Traitement de la démence et des troubles cognitifs

Traitement de la démence et d'autres troubles cognitifs

La prise en charge optimale des patients souffrant de troubles cognitifs comprend les mesures suivantes:

• détection précoce des troubles cognitifs;
• détermination de leur nature et de la gravité des troubles, établissement d'un diagnostic nosologique;
• observation dynamique du patient;
• initiation précoce du traitement en utilisant (si possible) une thérapie pathogénique;
• durée et continuité de la thérapie;
• traitement des troubles neurologiques, mentaux et somatiques concomitants;
• réadaptation médicale, sociale et professionnelle des patients;
• soutien psychologique et (si nécessaire) correction comportementale pour les proches du patient.

Le choix de la stratégie thérapeutique dépend de la cause (diagnostic nosologique) et de la gravité du trouble cognitif. Au stade de démence légère et modérée associée à la maladie d'Alzheimer, aux démences vasculaires et mixtes (vasculaires-dégénératives), à la démence à corps de Lewy et à la maladie de Parkinson avec démence, les médicaments acétylcholinergiques et glutamatergiques ont fait leurs preuves.

Actuellement, quatre médicaments du groupe des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase sont utilisés dans le traitement de la démence: le donépézil, la rivastigmine, la galantamine et l'ipidacrine. Leur utilisation contribue à réduire la gravité des troubles cognitifs, à normaliser le comportement et à améliorer l'adaptation au quotidien, ce qui conduit in fine à une amélioration de la qualité de vie des patients et de leur environnement immédiat.

Une autre approche thérapeutique pathogénique de la démence est l'utilisation de la mémantine, un inhibiteur non compétitif réversible des récepteurs N-méthyl-O-aspartate du glutamate. Elle est utilisée dans les mêmes maladies que les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase. Dans les démences sévères, la mémantine est le médicament de premier choix, l'efficacité des médicaments acétylcholinergiques à ce stade n'ayant pas été suffisamment étudiée. Les contre-indications à l'utilisation de la mémantine sont l'épilepsie et l'insuffisance rénale. Les effets secondaires sont extrêmement rares.

Si la monothérapie est insuffisamment efficace, l’utilisation combinée d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase et de mémantine est acceptable et conseillée.

Les neuroleptiques sont utilisés pour contrôler les troubles comportementaux et psychotiques chez les patients atteints de démence lorsque le traitement pathogénique est inefficace. Les neuroleptiques atypiques (sans effets secondaires extrapyramidaux) sont privilégiés, comme la quétiapine et l'olanzapine. Le risque de complications liées au traitement neuroleptique est particulièrement élevé chez les patients présentant des troubles du mouvement (par exemple,

Indications, contre-indications et effets secondaires du traitement acétylcholinergique (donépézil, rivastigmine, galantamine, ipidacrine) Maladie d'Alzheimer avec symptômes extrapyramidaux, démence à corps de Lewy, maladie de Parkinson avec démence).

Indications	Contre-indications absolues	Contre-indications relatives	Effets secondaires
Maladie d'Alzheimer Démence vasculaire Démence mixte Démence à corps de Lewy Démence dans la maladie de Parkinson	Maladies du foie	Syndrome du sinus malade Bradycardie {<55/min) Asthme bronchique sévère Exacerbation d'un ulcère gastrique ou d'un ulcère duodénal Épilepsie non contrôlée Insuffisance rénale	Vertiges Nausée Vomir Diarrhée Anorexie Perte de poids

Au stade des troubles cognitifs non déments (légers et modérés), les médicaments à action neuroprotectrice sont préférables, car ils peuvent potentiellement prévenir ou retarder l'apparition de la démence. Cependant, en pratique, il est très difficile d'évaluer l'effet préventif d'un médicament particulier. Par conséquent, il n'existe pas d'approche unique pour la prise en charge des patients présentant des troubles cognitifs légers ou modérés. En pratique clinique courante, les médicaments à action vasoactive et métabolique (inhibiteurs de la phosphodiestérase, inhibiteurs calciques, dérivés de la pyrrolidone, médicaments peptidergiques et à base d'acides aminés, extrait de feuille de ginkgo biloba) sont largement utilisés. L'utilisation de médicaments vasculaires et métaboliques permet de constater une diminution de la sévérité des troubles cognitifs et émotionnels et une amélioration du bien-être des patients. La question de la durée d'utilisation de ces médicaments reste ouverte. Le traitement intermittent (curatif) empiriquement accepté des troubles cognitifs non déments n'est pas suffisamment justifié.

Comme dans la démence, en cas de troubles cognitifs légers et modérés, il est très prometteur d'influencer les systèmes de neurotransmetteurs afin d'optimiser les processus de transmission synaptique, qui jouent un rôle clé dans le développement des fonctions cognitives. Une régression des troubles cognitifs chez les patients non atteints de démence est observée grâce à l'utilisation du piribédil (agoniste des récepteurs dopaminergiques D2 _/ D3 _et antagoniste des récepteurs alpha-adrénergiques présynaptiques, stimulant la transmission dopaminergique et noradrénergique). Parallèlement, l'utilisation de médicaments acétylcholinergiques devrait apparemment être limitée aux stades initiaux de la démence, mais elle n'est pas justifiée chez les patients présentant des troubles cognitifs légers et modérés.