Une étude de la fonction cognitive

Dans la pratique clinique d’un neurologue, l’évaluation des fonctions cognitives comprend l’étude de l’orientation, de l’attention, de la mémoire, du comptage, de la parole, de l’écriture, de la lecture, de la praxis et de la gnose.

Orientation

L'étude de la capacité du patient à naviguer dans sa propre personnalité, son lieu, son temps et sa situation actuelle est réalisée parallèlement à une évaluation de son état de conscience.

• Orientation sur sa propre personnalité: il est demandé au patient d'indiquer son nom, son adresse de résidence, sa profession et son état civil.
• Orientation sur le lieu: demander au patient de dire où il se trouve actuellement (ville, nom de l'établissement médical, étage) et comment il est arrivé ici (en transport, à pied).
• Orientation temporelle: demandez au patient d'indiquer la date du jour (jour, mois, année), le jour de la semaine et l'heure. Vous pouvez également lui demander la date du jour férié le plus proche, passé ou à venir.

Un examen plus approfondi des fonctions mentales du patient est effectué s'il est établi qu'il est dans une conscience claire et qu'il est capable de comprendre les instructions et les questions qui lui sont posées.

Attention

L'attention humaine est définie à la fois comme la capacité à appréhender de nombreux aspects des effets stimulants à un instant T, et comme un facteur non spécifique assurant la sélectivité, la sélectivité du flux de tous les processus mentaux dans leur ensemble. Les neurologues utilisent souvent ce terme pour désigner la capacité à se concentrer sur certains stimuli sensoriels et à les distinguer des autres. Il est courant de distinguer la fixation de l'attention, le passage de l'attention d'un stimulus à un autre, et le maintien de l'attention (nécessaire pour accomplir une tâche sans signe de fatigue). Ces processus peuvent être volontaires ou involontaires.

La capacité de concentration et de maintien de l'attention est gravement altérée en cas de confusion aiguë, est moins affectée en cas de démence et n'est généralement pas altérée en cas de lésions cérébrales focales. La concentration est testée en demandant au patient de répéter une série de chiffres ou de barrer une lettre pendant un certain temps, écrite sur une feuille de papier en alternance aléatoire avec d'autres lettres (test de relecture). Normalement, le sujet répète correctement 5 à 7 chiffres après le chercheur et barre la lettre souhaitée sans erreur. De plus, pour évaluer l'attention, on peut demander au patient de compter jusqu'à dix en ordre croissant et décroissant; d'énumérer les jours de la semaine et les mois de l'année en ordre croissant et décroissant; de classer les lettres du mot « poisson » par ordre alphabétique ou de prononcer ce mot par sons en ordre inverse; de signaler quand le son recherché est trouvé parmi les sons cités au hasard, etc.

Lire aussi: Trouble du déficit de l'attention

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Mémoire

Le terme « mémoire » désigne le processus d’activité cognitive, qui comprend trois composantes: l’acquisition et le codage (mémorisation) de l’information; son stockage (rétention) et sa reproduction (récupération).

Conformément au concept d'organisation temporaire de la mémoire, on distingue les types suivants: immédiat (instantané, sensoriel), à court terme (de travail) et à long terme.

