taux élevés de protéine C-réactive, un marqueur inflammatoire systémique. Une diminution de ce taux pendant un traitement par aspirine a été associée à une diminution du risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde, suggérant l'efficacité potentielle des anti-inflammatoires dans la prévention de ces maladies. L'endartériectomie carotidienne est recommandée chez les patients présentant une sténose carotidienne significative sur le plan hémodynamique (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) et des plaques carotidiennes ulcérées. Un diabète sucré mal contrôlé et une hyperlipidémie peuvent réduire la perfusion cérébrale, provoquant une microangiopathie, susceptible d'entraîner des infarctus lacunaires et, à terme, une démence vasculaire. Par conséquent, la réduction des triglycérides et le contrôle de la glycémie peuvent augmenter le débit sanguin cérébral et réduire le risque d'infarctus cérébral ultérieur.

Arrêter de fumer améliore la circulation sanguine cérébrale et les fonctions cognitives. Il est conseillé à tous les fumeurs d'arrêter de fumer, qu'ils soient atteints ou non de démence vasculaire. Une désintoxication progressive à l'aide de patchs cutanés à la nicotine peut être utile dans certains cas.

Les données sur la capacité de l'œstrogénothérapie substitutive à réduire le risque de démence vasculaire sont contradictoires. L'œstrogénothérapie substitutive est actuellement utilisée pour l'ostéoporose, les symptômes vasomoteurs de la ménopause, la vaginite atrophique et l'hypoestrogénie. L'efficacité des œstrogènes dans les maladies cardiovasculaires, l'accident vasculaire cérébral ischémique et la démence vasculaire s'explique par leur capacité à réduire l'adhésion plaquettaire, à abaisser les taux de lipides sanguins et à atténuer les effets thrombolytiques et vasoconstricteurs du thromboxane A2. Cependant, des effets négatifs des œstrogènes sont avérés.

Aspirine. L'aspirine à faible dose peut réduire l'agrégation plaquettaire et ainsi inhiber la thrombose. Elle bloque également l'effet vasoconstricteur du thromboxane A2. L'aspirine réduit le risque de récidive d'AVC et de complications cardiovasculaires. Dans une étude, l'aspirine à 325 mg/jour, associée à des interventions ciblant les facteurs de risque d'AVC, a amélioré ou stabilisé la perfusion cérébrale et les fonctions cognitives chez des patients atteints de démence multi-infarctus légère à modérée. Bien que ces résultats doivent être confirmés par des études de plus grande envergure, l'aspirine à faible dose (50-325 mg/jour) est recommandée chez les patients atteints de démence vasculaire, sauf contre-indication (par exemple, antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal, ou saignement gastrique).

Ticlopidine.La ticlopidine inhibe l'agrégation plaquettaire en inhibant la liaison plaquettaire au fibrinogène induite par l'adénosine diphosphate. L'étude Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) a montré que la ticlopidine (250 mg deux fois par jour) était plus efficace que l'aspirine (650 mg deux fois par jour) pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC), mortels ou non. Les effets secondaires de la ticlopidine comprennent diarrhée, éruption cutanée, saignements et neutropénie sévère. Les effets secondaires cutanés et gastro-intestinaux de la ticlopidine disparaissent généralement spontanément. La possibilité d'une neutropénie nécessite une surveillance régulière de la numération leucocytaire.

Le clopidogrel réduit l'agrégation plaquettaire en inhibant directement la liaison au récepteur de l'adénosine diphosphate (ADP) et en inhibant l'activation du complexe glycoprotéine IIb/IIIa médiée par l'ADP. Plusieurs études ont démontré la capacité du clopidogrel (75 mg une fois par jour) à réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC), des infarctus du myocarde et des décès cardiovasculaires chez les patients ayant des antécédents d'AVC, d'infarctus du myocarde ou d'athérosclérose artérielle périphérique. Selon une étude, le clopidogrel a réduit le risque de récidive d'accident vasculaire cérébral de 8,7 % de plus que l'aspirine. Le clopidogrel a été bien toléré. Contrairement à la ticlopidine, il n'a pas provoqué de neutropénie, et l'incidence des saignements gastro-intestinaux et de la dyspepsie était inférieure à celle de l'aspirine. Parallèlement, l'incidence de diarrhée, d'éruptions cutanées et de démangeaisons chez les patients sous clopidogrel était plus élevée que chez les patients sous aspirine.

