Sarcome de Kaposi

Le sarcome de Kaposi (synonymes: sarcome hémorragique multiple idiopathique, angiomatose de Kaposi, hémangiosarcome de Kaposi) est une tumeur maligne multifocale d'origine vasculaire affectant la peau et les muqueuses.

Les hommes sont beaucoup plus susceptibles de tomber malades que les femmes. L'incidence est élevée en Afrique: au Congo, elle représente 9 % de toutes les tumeurs malignes.

Le sarcome de Kaposi touche les personnes âgées de 40 à 70 ans.

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Causes du sarcome de Kaposi

Les causes et la pathogenèse du sarcome de Kaposi n'ont pas été entièrement étudiées. Des rapports font état d'une nature vraisemblablement virale de la maladie. Un virus spécifique, encore inconnu, est responsable d'un effet à la fois immunosuppresseur et oncogène. AA Kalamkaryan et al. (1986) ont observé l'apparition du sarcome de Kaposi chez des patients recevant un traitement immunosuppresseur pour d'autres maladies. Les caractéristiques cliniques de cette forme de sarcome de Kaposi se traduisent par une progression rapide du processus, avec atteinte des organes internes, ce qui a permis de distinguer une forme immunosuppressive (immunodépendante). Ceci est également confirmé par la fréquence du sarcome de Kaposi dans le SIDA: de 10 à 25 %, selon IL Ziegler et al. (1987). L'ADN d'un nouveau virus, l'herpèsvirus humain de type 8, a été isolé à partir de tissu tumoral chez des patients atteints de sarcome de Kaposi. Par exemple, la présence d'une infection à cytomégalovirus (CMV) est confirmée par des études sérologiques et virologiques, ainsi que par le tropisme du CMV pour les cellules endothéliales et son potentiel oncogène. D'autre part, certains scientifiques pensent que la « transformation » des cellules endothéliales pourrait être médiée par la sécrétion d'un facteur de croissance tumorale spécifique (TGF). La production endogène de TGF pourrait servir de stimulus constant à la division cellulaire continue, entraînant la formation de foyers localisés ou étendus de prolifération endothéliale.

Un avis est émis sur le rôle important du virus T-lymphotrope (HTLV-III), isolé chez des patients atteints du sarcome de Kaposi et du SIDA. Dans ce cas, le rôle clé revient à la lésion des lymphocytes T.

Certains scientifiques pensent que le sarcome de Kaposi se développe dans l'endothélium des capillaires sanguins et lymphatiques et, apparemment, il ne s'agit pas d'un véritable néoplasme malin, mais d'une prolifération prononcée de cellules endothéliales qui se produit sous l'influence de facteurs humoraux.

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Pathomorphologie du sarcome de Kaposi

Le tableau est polymorphe, dépendant de la durée d'existence de l'élément et de la prédominance de l'une ou l'autre composante morphologique. Aux stades initiaux de la maladie (éléments tachetés, plaques superficielles), on observe dans la couche réticulaire du derme des proliférations périvasculaires de différentes tailles, constituées de cellules arrondies à gros noyaux, parmi lesquelles on peut observer des éléments lymphoïdes, des histiocytes et parfois des plasmocytes. Des vaisseaux se forment souvent dans ces proliférations, qui sont des amas de cellules allongées disposées concentriquement. Par endroits, on détecte des foyers hémorragiques et des dépôts d'hémosidérine, pathognomoniques des stades précoces du sarcome de Kaposi. Dans les éléments plus matures (nodules, plaques infiltrées, ganglions), le tableau histologique présente plusieurs variantes selon la prédominance de l'une ou l'autre composante des cellules proliférantes et des cellules fusiformes néoformées. En cas de prédominance de la composante vasculaire (variante angiomateuse), un grand nombre de vaisseaux sont présents dans la lésion, préexistants ou néoformés, à différents stades de différenciation. Ces derniers peuvent être de différents types: capillaires, artérioles, veinules et fentes lymphatiques. De nombreux vaisseaux à parois minces sont fortement dilatés et remplis de sang, formant des lacunes de type « lac de sang ». Parfois, la prolifération des vaisseaux lymphatiques prédomine, ce qui peut donner lieu à un tableau clinique évoquant un lymphangiome, notamment si certains vaisseaux sont dilatés de manière kystique.

Dans les foyers de prolifération, les cellules allongées (variante fibroblastique) forment des faisceaux entrelacés dans différentes directions. Ces cellules ont des noyaux allongés, de structure similaire à celle des fibroblastes. L'examen au microscope électronique a révélé que leur cytoplasme contient un grand nombre de ribosomes et de polysomes, des vacuoles, des citernes élargies du réticulum enloplasmique et des structures lysosomales. Les noyaux présentent de gros nucléoles et sont allongés. L'hétérochromatine est distribuée près de la membrane nucléaire.