• Les tests évaluant la mémoire immédiate sont similaires aux tests évaluant l'attention et impliquent que le patient se rappelle immédiatement une série de chiffres ou de mots qu'il n'a pas appris auparavant. Par exemple, on peut demander au patient de répéter la série de chiffres suivante après l'examinateur (en les prononçant lentement et clairement): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. On lui demande ensuite de répéter la série de chiffres en les prononçant dans l'ordre inverse. Normalement, un adulte en bonne santé d'intelligence moyenne peut facilement se souvenir d'une série de sept chiffres dans l'ordre direct et de cinq chiffres dans l'ordre inverse. On peut également demander au patient de nommer trois objets sans lien logique (par exemple, « table-route-lampadaire ») et de répéter immédiatement ces mots.
• Pour évaluer la mémoire à court terme, on examine la capacité du patient à apprendre de nouvelles informations et à se souvenir des informations récemment apprises. La mémoire verbale et non verbale (visuelle) est testée à l'aide des tests suivants.
  • On demande au sujet d’énumérer ce qu’il a mangé au petit-déjeuner.
  • Ils disent au patient son prénom et son deuxième prénom (s'il ne les connaissait pas avant) et après un moment, lui demandent de les répéter.
  • On cite trois mots simples au patient (par exemple, désignant un nom, une heure de la journée, un vêtement) et on lui demande immédiatement de les répéter. En cas d'erreur, on répète les essais jusqu'à ce qu'il prononce correctement les trois mots (le nombre d'essais est enregistré). Au bout de 3 minutes, on lui demande de se souvenir de ces trois mots.
  • On demande au patient de mémoriser une phrase. La phrase est lue lentement et distinctement à voix haute, puis on lui demande de la répéter. En cas d'erreur, les tentatives sont répétées jusqu'à ce qu'il maîtrise la tâche. Le nombre de tentatives est enregistré. On peut également demander au patient de reproduire de courtes phrases ajoutées par le médecin (il les répète à voix haute, en commençant par la première, puis la deuxième et les suivantes, par exemple: « Un original exceptionnel »; « Deux gentils porcs-épics sauvages »; « Trois tarentules grasses et silencieuses »; « Quatre tortues ont gratté le crâne d'un excentrique »; « Cinq cailles ont chanté agréablement après un dîner copieux ». Si le patient a répété les quatre premières phrases sans erreur, sa mémoire est considérée comme bonne.
  • On montre au patient une image de plusieurs objets et on lui demande de s'en souvenir; après avoir retiré l'image, on lui demande de les lister et de noter le nombre d'erreurs. On peut également montrer une image de plusieurs objets et demander au sujet de les retrouver dans un autre ensemble d'images.
• La mémoire à long terme est évaluée en interrogeant le patient sur des événements autobiographiques, historiques et culturels (les questions spécifiques dépendent du niveau d'éducation supposé du patient). Par exemple, vous pouvez lui demander d'indiquer sa date et son lieu de naissance; son lieu d'études; le nom de son premier professeur; la date de son mariage; les noms de ses parents, de son conjoint, de ses enfants et leurs dates de naissance; le nom du président du pays; des dates historiques marquantes (début et fin de la Grande Guerre patriotique); et les noms des principaux fleuves et villes de Russie.

Lire aussi: Troubles de la mémoire

Vérifier

Les troubles du comptage et des opérations de comptage qui surviennent chez les patients présentant des lésions cérébrales organiques sont appelés « acalculie ». L'acalculie primaire (spécifique) survient en l'absence d'autres troubles des fonctions cérébrales supérieures et se manifeste par un trouble de la perception des nombres, de leur composition interne et de leur structure. L'acalculie secondaire (non spécifique) est associée à des troubles primaires de la reconnaissance des mots désignant des nombres et des chiffres, ou à un trouble du développement d'un programme d'action.

L’évaluation des compétences en calcul dans la pratique neurologique clinique se limite le plus souvent à des tâches impliquant la réalisation d’opérations arithmétiques et la résolution de problèmes arithmétiques simples.

• Comptage en série: On demande au patient d'effectuer une soustraction en série de sept à 100 (soustraire sept à 100, puis soustraire successivement sept au reste 3 à 5 fois) ou de trois à 30. Le nombre d'erreurs et le temps nécessaire au patient pour terminer la tâche sont notés. Des erreurs lors de la réalisation du test peuvent être observées non seulement en cas d'acalculie, mais aussi de troubles de la concentration, d'apathie ou de dépression.
• Si le patient présente des troubles cognitifs lors de la résolution des problèmes mentionnés ci-dessus, des exercices simples d'addition, de soustraction, de multiplication et de division lui sont proposés. Il est également possible de résoudre des problèmes courants d'opérations arithmétiques: par exemple, calculer combien de poires peuvent être achetées pour 10 roubles si une poire coûte 3 roubles, combien de monnaie il restera, etc.

