Diagnostic des troubles cognitifs

Aspects physiques: la première étape du diagnostic de la démence consiste à identifier les troubles cognitifs et à évaluer leur gravité (diagnostic syndromique). Des méthodes cliniques (recueil des plaintes, antécédents médicaux) et des tests neuropsychologiques sont utilisés pour étudier les fonctions cognitives. Idéalement, chaque patient présentant des plaintes cognitives devrait bénéficier d'un examen neuropsychologique approfondi, mais en pratique, cela est difficilement réalisable. Il est donc recommandé aux neurologues, psychiatres et médecins d'autres spécialités d'utiliser de manière autonome des échelles de dépistage de la démence lors d'un entretien avec un patient. Ces échelles sont relativement rapides et faciles à mettre en œuvre et à interpréter. Les plus couramment utilisées sont le Mini-Mental Status Examination et le Clock Drawing Test.

Mini-examen de l'état mental

La fonction étudiée	Exercice	Nombre de points
Orientation dans le temps	Nommez la date (jour, mois, année, jour de la semaine, saison)	0-5
Orientation dans le lieu	Où sommes-nous (pays, région, ville, clinique, chambre)?	0-5
Perception	Répétez trois mots: citron, clé, balle	Oz
Concentration de l'attention	Comptage en série (par exemple, soustraire 7 de 100) - cinq fois	0-5
Mémoire	Mémorisez trois mots (prononcés lors du test de perception)	0-3
Nommer les objets	Qu'est-ce que c'est? (Le patient doit nommer les objets qui lui sont montrés, par exemple, un stylo et une montre.)	0-2
Répétition	Répétez la phrase: « Pas de si, pas de mais. »	0-1
Comprendre l'équipe	Prenez un morceau de papier avec votre main droite, pliez-le en deux et placez-le sur la table	Oz
En lisant	Lisez à voix haute ce qui est écrit (« Fermez les yeux ») et faites-le	0-1
Lettre	Pensez et écrivez une phrase	0-1
Dessin	Copiez cette image	0-1

Le score total est de 0 à 30.

Instructions et interprétation

• Orientation temporelle. Demandez au patient d'indiquer la date, le mois, l'année, le jour de la semaine et la saison du jour en entier. Chaque bonne réponse rapporte 1 point. Le patient peut ainsi obtenir de 0 à 5 points.
• Orientation sur place. La question est posée: « Où sommes-nous? » Le patient doit indiquer le pays, la région, la ville, l'établissement où se déroule l'examen, ainsi que le numéro de la salle (ou de l'étage). Pour chaque bonne réponse, le patient reçoit 1 point. Ainsi, pour ce test, le patient peut également recevoir de 0 à 5 points.
• Perception. On donne au patient les instructions suivantes: « Répétez et essayez de mémoriser trois mots: citron, clé, balle. » Les mots doivent être prononcés aussi clairement que possible, à raison d'un mot par seconde. La répétition correcte de chaque mot par le patient est évaluée à 1 point. Ensuite, on demande au patient: « Avez-vous retenu ces mots? Répétez-les. » Si le patient a des difficultés à les répéter, on les nomme à nouveau jusqu'à ce qu'il les mémorise (mais pas plus de 5 fois). Seul le résultat de la première répétition est évalué en points. Dans ce test, le patient peut obtenir de 0 à 3 points.
• Concentration de l'attention. Les instructions suivantes sont données: « Veuillez soustraire 7 de 100, soustraire à nouveau 7 du résultat, et répéter l'opération plusieurs fois. » Cinq soustractions sont effectuées (jusqu'à un résultat de 65). Chaque soustraction correcte rapporte 1 point. Le patient peut obtenir de 0 à 5 points à ce test. En cas d'erreur, le médecin doit corriger le patient en lui suggérant la bonne réponse. Aucun point n'est attribué pour une action erronée.
• Mémoire. On demande au patient de se souvenir des mots appris lors du test de perception. Chaque mot correctement nommé est évalué à 1 point.
• Nommer des objets. Montrez un stylo au patient et demandez-lui: « Qu'est-ce que c'est? » Utilisez une montre de la même manière. Chaque bonne réponse rapporte 1 point.
• Répétition de phrases. On demande au patient de répéter la phrase suivante: « Sans si, sans mais ». La phrase n'est prononcée qu'une seule fois. Une répétition correcte vaut 1 point.