Parmi les cellules, on trouve un nombre important de formes très actives, caractérisées par la présence d'un grand nombre de structures lysosomales dans le cytoplasme et de citernes fortement élargies du réticulum endoplasmique. Les mitoses sont nombreuses. La prolifération des cellules fusiformes peut être diffuse, occupant toute l'épaisseur du derme, ou limitée sous forme de ganglions entourés d'une capsule de tissu conjonctif. Des érythrocytes libres, des lumières de vaisseaux néoformés et des hémorragies sont visibles entre les cellules fusiformes.

Dans la variante mixte, l'histologie révèle à la fois des modifications angiomateuses et une prolifération de cellules fusiformes. Dans ces cas, le tissu contient beaucoup d'hémosidérine.

Dans les foyers régressifs, les modifications fibroblastiques s'accentuent progressivement avec désolation des vaisseaux, homogénéisation et parfois hyalinose de la substance collagène. Cependant, même dans de tels cas, on observe souvent des proliférations périvasculaires de jeunes cellules indifférenciées de forme arrondie, avec un mélange d'éléments lymphoïdes et de plasmocytes, ainsi qu'une néoformation de vaisseaux, expression morphologique de la progression du processus.

Il convient de noter que dans le tableau histologique du sarcome de Kaposi, il n'y a pas de parallélisme avec le tableau clinique et l'évolution de la maladie; il n'y a qu'une prédominance de l'un ou l'autre composant structurel (angiomateux, fibroblastique et mixte).

Histogenèse du sarcome de Kaposi

Malgré le grand nombre de travaux sur l'histogenèse du sarcome de Kaposi, l'origine et la convergence de ses cellules fusiformes typiques n'ont pas été entièrement élucidées. Les données ultrastructurales montrent que la tumeur est principalement constituée de cellules présentant des caractéristiques endothéliales et des éléments de type fibroblaste, parmi lesquels on trouve principalement des lymphocytes atypiques. Les cellules d'origine endothéliale sont généralement entourées d'une membrane basale, les cellules de type fibroblaste présentant des signes d'activité fonctionnelle élevée, et les lymphocytes ont un cytoplasme très étroit à forte densité électronique, presque sans organites, et un noyau dense aux électrons, ce qui indique leur faible activité. Ce dernier point est également confirmé par le fait que les lymphocytes sont séparés des éléments tumoraux par des espaces clairs et n'ont aucun contact avec eux.

Français Des études récentes basées sur le concept du système de phagocytes mononucléaires indiquent la possibilité d'impliquer les cellules endothéliales et les fibroblastes stromaux dans les processus de la réponse immunitaire et de la prolifération tumorale. ER Aschida et al. (1981) ont découvert que les cellules endothéliales participent aux réactions immunitaires en activant les lymphocytes T. Elles possèdent des récepteurs pour le fragment Fc des IgG et le composant C3 du complément à leur surface. Elles peuvent interagir avec les cellules immunocompétentes qui sécrètent divers médiateurs, dont la prostaglandine E1 et l'héparine, capables de stimuler l'angiogenèse. La détection immunomorphologique du marqueur endothélial – l'antigène du facteur VIII (une protéine spécifique des cellules endothéliales) – dans de nombreuses cellules du sarcome de Kaposi indique leur origine endothéliale. IA Kazantseva et al. (1986) ont réalisé une étude approfondie des biopsies de la lésion par microscopie électronique, immunomorphologie et radioautographie, confirmant l'origine des éléments tumoraux de l'endothélium et des cellules périvasculaires de type fibroblaste, présentant une activité fonctionnelle élevée. Les auteurs ont également constaté, notamment dans les éléments nodulaires comportant un grand nombre de cellules fusiformes, une teneur élevée en collagène de type IV, c'est-à-dire le collagène des membranes basales produit par les endothéliocytes et les péricytes. La recherche radioautographique a permis aux auteurs d'établir l'incorporation active de ³ H-thymidine dans les endothéliocytes des capillaires proliférants et dans les cellules périvasculaires, ce qui indique une synthèse active de l'ADN et leur capacité à entrer en mitose.

L'analyse des données présentées donne des raisons de croire que les cellules endothéliales et les cellules périvasculaires pluripotentes indifférenciées participent à l'histogenèse du sarcome de Kaposi.

Histopathologie

Histologiquement, on distingue deux caractéristiques principales: une formation désordonnée des vaisseaux et une prolifération de cellules fusiformes.