Capacité à généraliser et à abstraire

La capacité de comparer, de généraliser, d'abstraire, de formuler des jugements et de planifier fait partie des fonctions mentales dites « exécutives » d'une personne, associées à la régulation volontaire de tous les autres domaines de l'activité mentale et du comportement. Divers troubles des fonctions exécutives (par exemple, impulsivité, pensée abstraite limitée, etc.) peuvent également apparaître sous une forme légère chez les personnes en bonne santé. Par conséquent, l'importance principale du diagnostic n'est pas de déterminer le type de troubles des fonctions exécutives, mais d'évaluer leur gravité. En neurologie, seuls les tests les plus simples sont utilisés pour évaluer les fonctions exécutives. Lors de l'examen, il est important d'obtenir des informations sur les caractéristiques prémorbides du patient. On demande au patient d'expliquer le sens de plusieurs métaphores et proverbes bien connus (« mains d'or », « ne crachez pas dans le puits », « plus vous allez lentement, plus vous irez loin », « appétit de loup », « une abeille vole d'une cellule de cire pour un tribut de champ », etc.), pour trouver des similitudes et des différences entre des objets (une pomme et une orange, un cheval et un chien, une rivière et un canal, etc.).

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Discours

Lors d'un entretien avec un patient, on analyse sa compréhension du discours (partie sensorielle du discours) et sa reproduction (partie motrice du discours). Les troubles de la parole constituent un problème complexe en neurologie clinique. Ils sont étudiés non seulement par les neurologues, mais aussi par les neuropsychologues et les orthophonistes. Nous aborderons ci-dessous les principaux aspects des troubles de la parole, facilitant ainsi le diagnostic.

La parole peut être affectée de manière relativement isolée des autres fonctions cérébrales supérieures en cas de lésions focales du cerveau ou simultanément à d'autres troubles cognitifs dans les démences. L'aphasie est un trouble de la parole déjà formée qui survient en cas de lésions focales du cortex et de la région sous-corticale adjacente de l'hémisphère dominant (gauche chez les droitiers). Il s'agit d'un trouble systémique de diverses formes d'activité de la parole avec préservation des formes élémentaires d'audition et des mouvements de l'appareil vocal (c'est-à-dire sans parésie des muscles de la parole – muscles linguaux, laryngés et respiratoires).

L'aphasie motrice classique (aphasie de Broca) survient lorsque les sections postérieures du gyrus frontal inférieur de l'hémisphère dominant sont atteintes, tandis que l'aphasie sensorielle (aphasie de Wernicke) survient lorsque les sections moyenne et postérieure du gyrus temporal supérieur de l'hémisphère dominant sont atteintes. Dans l'aphasie motrice, tous les types de parole orale (parole spontanée, répétition, parole automatisée) sont altérés, ainsi que l'écriture, mais la compréhension orale et écrite est relativement intacte. Dans l'aphasie sensorielle de Wernicke, la compréhension orale et écrite, ainsi que la parole et l'écriture du patient, sont altérées.

En neurologie, le diagnostic des troubles de la parole repose sur l'évaluation du langage spontané et automatisé, de la répétition, de la dénomination d'objets, de la compréhension orale, de la lecture et de l'écriture. Ces études sont menées auprès de patients présentant des troubles de la parole. Lors de l'examen d'un patient, il est important de déterminer la dominance de ses hémisphères, c'est-à-dire de déterminer s'il est droitier ou gaucher. Il convient de noter que, selon les neurophysiologistes, l'hémisphère gauche assure les fonctions de la pensée abstraite, de la parole, ainsi que les fonctions logiques et analytiques médiées par la parole. Les personnes dont l'hémisphère gauche prédomine (droitiers) sont attirées par la théorie, sont déterminées, capables de prédire les événements et motrices. Chez les patients dont l'hémisphère droit prédomine (gauchers), la pensée concrète, la lenteur et le silence, une tendance à la contemplation et aux souvenirs, une coloration émotionnelle du discours et une oreille musicale prédominent. Les tests suivants permettent de déterminer la dominance de l'hémisphère: déterminer l'œil dominant en vision binoculaire, joindre les mains, mesurer la force du poing serré avec un dynamomètre, croiser les bras sur la poitrine (la « posture Napoléon »), applaudir, pousser la jambe, etc. Chez les droitiers, l'œil dominant est le droit, le pouce de la main droite est placé au-dessus lors de la jointure des mains; la main droite est plus forte et plus active lors des applaudissements; lorsque les mains sont jointes sur la poitrine, l'avant-bras droit est placé au-dessus, la jambe droite est la jambe de poussée; chez les gauchers, c'est l'inverse. On observe souvent une convergence des capacités fonctionnelles des mains droite et gauche (ambidextrie).