Pentoxifylline. Une étude de 9 mois, en double aveugle et contrôlée par placebo, a montré que la pentoxifylline entraînait une certaine amélioration des fonctions cognitives, évaluées à l'aide d'échelles standardisées, par rapport au placebo, chez des patients atteints de démence à infarctus multiples diagnostiquée selon les critères du DSM-III. La dose de pentoxifylline était de 400 mg trois fois par jour (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Inhibiteurs de la cholinestérase. Des études en double aveugle contrôlées par placebo ont montré que la galantamine et le donépézil peuvent améliorer les fonctions cognitives, les activités quotidiennes et réduire la gravité des troubles du comportement chez les patients atteints de démence vasculaire et mixte.

Mémantine: Selon des études contrôlées, la mémantine à la dose de 20 mg/jour a réduit la gravité des troubles cognitifs chez les patients atteints de démence vasculaire légère à modérée, notamment associée à des lésions des petits vaisseaux cérébraux.

Troubles non cognitifs. La plupart des études sur ce problème ont été menées auprès de patients présentant les conséquences d'un AVC. Cependant, les principes généraux des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques décrits ici sont applicables à d'autres formes de démence vasculaire.

Dépression post-AVC. Une dépression majeure est observée chez 10 % des patients ayant subi un AVC. Selon une autre étude, 25 % des patients hospitalisés pour AVC répondent aux critères de la dépression majeure. Si l'on prend en compte les symptômes dépressifs, qu'ils répondent ou non aux critères de la dépression majeure, leur prévalence chez les patients ayant subi un AVC il y a moins de deux ans s'élève à 40 %.

La dépression majeure chez les patients victimes d'un AVC se développe souvent avec des lésions du cortex frontal de l'hémisphère gauche et des noyaux gris centraux, et plus la lésion est proche du pôle du lobe frontal, plus les symptômes dépressifs sont prononcés.

Une dépression non diagnostiquée et non traitée a un impact négatif sur l'activité du patient pendant la rééducation, sur l'efficacité des mesures de rééducation et, in fine, sur le degré de restauration des fonctions perdues. Ce constat persiste même après la régression de la dépression. En cas de lésion de l'hémisphère gauche, la dépression s'accompagne plus souvent de troubles cognitifs qu'en cas de lésion de l'hémisphère droit.

Lors de l'examen, il est important d'exclure d'autres maladies qui, outre l'AVC, peuvent provoquer des troubles affectifs. Il a été démontré que la dépression post-AVC peut être traitée par des antidépresseurs. Ainsi, la nortriptyline s'est avérée plus efficace que le placebo lors d'une étude contrôlée en double aveugle de 6 semaines. Cependant, ce médicament doit être utilisé avec prudence en raison de la fréquence élevée d'effets secondaires, notamment délire, syncope, vertiges et somnolence accrue. Une étude contrôlée en double aveugle de 6 semaines a également démontré l'efficacité du citalopram, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine. De plus, les différences entre le citalopram et le placebo étaient particulièrement marquées chez les patients présentant une dépression d'apparition tardive (7 semaines après l'AVC). De nombreux patients présentant une dépression d'apparition précoce ont connu une guérison spontanée. De plus, la fluoxétine s'est également révélée efficace dans la dépression post-AVC lors d'essais contrôlés.

Anxiété post-AVC. L'anxiété chez les patients victimes d'AVC est étroitement liée à la dépression. Une étude a révélé que 27 % des patients victimes d'AVC ont reçu un diagnostic de trouble d'anxiété généralisée, et que 75 % d'entre eux présentaient des symptômes concomitants de dépression. Ceci souligne la nécessité de dépister et de traiter adéquatement la dépression chez les patients souffrant d'anxiété post-AVC. Il est également important de considérer que l'anxiété peut être la manifestation d'une maladie concomitante ou un effet secondaire des médicaments pris.

Il n'existe aucune étude contrôlée systématique sur l'efficacité des agents pharmacologiques dans le traitement de l'anxiété chez les patients victimes d'un AVC. Les benzodiazépines sont particulièrement souvent utilisées pour traiter l'anxiété chez les patients sans lésion cérébrale organique. Ces médicaments doivent être utilisés avec prudence chez les patients victimes d'un AVC. Dans ce cas, il est recommandé de prescrire des médicaments à courte durée d'action qui ne forment pas de métabolites actifs (par exemple, le lorazépam ou l'oxazépam) afin de réduire le risque d'effets secondaires tels que somnolence, ataxie, confusion ou désinhibition. La buspirone peut également être efficace dans le traitement de l'anxiété post-AVC, mais son effet ne se manifeste qu'après plusieurs semaines. En revanche, l'utilisation de la buspirone n'entraîne pas de dépendance, de somnolence et le risque de chute n'augmente pas significativement. En cas d'anxiété généralisée, les antidépresseurs tricycliques peuvent être efficaces. Dans ce cas, une titration posologique prudente et une surveillance attentive de l'apparition d'éventuels effets anticholinergiques sont nécessaires. Aucune étude contrôlée ne permet actuellement d'orienter le choix et la posologie des médicaments. Les ISRS ne présentent aucun risque de tolérance et présentent un faible risque d'abus. Ces médicaments sont particulièrement utiles dans le traitement de la dépression comorbide, souvent associée à l'anxiété post-AVC.

