Troubles cognitifs

Fonction cognitive altérée

Démence (du latin de - « perte », mentos - « esprit »; synonyme - faiblesse d'esprit) - déficience cognitive multifonctionnelle acquise et stable (détérioration de la mémoire, de l'intelligence, des performances mentales, etc.), exprimée à un degré significatif, déterminée dans le contexte d'une conscience claire, causée par des lésions organiques du cerveau.

Le caractère acquis des troubles cognitifs liés à la démence indique que cette affection se développe à la suite de lésions cérébrales survenues au cours de la vie. La démence se caractérise par une diminution de l'intelligence par rapport à un niveau initialement supérieur. Cela la distingue du sous-développement initial des fonctions cognitives (oligophrénie).

La stabilité des troubles implique leur présence sur une longue période. Ainsi, conformément aux recommandations de la Classification internationale des maladies, dixième révision (CIM-10), le diagnostic de « démence » est valide si la durée des troubles cognitifs est d'au moins six mois. Avant cette période, le diagnostic peut être formulé provisoirement.

Le caractère polyfonctionnel des troubles implique l'altération simultanée de plusieurs fonctions cognitives, par exemple, la mémoire et la parole, la mémoire et l'intellect, ou la mémoire, l'intellect et la parole, etc. Dans ce cas, l'altération de chaque fonction cognitive s'exprime à un degré significatif.

Un degré significatif de déficience implique un impact négatif sur la vie quotidienne, c'est-à-dire des difficultés dans au moins un des domaines suivants: activité professionnelle, loisirs et centres d'intérêt, interaction avec autrui, vie quotidienne, soins personnels. En l'absence de telles difficultés, il ne faut pas parler de démence, mais de déficience cognitive non démentielle (légère ou modérée).

Les troubles cognitifs liés à la démence se manifestent dans un contexte de conscience claire, c'est-à-dire sans trouble de la conscience. Un patient atteint de démence présente des troubles de la mémoire et de l'attention en état d'éveil actif. C'est en cela que la démence diffère du délire.

Par définition, la démence est toujours liée à une atteinte organique du cerveau. Il est important de noter qu'elle n'est pas toujours primaire, c'est-à-dire pas toujours associée à une atteinte anatomique directe des structures cérébrales. Le cerveau peut être affecté secondairement à une pathologie somatique. Le mécanisme pathogénique des lésions dans ces cas est celui des troubles dysmétaboliques systémiques (appelés encéphalopathie dysmétabolique, par exemple dans l'hypothyroïdie).

Il convient de noter qu'une dépression sévère entraîne parfois des troubles cognitifs prononcés en l'absence de lésions cérébrales organiques. Les termes « pseudo-démence » et « pseudo-démence dépressive » sont utilisés pour décrire ces affections.

Épidémiologie des troubles cognitifs

La prévalence de la démence atteint au moins 5 % chez les personnes de plus de 65 ans et augmente considérablement avec l'âge. Au total, 21 millions de patients atteints de démence ont été officiellement recensés dans le monde en 2006.

Classification des troubles cognitifs

Selon leur gravité, les troubles cognitifs sont classés en troubles légers, modérés et sévères. La démence est l'un des types de troubles cognitifs graves.

• Les troubles cognitifs sévères limitent les activités quotidiennes et entraînent une perte partielle ou totale d'indépendance et d'autonomie du patient. Outre la démence, des troubles cognitifs sévères sont observés dans le délire (souvent transitoire) et la pseudo-démence dépressive. Les troubles cognitifs sévères incluent également des troubles monofonctionnels prononcés, tels que l'aphasie macroscopique, l'apraxie et d'autres troubles limitant les activités quotidiennes.
• Le déficit cognitif modéré est un trouble mono- ou polyfonctionnel, perçu subjectivement et attirant l'attention des autres, mais n'entraînant pas de désadaptation du patient, c'est-à-dire de perte d'indépendance et d'autonomie. Parallèlement, le patient peut éprouver des difficultés dans des activités complexes et inhabituelles. Dans plus de la moitié des cas, le déficit cognitif modéré évolue vers la démence. Ce syndrome est donc généralement observé aux stades pré-démentiels des maladies cérébrales évolutives.
• Le trouble cognitif léger se caractérise par une diminution subjective et/ou objective des capacités cognitives par rapport au niveau de référence individuel, sans entraîner de difficultés dans les activités quotidiennes, y compris les plus complexes. Il ne s'agit pas toujours d'un symptôme pathologique. Dans certains cas, il peut être la conséquence de modifications cérébrales involutives naturelles liées à l'âge (troubles de la mémoire ou troubles cognitifs liés à l'âge).