• Le discours spontané est examiné lors de la rencontre avec le patient, en lui posant des questions: « Comment vous appelez-vous? », « Que faites-vous dans la vie? », « Qu'est-ce qui vous dérange? », etc. Il est nécessaire de prêter attention aux troubles suivants.
  • Modifications de la vitesse et du rythme de la parole, qui se manifestent par un ralentissement, des interruptions de la parole ou, au contraire, par son accélération et sa difficulté à s'arrêter.
  • Troubles de la mélodie de la parole (dysprosodie): elle peut être monotone, inexpressive ou acquérir un accent « pseudo-étranger ».
  • Suppression de la parole (absence complète de production de parole et de tentatives de communication verbale).
  • La présence d'automatismes (« emboles verbaux ») - mots ou expressions simples utilisés fréquemment, involontairement et de manière inappropriée (exclamations, salutations, noms, etc.), qui sont les plus résistants à l'élimination.
• Persévérations (« blocage », répétition d’une syllabe ou d’un mot déjà prononcé, qui se produit lors d’une tentative de communication verbale).
• Difficulté à trouver les mots pour nommer les objets. Le discours du patient est hésitant, plein de pauses, et contient de nombreuses phrases descriptives et des mots de substitution (comme « Eh bien, comment est-ce là-bas… »).
• Paraphasies, c'est-à-dire erreurs de prononciation. Il existe des paraphasies phonétiques (production inadéquate de phonèmes du langage due à une simplification des mouvements articulatoires: par exemple, au lieu de « store », le patient prononce « zizimin »); des paraphasies littérales (remplacement de certains sons par d'autres, similaires en sonorité ou en origine, par exemple « bump » ou « bud »); des paraphasies verbales (remplacement d'un mot dans une phrase par un autre, dont le sens lui rappelle).
• Néologismes (formations linguistiques utilisées par le patient comme mots, bien qu'il n'existe pas de tels mots dans la langue qu'il parle).
• Agrammatismes et paragrammatismes. Les agrammatismes sont des violations des règles grammaticales d'une phrase. Les mots d'une phrase ne s'accordent pas entre eux, les structures syntaxiques (auxiliaires, conjonctions, etc.) sont raccourcies et simplifiées, mais le sens général du message véhiculé reste clair. Avec les paragrammatismes, les mots d'une phrase s'accordent formellement correctement, les structures syntaxiques sont suffisantes, mais le sens général de la phrase ne reflète pas les relations réelles entre les choses et les événements (par exemple, « Le foin sèche les paysans en juin »), ce qui rend l'information véhiculée impossible à comprendre.
• Écholalie (répétition spontanée de mots ou de combinaisons de mots prononcés par le médecin).
• Pour évaluer la parole automatisée, on demande au patient de compter de un à dix, d’énumérer les jours de la semaine, les mois, etc.