Psychose post-AVC. Chez un patient victime d'AVC, la psychose peut être déclenchée par un médicament ou une maladie concomitante. Des hallucinations sont observées chez moins de 1 % des patients victimes d'AVC. La psychose post-AVC est plus fréquente en cas de lésions de l'hémisphère droit impliquant le cortex pariétotemporal, ainsi que chez les patients présentant une atrophie cérébrale et des crises d'épilepsie.

Chez un patient souffrant de délire, la première étape consiste à en déterminer la cause et à choisir le traitement adapté. Le clinicien doit d'abord exclure une maladie somatique ou un lien entre la psychose et la prise d'une substance particulière. Le traitement peut alors consister à corriger la maladie primaire, à supprimer le médicament toxique et à administrer un traitement symptomatique par antipsychotiques (si les symptômes psychotiques menacent la vie du patient ou empêchent l'examen et le traitement).

Neuroleptiques. Seules quelques études contrôlées ont évalué l'efficacité des neuroleptiques dans le traitement des psychoses chez les patients victimes d'un AVC. Les principes généraux de choix d'un neuroleptique, de détermination de la dose efficace et de titration sont les mêmes que ceux utilisés pour traiter les troubles psychotiques chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Les neuroleptiques doivent être prescrits après une recherche approfondie de la cause de la psychose. Si la psychose représente une menace pour la vie du patient ou son traitement, les bénéfices des neuroleptiques l'emportent sur les risques associés à leur utilisation. Le choix du neuroleptique repose sur le profil d'effets secondaires plutôt que sur son efficacité. Si le patient présente des signes de syndrome parkinsonien, un médicament modérément actif (par exemple, perphénazine ou loxitane) ou un médicament de nouvelle génération (rispéridone, olanzapine, séroquel), moins susceptibles de provoquer des effets secondaires extrapyramidaux, doit être prescrit. La prudence est de mise lors de la prescription de neuroleptiques à effet anticholinergique prononcé, notamment chez les patients présentant une hyperplasie prostatique, une hypotension orthostatique ou une tendance à la rétention urinaire. L'effet anticholinergique de ces agents peut aggraver le déficit cognitif chez ces patients. En cas d'agitation et de troubles de la déglutition, l'administration parentérale d'un neuroleptique peut être nécessaire. De nombreux neuroleptiques traditionnels sont disponibles sous forme intramusculaire, et certains agents puissants peuvent également être administrés par voie intraveineuse. La prudence est de mise lors de l'administration intraveineuse d'halopéridol en raison du risque de torsades de pointes. Parallèlement, de nombreux neuroleptiques de nouvelle génération ne sont pas disponibles sous forme parentérale. Lors de la prescription de neuroleptiques à des patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral, le risque de développer une dyskinésie tardive ou, plus rarement, une akathisie tardive doit être pris en compte. Dans ce cas, il convient de tenter de réduire périodiquement la dose ou d'interrompre le traitement.

Manie post-AVC. La manie est très rare chez les patients victimes d'AVC. Une étude a révélé que sa prévalence dans cette catégorie de patients était inférieure à 1 %. Comme pour les autres troubles non cognitifs associés à la démence, une évaluation rigoureuse est nécessaire afin d'exclure une pathologie ou un lien avec la prise d'un médicament particulier, car ces facteurs peuvent provoquer ou aggraver la manie. Le traitement pharmacologique de la manie comprend l'utilisation d'acide valproïque, de carbamazépine, de gabapentine et de lithium.

Lithium. L'efficacité du lithium dans les épisodes maniaques post-AVC n'a pas été étudiée dans le cadre d'essais contrôlés. Plusieurs rapports ont noté une faible efficacité du lithium dans les épisodes maniaques secondaires. La prudence est de mise lors du traitement des épisodes maniaques post-AVC par des préparations à base de lithium en raison de leur faible index thérapeutique. Les patients présentant des lésions cérébrales organiques sont particulièrement sensibles aux effets secondaires du lithium. L'intoxication au lithium peut provoquer des symptômes neurologiques tels que tremblements, ataxie, dysarthrie, symptômes extrapyramidaux et cérébelleux, nystagmus, délire, voire manies. Avant de prescrire du lithium, il est nécessaire de réaliser un ECG, de doser la TSH, d'effectuer un bilan électrolytique, de réaliser une numération formule sanguine et d'examiner la fonction rénale. Il est également nécessaire d'envisager d'éventuelles interactions médicamenteuses: certains diurétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens augmentent la lithiumémie. Pendant le traitement par lithium, il est nécessaire de surveiller régulièrement la concentration sanguine, l'ECG et les traitements concomitants. Bien qu'il n'existe pas de données scientifiquement vérifiées sur les concentrations thérapeutiques de médicaments pour la manie post-AVC, l'expérience clinique montre que les concentrations thérapeutiques peuvent varier de 0,5 à 0,7 mEq/L.

Carbamazépine.Il n'existe aucune étude contrôlée sur l'efficacité de la carbamazépine dans les épisodes maniaques post-AVC. Selon certaines données, les patients atteints de trouble bipolaire résultant de lésions cérébrales organiques répondent mieux à la carbamazépine qu'au lithium. Avant de débuter un traitement par carbamazépine, il est nécessaire de réaliser un bilan sanguin pour déterminer la numération plaquettaire, un ECG, examiner la fonction hépatique, la natrémie et le taux de TSH. Il est également nécessaire de mesurer les concentrations sanguines d'autres médicaments métabolisés par l'enzyme CYP3A4. La carbamazépine étant capable d'induire son propre métabolisme, il est nécessaire de doser sa concentration sanguine au moins une fois tous les six mois, ainsi qu'à chaque modification de dose ou ajout de médicaments susceptibles d'interagir avec elle. Il n'existe aucune recommandation scientifique concernant le dosage thérapeutique de la carbamazépine dans les épisodes maniaques post-AVC. Par conséquent, la dose du médicament doit être choisie de manière empirique, en se concentrant sur l'effet clinique. Les effets secondaires de la carbamazépine comprennent l'hyponatrémie, la bradycardie, le bloc auriculo-ventriculaire, la leucopénie, la thrombopénie, l'ataxie, le nystagmus, la confusion et la somnolence. En théorie, le traitement par carbamazépine peut être poursuivi si le nombre de globules blancs n'excède pas 3 000/μl. Chez les personnes sensibles aux effets secondaires de la carbamazépine, la dose initiale doit être inférieure à 100 mg, et il est conseillé d'utiliser une forme liquide. L'augmentation posologique est progressive, car les patients ayant subi un AVC sont généralement âgés, chez qui la clairance hépatique et la capacité des protéines plasmatiques à se lier au médicament sont réduites, ce qui entraîne une concentration plus élevée du principe actif.

L'acide valproïque est un autre anticonvulsivant utilisé pour traiter les épisodes maniaques post-AVC. Cependant, aucune étude contrôlée ne confirme son efficacité dans ce cas. Les fonctions sanguines et hépatiques doivent être évaluées avant et pendant le traitement. Les effets indésirables incluent somnolence, ataxie, troubles cognitifs, thrombocytopénie, élévation des transaminases hépatiques, tremblements, troubles gastro-intestinaux et chute de cheveux. Des interactions médicamenteuses avec d'autres médicaments se liant aux protéines plasmatiques sont possibles. L'alopécie peut être traitée par une multivitamine contenant du zinc et du sélénium. Le traitement peut être poursuivi tant que le nombre de globules blancs ne descend pas en dessous de 3 000/µL et que les tests de la fonction hépatique ne dépassent pas trois fois la limite supérieure de la normale. L'acide valproïque peut inhiber son propre métabolisme et ses concentrations sanguines peuvent augmenter lorsque le médicament est pris à dose stable. Les concentrations sériques thérapeutiques du médicament dans les épisodes maniaques post-AVC n'ont pas encore été déterminées. Le traitement, en particulier chez les personnes sensibles aux effets secondaires, peut être instauré à une dose inférieure à 100 mg sous forme liquide. Avec une augmentation progressive de la dose, la probabilité d’effets secondaires gastro-intestinaux diminue.

Gabapentine. La gabapentine, qui améliore la transmission GABAergique, est utilisée pour renforcer l'effet d'autres anticonvulsivants. Aucune étude contrôlée n'a été menée sur la gabapentine dans les épisodes maniaques post-AVC. C'est un médicament relativement sûr, son principal effet secondaire étant la somnolence. La gabapentine n'interagit pas avec d'autres médicaments et ne forme pas de métabolites actifs.

Autres médicaments. Les benzodiazépines et les antipsychotiques peuvent également être utilisés dans le traitement des épisodes maniaques post-AVC. Ces médicaments sont décrits en détail dans les sections sur l'anxiété post-AVC et la psychose post-AVC.