À un stade précoce (éléments tachetés, plaques superficielles), des infiltrats périvasculaires sont détectés dans la couche réticulaire du derme. Ils sont constitués de cellules arrondies à gros noyaux (éléments lymphoïdes, histiocytes, rarement plasmocytes). Des vaisseaux, de petits foyers hémorragiques et des dépôts d'hémosidérine sont souvent présents dans les proliférats, ce qui est pathognomonique même pour les stades précoces du sarcome de Kaposi. Les éléments plus matures (nodules, plaques infiltrantes, formations nodulaires tumorales) sont caractérisés par une prolifération vasculaire (variante angiomateuse) et la formation de cellules fusiformes (variante fibroblastique). Dans les foyers de prolifération, on trouve des cellules fusiformes, disposées en brins entrelacés dans différentes directions. Ces cellules ont des noyaux allongés de structure similaire à ceux des fibroblastes. Des hémorragies focales avec dépôt d'hémosidérine, ainsi que des modifications angiomateuses et une prolifération de cellules fusiformes sont possibles.

Symptômes du sarcome de Kaposi

Les symptômes cliniques du sarcome de Kaposi varient et dépendent de la durée de la maladie. Au stade initial, des taches rougeâtres-bleuâtres de tailles et de formes variées, ainsi que des nodules roses, puis bleuâtres, apparaissent. Plus tard, l'éruption cutanée prend la forme d'éléments nodulaires infiltrés de tailles et de formes variées, rougeâtres-bleuâtres avec une teinte brunâtre. Les nodules peuvent fusionner, formant de larges foyers bosselés, s'ulcérer et former des ulcères très douloureux. La peau au niveau de la lésion est souvent dense, œdémateuse, de couleur violet-bleuâtre. Les foyers sont principalement localisés sur la peau des extrémités distales, généralement à proximité des veines superficielles. Selon AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987), dans 93,8 % des cas, ils sont localisés sur les membres inférieurs, principalement sur les pieds et les faces antérolatérales des tibias. La symétrie de la lésion est caractéristique. Cependant, d'autres zones de la peau et des muqueuses peuvent également être touchées.

L'évolution de la maladie peut être aiguë, subaiguë ou chronique. L'évolution aiguë se caractérise par une progression rapide des symptômes, accompagnée de fièvre et de lésions cutanées généralisées sous forme de multiples lésions nodulaires sur les membres, le visage et le tronc. Ces lésions s'accompagnent de lésions des ganglions lymphatiques et des organes internes. La maladie dure de 2 mois à 2 ans. Dans l'évolution subaiguë, la généralisation des éruptions cutanées est moins fréquente. Dans l'évolution chronique, les éruptions cutanées progressent progressivement sous forme de nodules tachetés et de plaques. La maladie dure de 8 à 10 ans, voire plus.

Formes cliniques du sarcome de Kaposi

Actuellement, on distingue les formes cliniques suivantes du sarcome de Kaposi: classique (sporadique, européenne); endémique (africaine); épidémique; iatrogène (immunodépendante, immunosuppressive). Selon l'évolution, on distingue les formes aiguës, subaiguës et chroniques du sarcome de Kaposi.

La forme la plus courante de la maladie est la forme classique, caractérisée par la présence de taches, de nodules, de plaques infiltrantes, de ganglions et de tumeurs.

Chez la plupart des patients, l'éruption cutanée commence par l'apparition d'éléments tachetés, chez 1/3 - par l'apparition de nodules et chez un petit nombre - par un œdème.

Les lésions primaires sont le plus souvent localisées sur la peau des extrémités, notamment inférieures, sur la face dorsale des jambes et la face antérieure des tibias. Cependant, des lésions cutanées peuvent également être localisées sur d'autres zones cutanées (oreillettes, paupières, joues, palais dur, pénis). Au stade de développement complet de la maladie, chez presque tous les patients (95 %), le processus est étendu et symétrique. Par conséquent, les caractéristiques du sarcome de Kaposi sont: la multifocalité, la prévalence et la symétrie des éruptions cutanées.

Le sarcome de Kaposi débute par l'apparition de taches rouge-bleuâtres ou rouge-brunâtres bien délimitées, de la taille d'une lentille jusqu'à 1 cm ou plus. Avec le temps, leur taille augmente lentement et atteint jusqu'à 5 cm de diamètre. Leur couleur change généralement: la couleur rouge-bleuâtre vire au brun foncé. La surface des taches est lisse, mais parfois recouverte de squames grisâtres. Plus tard, des plaques infiltrées, des nodules et des nœuds apparaissent sur le fond des taches.