  • Pour évaluer la capacité à répéter la parole, on demande au patient de répéter après le médecin des voyelles et des consonnes (a, o, i, y, b, d, k, s, etc.), des phonèmes oppositionnels (labiaux - b/p, lingual antérieur - t/d, z/s), des mots (maison, fenêtre, chat; gémissement, éléphant; colonel, admirateur, louche; naufrage, coopérative, etc.), des séries de mots (maison, forêt, chêne; crayon, pain, arbre), des phrases (une fille boit du thé; un garçon joue), des virelangues (il y a de l'herbe dans la cour, il y a du bois de chauffage sur l'herbe).
  • La capacité à nommer des objets est évaluée après que le patient ait nommé les objets qui lui sont montrés (montre, stylo, diapason, lampe de poche, morceau de papier, parties du corps).
• Les tests suivants sont utilisés pour évaluer la compréhension de la parole orale.
  • Comprendre le sens des mots: ils nomment un objet (marteau, fenêtre, porte) et demandent au patient de le désigner dans la pièce ou sur une image.
  • Compréhension des instructions verbales: le patient est invité à effectuer des tâches à un, deux et trois éléments dans l’ordre (« Montre-moi ta main gauche », « Lève ta main gauche et touche ton oreille droite avec les doigts de cette main », « Lève ta main gauche, touche ton oreille droite avec les doigts de cette main et tire la langue simultanément »). Les instructions ne doivent pas être renforcées par des expressions faciales et des gestes. La bonne exécution des ordres est évaluée. En cas de difficulté, les instructions sont répétées, accompagnées d’expressions faciales et de gestes.
  • Compréhension des structures logiques et grammaticales: on demande au patient de suivre une série d'instructions contenant des constructions au génitif, des formes comparatives et réflexives de verbes ou d'adverbes spatiaux et de prépositions: par exemple, montrer une clé avec un crayon, un crayon avec une clé; mettre un livre sous un cahier, un cahier sous un livre; montrer quel objet est plus léger et lequel est plus léger; expliquer à qui il est fait référence dans les expressions « fille de maman » et « dochkina mama », etc.
• Pour évaluer la fonction d'écriture, on demande au patient (avec un stylo et une feuille de papier) d'écrire son nom et son adresse, puis d'écrire quelques mots simples (« chat », « maison »), une phrase (« Une fille et un garçon jouent avec un chien ») sous dictée et de recopier le texte à partir d'un échantillon imprimé sur papier. Dans la plupart des cas, les patients aphasiques souffrent également d'écriture (c'est-à-dire qu'il y a agraphie – perte de la capacité à écrire correctement tout en conservant la fonction motrice de la main). Si le patient peut écrire mais ne parle pas, il souffre probablement de mutisme, mais pas d'aphasie. Le mutisme peut se développer dans de nombreuses maladies: spasticité sévère, paralysie des cordes vocales, atteinte bilatérale des voies corticobulbaires, et est également possible dans les maladies mentales (hystérie, schizophrénie ).
• Pour évaluer la lecture, on demande au patient de lire un paragraphe d'un livre ou d'un journal, ou de lire et de suivre des instructions écrites sur papier (par exemple, « Allez à la porte, frappez trois fois, revenez »), puis d'évaluer l'exactitude de sa mise en œuvre.