• Compréhension de l'ordre. Un ordre est donné oralement et nécessite l'exécution séquentielle de trois actions. « Prends une feuille de papier avec ta main droite, plie-la en deux et pose-la sur la table. » Chaque action correctement exécutée est évaluée à 1 point.
• Lecture. On remet au patient une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères: « FERMEZ LES YEUX ». La consigne suivante est donnée: « Lisez à voix haute et faites ce qui est écrit ici. » Le patient obtient 1 point si, après avoir lu correctement à voix haute, il ferme effectivement les yeux.
• Lettre. On demande au patient de réfléchir à une phrase et de l'écrire. Il obtient 1 point si la phrase à laquelle il pense est significative et grammaticalement correcte.
• Dessin. On donne au patient un échantillon (deux pentagones sécants d'angles égaux, formant un quadrilatère à leur intersection), qu'il doit redessiner sur du papier non ligné. Si le patient redessine les deux figures, chacune contenant cinq angles, les lignes des pentagones sont reliées, les figures se croisent et forment un quadrilatère à leur intersection, le patient obtient 1 point. Si au moins une des conditions n'est pas remplie, aucun point n'est attribué.

Le résultat global du test est obtenu en additionnant les résultats de chaque élément. 24 points et moins sont typiques de la démence.

Test de dessin d'horloge

Demandez au patient de dessiner une horloge ronde sur du papier non ligné, les aiguilles sur le cadran indiquant une heure précise (par exemple, 14 heures moins 15). Le patient dessine l'horloge seul (sans aide), de mémoire (sans regarder une vraie horloge). Le résultat est évalué sur une échelle de 10 points.

• 10 points - normal, un cercle est dessiné, les chiffres sont aux bons endroits, les flèches indiquent l'heure spécifiée.
• 9 points - inexactitudes mineures dans le placement des mains.
• 8 points - erreurs plus visibles dans la position des aiguilles (une des aiguilles s'écarte de l'heure requise de plus d'une heure).
• 7 points - les deux aiguilles affichent la mauvaise heure.
• 6 points - les aiguilles ne remplissent pas leurs fonctions (par exemple, l'heure requise est encerclée ou écrite sous forme numérique).
• 5 points - disposition incorrecte des chiffres sur le cadran (ils sont dans l'ordre inverse, c'est-à-dire dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, ou la distance entre les chiffres n'est pas la même).
• 4 points - l'horloge n'est pas intacte, certains chiffres manquent ou sont situés à l'extérieur du cercle.
• 3 points - les chiffres et le cadran ne sont pas liés entre eux.
• 2 points - l'activité du patient montre qu'il essaie de suivre les instructions, mais sans succès.
• 1 point – le patient ne fait aucune tentative pour suivre les instructions.

Interprétation: moins de 9 points est un signe de déficience cognitive sévère.

Il est également nécessaire d'évaluer l'impact du déficit cognitif sur les activités quotidiennes du patient. Pour ce faire, il est nécessaire de recueillir des informations sur ses activités professionnelles, ses loisirs et centres d'intérêt, son degré d'autonomie dans la communication sociale, ses responsabilités ménagères, son utilisation des appareils électroménagers et ses soins personnels. Il est conseillé de vérifier les informations obtenues auprès du patient auprès de ses proches, amis ou collègues, car la dissimulation est très fréquente aux premiers stades de la démence: les patients cachent leur trouble ou en minimisent la gravité. En cas de réelles difficultés dans les activités quotidiennes, on peut parler de démence elle-même. Dans le cas contraire, le diagnostic syndromique doit être formulé comme suit: « déficience cognitive légère » ou « déficience cognitive modérée ».

La deuxième étape de la recherche diagnostique est le diagnostic différentiel de la démence et des affections qui imitent la démence, telles que la pseudodémence et le délire.

Par définition, la démence est une déficience cognitive primaire grave qui n’est pas liée de manière causale à des troubles émotionnels ou à des troubles du niveau d’éveil ou de conscience.

Pseudo-démence dépressive – troubles cognitifs et/ou comportementaux secondaires à la dépression. Ces troubles peuvent entraîner des difficultés dans les activités quotidiennes et imiter la démence, mais ils n'ont pas de substrat organique et régressent lorsque l'humeur se normalise.