Symptômes de troubles cognitifs

Le tableau clinique de la démence comprend des troubles cognitifs, comportementaux, émotionnels et des perturbations des activités quotidiennes.

Les troubles cognitifs constituent le cœur clinique de toute démence. Ils en sont le principal symptôme; leur présence est donc indispensable au diagnostic.

Symptômes de troubles cognitifs

Causes des troubles cognitifs

La démence est un syndrome polyétiologique qui se développe avec diverses maladies du cerveau. Il existe plusieurs dizaines de formes nosologiques pouvant entraîner un syndrome démentiel. Les plus courantes sont la maladie d'Alzheimer, la démence à corps de Lewy, l'insuffisance cérébrovasculaire, la dégénérescence frontotemporale et les maladies avec atteinte prédominante des noyaux gris centraux sous-corticaux (« démence sous-corticale »). Ces formes nosologiques sont responsables d'au moins 80 % des cas de démence chez les personnes âgées.

Causes des troubles cognitifs

Diagnostic des troubles cognitifs

La première étape du diagnostic de la démence consiste à identifier les troubles cognitifs et à évaluer leur gravité (diagnostic syndromique). Des méthodes cliniques (recueil des plaintes, antécédents médicaux) et des tests neuropsychologiques sont utilisés pour étudier les fonctions cognitives. Idéalement, chaque patient présentant des plaintes cognitives devrait bénéficier d'un examen neuropsychologique approfondi, mais en pratique, cela est difficilement réalisable. Il est donc recommandé aux neurologues, psychiatres et médecins d'autres spécialités d'utiliser de manière autonome des échelles de dépistage de la démence lors d'un entretien avec un patient. Ces échelles sont relativement rapides et faciles à mettre en œuvre et à interpréter. Les plus couramment utilisées sont le Mini-Mental Status Examination et le Clock Drawing Test.

Diagnostic des troubles cognitifs

Traitement de la démence et d'autres troubles cognitifs

Le choix de la stratégie thérapeutique dépend de la cause (diagnostic nosologique) et de la gravité du trouble cognitif. Au stade de démence légère et modérée associée à la maladie d'Alzheimer, aux démences vasculaires et mixtes (vasculaires-dégénératives), à la démence à corps de Lewy et à la maladie de Parkinson avec démence, les médicaments acétylcholinergiques et glutamatergiques ont fait leurs preuves.

Actuellement, quatre médicaments du groupe des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase sont utilisés dans le traitement de la démence: le donépézil, la rivastigmine, la galantamine et l'ipidacrine. Leur utilisation contribue à réduire la gravité des troubles cognitifs, à normaliser le comportement et à améliorer l'adaptation au quotidien, ce qui conduit in fine à une amélioration de la qualité de vie des patients et de leur environnement immédiat.

Une autre approche thérapeutique pathogénique de la démence est l'utilisation de la mémantine, un inhibiteur non compétitif réversible des récepteurs N-méthyl-O-aspartate du glutamate. Elle est utilisée dans les mêmes maladies que les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase. Dans les démences sévères, la mémantine est le médicament de premier choix, l'efficacité des médicaments acétylcholinergiques à ce stade n'ayant pas été suffisamment étudiée. Les contre-indications à l'utilisation de la mémantine sont l'épilepsie et l'insuffisance rénale. Les effets secondaires sont extrêmement rares.

Traitement de la démence et des troubles cognitifs

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