Pour le diagnostic neurologique, il est essentiel de pouvoir distinguer l'aphasie motrice de la dysarthrie, typique des lésions bilatérales des voies corticonucléaires ou des noyaux des nerfs crâniens du groupe bulbaire. En cas de dysarthrie, les patients prononcent tout, mais prononcent mal les mots, les sons « r », « l » et les sifflements étant particulièrement difficiles à articuler. La construction des phrases et le vocabulaire ne sont pas affectés. En cas d'aphasie motrice, la construction des phrases et des mots est altérée, mais l'articulation des sons individuels est claire. L'aphasie diffère également de l'alalie, un sous-développement de toutes les formes de langage, qui se manifeste par des troubles de la parole dès l'enfance. Les principaux signes des différents troubles aphasiques sont résumés ci-dessous.

• Dans l'aphasie motrice, les patients comprennent généralement le discours des autres, mais ont du mal à choisir leurs mots pour exprimer leurs pensées et leurs sentiments. Leur vocabulaire est très pauvre et peut se limiter à quelques mots seulement (« mots emboliques »). Lorsqu'ils parlent, les patients commettent des erreurs – des paraphasies littérales et verbales –, tentent de les corriger et s'en veulent souvent de ne pas pouvoir parler correctement.
• Les principaux signes d'aphasie sensorielle incluent des difficultés à comprendre le discours d'autrui et un faible contrôle auditif de son propre discours. Les patients font de nombreuses paraphasies littérales et verbales (erreurs de son et de mot), ne les remarquent pas et se mettent en colère contre l'interlocuteur qui ne les comprend pas. Dans les formes sévères d'aphasie sensorielle, les patients sont généralement prolixes, mais leurs déclarations sont peu claires pour les autres (« salade de paroles »). Pour identifier l'aphasie sensorielle, on peut utiliser l'expérience de Marie (on donne au patient trois feuilles de papier et on lui demande d'en jeter une par terre, d'en poser une autre sur le lit ou la table, et de rapporter la troisième au médecin) ou l'expérience de Ged (on lui demande de mettre une grosse pièce dans une petite tasse et une petite dans une grande; l'expérience peut être compliquée en plaçant quatre tasses différentes contenant le même nombre de pièces de différentes tailles et en demandant au patient de les placer).
• En présence de foyers à la jonction des lobes temporal, pariétal et occipital, une variante de l'aphasie sensorielle peut apparaître: l'aphasie sémantique. Les patients ne comprennent pas le sens des mots pris individuellement, mais les liens grammaticaux et sémantiques entre eux. Par exemple, ces patients ne peuvent pas distinguer les expressions « frère du père » et « père du frère » ou « le chat a mangé la souris » de « le chat a été mangé par la souris ».
• De nombreux auteurs distinguent un autre type d'aphasie: l'aphasie amnésique. Les patients ont des difficultés à nommer les objets présentés, oubliant leurs noms, bien qu'ils puissent les utiliser spontanément. Ces patients sont généralement soulagés lorsqu'on leur suggère la première syllabe du mot désignant l'objet présenté. Des troubles de la parole amnésiques sont possibles avec différents types d'aphasie, mais ils surviennent le plus souvent en cas de lésion du lobe temporal ou de la région pariéto-occipitale. L'aphasie amnésique doit être distinguée d'un concept plus large: l'amnésie, c'est-à-dire un trouble de la mémoire des idées et concepts précédemment développés.

Pratique

La praxis désigne la capacité à exécuter des séries séquentielles de mouvements volontaires conscients pour réaliser des actions intentionnelles selon un plan élaboré par la pratique individuelle. L'apraxie se caractérise par la perte de compétences acquises par l'expérience individuelle, par des actions intentionnelles complexes (gestes quotidiens, industriels, symboliques, etc.), sans signes prononcés de parésie centrale ni de troubles de la coordination des mouvements. Selon la localisation de la lésion, on distingue plusieurs types d'apraxie.

• L'apraxie motrice (cinétique, efférente) se manifeste par une perturbation de la commutation séquentielle des mouvements et des troubles de la formation des liaisons motrices, bases de la motricité. Un trouble caractéristique de la fluidité des mouvements, avec blocage sur des fragments individuels de mouvements et d'actions (persistances motrices), est observé en cas de lésion des parties inférieures de la région prémotrice du lobe frontal de l'hémisphère gauche (chez les droitiers). En cas de lésion du gyrus précentral, une parésie ou une paralysie centrale se développe, rendant l'apraxie impossible à détecter. Pour détecter l'apraxie motrice, le patient est invité à effectuer le test « poing-tranchant-paume », c'est-à-dire à frapper la surface de la table avec le poing, puis avec le bord de la paume, puis avec la paume, doigts tendus. Cette série de mouvements est répétée à un rythme assez rapide. Un patient présentant une lésion de la région prémotrice du lobe frontal éprouve des difficultés à réaliser une telle tâche (perd la séquence des mouvements, ne peut pas réaliser la tâche à un rythme rapide).
• L'apraxie idéomotrice (kinesthésique, afférente) survient lorsque le lobe pariétal inférieur est endommagé au niveau du gyrus supramarginal, classé comme champ secondaire du cortex kinesthésique. Dans ce cas, la main ne reçoit pas de signaux de rétroaction afférents et est incapable d'effectuer des mouvements fins (parallèlement, une lésion au niveau des champs primaires du gyrus postcentral provoque une altération importante de la sensibilité et une parésie afférente, entraînant une perte totale de la capacité à contrôler la main opposée, mais ce trouble n'est pas classé comme apraxie). L'apraxie se manifeste par une altération des mouvements fins différenciés du côté opposé à la lésion: la main ne peut pas adopter la posture nécessaire à un mouvement volontaire, ni s'adapter à la nature de l'objet avec lequel les manipulations spécifiées sont effectuées (phénomène de la « main en bêche »). La recherche de la posture nécessaire et les erreurs sont caractéristiques, surtout en l'absence de contrôle visuel. L'apraxie kinesthésique se révèle lors de l'exécution de mouvements simples (avec des objets réels ou en les imitant). Pour la détecter, demandez au patient de tirer la langue, de siffler, de lui montrer comment allumer une allumette (verser de l'eau dans un verre, utiliser un marteau, tenir un stylo pour écrire, etc.), de composer un numéro de téléphone, de se peigner. Vous pouvez également lui demander de fermer les yeux, de replier ses doigts pour former une figure simple (par exemple, « chèvre »), puis de détruire cette figure et de la reconstituer seul.
• L'apraxie constructive (apraxie spatiale, apractognosie) se manifeste par une altération de la coordination des mouvements articulaires des mains et une difficulté à réaliser des actions spatiales (difficulté à faire son lit, à s'habiller, etc.). Il n'existe pas de différence nette entre les mouvements effectués les yeux ouverts et fermés. L'apraxie constructive, qui se manifeste par la difficulté à construire un tout à partir d'éléments individuels, appartient également à ce type de trouble. L'apraxie spatiale survient lorsque la lésion est localisée à la jonction des régions pariétale, temporale et occipitale (dans le gyrus angulaire du lobe pariétal) du cortex cérébral gauche (chez les droitiers) ou des deux hémisphères cérébraux. Lorsque cette zone est endommagée, la synthèse des informations visuelles, vestibulaires et cutanéo-kinesthésiques est perturbée et l'analyse des coordonnées d'action est altérée. Les tests révélateurs de l'apraxie constructive comprennent la copie de figures géométriques, le dessin d'un cadran d'horloge avec la disposition des chiffres et des aiguilles, et la construction de structures à partir de cubes. On demande au patient de dessiner une figure géométrique tridimensionnelle (par exemple, un cube); de copier une figure géométrique; de tracer un cercle et d'y disposer les chiffres comme sur un cadran d'horloge. Une fois la tâche terminée, on lui demande de disposer les aiguilles de manière à ce qu'elles indiquent une heure précise (par exemple, « quatre heures moins le quart »).
• L'apraxie régulatrice (« préfrontale », idéationnelle) comprend des troubles de la régulation volontaire de l'activité directement liée à la sphère motrice. Elle se manifeste par une altération de l'exécution de mouvements complexes, y compris l'exécution d'une série d'actions simples, bien que le patient puisse les exécuter correctement séparément. La capacité d'imitation est également préservée (le patient peut répéter les gestes du médecin). Parallèlement, le patient est incapable d'élaborer un plan des étapes séquentielles nécessaires à la réalisation d'une action complexe et de contrôler sa mise en œuvre. La plus grande difficulté réside dans la simulation d'actions avec des objets absents. Par exemple, un patient a du mal à montrer comment mélanger du sucre dans un verre de thé, utiliser un marteau, un peigne, etc., alors qu'il exécute correctement toutes ces actions automatiques avec des objets réels. En commençant une action, le patient passe à des opérations aléatoires, se figeant sur des fragments de l'activité commencée. L'échopraxie, les persévérations et les stéréotypies sont caractéristiques. Les patients se distinguent également par une impulsivité excessive des réactions. L'apraxie régulatrice survient lorsque le cortex préfrontal du lobe frontal de l'hémisphère dominant est endommagé. Pour l'identifier, on demande aux patients de prendre une allumette dans une boîte, de l'allumer, de l'éteindre et de la remettre dans la boîte; d'ouvrir un tube de dentifrice, de presser une goutte de pâte sur une brosse à dents et de revisser le bouchon.