Signes indiquant qu’un patient souffre de dépression:

• un état dépressif ou dépressif qui est présent la plupart du temps depuis un mois ou plus;
• un sentiment de désespoir, une insatisfaction prononcée à l’égard de sa vie, un manque de désir de vivre, des pensées fréquentes de mort, des déclarations suicidaires;
• des difficultés à s’endormir ou des réveils matinaux précoces qui surviennent presque toutes les nuits;
• maux de tête chroniques (> 15 jours par mois) ou lourdeur constante dans la tête qui empêche la concentration;
• forte anxiété sans cause, surtout le soir, agitation, irritabilité, conduisant à des conflits fréquents dans la famille ou au travail;
• une détérioration marquée de l’appétit, une perte de poids en l’absence de raisons somatiques;
• a exprimé des inquiétudes concernant la perte de mémoire malgré des résultats de tests neuropsychologiques normaux ou presque normaux.

La présence d'une dépression cliniquement significative justifie une consultation et une observation par un psychiatre, ainsi qu'un traitement adapté. Parallèlement, les personnes âgées doivent éviter les médicaments à effet anticholinergique prononcé, tels que les antidépresseurs tricycliques. Ces médicaments ont un effet négatif sur les fonctions cognitives. Par conséquent, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline sont préférables. Selon certaines données, ces médicaments, au contraire, contribuent à l'amélioration des fonctions cognitives.

La régression des troubles cognitifs sous antidépresseurs indique le caractère secondaire des troubles des fonctions cérébrales supérieures liés à la dépression. Dans ces cas, le diagnostic de pseudo-démence est correct. Si, malgré un bon effet antidépresseur, les troubles cognitifs persistent, on parle d'une association de démence véritable et de dépression, ce qui est possible dans les démences vasculaires et mixtes, la maladie de Parkinson et d'autres maladies avec atteinte des noyaux gris centraux sous-corticaux avec démence, et dans les premiers stades de la maladie d'Alzheimer, la démence frontotemporale. Dans ces cas, une évaluation répétée des troubles, des examens cliniques, biologiques et instrumentaux, est nécessaire. Ainsi, le diagnostic différentiel de pseudo-démence et de démence véritable associée à une dépression est réalisé ex juvantibus sur la base des résultats du traitement approprié.

Le délire est un état confusionnel aigu accompagné de troubles mnésiques et intellectuels prononcés. Il doit être suspecté en cas de développement aigu ou subaigu de troubles cognitifs et en présence de fluctuations notables de la gravité des troubles, par exemple selon l'heure de la journée. Le délire s'accompagne généralement d'une désorientation spatio-temporelle, d'une agitation psychomotrice et de symptômes psychoproductifs tels que délire et hallucinations. Cependant, ces signes ne sont pas toujours présents. La présence de troubles cognitifs prononcés associés à une confusion ou à une opacité de la conscience est considérée comme obligatoire.

Les principales causes de délire chez les personnes âgées sont les suivantes.

• Troubles dysmétaboliques; déshydratation, insuffisance hépatique ou rénale, hypoxie, hypo- ou hyperglycémie, intoxication aiguë.
• Maladies infectieuses: pneumonie, infection urinaire, toute infection accompagnée de forte fièvre.
• Traumatisme: traumatisme crânien, y compris les fractures légères des extrémités.
• Interventions chirurgicales, notamment celles utilisant l’anesthésie générale.
• Décompensation d'une insuffisance cardiaque ou respiratoire.

Lorsque la cause du délire est établie et que les troubles dysmétaboliques ou autres sont corrigés rapidement, le patient retrouve son niveau de conscience, ce qui s'accompagne d'une amélioration significative de ses fonctions cognitives. Cependant, les capacités cognitives reviennent rarement à leur état antérieur au délire. Le plus souvent, après la sortie de l'état de décompensation aiguë, les patients présentent une certaine diminution de leurs fonctions cognitives par rapport au niveau initial.

La troisième étape de la recherche diagnostique consiste à établir un diagnostic nosologique de démence. À cette fin, des examens de laboratoire clinique et neurovisuels sont réalisés.