Les nodules qui en résultent sont de la taille d'un petit pois, sphériques ou plats, initialement roses puis brunissant. Ils peuvent être isolés ou groupés et se regrouper en grandes plaques ou nodules.

Les plaques infiltrantes mesurent de 1 cm à la taille d'une paume d'enfant, et sont plus souvent rondes, rarement ovales. Au début de la maladie, la surface des plaques est irrégulière et se couvre progressivement de papillomes. Les tumeurs hémisphériques, de la taille d'un petit pois à celle d'une noisette, dépassent nettement le niveau de la peau normale. Leur couleur est rouge-bleuâtre au début de la maladie, puis prend une teinte bleu-brunâtre. La dégradation des tumeurs peut entraîner, dans de rares cas, l'apparition de plaques infiltrantes, d'ulcères profonds aux contours irréguliers, aux bords légèrement éversés, de couleur bleu-violet, et d'un fond gangrené et sanglant. Les signes caractéristiques sont un gonflement du membre atteint et le développement d'une lymphostase, ou éléphantiasis.

Parfois, un gonflement peut être le premier symptôme de la maladie. Les patients ressentent subjectivement des démangeaisons et des brûlures, et en cas d'ulcération, une douleur aiguë et atroce. Les muqueuses buccales sont souvent impliquées dans le processus pathologique. Dans ce cas, l'éruption cutanée se localise sur le palais mou et dur, les joues, les lèvres, la langue, le pharynx et le larynx. Les formations nodulaires tumorales et infiltrantes diffèrent nettement de la muqueuse environnante et sont de couleur rouge cerise. Des lésions des organes internes, des ganglions lymphatiques et du système musculo-squelettique peuvent également être observées.

Avec une évolution prolongée de la maladie, les foyers individuels régressent. Une rémission spontanée complète est très rare (chez 2 % des patients).

Le sarcome de Kaposi endémique s'observe principalement chez les jeunes, plus souvent chez les hommes. Cette forme se manifeste par des formations nodulaires, infiltrantes et tumorales, localisées principalement aux extrémités; les ganglions lymphatiques sont rarement touchés. La variante lymphadénopathique du sarcome de Kaposi endémique survient principalement chez les enfants africains âgés de 10 ans et moins. On observe une évolution maligne avec une polyadénopathie prononcée et une atteinte rapide des organes internes. L'éruption cutanée est très sensible à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Les rechutes sont plus rapides que dans la forme classique. Le pronostic est défavorable: les patients décèdent dans un délai de 5 mois à 2 ans.

Le sarcome épidémique de Kaposi est un marqueur du sida. La forme épidémique du sarcome de Kaposi se distingue de la forme classique par son évolution plus agressive et se manifeste par de multiples lésions cutanées touchant les ganglions lymphatiques et une propagation rapide du processus aux organes internes.

La forme iatrogène (immunosuppressive) du sarcome de Kaposi survient chez les patients cancéreux qui ont reçu des cytostatiques et chez les personnes qui ont reçu des immunosuppresseurs après une transplantation rénale.

Des formes rares et distinctives du sarcome de Kaposi sont également décrites: granulome hypertrophique, en forme de cal, pyogène, etc.

La forme aiguë du sarcome de Kaposi se caractérise par une progression rapide avec généralisation du processus et atteinte des organes internes. On observe une altération marquée de l'état général du patient, et l'issue fatale peut survenir plusieurs mois après le début de la maladie.

Dans la forme subaiguë, contrairement à la forme aiguë, on observe une généralisation lente de l'éruption. L'issue fatale survient en 3 à 5 ans.

La forme chronique du sarcome de Kaposi évolue de manière bénigne pendant 10 ans ou plus.

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Diagnostic différentiel du sarcome de Kaposi

Le sarcome de Kaposi doit être différencié du pseudo-sarcome de Kaposi, du granulome pyogène, du mélanome, du léiomyome et de l'angioléiomyosarcome.

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Traitement du sarcome de Kaposi

Actuellement, selon le tableau clinique de la maladie, une mono- ou polychimiothérapie est utilisée (cyclophosphamide, vincristine, vinblastine, prospidine). L'efficacité du traitement augmente avec l'utilisation d'interféron A-2 (Viferon) et d'inducteurs d'interféron.

Le traitement local repose sur la radiothérapie, pratiquée en présence de tumeurs sur une zone affectée étendue. Une dose unique est de 8 g, la dose totale pouvant atteindre 30 g. Une injection de cytostatiques dans la lésion est prescrite (vinblastine: 0,1 mg de médicament par cm² ^de zone tumorale). L'excision chirurgicale ou la cryodestruction permet d'éliminer les ganglions saillants.