Gnose

L'agnosie est un trouble de la reconnaissance des objets (objets, visages) tout en préservant les fonctions élémentaires de la sensibilité, de la vision et de l'audition. Il existe plusieurs types d'agnosie: visuelle, auditive, olfactive, etc. (selon l'analyseur utilisé). En pratique clinique, l'agnosie optique-spatiale et l'autotopagnosie sont les plus fréquentes.

• L'agnosie optospatiale est un trouble de la perception des caractéristiques spatiales de l'environnement et des images d'objets (« loin-proche », « grand-petit », « gauche-droite », « haut-bas ») et de la capacité à s'orienter dans l'espace tridimensionnel. Elle se développe suite à une atteinte des régions pariétales supérieures ou pariétales-occipitales des deux hémisphères cérébraux ou de l'hémisphère droit. Pour identifier cette forme d'agnosie, on demande au patient de dessiner une carte approximative du pays. S'il n'y parvient pas, il dessine lui-même la carte et lui demande d'y marquer l'emplacement de cinq grandes villes peu connues. On peut également demander au patient de décrire le trajet entre son domicile et l'hôpital. Une manifestation de l'agnosie optospatiale est considérée comme le phénomène d'ignorance de la moitié de l'espace (agnosie visuo-spatiale unilatérale, négligence spatiale unilatérale, négligence hémispatiale, inattention sensorielle hémispatiale). Ce syndrome se manifeste par une difficulté à percevoir (ignorer) les informations provenant d'un hémisphère de l'espace environnant, en l'absence de déficit sensoriel ou moteur primaire, notamment d'hémianopsie. Par exemple, le patient ne mange que les aliments situés du côté droit de son assiette. Ce phénomène d'ignorance est principalement associé à une atteinte du lobe pariétal, bien qu'il soit également possible que le processus pathologique soit localisé au niveau temporal, frontal et sous-cortical. Le phénomène d'ignorance de la moitié gauche de l'espace est plus fréquent en cas de lésion de l'hémisphère droit du cerveau. Les tests suivants permettent d'identifier le syndrome d'ignorance (il convient de souligner qu'ils ne sont applicables que si le patient ne présente pas d'hémianopsie).
  • On remet au patient une feuille lignée et on lui demande de diviser chaque ligne en deux. En cas de syndrome de négligence, un droitier ne placera pas les marques au milieu des lignes, mais à une distance de trois quarts de leur bord gauche (c'est-à-dire qu'il ne divisera que la moitié droite des lignes en deux, ignorant la gauche).
  • On demande au patient de lire un paragraphe d'un livre. S'il ignore la lecture, il ne peut lire que le texte situé sur la moitié droite de la page.
• L'autotopagnosie (asomatognosie, agnosie des schémas corporels) est un trouble de la reconnaissance des parties du corps et de leur emplacement les unes par rapport aux autres. Ses variantes incluent l'agnosie digitale et le trouble de la reconnaissance des moitiés droite et gauche du corps. Le patient oublie de s'habiller sur le membre gauche et de se laver le côté gauche. Ce syndrome se développe le plus souvent avec des lésions des régions pariétale supérieure et pariéto-occipitale d'un hémisphère (généralement le droit) ou des deux. Pour détecter l'autotopagnosie, on demande au patient de montrer le pouce de la main droite et l'index de la main gauche, de toucher l'oreille gauche avec l'index droit et le sourcil droit avec l'index gauche.