Le diagnostic nosologique doit commencer par la recherche d'une démence dite potentiellement réversible. On parle de démence potentiellement réversible lorsqu'un diagnostic précoce et un traitement adapté peuvent entraîner une régression complète ou quasi complète des troubles. Selon les statistiques, au moins 5 % des démences sont potentiellement réversibles. Il s'agit des types suivants:

• démence secondaire à des troubles dysmétaboliques systémiques (encéphalopathie dysmétabolique);
• démence due à des tumeurs cérébrales ou à d’autres processus occupant de l’espace;
• démence dans l'hydrocéphalie à pression normale.

Les principales causes d’encéphalopathie dysmétabolique sont:

• hypothyroïdie;
• carence en vitamine _B12 ou en folate;
• insuffisance hépatique;
• insuffisance rénale;
• état hypoxique chronique;
• intoxication aux sels de métaux lourds;
• alcoolisme et toxicomanie;
• intoxications médicamenteuses (anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, benzodiazépines, etc.).

Le volume minimum de recherche requis pour identifier ces causes comprend les activités suivantes:

• analyse générale de sang et d'urine;
• analyse sanguine biochimique pour déterminer la concentration de créatinine, d'azote uréique, l'activité des enzymes hépatiques et, si possible, la teneur en vitamine B12 _et en acide folique, l'homocystéine;
• examen en laboratoire de la fonction thyroïdienne (teneur en triiodothyronine, thyroxine, hormone thyréostimulante, anticorps anti-thyroglobuline).

L’utilisation de méthodes de neuroimagerie permet le diagnostic de lésions cérébrales potentiellement réversibles telles que l’hydrocéphalie à pression normale et la tumeur cérébrale.

Caractéristiques cliniques et d'imagerie de l'hydrocéphalie à pression normale

Déficience cognitive	Troubles neurologiques	Signes de tomodensitométrie ou d'IRM
Troubles de la régulation de l'activité	Troubles de la marche. Incontinence urinaire.	Expansion symétrique significative du système ventriculaire

Caractéristiques cliniques et d'imagerie de la tumeur cérébrale

Déficience cognitive	Troubles neurologiques	Signes de tomodensitométrie ou d'IRM
Variant en gravité et en caractéristiques qualitatives (selon la localisation de la tumeur)	Symptômes focaux (selon la localisation tumorale). Céphalées, congestion du fond d'œil, troubles visuels.	Lésion cérébrale focale avec accumulation de produit de contraste. Dilatation ventriculaire (hydrocéphalie occlusive).

La suspicion d'hydrocéphalie à pression normale ou de tumeur cérébrale est une raison de contacter un neurochirurgien, qui décidera des indications du traitement chirurgical.

Après avoir exclu les formes potentiellement réversibles de démence, les caractéristiques cliniques, psychologiques et instrumentales du cas doivent être réexaminées.

Caractéristiques comparatives des principales formes nosologiques de démence

	Maladie d'Alzheimer	Démence vasculaire	Démence à corps de Lewy	Démence frontotemporale
Commencer	Toujours progressif, pas avant 40 ans, plus souvent après 60 ans	Aiguë ou progressive, à tout âge, mais plus souvent après 60 ans	Progressive, rarement aiguë, généralement après 60 ans	Progressive, généralement jusqu'à 60 ans
Histoire de famille	Parfois	Rarement	Parfois	Souvent
Symptôme cognitif majeur	Troubles de la mémoire	Troubles dysrégulateurs	Troubles visuo-spatiaux, fluctuations	Troubles dysrégulateurs, troubles de la parole
Troubles neurologiques	Aucun	Troubles de la marche, syndrome pseudo-bulbaire	Parkinsonisme	« Réflexes primitifs » (par exemple, préhension)
Troubles émotionnels	Anxiété, dépression au début de la maladie	Dépression, labilité émotionnelle	Dépression	Indifférence, rarement dépression
Modifications de l'IRM	Atrophie du cortex, de l'hippocampe	Kystes post-infarctus, leucoaraïose	Dilatation des cornes postérieures des ventricules latéraux	Atrophie locale des lobes frontaux et temporaux antérieurs (souvent asymétrique)
Troubles du comportement	Délire de dommage (au stade de démence modérée)	Irritabilité	Hallucinations visuelles	Diminution des critiques, désinhibition, apathie

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