Syndrome des antiphospholipides et lésions rénales

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est un ensemble de symptômes cliniques et biologiques associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (aPL) et caractérisé par des thromboses veineuses et/ou artérielles, des fausses couches à répétition et une thrombocytopénie. Ce syndrome a été décrit pour la première fois par G. Hughes en 1983 chez des patients atteints de lupus érythémateux disséminé. À la fin des années 1990, il a été baptisé « syndrome de Hughes » en reconnaissance du rôle du scientifique dans l'étude de cette pathologie.

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Épidémiologie

Le syndrome des antiphospholipides, comme le lupus érythémateux disséminé, se développe principalement à un jeune âge, 4 à 5 fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Cependant, une tendance récente à l'augmentation de l'incidence du syndrome des antiphospholipides primaires a été observée chez ces derniers. La prévalence réelle du syndrome des antiphospholipides dans la population n'a pas encore été totalement établie. La fréquence de détection des anticorps antiphospholipides chez les personnes en bonne santé est en moyenne de 6 (0-14) %. Cependant, leur titre élevé, associé au développement d'une thrombose, est enregistré chez moins de 0,5 % des personnes en bonne santé.

Chez les femmes présentant une pathologie obstétricale récurrente, ces anticorps sont détectés dans 5 à 15 % des cas. Chez les patientes atteintes de lupus érythémateux disséminé, la fréquence de détection des anticorps antiphospholipides est en moyenne de 40 à 60 %. Cependant, les manifestations cliniques du syndrome des antiphospholipides sont moins fréquentes: la fréquence des complications thrombotiques chez les patientes présentant des anticorps antiphospholipides dans le lupus érythémateux disséminé atteint 35 à 42 %, tandis qu'en leur absence, elle ne dépasse pas 12 %.

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Causes le syndrome des antiphospholipides

Les causes du syndrome des antiphospholipides sont inconnues. Le plus souvent, il se développe dans les maladies rhumatismales et auto-immunes, principalement dans le lupus érythémateux disséminé.

Une augmentation du taux d'anticorps dirigés contre les phospholipides est également observée dans les infections bactériennes et virales ( streptocoques et staphylocoques, Mycobacterium tuberculosis, VIH, cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr, hépatites C et B et autres micro-organismes, bien que la thrombose se développe rarement chez ces patients), les néoplasmes malins et l'utilisation de certains médicaments (hydralazine, isoniazide, contraceptifs oraux, interférons).

Les anticorps antiphospholipides sont une population hétérogène d'anticorps dirigés contre les déterminants antigéniques des phospholipides chargés négativement (anioniques) et/ou contre les protéines plasmatiques de liaison aux phospholipides (cofacteurs). Cette famille comprend les anticorps responsables d'une réaction de Wasserman faussement positive; les anticoagulants lupiques (anticorps qui prolongent le temps de coagulation sanguine in vitro lors des tests de coagulation dépendant des phospholipides); et les anticorps qui réagissent avec la cardiolipine aPL et d'autres phospholipides.

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Symptômes le syndrome des antiphospholipides

Les symptômes du syndrome des antiphospholipides sont très variés. Le polymorphisme des manifestations cliniques est déterminé par la localisation des thrombus dans les veines, les artères ou les petits vaisseaux intra-organiques. En règle générale, les thromboses récidivent soit dans le lit veineux, soit dans le lit artériel. L'association d'une occlusion thrombotique des vaisseaux périphériques et des vaisseaux du lit microcirculatoire forme un tableau clinique d'ischémie multiviscérale, entraînant une défaillance multiviscérale chez certains patients.

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Formes

Actuellement, on distingue le syndrome des antiphospholipides secondaire, associé principalement au lupus érythémateux disséminé, et le syndrome primaire, se développant en l'absence de toute autre maladie et constituant apparemment une forme nosologique indépendante. Une variante particulière du syndrome des antiphospholipides est considérée comme catastrophique, causée par une lésion thrombo-occlusive aiguë, principalement des vaisseaux de la microcirculation des organes vitaux (au moins trois simultanément), avec apparition d'une défaillance multiviscérale sur une période allant de quelques jours à plusieurs semaines. Le syndrome primaire des antiphospholipides représente 53 % des cas, le secondaire 47 %.

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Diagnostics le syndrome des antiphospholipides

Les signes caractéristiques du syndrome des antiphospholipides sont une thrombopénie, généralement modérée (numération plaquettaire comprise entre 100 000 et 50 000 dans 1 µl) et non accompagnée de complications hémorragiques, et une anémie hémolytique de Coombs positive. Dans certains cas, une association thrombopénie-anémie hémolytique (syndrome d'Evans) est observée. Chez les patients présentant une néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides, notamment en cas de syndrome catastrophique des antiphospholipides, le développement d'une anémie hémolytique de Coombs négative (microangiopathique) est possible. Chez les patients présentant un anticoagulant lupique dans le sang, une augmentation du temps de céphaline activée et du temps de prothrombine est possible.

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Traitement le syndrome des antiphospholipides

Le traitement du syndrome des antiphospholipides et des lésions rénales n’est pas clairement défini, car il n’existe pas à ce jour d’études comparatives contrôlées de grande envergure évaluant l’efficacité des différents schémas thérapeutiques pour cette pathologie.

• Dans le traitement des patients atteints d'un syndrome des antiphospholipides secondaire dans le contexte d'un lupus érythémateux disséminé, les glucocorticoïdes et les cytostatiques sont utilisés à des doses adaptées à l'activité de la maladie. La suppression de l'activité de la maladie sous-jacente entraîne généralement la disparition des signes du syndrome des antiphospholipides. Dans le syndrome des antiphospholipides primaire, les glucocorticoïdes et les cytostatiques ne sont pas utilisés.
• Bien que le traitement par glucocorticoïdes et cytostatiques entraîne une normalisation du titre d'aPL et la disparition de l'anticoagulant lupique dans le sang, il ne supprime pas l'hypercoagulation, et la prednisolone l'aggrave même, ce qui maintient les conditions propices à la thrombose récurrente dans différents bassins vasculaires, y compris le lit vasculaire rénal. À cet égard, lors du traitement de la néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides, il est nécessaire de prescrire des anticoagulants en monothérapie ou en association avec des antiagrégants plaquettaires. En éliminant la cause de l'ischémie rénale (occlusion thrombotique des vaisseaux intrarénaux), les anticoagulants permettent de rétablir le flux sanguin rénal et d'améliorer la fonction rénale ou de ralentir la progression de l'insuffisance rénale. Ceci nécessite toutefois d'être confirmé par des études évaluant l'efficacité clinique des anticoagulants directs et indirects chez les patients atteints de néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides.